Boleč sklep – pregled, vnetni in nevnetni simptomi/znaki, vključno z bolečinami v sklepih, povezanimi z rakom

Mišično-skeletne bolečine so pogost simptom v pediatrični praksi. Ocenjuje se, da je ena od 6-10 obiskov v pediatrični ambulanti mišično-skeletna bolečina ena od pritožb.

Artralgija je subjektivna bolečina v sklepu, artritis pa je vnetje sklepov, ki se kaže z oteklino, občutljivostjo, toploto ali rdečino in bolečino pri gibanju, pri čemer se pogosto pojavljata togost sklepov in zmanjšan obseg gibanja.

Bolečina v sklepih (artralgija) je pogosta pritožba v pediatričnih ambulantah. Razlikovanje med vnetno in nevnetno etiologijo je ključnega pomena za ustrezno diagnozo in zdravljenje. Čeprav je veliko primerov posledica benignih vzrokov, kot sta prehodni sinovitis ali hipermobilnost, lahko bolečine v sklepih pri otrocih kažejo tudi na sistemske vnetne bolezni ali malignome. Ta pregled vsebuje prve smernice za izvajalce, ki niso revmatologi, glede klinične ocene, diferencialne diagnoze in začetne obravnave bolečine v sklepih pri otrocih.

Najpogostejši vzrok bolečin v sklepih pri otrocih vseh starostnih skupin je poškodba. Vendar se lahko številna benigna, pa tudi resna stanja kažejo z bolečimi ali otečenimi sklepi, vključno z okužbami, tumorji in sistemskimi boleznimi. Anamneza bolnika in klinični pregled imata pomembno vlogo pri postavitvi diagnoze in določanju obsega nadaljnjih preiskav.

V anamnezi moramo biti pozorni na starost (preglednica 1) in spol otroka, saj se pogostost nekaterih vzrokov močno razlikuje glede na ta dejavnika (npr. pri mladostniku ne bomo pričakovali bolečine zaradi rasti in/ali sindroma preobremenitve pri dojenčku ali majhnem otroku). 

Preglednica 1. Diferencialna diagnoza bolečine v sklepih pri otrocih različnih starosti

Dojenček (1-3 leta)	Otrok (4-0 let)	Mladostniki
prehodni sinovitis	prehodni sinovitis	zdrs epifize glavice stegnenice
zlom	juvenilni idiopatski artritis	sindromi prevelikega napora
zloraba	Perthesova bolezen	osteohondritis disekans
razvojna displazija kolkov	revmatična mrzlica
juvenilni idiopatski artritis	hemofilija
živčno-mišična bolezen	Vaskulitis IgA
hemofilija
Vaskulitis IgA
Pogosti vzroki v vseh starostnih skupinah:- travma (zlom, hemartroza, mehka tkiva)- okužba (septični artritis, osteomielitis, discitis).- kot del različnih virusnih bolezni- tumor- srpastocelična anemija- serumska bolezen

Ugotoviti moramo, ali se je bolečina pojavila nenadoma, kar je pogosto pri poškodbi ali okužbi, ali pa se je razvijala postopoma, kar bolj kaže na kronični proces. Predhodne epizode bolečin v sklepih prav tako bolj kažejo na kronični proces kot na poškodbo ali okužbo. Poleg tega moramo ugotoviti, ali je nastopu bolečine predhodila poškodba (čeprav podatki o poškodbi ne izključujejo netravmatske etiologije bolečine), okužba (vneto grlo, črevesna okužba), kar lahko kaže na reaktivni artritis, ali cepljenje, kar lahko kaže na serumsko bolezen. Preveriti je treba tudi podatke o nedavnih potovanjih, ugrizih klopov in stiku z okužbami. Povprašati moramo o časovnem vzorcu bolečine in njenem trajanju. Bolečina, ki se poslabša pri aktivnosti, se poveča proti koncu dneva in zmanjša v mirovanju, kaže na mehansko motnjo, medtem ko bolečina, ki je najizrazitejša zjutraj in se izboljša z aktivnostjo, npr. raztezanjem, kaže na vnetno motnjo. Bolečina, ki traja nekaj minut ali ur in spontano izzveni, bolj govori v prid benignemu procesu, v nasprotju z dolgotrajno, vztrajno bolečino. Bolnika je treba vprašati o prisotnosti togosti sklepov: podatek o jutranji togosti, ki traja dlje kot 15 minut, je še posebej pomemben. Bolečina, ki je prisotna ponoči, se ne odziva na uporabo analgetikov in traja do jutra, naj vzbudi sum na resno osnovno bolezen.

Klinični pristop k bolečinam v sklepih

Strukturirana ocena, ki vključuje anamnezo, telesni pregled ter ciljne laboratorijske in slikovne preiskave, lahko pomaga razlikovati med vnetno in nevnetno bolečino v sklepih. Ključna vprašanja, ki jih je treba upoštevati, so:

– Je bolečina vnetna ali nevnetna?

– Ali je bolečina akutna ali kronična?

– Ali je bolečina omejena na en sklep ali več sklepov?

– Ali so prisotni pridruženi sistemski simptomi (npr. vročina, hujšanje, utrujenost, izpuščaj)?

– Ali obstajajo rdeče zastavice, ki kažejo na malignost?

A) Vnetna bolečina v sklepih

Za vnetno bolečino v sklepih so značilni:

– Jutranja togost, ki traja >30-60 minut

– Bolečina, ki se z aktivnostjo izboljša

– Toplota, oteklina in eritem prizadetih sklepov

– Prisotnost sistemskih simptomov (npr. vročina, hujšanje, izpuščaj)

Pogosti vzroki:

1. Avtoimunska/vnetna stanja

– Juvenilni idiopatski artritis (JIA): Lahko se kaže kot oligoartritis, poliartritis ali sistemski JIA z vročino in izpuščajem.

– Sistemski lupus eritematozus (SLE) v otroštvu: Pozitivna ANA.

– Juvenilni dermatomiozitis: Vrhunski dermatomizitis: artritis z značilnim heliotropnim izpuščajem in Gottronovimi papulami, proksimalna mišična oslabelost.

– Vaskulitisi (npr. vaskulitis IgA, Kawasakijeva bolezen): Prizadetost sklepov s sistemskimi simptomi, kot sta purpura ali dolgotrajna vročina.

2. Infekcijski artritis

– Septični artritis: Akutni monoartritis z vročino, sklepnim izlivom in povišanimi vnetnimi markerji; potrebna je nujna aspiracija sklepa.

– Lymski artritis: V anamnezi izpostavljenosti klopu, ki pogosto prizadene koleno.

– Postvirusni artritis: Potistični artritis: samoomejeni artritis po virusnih okužbah, kot je parvovirus B19.

3. Reaktivni artritis

– Pojavi se po okužbi prebavil ali sečil, običajno prizadene spodnje okončine in izzveni v nekaj tednih ali mesecih.

4. Prehodni sinovitis:

– Najpogostejši vzrok akutne bolečine v kolku pri otrocih, starih od 3 do 8 let

– Običajno sledi virusni okužbi in izzveni v 1-2 tednih.

– Rahlo omejen obseg gibanja brez sistemskih simptomov

B) Nevnetna bolečina v sklepih

Za nevnetno bolečino so značilni:

– Jutranja togost <30 minut

– Bolečina, ki se poslabša ob aktivnosti in izboljša ob počitku.

– Odsotnost sistemskih simptomov

– Minimalno otekanje ali brez otekanja

Pogosti vzroki:

1. Benigne nočne bolečine v okončinah (rastoče bolečine):

– Pogosto pri otrocih, starih od 3 do 12 let

– Dvostranska bolečina v spodnjih okončinah, običajno ponoči, ki izzveni zjutraj

– Brez pridruženih oteklin ali sistemskih simptomov

2. Sindrom hipermobilnosti:

– Bolečine v sklepih brez vnetja pri zelo prilagodljivih otrocih

– Pozitivna Beightonova ocena, ki kaže na hipermobilnost sklepov

3. Mehanski/travmatski vzroki:

– Poškodbe ligamentov, zlomi in sindromi preobremenitve

– Anamneza poškodbe ali ponavljajoče se obremenitve

C) Bolečine v sklepih, povezane z rakom

Bolečine v sklepih, povezane z malignimi obolenji, so lahko posledica neposredne invazije tumorja, paraneoplastičnih sindromov ali metastatske bolezni. Rdeči znaki vključujejo:

– Vztrajna bolečina, ki se ne odziva na konzervativno zdravljenje

– Nočne bolečine ali bolečine v mirovanju

– konstitucijski simptomi (izguba telesne teže, vročina, nočno potenje, bledica, lahka tvorba modric)

– Bolečine v kosteh, hrbtu ali ohromelost v anamnezi

Pogosta maligna obolenja:

1. Levkemija: Lahko se kaže z bolečinami v kosteh, ohromelostjo in sistemskimi znaki, kot so bledica, modrice in hepatosplenomegalija.

2. Nevroblastom: Lahko povzroči bolečine v kosteh in paraneoplastične sindrome z razdražljivostjo in hipertenzijo.

3. Osteosarkom in Ewingov sarkom: Na slikovnih preiskavah se lahko pokažejo litične ali periostalne reakcije.

Mišično-skeletni pregled pri otrocih

Strukturiran mišično-skeletni pregled je ključnega pomena za prepoznavanje patologije sklepov (slike 1-10). Ocena pGALS (pediatric Gait, Arms, Legs, and Spine), ki so jo razvili pediatri revmatologi, je hitro in potrjeno presejalno orodje.

Vprašanja za pregledovanje pGALS:

1. Ali vas (ali vašega otroka) bolijo ali so vaše mišice, sklepi ali hrbet togi?

2. Se lahko sami (ali vaš otrok) oblečete brez težav?

3. Ali lahko vi (ali vaš otrok) brez težav hodite po stopnicah navzgor in navzdol?

pGALS Fizični pregled:

– Hoja: Opazujte simetričnost, gladkost in hromost hoje.

– Roke: Ocenite abdukcijo rame, izteg komolca, gibanje zapestja in prstov ter moč prijema.

– Noge: Ocenite upogib kolka in kolena, notranjo rotacijo in hrbtno fleksijo gležnja.

– Hrbtenica: Za oceno skolioze preverite poravnavo in izvedite upogib naprej.

Med kliničnim pregledom, ki vključuje pregled, palpacijo ter pregled aktivne in pasivne gibljivosti sklepov, je treba biti pozoren na prisotnost otekanja sklepov, občutljivost na palpacijo, kožne spremembe (luskavica, sistemski lupus eritematozus), sistemske znake (vročina, driska, hujšanje, splošna oslabelost, zaostanek v rasti) in mišično oslabelost. Vsi ti znaki so lahko povezani z resnimi boleznimi, ki se kažejo z bolečino v sklepih.

Slika 1 Pregled interfalangealnih in metakarpofalangealnih sklepov.

Slika 2 Pričakovani obseg gibanja v posameznih sklepih roke (radiokarpalni, metakarpofalangealni in interfalangealni).

Slika 3 Pričakovani obseg gibanja v komolcu in normalni obseg gibanja med pronacijo in supinacijo.

Slika 4 Pričakovani obseg gibanja v rami.

Slika 5 Preskus s tremi prsti.

Slika 6 Preizkus fleksije v torakolumbalni hrbtenici.

Slika 7 Pričakovani obseg gibanja v kolčnem sklepu.

Slika 8 Pričakovani obseg gibanja v kolenskem sklepu.

Slika 9 Pričakovani obseg gibanja stopala, subtalarnega sklepa ter metatarzofalangealnih in interfalangealnih sklepov stopala.

Slika 10 Mesta, ki jih najpogosteje prizadene entezitis, ali mesta za palpacijo entez.

Začetni pregled in napotitev

Nadaljnja diagnostična obravnava je odvisna od delovne diagnoze. Če obstaja sum na poškodbo, je treba opraviti slikovno diagnostiko (najprej rentgensko slikanje in po potrebi CT). Če obstaja sum na okužbo ali sistemsko bolezen, je treba opraviti laboratorijsko obravnavo, ki naj sprva vključuje vsaj popolno krvno sliko, C-reaktivni protein (CRP), hitrost sedimentacije eritrocitov (ESR), analizo urina in bakterijsko kulturo brisa žrela. Pri dolgotrajnem artritisu je treba vključiti teste za revmatoidni faktor (RF), anti-CCP, antinuklearna protitelesa (ANA) in serumske imunoglobuline. Glede na delovno diagnozo se lahko obravnava razširi tudi na periferni krvni razmaz, LDH in popolne biokemične preiskave. Če obstaja sum na osteomielitis ali septični artritis, je treba odvzeti krvne kulture in, če je mogoče, pridobiti aspirat sklepne tekočine za mikrobiološko in citološko analizo. Kljub temu so lahko laboratorijske ugotovitve normalne tudi ob prisotnosti okužbe, tumorja ali sistemske vnetne bolezni (zlasti v začetni fazi bolezni). Zato se ne smemo zanašati samo na rezultate, temveč je treba upoštevati anamnezo in klinično stanje pacienta ter ga skrbno spremljati.

Bolečine v križu

Bolečina v križu je razmeroma pogost simptom pri otrocih in mladostnikih. Po nekaterih ocenah naj bi imelo do 20. leta starosti vsaj eno epizodo bolečine v križu približno 80 % otrok. Najpogostejša vrsta bolečine v križu pri otrocih je nespecifična bolečina v spodnjem delu hrbta, ki je verjetno posledica raztezanja mišic, slabe drže (skolioza, Scheuermannova bolezen), spondilolisteze ali herniacije medvretenčne ploščice. Upoštevati pa je treba tudi sistemske vnetne bolezni (juvenilni idiopatski artritis), tumorske procese, okužbe, zlome in druge manj pogoste vzroke. Med jemanjem anamneze in pregledom otroka lahko odkrijemo opozorilne znake, ki kažejo na resno bolezen, za katero se skriva bolečina v križu. Ti znaki vključujejo bolečino v križu pri otroku, mlajšem od 10 let, in zlasti pri otroku, mlajšem od 4 let, prisotnost sistemskih znakov (vročina, utrujenost, neješčnost, hujšanje, driska), lokalno občutljivost v predelu hrbtenice, bolečino pri počitku ali ponoči, prisotnost nevroloških simptomov, vključno z radikulopatijo, izgubo občutka, mišično šibkostjo, inkontinenco urina in blata, prisotnost jutranje togosti, podatke o nedavni travmi ali okužbi, trenutno imunosupresivno zdravljenje in znano maligno bolezen. Otroke z enim ali več temi znaki je treba dodatno preiskati ali hospitalizirati. Preveriti je treba psihosocialne okoliščine v družini in šoli. Pri vseh otrocih je treba opraviti klinični pregled, vključno s testom upogibanja, Laseguejevim testom, Patrickovim testom in Trendelenburgovim testom. Če se simptomi poslabšajo ali vztrajajo več kot 4-6 tednov, je potreben nadaljnji pregled.

Reference:

1. Naveed A, Heinz P. Joint pain in children. J Paediatr Child Health. 2013;24:45-50.

2. Kordi R, Rostami M. Low back pain in children and adolescents: an algorithmic clinical approach. Iran J Pediatr. 2011;21:259-70.

3. Versus Arthritis. Musculoskeletal clinical assessment in children and young people: pGALS questions and examination [Internet]. Versus Arthritis; [cited 2025 Mar 6]. Available from: https://versusarthritis.org.

4. Kliegman RM, St. Geme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020. Chapter on Pediatric Rheumatology and Joint Disorders. 

5. Jelušić M, Malčić I, editors. Pedijatrijska reumatologija, 1st ed. Zagreb: Medicinska naklada, 2014.