Diferencijalna dijagnoza osipa kod pedijatrijskih reumatoloških bolesti

Autor:
Tamás Constantin
Andrea Ponyi
Zsuzsanna Horváth

Uvod

Osipi su česti u pedijatriji, no određeni obrasci osipa mogu ukazivati na temeljne reumatološke bolesti. Ambulatni pedijatri, posebno liječnici opće prakse, moraju prepoznati ove specifične osipe kako bi dijagnosticirali stanja poput juvenilnog lupusa, dermatomiozitisa, sistemskog juvenilnog idiopatskog artritisa, vaskulitisa i drugih poput pernia (chilblains). Rano prepoznavanje i točna diferencijalna dijagnoza ključni su za pravovremeno upućivanje i liječenje. Ovaj sažetak ističe praktične elemente dijagnosticiranja i razlikovanja osipa povezanih s pedijatrijskim reumatološkim bolestima, s fokusom na kliničku korisnost umjesto patofiziologije, služeći kao primarni resurs za kliničare.

Na što obratiti pozornost kada se procjenjuje osip kod djeteta zbog moguće reumatološke etiologije:

Morfologija i raspored osipa: Odredite vrstu osipa – makularni, papularni, urtikarijski (slično koprivnjači), purpurični (ne nestaje na pritisak), ljuskavi ili nodularni – te njegovu lokaciju (npr. lice, trup, ekstenzorne površine, dlanovi/tabani). Neke bolesti imaju specifične rasporede, kao što su obrazi kod lupusa, zglobovi prstiju kod dermatomiozitisa i noge kod vaskulitisa.

Vrijeme pojave i provocirajući faktori: Procijenite je li osip prolazan ili trajan i ima li obrazaca. Na primjer, evanescentni osip može se pojaviti uz skokove temperature kod sistemskog JIA, ili ga može potaknuti hladnoća kod pernia. Također, obratite pozornost pogoršava li se osip na suncu – fotosenzitivnost može ukazivati na lupus ili dermatomiozitis.

Prateći simptomi: Potrebna je temeljita sistemska evaluacija. Obrasci vrućice poput visoke dnevne temperature mogu ukazivati na sistemski JIA. Tražite znakove poput artritisa/artralgije (mogući lupus, JIA, vaskulitis), mišićna slabost (dermatomiozitis), oralni ili genitalni ulkusi (lupus, Behçet), mukozitis ili konjunktivitis (Kawasaki), te Raynaudov fenomen (juvenilna skleroderma ili lupus). Ovi znakovi pomažu u sužavanju diferencijalne dijagnoze.

Sistemski nalazi i laboratoriji: Procjena parametara rasta, vitalnih znakova i specifičnih laboratorijskih pretraga može pružiti vrijedne uvide. Na primjer, citopenije ili povišeni titri ANA upućuju na lupus; povećani mišićni enzimi (CK, aldolaza) sugeriraju dermatomiozitis; povišeni upalni markeri uz anemiju i vrlo visoki feritin ukazuju na sistemski JIA; normalan broj trombocita uz purpuru upućuje na vaskulitis (poput IgA vaskulitisa), a ne na trombocitopeniju. Iako osnovne laboratorijske pretrage (KKS, ANA, SE/CRP, urin) mogu pomoći u evaluaciji, klinička sumnja mora voditi proces tumačenja.

Pristup procjeni osipa kod djece zbog moguće reumatološke etiologije

Budući da su osipi kod reumatoloških bolesti raznoliki, koristan je sustavan pristup. Sljedeći algoritam prikazuje korak-po-korak evaluaciju:

1. Odredite je li osip bljediv (blanching) ili nebljediv (non-blanching). Nebljedivi purpurični osipi upućuju na krvarenje u kožu:

• Kada se uoče petekije ili purpura, važno je provjeriti broj trombocita i koagulaciju. Prvo je ključno isključiti trombocitopenijsku purpuru, poput ITP-a, ili poremećaje koagulacije. Ako su trombociti normalni, a purpure palpabilne, tada je vjerojatan vaskulitis malih krvnih žila, poput IgA vaskulitisa (Henoch–Schönlein purpura). Pojava purpure, osobito na donjim ekstremitetima i stražnjici, u kombinaciji s artritisom i bolovima u trbuhu, snažno ukazuje na IgA vaskulitis. Nasuprot tome, raširena purpura koja se javlja uz vrućicu i izrazito loše opće stanje djeteta budi sumnju na meningokokcemiju ili druge teške infekcije (hitno stanje).

2. Ako je osip blijedi na pritisak (eritematozni), procijenite njegov oblik i kontekst:

• Lokalizirani eritem lica karakterizira crvenilo koje se ograničava na obraze (malarna regija), često znak akutnog kutanog lupusa, posebno ako su nazolabijalne brazde pošteđene. Ovaj malarni osip, poznat i kao “leptirasti osip”, obično je osjetljiv na svjetlost i može trajati od nekoliko sati do nekoliko dana tijekom pogoršanja bolesti. Važno je procijeniti i druge simptome lupusa – npr. oralne ulkuse, artritis i znakove bubrežnog zahvaćanja – te učiniti ANA test. Diferencijalne dijagnoze uključuju petu bolest (erythema infectiosum), koja se očituje kao “šamarasti osip” uglavnom kod manje djece, često uz čipkasti osip po tijelu. Stanja poput rozacee ili seboroičnog dermatitisa mogu uzrokovati crvenilo lica, no ne ograničavaju se na malarnu regiju i imaju drugačiji, kronični obrazac. Jednostrano crvenilo obraza uz vrućicu može ukazivati na erizipel ili celulitis, koji su obično topli i bolni. Dermatomiozitis također može izazvati crvenilo lica, često u obliku ljubičastog periorbitalnog (heliotropnog) osipa (vidi dolje).
• Ljubičasti periorbitalni osip i osip na šakama: Juvenilni dermatomiozitis (JDM) se prezentira heliotropnim osipom, karakteriziranim ljubičastom diskoloracijom kapaka, uz Gottronove papule – ljubičasti osipi koji se nalaze na ekstenzornim zglobovima ruku, poput zglobova prstiju, laktova i koljena. Kada dijete ima ovakve prepoznatljive osipe zajedno s mišićnom slabošću, JDM je najvjerojatnija dijagnoza, budući da se kožne manifestacije često javljaju prije mišićnih simptoma. Diferencijalne dijagnoze: Lupus može ponekad izazvati periorbitalno oticanje ili osip, no karakteristična ljubičasta boja i Gottronove papule su specifične za dermatomiozitis. Osim toga, alergijske reakcije ili infekcije u području oko očiju, poput orbitalnog celulitisa, mogu uzrokovati oticanje ili diskoloraciju, ali ne stvaraju karakteristične papule na zglobovima.
• Razmotrite sistemski juvenilni idiopatski artritis (sJIA) ako dijete ima generalizirani makulopapularni ili urtikarijski osip s vrućicom, osobito ako je osip prolazan i pojavljuje se uz dnevne visoke temperature. Osip kod sJIA (sistemski JIA) obično se pojavljuje kao karakteristične losos-ružičaste makule ili blago uzdignute promjene, najčešće na trupu i proksimalnim dijelovima ekstremiteta tijekom vrućice, a povlače se kako temperatura opada. Osip obično nije svrbljiv, iako se može izazvati grebanjem (Koebnerov fenomen). Pratite dnevni uzorak temperature i znakove artritisa, hepatosplenomegalije ili limfadenopatije kao dodatne pokazatelje sJIA. U diferencijalnoj dijagnozi uzmite u obzir virusne infekcije (npr. adenovirus, EBV), koje mogu uzrokovati vrućicu s osipom, ali virusni egzantemi obično traju dulje, češće su rašireni i ne podudaraju se s vrućicom. Lijekovi također mogu izazvati urtikarijski ili makulopapularni osip (npr. serum sickness). Uvijek je važno pregledati anamnezu lijekova. Autoupalni sindromi poput TRAPS ili CAPS mogu dovesti do ponavljajućih vrućica s osipom, iako su rjeđi; npr. periodični sindrom povezan s TNF receptorom može se manifestirati migrirajućim crvenim osipom tijekom epizoda vrućice. Ako vrućica i osip traju dulje od pet dana kod mlađeg djeteta, treba razmotriti Kawasaki bolest ili MIS-C (Multisistemski upalni sindrom u djece povezan s COVID-19).
• Polimorfni osip s mukoznim zahvaćanjem: Ako dijete mlađe od 5 godina ima vrućicu koja traje ≥5 dana i polimorfni osip, može se raditi o Kawasaki bolesti. Takav osip obično zahvaća trup, ekstremitete i često pelensko područje, koje se tijekom oporavka može ljuštiti. Drugi dijagnostički znakovi uključuju crvene oči, ispucale crvene usne, “jagoda jezik”, otečene crvene šake/noge (koje se kasnije mogu ljuštiti) te uvećani unilateralni cervikalni limfni čvor (>1,5 cm). Kawasaki bolest je vaskulitis koji zahtijeva brzo liječenje kako bi se spriječile aneurizme koronarnih arterija. Diferencijalne dijagnoze uključuju virusne egzanteme (ospice, adenovirus, enterovirus), koje mogu oponašati osip kod Kawasakija, ali imaju prepoznatljive karakteristike poput kašlja, hunjavice i konjunktivitisa kod ospica te tipično širenje osipa od glave prema tijelu. Šarlah (streptokokna infekcija) rezultira raširenim osipom hrapave teksture (scarlatiniform) i jagoda jezikom – ali osip se pojavljuje prije vrućice, a streptokok se može potvrditi brisom grla. Stafilokokni sindrom opečene kože i toksični šok sindrom mogu također imati osip s ljuštenjem i vrućicom, no djeca tada obično izgledaju ozbiljno bolesno. Stevens-Johnsonov sindrom (erythema multiforme major) se prezentira mukozitisom i osipom, najčešće target lezijama ili mjehurićima, uz povijest izloženosti lijekovima. Od 2020. godine, MIS-C povezan s COVID-19 ušao je u diferencijalnu dijagnozu; očituje se dugotrajnom vrućicom, osipom (koji može biti polimorfan ili purpuričan) i višesustavnim zahvaćanjem, često se preklapajući s nepotpunom Kawasaki bolesti.
• Kronični ljuskavi (“psorijaziformni”) plakovi: Kada osip sadrži eritematozne ili ljubičaste ljuskave plakove, osobito na ekstenzornim površinama poput koljena, laktova, vlasišta ili iza ušiju, treba razmotriti psorijazu. Kod djece s artritisom – osobito ako je zahvaćen asimetrično distalni interfalangealni zglob ili je prisutna daktitis (oteklina prstiju ili nožnih prstiju) – psorijaza može ukazivati na juvenilni psorijatični artritis, podtip JIA. Klasične psorijatične lezije su dobro ograničene crvenkaste ili ljubičaste mrlje s bijelim ili srebrnastim ljuskama. Gutatna psorijaza, koja se očituje brojnim sitnim točkasto-ljuskavim lezijama, može se pojaviti nakon streptokokne infekcije u djece. Promjene na noktima kao što su točkasta udubljenja (pitting) ili oniholiza često prate psorijazu. Diferencijalne dijagnoze: Atopijski dermatitis (ekcem) također može uzrokovati kronični svrbljivi osip, ali se kod školske djece obično pojavljuje u fleksornim regijama (npr. pregib laktova i koljena), manje je jasno ograničen i obično nema debele srebrnaste ljuske karakteristične za psorijazu. Tinea corporis (gljivična infekcija kože) može se manifestirati kao prstenasto ljuskavi plak s centralnim razbistrenjem i uzdignutim rubom; prisutnost gljivica može se potvrditi KOH testom. Pityriasis rosea uzrokuje više ovalnih ljuskavih lezija na trupu, samoograničavajuće je i nije povezano s artritisom.
• Osjetljive potkožne kvržice, osobito na potkoljenicama, ukazuju na erythema nodosum, reaktivni upalni poremećaj koji zahvaća masno tkivo, a ne specifičnu reumatsku bolest. U djece se može javiti kao posljedica infekcija (npr. streptokok, tuberkuloza), lijekova ili temeljnih upalnih bolesti poput Behçetove bolesti ili upalne bolesti crijeva. Iako je Behçetova bolest rijetka u djece, može se očitovati lezijama sličnima erythema nodosum i akneiformnim osipom, uz karakteristične simptome: ponavljani bolni oralni i genitalni ulkusi te upalne promjene oka. Diferencijalne dijagnoze: modrice ili traume mogu izgledati kao kvržice; celulitis može uzrokovati bolna, crvena potkožna područja, ali su obično jednostrani i topliji.
• Livedo reticularis/racemosa: Mrežasti ljubičasti osip na koži može se pojaviti kod vaskulitisa ili protrombotskih poremećaja. Kod djece je livedo reticularis često bezopasna reakcija na hladnoću, ali ako postane perzistentna (racemosa) i prati je ulkus ili neurološki simptomi, može ukazivati na antifosfolipidni sindrom ili vaskulitis srednjih žila (npr. poliarteritis nodoza). Iako su ti poremećaji rijetki, prepoznavanje je ključno – u takvim slučajevima preporučuje se upućivanje reumatologu.

3. Procijenite druge moguće uzroke ili okidače: Neki reumatološki osipi mogu biti posljedica različitih poremećaja. Na primjer, pernio (promrzline) obično nastaje zbog izlaganja hladnoći, ali može upućivati i na lupus (lupus s promrzlinama) ili druge autoimune bolesti. Ako dijete ima uporne ili teške pernio lezije ili razvije pernio u blagim klimatskim uvjetima, provedite ANA test na lupus i procijenite prisutnost sistemskih simptoma. Slično tome, ako se osip sličan psorijazi pojavljuje zajedno s artritisom, razmotrite mogućnost psorijatičnog artritisa. Ako se ponavljaju ranice u ustima javljaju zajedno s osipom, treba imati na umu Behçetovu bolest, među ostalim dijagnozama. Također je važno pregledati popis lijekova kako bi se isključili osipi izazvani lijekovima te procijeniti izloženost infekcijama.

4. Provodite ciljana ispitivanja ili uputite specijalistu: Provodite ciljana ispitivanja ili uputite specijalistu: Na temelju sumnje na određenu dijagnozu, napravite odgovarajuće potvrđujuće pretrage. Na primjer, ako se sumnja na lupus, testirajte ANA, dsDNA, razine komplementa i napravite analizu urina; kod sumnje na JDM, provjerite mišićne enzime, razmotrite MR, ili uputite na kapilaroskopiju nokta i eventualno biopsiju mišića; za sJIA, procijenite razinu feritina, IL-18 (ako je dostupan) i pratite znakove sindroma aktivacije makrofaga; za HSP, provedite analizu urina kako biste procijenili zahvaćenost bubrega i razmotrite biopsiju kože ako je klinička slika atipična; kod sumnje na Kawasaki bolest, učinite ehokardiografiju i provjerite upalne markere. Rana uključenost pedijatrijskog reumatologa ili dermatologa može biti ključna u nejasnim slučajevima. Sažeti pristup u algoritmu pomaže osigurati da se uzmu u obzir i česta i ozbiljna stanja. U nastavku detaljno opisujemo glavna pedijatrijska reumatološka stanja i pridružene osipe, uz sažete tablice i algoritam dostupan za preuzimanje.

Osipi kod specifičnih pedijatrijskih reumatoloških bolesti

Juvenilni sistemski eritematozni lupus (JSLE) – malarni i drugi lupusni osipi

Kožni simptomi su česti kod juvenilnog SLE-a (sistemski eritematozni lupus s početkom u djetinjstvu) i zahvaćaju oko 60–85% pacijenata. Karakteristični osip je malarni (leptirasti) osip, kojeg obilježava crvenilo obraza i nosa uz poštedu nazolabijalnih brazda. Taj se osip često pojavljuje ili pogoršava nakon izlaganja suncu (fotosenzitivnost) i može biti povezan s aktivnošću bolesti. Za razliku od običnog sunčanog opeklina, malarni osip kod lupusa je postojano crvenilo ili ljubičasti ispran izgled koji može potrajati nekoliko dana bez bolova. Diskoidne lezije lupusa, koje su okrugle i ljuskave, mogu se prikazati kao hipopigmentirane ili hiperpigmentirane ploče koje mogu dovesti do ožiljaka. Iako su one rjeđe kod djece, mogu se pojaviti, osobito kod kroničnog kutanog lupusa. Djeca sa SLE-om mogu također imati generalizirane akutne osipe (na primjer, morbiliformni osip na rukama i trupu) tijekom pogoršanja bolesti, uz pojavu ranica u ustima ili nosu te gubitka kose kao značajnih pokazatelja.

Važni dijagnostički pokazatelji uključuju fotosenzitivni malarni osip, ranice u ustima, artritis, bubrežne simptome (hematurija/proteinurija) i citopenije. Pojava malarnog osipa kod adolescentice uz ove značajke snažno upućuje na lupus. Preporučuje se pravodobno upućivanje specijalistu, budući da juvenilni SLE obično zahtijeva brzo liječenje kako bi se spriječilo oštećenje organa.

Juvenilni dermatomiozitis (JDM) – heliotropni osip i Gottronove papule

Juvenilni dermatomiozitis (JDM) je idiopatska upalna miopatija koju karakteriziraju tipični kožni nalazi. Heliotropni osip je patognomoničan znak: ljubičasto-crveno obojenje vjeđa, često praćeno periorbitalnim edemom. Uz to se javljaju Gottronove papule – ljubičaste papule ili ploče na ekstenzornim površinama zglobova, najčešće na dorzumu šaka iznad zglobova prstiju (MCP/PIP zglobovi), kao i na laktovima i koljenima. S vremenom ti kožni osipi mogu postati ljuskavi ili atrofični. Drugi fotosenzitivni osipi povezani s JDM-om uključuju tzv. „znak šala” (crvenkasti osip preko ramena, gornjeg dijela leđa i V-izreza vrata i prsa) te malarni eritem; ukratko, osip se može pojaviti na područjima izloženima suncu. Promjene na kapilarama nokta (proširene kapilarne petlje ili njihov nestanak) još su jedan karakterističan znak, vidljiv pomoću povećala ili dermatoskopa. Kožni znakovi često prethode mišićnoj slabosti kod JDM-a, pa prepoznavanje osipa može omogućiti ranu dijagnozu prije nego što dođe do ozbiljnijeg oštećenja mišića. Djeca s JDM-om obično razviju simetričnu proksimalnu mišićnu slabost (npr. teškoće pri penjanju uz stepenice, ustajanju s poda, podizanju ruku) nekoliko dana do tjedana nakon pojave osipa. U kroničnim slučajevima može se pojaviti kalcinoza kože (nakupljanje kalcija u koži).

Ključni dijagnostički pokazatelji uključuju heliotropni osip na vjeđama, Gottronove papule i proksimalnu mišićnu slabost. Povišene razine mišićnih enzima (CK, AST, LDH) dodatno potvrđuju dijagnozu. JDM je ozbiljno stanje koje zahtijeva imunosupresivno liječenje; stoga, u slučaju sumnje, indicirana je hitna uputnica specijalistu.

Sistemski juvenilni idiopatski artritis (Stillova bolest) – prolazan osip boje lososa

Sistemski juvenilni idiopatski artritis (JIA), često nazivan Stillova bolest u kontekstu sistemskog JIA, izdvaja se među podtipovima JIA zbog izraženih simptoma vrućice i osipa. Osip povezan sa sistemskim JIA karakteristično je losos-ružičaste boje i sastoji se od makula, obično promjera između 2 i 10 mm, blago uzdignutih (makulopapularnih), koje se najčešće pojavljuju na trupu i proksimalnim dijelovima ekstremiteta. Obično se javlja navečer ili noću, u vrijeme kada je temperatura najviša, a nestaje s povlačenjem vrućice, da bi se ponovno pojavio sa sljedećim porastom temperature. Te promjene na koži obično nisu svrbežljive i mogu ostati nezapažene ako se dijete pregledava samo kada nema vrućicu. Trljanje ili grebanje kože može izazvati nove lezije – poznato kao Koebnerov fenomen – koje se mogu pojaviti kao linearne crte nakon grebanja. Osim osipa, sistemski JIA je sistemska autoupalna bolest; djeca obično imaju visoku, svakodnevnu (“kvotidijsku”) vrućicu u trajanju od najmanje dva tjedna, uz druge simptome kao što su generalizirana limfadenopatija, hepatosplenomegalija i artritis, koji u početku možda nisu prisutni, ali se mogu razviti kasnije tijekom bolesti.

Ključni dijagnostički pokazatelji uključuju postojane vrućice koje traju duže od dva tjedna, prolazan osip boje lososa koji se javlja uz vrućicu, bolove u zglobovima ili artritis, te laboratorijske nalaze koji ukazuju na sistemsku upalu (povišeni SE/CRP, izrazito visoki feritin i neutrofilnu leukocitozu). Ključno je isključiti infektivne uzroke. Prepoznavanje karakterističnog osipa pomaže u razlikovanju sistemskog juvenilnog idiopatskog artritisa (sJIA) od drugih uzroka produljene vrućice kod djece. Rana konzultacija s reumatologom preporučuje se radi točne dijagnoze i odgovarajućeg liječenja, koje često uključuje primjenu IL-1 ili IL-6 inhibitora.

IgA vaskulitis (Henoch–Schönleinova purpura, HSP) – palpabilna purpura

IgA vaskulitis (IgAV), ranije poznat kao Henoch–Schönleinova purpura, najčešći je oblik vaskulitisa kod djece. Osip je prisutan u 95% slučajeva. Počinje kao eritematozne makulopapule i razvija se u palpabilnu purpuru – male, uzdignute ljubičaste mrlje – zbog leukocitoklastičnog vaskulitisa koji zahvaća kožu. Osip se obično pojavljuje simetrično i lokaliziran je na donjim ekstremitetima i stražnjici (područja na koja djeluje gravitacija). U početku lezije mogu izgledati kao crvene ili ružičaste mrlje, ali se s vremenom pretvaraju u purpurične lezije koje ne blijede pri pritisku. Mogu se pojaviti i podljevi; u težim slučajevima unutar osipa mogu nastati bulae ili nekrotični ulkusi. Iako se osip može proširiti na bedra i ruke, rijetko se pojavljuje na licu ili gornjem dijelu trupa djeteta. Ostale ključne značajke IgA vaskulitisa uključuju artralgiju ili artritis (često prolazni i zahvaća gležnjeve ili koljena), bolove u trbuhu (zbog vaskulitisa probavnog sustava koji može uzrokovati crijevnu anginu, krvarenje ili invaginaciju) te zahvaćenost bubrega (IgA nefropatija koja se očituje hematurijom ili proteinurijom). Kombinacija palpabilne purpure, bolova u trbuhu i artritisa kod djeteta obično je dijagnostička. 

Ključni dijagnostički pokazatelji uključuju palpabilnu purpuru na stražnjici ili nogama djeteta, normalan broj trombocita te bilo koju kombinaciju bolova u trbuhu, artritisa ili hematurije, što snažno upućuje na IgA vaskulitis. Liječenje obično uključuje potporne mjere, poput analgetika i hidracije; međutim, važno je redovito pratiti urin zbog moguće zahvaćenosti bubrega tijekom nekoliko tjedana do mjeseci. Ako dođe do značajnijeg zahvaćanja bubrega ili ozbiljnih gastrointestinalnih komplikacija, potrebna je specijalistička skrb.

Kawasakijeva bolest – polimorfni egzantem kod dojenčeta ili malog djeteta s vrućicom

Kawasakijeva bolest (KB) akutni je vaskulitis dječje dobi koji primarno zahvaća djecu mlađu od 5 godina. Jedan od njezinih glavnih simptoma je osip, koji nema jedinstven izgled, zbog čega se opisuje kao „polimorfni”. Može se pojaviti kao generalizirani makulopapularni osip sličan virusnom, promjene slične eritemi multiformi ili, povremeno, kao sitni papularni (skarlatiniformni) osip. Osip se najčešće javlja unutar prvih pet dana od početka vrućice i obično zahvaća trup i ekstremitete, pri čemu su prepone i perinealno područje često pogođeni – ljuštenje kože u tim regijama može biti rani pokazatelj. Osip općenito nije svrbežljiv. Ključne dijagnostičke značajke Kawasakijeve bolesti uključuju postojanu vrućicu koja traje najmanje pet dana, obostrani nepurulentni konjunktivitis, promjene na usnoj sluznici (poput crvenih, ispucalih usana i „jagoda jezika”), promjene na periferiji ekstremiteta (npr. eritem ili oticanje ruku i nogu, a potom deskvamacija prstiju) te cervikalnu limfadenopatiju. Iako se svi simptomi ne pojavljuju istodobno, prisutnost četiri od pet karakteristika uz vrućicu ukazuje na klasičnu KB. Ljuštenje kože, osobito oko noktiju na prstima ruku i nogu, obično se razvija u subakutnoj fazi (2–3 tjedna nakon početka bolesti); stoga se u početku dijagnoza često temelji na osipu, a ne na ovom kasnijem znaku.

Ključni dijagnostički pokazatelji: Dugotrajna vrućica koja traje dulje od 5 dana kod djeteta u dobi od 1 do 5 godina, praćena nespecifičnim eritematoznim osipom, konjunktivitisom, promjenama u usnoj šupljini, otečenim rukama i nogama te povećanim limfnim čvorovima na vratu snažno upućuje na Kawasakijevu bolest. Rana identifikacija je ključna jer pravodobno liječenje intravenskim imunoglobulinom (IVIG) značajno smanjuje rizik od razvoja aneurizmi koronarnih arterija. Ako se sumnja na Kawasakijevu bolest, važno je odmah organizirati ehokardiogram i započeti terapiju IVIG-om i aspirinom u skladu sa smjernicama. U slučajevima kada svi dijagnostički kriteriji nisu zadovoljeni, laboratorijski pokazatelji kao što su visoki CRP, povišeni SE, trombocitoza, povećani jetreni enzimi i sterilna piurija, zajedno s nalazima ehokardiograma, pomažu u potvrđivanju dijagnoze i donošenju odluke o započinjanju liječenja prema protokolu za Kawasakijevu bolest. 

Juvenilni psorijatični artritis – psorijatični osip

Juvenilni psorijatični artritis (JPsA) specifičan je oblik juvenilnog idiopatskog artritisa (JIA) kojeg karakterizira prisutnost i artritisa i psorijaze (ili značajne obiteljske anamneze psorijaze uz artritis koji pokazuje određene osobitosti). Kod djece se psorijatični osip može pojaviti u različitim oblicima, a najčešći je plak-psorijaza: jasno ograničene crvene, ružičaste ili ljubičaste ploče prekrivene bijelom, srebrnastom ljuskom. Tipična mjesta za ove promjene su ekstenzorne površine laktova i koljena, vlasište i područje iza ušiju. Neka djeca mogu razviti guttatnu psorijazu, koja se očituje kao brojne male, ljuskave mrlje poput kapljica po trupu, često nakon streptokokne upale grla. Psorijaza se može javiti i u kožnim pregibima (inverzna psorijaza) ili zahvatiti isključivo nokte – pri čemu se vidi udubljivanje, uzdužno brazdanje i diskoloracija nalik uljnoj mrlji. Kod JPsA, artritis može zahvatiti zglobove prstiju (distalni interfalangealni zglobovi) i često uključuje daktilitis, kada je cijeli prst ili nožni prst otečen poput kobasice. Udubljenja na noktima važan su dijagnostički znak u dječjem artritisu, čak i kada je kožni osip blag ili još nije razvijen. Otprilike jedna trećina djece s psorijazom razvit će artritis; u nekim slučajevima, artritis može prethoditi pojavi kožnog osipa i za nekoliko mjeseci.

Ključni dijagnostički pokazatelji juvenilnog psorijatičnog artritisa uključuju kronične ljuskave plakove na ekstenzornim površinama, udubljenja na noktima i daktilitis kod pogođene djece. Pacijenti s ovim stanjem mogu imati i pozitivan ANA, koji je prisutan u do 50% slučajeva s ranim početkom bolesti, a također su u riziku od asimptomatskog uveitisa, kao i kod drugih oblika juvenilnog idiopatskog artritisa (JIA). Liječenje zahtijeva suradnju između dermatologije i reumatologije. Terapijski pristupi mogu uključivati lokalne pripravke, metotreksat ili biološke lijekove radi učinkovitog liječenja i kožnih i zglobnih upalnih promjena.

Lokalizirana skleroderma (morfea) i sistemska skleroza

Skleroderma obuhvaća autoimune bolesti obilježene zadebljanjem i stvrdnjavanjem kože. Kod djece je lokalizirana skleroderma, poznata kao morfea, češća od sistemske skleroze. Morfea se očituje kao jedna ili više promjena na koži: početne lezije mogu izgledati kao eritematozne ili ljubičaste mrlje ili ploče koje s vremenom postaju tvrde, srasle s podlogom i pokazuju bjelkasti ili smećkasti središnji dio okružen ljubičastim rubom. S vremenom te promjene mogu nalikovati ožiljkastom tkivu. Lezije morfeje mogu imati ovalan ili linearan oblik. Jedan tip lokalizirane skleroderme, linearna skleroderma, očituje se kao linearna traka skleroze, često na udu, što može dovesti do poremećaja rasta tog uda, ili na čelu, gdje tvori liniju poznatu kao “en coup de sabre”. Za razliku od tipičnih osipa koji upućuju na difuznu upalu, ove promjene predstavljaju lokalizirane autoimune procese na koži. Površinske promjene mogu uključivati alopeciju (gubitak kose) ili promjene pigmentacije na zahvaćenom području. Morfea općenito nema sistemske simptome i ostaje ograničena na kožu, iako ponekad može zahvatiti i dublje tkivo.

Juvenilna sistemska skleroza (JSSc) rijetka je, no pedijatri trebaju biti na oprezu zbog Raynaudova fenomena, koji uključuje epizodično blijeđenje i cijanozu prstiju na hladnoći, jer to može biti prvi znak bolesti. Djeca s ranim oblikom sistemske skleroze mogu imati natečene, otečene prste koji s vremenom postaju tvrdi i sjajni (stanje poznato kao sklerodaktilija), uz općenito zatezanje kože. Mogu se razviti i područja hiperpigmentacije ili hipopigmentacije koja su na dodir ukočena. Za razliku od morfeje, sistemska skleroza zahvaća unutarnje organe, uključujući gastrointestinalni trakt i pluća, te je često povezana s prisutnošću specifičnih autoantitijela, poput anti-centromernih i anti-topoizomeraznih protutijela.

Važni dijagnostički pokazatelji uključuju lokaliziranu sklerodermu, koja se očituje kao pojedinačne ili malobrojne promjene na koži koje postaju stvrdnute, sjajne, bez dlačica i s promijenjenom pigmentacijom, često raspoređene u linearnom obrascu kod djece (poznato kao linearna skleroderma). Sistemski znakovi uključuju Raynaudov fenomen, zatezanje kože – osobito na prstima – i karakterističan profil autoantitijela. Važno je napomenuti da iako laboratorijski nalazi mogu potvrditi dijagnozu, oni sami po sebi nisu dijagnostički kod djece. Svako dijete s neobjašnjivim zadebljanjem kože ili prisutnim Raynaudovim fenomenom treba biti upućeno na procjenu zbog poremećaja iz spektra skleroderme.

Pernio (promrzline) – lezije akralnih dijelova izazvane hladnoćom

Pernio, također poznat kao promrzline, upalno je stanje uzrokovano dugotrajnim izlaganjem vlažnoj i hladnoj okolini. Osobito je česta kod djece, naročito one mršavije građe ili genetski sklonije, koje nakon izlaganja hladnoći mogu razviti crvene ili ljubičaste kvržice, mrlje ili čvoriće na prstima ruku i nogu, ušima ili nosu. Te se lezije obično javljaju unutar jednog dana i mogu trajati od jednog do tri tjedna, često praćene peckanjem ili svrbežom. Najčešće se pojavljuju simetrično na šakama ili stopalima, a ponekad dovode do stvaranja mjehura ili površinskih ulkusa. Pernio se obično pogoršava daljnjim izlaganjem hladnoći, što u blažim klimama može ukazivati na neko temeljno stanje. Sekundarni pernio odnosi se na promrzline koje se javljaju kao simptom druge bolesti, osobito lupusa. Chilblain lupus erythematosus je varijanta kutanog lupusa kod koje lezije izazvane hladnoćom oponašaju idiopatske promrzline, ali zapravo predstavljaju kožne lezije povezane s lupusom, što se često potvrđuje biopsijom ili drugim dijagnostičkim kriterijima za lupus. Kada pacijent, uključujući dijete, pokazuje simptome pernia, preporučuje se da zdravstveni djelatnici procijene mogućnost postojanja temeljnog lupusa putem anamneze, fizikalnog pregleda i eventualno ANA testa, budući da, iako je većina slučajeva idiopatska, neki mogu biti prvi znak sistemskog eritematoznog lupusa (SLE). U posljednje vrijeme pernio je u pedijatriji privukao pažnju zbog izvještaja o „COVID prstima” (lezije slične promrzlinama) tijekom pandemije COVID-19, za koje se vjeruje da predstavljaju privremenu imunološku reakciju na virusnu infekciju.

Ključna smjernica u liječenju: Pernio se obično dijagnosticira klinički, a biopsija je rijetka. Osnovno liječenje uključuje zagrijavanje i zaštitu akralnih dijelova tijela. Ako lezije potraju, postanu ulcerativne ili se pojave sistemski simptomi, potrebno je dodatno ispitivanje na lupus ili druge moguće uzroke. Liječenje idiopatskog pernia može uključivati nifedipin, vazodilatator koji pomaže u smanjenju učestalosti epizoda. Pernio povezan s lupusom poboljšava se uz ciljanu terapiju za lupus. Srećom, većina idiopatskih promrzlina kod djece povuče se s dolaskom toplijeg vremena i općenito imaju povoljnu prognozu.

Reference i dodatna literatura:

Sistemski juvenilni idiopatski artritis (sJIA)

Lee JJY et al., 2018 – Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis. Pediatric Clinics of North America, 65(4):691-709. [Review]. DOI: 10.1016/j.pcl.2018.04.005

Pedijatrijski sistemski eritematozni lupus (SLE)

Groot N et al., 2017 – European evidence-based recommendations for diagnosis and treatment of childhood-onset systemic lupus erythematosus: the SHARE initiative. Annals of the Rheumatic Diseases, 76(11):1788-1796. [Guideline]. DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-210960

Arkin LM et al., 2019 – Cutaneous manifestations of pediatric lupus. Current Opinion in Rheumatology, 31(5):411-420. [Review]. DOI: 10.1097/BOR.0000000000000610

Juvenilni dermatomiozitis (JDM)

Bellutti Enders F et al., 2017 – Consensus-based recommendations for the management of juvenile dermatomyositis. Annals of the Rheumatic Diseases, 76(2):329-340. [Guideline]. DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-209247

IgA vaskulitis (Henoch–Schönleinova purpura)

Ozen S et al., 2019 – European consensus-based recommendations for diagnosis and treatment of immunoglobulin A vasculitis – the SHARE initiative. Rheumatology (Oxford), 58(9):1607-1616. [Guideline]. DOI: 10.1093/rheumatology/kez041

Kawasakijeva bolest

McCrindle BW et al., 2017 – Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals from the AHA. Circulation, 135(17):e927-e999. [Guideline]. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000484

Psorijatični JIA (juvenilni psorijatični artritis)

Brunello F et al., 2022 – New Insights on Juvenile Psoriatic Arthritis. Frontiers in Pediatrics, 10:884727. [Review]. DOI: 10.3389/fped.2022.884727

Lokalizirana skleroderma (morfea)

Zulian F et al., 2019 – Consensus-based recommendations for the management of juvenile localised scleroderma. Annals of the Rheumatic Diseases, 78(8):1019-1024. [Guideline]. DOI: 10.1136/annrheumdis-2018-214697

Pedijatrijska sistemska skleroza (jSSc)

Foeldvari I et al., 2021 – Consensus-based recommendations for the management of juvenile systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford), 60(4):1651-1658. [Guideline]. DOI: 10.1093/rheumatology/keaa584

Autoupalni sindromi (CAPS, FMF, TRAPS itd.)

Figueras-Nart I et al., 2019 – Dermatologic and dermatopathologic features of monogenic autoinflammatory diseases. Frontiers in Immunology, 10:2448. [Review]. DOI: 10.3389/fimmu.2019.02448

Akutna reumatska groznica

Gewitz MH et al., 2015 – Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: a scientific statement from the AHA. Circulation, 131(20):1806-1818. [Guideline]. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000205

Pernio (promrzline)

Fennell J & Onel K, 2022 – Chilblains-like lesions in pediatric patients: a review of their epidemiology, etiology, outcomes, and treatment. Frontiers in Pediatrics, 10:904616. [Review]. DOI: 10.3389/fped.2022.904616