Hemoptiza

Opredelitev

–    Izkašljevanje krvi iz spodnjih dihalnih poti

–    Redek, a resen simptom pri pediatričnih bolnikih

–    Lahko sega od blagih, samoojačujočih se epizod do življenjsko nevarne pljučne krvavitve, ki zahteva nujno posredovanje.

–    Veliko redkejši kot pri odraslih

–    pogosto znak resne osnovne bolezni, vključno z okužbami, prirojenimi anomalijami, vaskularnimi malformacijami ali avtoimunskimi boleznimi

Hemoptiza v pediatrični revmatologiji

Akutna hemoptiza v primerjavi s kronično hemoptizo

Akutna hemoptiza

–    Nenaden pojav, običajno traja nekaj ur do dni

–    Pogosto povezana z akutnim vnetjem ali nenadnim poslabšanjem osnovne bolezni

–    Pri otrocih je verjetnost, da bo huda in hitro napreduje, večja, zlasti pri pljučno-ledvičnih sindromih

–    Vzroki:

o   Difuzna alveolarna krvavitev (DAH): huda manifestacija sistemskega lupusa eritematoznega (SLE), ANCA-povezane vaskulitise (AAV) in Goodpasturejevega sindroma (GPS)

o   IgA vaskulitis (prej Henoch Schönlein purpura): izredno redka vzročna pljučna krvavitev, vendar je lahko povezana s hudo prizadetostjo ledvic

o   Akutni izbruhi ANCA-asociiranega vaskulitisa (AAV) ali lupusne pljučnice.

Kronična hemoptiza

–    Vztrajno ali ponavljajoče se krvavo obarvano izpljuvanje v obdobju od tednov do mesecev

–    Verjetneje zaradi kronične vnetne pljučne bolezni, ponavljajoče se alveolarne krvavitve ali genetske motnje

–    Pediatrični bolniki ne poročajo vedno o blagi hemoptizi, kar zavira diagnozo

–    Vzroki:

o   COPA sindrom: monogena avtoimunska motnja, ki se pri otrocih kaže z ponavljajočim se alveolarnim krvavitvami in intersticialno pljučno boleznijo.

o   Idiopatska pljučna hemosideroza (IPH): kronični vzrok ponavljajočega se alveolarnega krvavitve, ki vodi do odlaganja železa, anemije in pljučne fibroze

o   Ponavljajoče se alveolarno krvavitev, povezano z vaskulitisom, zlasti pri ponavljajočem se AAV.

Idiopatska pljučna hemosideroza (IPH)

–   Redka pediatrična motnja, za katero je značilna ponavljajoča se difuzna alveolarna krvavitev

–   Etiologija ostaja neznana, vendar so nekateri primeri povezani z avtoimunskimi procesi

–   Klinična triada: ponavljajoča se hemoptiza, anemija zaradi pomanjkanja železa, difuzni pljučni infiltrati

–   Diagnoza:

o   Visokoločljivostna računalniška tomografija (HRCT): kaže difuzne motnje v pljučih in odlaganje hemosiderina

o   Bronhoalveolarna lavaza (BAL): prisotnost makrofagov, obremenjenih s hemosiderinom

o   Pljučna biopsija: koristna v atipičnih primerih

–   Zdravljenje

o   Prva linija: kortikosteroidi za zmanjšanje vnetja

o   Imunosupresivi: Rituximab ali azatioprin v refraktarnih primerih

o   Podporna nega

COPA sindrom

–   Monogena avtoimunska motnja, ki jo povzročajo mutacije v genu COPA (avtosomno dominantna)

–   Klinična slika: ponavljajoče se alveolarno krvavitev, intersticialna pljučna bolezen, artritis in prizadetost ledvic

–   Pogosto se pojavi v otroštvu, simptomi pa se pojavijo že v dojenčkovem obdobju

–   Diagnoza

o   Genetsko testiranje za mutacije COPA.

o   HRCT: kaže intersticialno pljučno bolezen in motnje v pljučih

o   BAL: makrofagi, nasičeni s hemosiderinom

–   Zdravljenje

o   Prva linija: kortikosteroidi za zmanjšanje vnetja

o   Imunosupresivi (rituximab, ciklofosfamid)

o   Biološka zdravila, usmerjena proti IL-6 ali TNF-α

IgA vaskulitis (glej ločeno poglavje)

–   Najpogostejši pediatrični vaskulitis, vendar redko povzroča pljučno krvavitev

Sistemski lupus eritematozus in difuzna alveolarna krvavitev (glej ločeno poglavje)

–   Pediatrični SLE se pogosto kaže z bolj resnim vplivom na organe kot SLE, ki se pojavi pri odraslih.

–   Difuzna alveolarna krvavitev (DAH) je redka, vendar življenjsko nevarna.

–   Dejavniki tveganja:

o   Visoka aktivnost bolezni (SLEDAI ocena).

o   Lupusni nefritis.

o   Prisotnost antifosfolipidnih protiteles.

–   Diagnoza SLE:

o   ANA (titer ≥1:80) – obvezno

o   Klinična merila (konstitucionalna, hematološka, nevropsihiatrična, mukokutana, serozna, mišično-skeletna, renalna)

o   Imunološka merila

–    Diagnoza DAH:

o   HRCT: difuzne motnje v pljučih in alveolarna konsolidacija.

o   BAL: hemoragična tekočina z makrofagi, obremenjenimi s hemosiderinom

–    Zdravljenje

o   Visoki odmerki kortikosteroidov

o   Ciklofosfamid ali rituximab

o   Plazmafereza v hudih primerih

ANCA-povezana vaskulitis pri otrocih (glej ločeno poglavje)

–   Vključuje granulomatozo s poliangiitisom (GPA), mikroskopsko poliangiitisom (MPA) in eozinofilno granulomatozo s poliangiitisom (EGPA)

–   Pediatrični AAV je agresiven, pogosto se kaže z hitro progresivnim glomerulonefritisom (RPGN) in alveolarno krvavitvijo

–   Diagnoza:

o   ANCA serologija (PR3/MPO protitelesa).

o   Ledvična biopsija: kaže pauci-imunsko nekrotizirajočo glomerulonefritis

o   Po potrebi biopsija pljuč

–   Zdravljenje

o   Indukcijska terapija: kortikosteroidi + ciklofosfamid ali rituximab.

o   Vzdrževanje: Azatioprin, mikofenolat mofetil (MMF) ali rituximab

o   Plazmafereza v hudih primerih

Goodpasturejev sindrom (GPS) pri otrocih

–   Izredno redek v pediatriji.

–   Povzročajo ga protitelesa proti glomerularni bazalni membrani (GBM), ki vodijo do alveolarne krvavitve in hitro napredujoče glomerulonefritis.

–   Diagnoza:

o   Testiranje protiteles proti GBM.

o   Biopsija ledvic.

–   Zdravljenje

o   Plazmafereza

o   Kortikosteroidi + ciklofosfamid.

Zaključek

–   Pediatrična hemoptiza zaradi avtoimunskih bolezni je redka, vendar življenjsko nevarna.

–   Treba je izključiti pogostejše vzroke hemoptize.

–   Pljučno-ledvične sindrome (AAV, GPS, COPA, SLE) je treba takoj prepoznati in agresivno zdraviti

–   Zgodnja diagnoza in imunosupresivna terapija sta ključnega pomena za izboljšanje izidov.

–   Prihodnje smernice vključujejo ciljno usmerjene biološke terapije in genetsko presejanje za monogene vzroke, kot je COPA sindrom

Diferencialna diagnoza hemoptize pri otrocih:

–    Infekcijske vzroke

o   Bakterijska pljučnica (npr. Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella)

o   Tuberkuloza (TB) – primarna ali reaktivirana TB

o   Glivične okužbe (npr. aspergiloza, histoplazmoza, mukormikoza)

o   Virusna pljučnica (npr. gripa, RSV, adenovirus)

o   Parazitske okužbe (npr. hidatidna bolezen, paragonimija v endemičnih območjih)

–    Avtoimunske in vaskulitične vzroke

o   Primarni sistemski vaskulitis

▪   ANCA-povezana vaskulitis (granulomatoza s poliangiitisom, mikroskopska poliangiitis)

▪   IgA vaskulitis – redka pljučna prizadetost

o   Sistemski lupus eritematozus (SLE) – difuzna alveolarna krvavitev, lupusna pljučnica

o   Goodpasturejev sindrom (anti-GBM bolezen) – pljučna krvavitev in glomerulonefritis

o   Idiopatska pljučna hemosideroza (IPH) – ponavljajoča se alveolarna krvavitev brez sistemskih bolezni

o   COPA sindrom – monogena motnja z alveolarno krvavitvijo, artritisom in ledvično boleznijo

–    Kardiovaskularni vzroki

o   Prirojena srčna bolezen, pljučne arteriovenozne malformacije (AVM) – dedna hemoragična telangiektazija (HHT), pljučna hipertenzija

–    Anomalije dihalnih poti in strukturne anomalije

o   Aspiracija tujka, bronhiektaza, traheobronhialne malformacije, neoplazma (redko)

–    Travme in iatrogeni vzroki

–    Hematološke in koagulacijske motnje

o   Trombocitopenija, hemofilija, koagulopatija (npr. sindromi diseminirane intravaskularne koagulacije)

–    Okoljski in toksični vzroki

Difuzna alveolarna krvavitev zaradi vaskulitisa

                                                    Vir: radiopaedia.org

Besedilo je pripravila Nikol Husáková (nikol.husakova@vfn.cz) na podlagi naslednjih virov:

1. Laya BF, Concepcion NF. Hemoptysis in children: Imaging evaluation. Pediatr Radiol. 2007;37(12):1211–1223. doi:10.1007/s00247-007-0609-6
2. Weiss PF. Pediatric vasculitis. Pediatr Clin North Am. 2012;59(2):407–423. doi:10.1016/j.pcl.2012.03.005
3. Kitching AR, Anders HJ, Basu N, Brouwer E, Gordon J, Jayne DR, et al. ANCA-associated vasculitis. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):71. doi:10.1038/s41572-020-0204-y
4. Tanaka C, Benseler SM. Systemic lupus erythematosus in children and adolescents. Pediatr Clin North Am. 2017;64(2):339–361. doi:10.1016/j.pcl.2016.11.008
5. Green RJ, Ruoss SJ, Kraft SA, Berry GJ, Raffin TA. Idiopathic pulmonary hemosiderosis in children: Diagnostic criteria, management, and outcome. Eur Respir J. 2001;17(3):496–501. doi:10.1183/09031936.01.17304960
6. Griese M, Kabra SK, Tan HL. Pulmonary hemorrhage in children: Diagnostic workup and therapeutic approaches. Paediatr Respir Rev. 2011;12(3):231–238. doi:10.1016/j.prrv.2011.03.005