Болни зглоб – преглед, инфламаторни и неинфламаторни симптоми/знаци, укључујући бол у зглобовима повезан са раком

Мускулоскелетни бол је чест симптом у педијатријској пракси. Процењује се да ће код једне од 6–10 посета педијатријској клиници, мускулоскелетни бол бити једна од тегоба.

Артралгијаје субјективни доживљај бола у зглобу, док је артритис упала зглобова коју индицира присуство отока, осетљивости, топлине или црвенила и бола при покрету, са укоченошћу зглобова и смањеним опсегом покрета.

Бол у зглобовима (артралгија) је честа тегоба у педијатријским амбулантним условима. Разликовање инфламаторне и неинфламаторне етиологије је кључно за одговарајућу дијагнозу и лечење. Иако многи случајеви настају из бенигних узрока као што су пролазни синовитис или хипермобилност, бол у зглобовима код деце може такође сигнализирати системске инфламаторне болести или малигне болести. Овај преглед пружа смернице прве линије за нереуматолошке лекаре о клиничкој процени, диференцијалној дијагнози и почетној обради болова у зглобовима код деце.

Најчешћи узрок болова у зглобовима код деце свих узрасних група је повреда. Међутим, многи бенигни, али и озбиљни поремећаји могу се манифестовати болним или отеченим зглобовима, укључујући инфекције, туморе и системске болести. Анамнеза пацијента и физикални преглед играју важну улогу у постављању дијагнозе и одређивању обима даљих испитивања.

У историји пацијента треба обратити пажњу на узраст (Табела 1) и пол детета јер учесталост одређених узрока у великој мери варира у зависности од ових фактора (нпр. нећемо очекивати бол услед раста код адолесцента и/или синдром пренапрезања код одојчета или малог детета).

Табела 1. Диференцијална дијагноза болова у зглобовима код деце различитог узраста

Одојче (узраста 1–3 године)	Дете (узраста од 4 до 0 година)	Адолесценти
пролазни синовитис	пролазни синовитис	клизање епифизе главе фемура
прелом	јувенилни идиопатски артритис	синдроми пренапрезања
злостављање	Пертесова болест	остеохондритис дисеканс
развојна дисплазија кука	реуматска грозница
јувенилни идиопатски артритис	хемофилија
неуромускуларна болест	ИгА васкулитис
хемофилија
ИгА васкулитис
Уобичајени узроци код свих старосних група:• траума (прелом, хемартроза, мека ткива)• инфекција (септички артритис, остеомијелитис, дискитис)• као део разних вирусних болести• тумор• анемија српастих ћелија• серумска болест

Треба утврдити да ли се бол појавио изненада, што је уобичајено код повреде или инфекције, или постепено, што више указује на хронични процес. Претходне епизоде болова у зглобовима такође више указују на хронични процес него на повреду или инфекцију. Поред тога, треба утврдити да ли је почетку бола претходила повреда (иако подаци о повреди не искључују нетрауматску етиологију бола), инфекција (бол у грлу, цревна инфекција), што може указивати на реактивни артритис, или вакцинација, што може указивати на серумску болест. Такође треба проверити податке о недавним путовањима, уједима крпеља и контакту са инфекцијама. Потребно је распитати се о временском обрасцу бола и његовом трајању. Бол који се погоршава при активности, појачава се крајем дана и смањује у мировању указује на механички поремећај, док бол који је најизраженији ујутру и побољшава се са активношћу, на пример истезањем, указује на запаљенски поремећај. Бол који траје неколико минута или сати и спонтано нестаје више говори у прилог бенигном процесу, за разлику од дуготрајног, упорног бола. Пацијента треба питати о присуству укочености зглобова: информација о јутарњој укочености која траје дуже од 15 минута посебно је важна. Бол који је присутан ноћу, отпоран на употребу аналгетика и који траје до јутра, треба да изазове сумњу на озбиљно основно обољење.

Клинички приступ боловима у зглобовима

Структурирана процена, која укључује анамнезу, физички преглед и циљане лабораторијске и сликовне студије, може помоћи у разликовању инфламаторног и неинфламаторног бола у зглобовима. Кључна питања која треба размотрити укључују:

– Да ли је бол упалне или неупалне природе?

– Да ли је бол акутан или хроничан?

– Да ли је бол локализован на једном зглобу или више зглобова?

– Да ли постоје повезани системски симптоми (нпр. грозница, губитак тежине, умор, осип)?

– Да ли постоје црвене лампице које указују на малигнитет?

А) Упални бол у зглобовима

Запаљенски бол у зглобовима карактерише:

– Јутарња укоченост која траје >30-60 минута

– Бол који се побољшава активношћу

– Топлота, оток и еритем захваћених зглобова

– Присуство системских симптома (нпр. грозница, губитак тежине, осип)

Уобичајени узроци:

1. Аутоимуна/инфламаторна стања

– Јувенилни идиопатски артритис (ЈИА): Најчешћи хронични инфламаторни артритис код деце; може се јавити као олигоартритис, полиартритис или системски ЈИА са грозницом и осипом.

– Системски еритематозни лупус (СЛЕ) са почетком у детињству: Полиартритис са системским карактеристикама као што су осип, захваћеност бубрега и цитопенија; позитиван ANA.

– Јувенилни дерматомиозитис: Артритис са карактеристичним хелиотропним осипом и Готроновим папулама, слабост проксималних мишића.

– Васкулитиси (нпр. IgA васкулитис, Кавасакијева болест): Захваћеност зглобова са системским симптомима као што су пурпура или продужена грозница.

2. Инфективни артритис

– Септични артритис: Акутни моноартритис са грозницом, изливом у зглобу и повишеним инфламаторним маркерима; захтева хитну аспирацију зглоба.

– Лајмски артритис: Моно- или олигоартритис са историјом изложености крпељима, често погађа колено.

– Пост-вирусни артритис: Самоограничавајући артритис након вирусних инфекција као што је парвовирус Б19.

3. Реактивни артритис

– Јавља се након гастроинтестиналних или генитоуринарних инфекција, обично погађа доње екстремитете и повлачи се у року од неколико недеља до месеци.

4. Пролазни синовитис:

– Најчешћи узрок акутног бола у куку код деце узраста од 3 до 8 година

– Обично се јавља након вирусне инфекције и нестаје у року од 1-2 недеље

– Благо ограничен обим покрета без системских симптома

Б) Неинфламаторни бол у зглобовима

Неинфламаторни бол карактерише:

– Јутарња укоченост <30 минута

– Бол који се погоршава активношћу, а побољшава одмором

– Одсуство системских симптома

– Минимално или без отока

Уобичајени узроци:

1. Бенигни ноћни болови у удовима (болови раста):

– Често код деце узраста од 3 до 12 година

– Билатерални бол у доњим екстремитетима, обично ноћу, нестаје до јутра

– Нема повезаног отока или системских симптома

2. Синдром хипермобилности:

– Бол у зглобовима без упале код веома флексибилне деце

– Позитиван Бејтонов скор који указује на хипермобилност зглобова

3. Механички/трауматски узроци:

– Повреде лигамената, преломи и синдроми прекомерне употребе

– Историја трауме или понављајућег напрезања

C) Бол у зглобовима повезан са раком

Бол у зглобовима повезан са малигнитетом може настати услед директне инвазије тумора, паранеопластичних синдрома или метастатске болести. Упозоравајући знаци укључују:

– Упорни бол који не реагује на конзервативни третман

– Ноћни бол или бол у мировању

– Конституционални симптоми (губитак тежине, грозница, ноћно знојење, бледило, лако стварање модрица)

– Историја болова у костима, болова у леђима или храмања

Уобичајене малигне болести:

1. Леукемија: Може се манифестовати боловима у костима, шепањем и системским знацима као што су бледило, модрице и хепатоспленомегалија.

2. Неуробластом: Може изазвати бол у костима и паранеопластичне синдроме са раздражљивошћу и хипертензијом.

3. Остеосарком и Јуингов сарком: Локализовани бол у костима, често на метафизама дугих костију; може показати литичке или периосталне реакције на снимању.

Мускулоскелетни преглед код деце

Структурирани преглед мишићно-скелетног система је кључан за идентификацију патологије зглобова (слике 1-10). pGALS (педијатријски ход, руке, ноге и кичма) тест, који су развили педијатријски реуматолози, је брз и валидиран алат за скрининг.

pGALS питања за скрининг:

1. Да ли ви (или ваше дете) имате бол или укоченост у мишићима, зглобовима или леђима?

2. Можете ли се ви (или ваше дете) потпуно обући без икаквих потешкоћа?

3. Можете ли ви (или ваше дете) да се пењете и силазите степеницама без икаквих потешкоћа?

pGALS физички преглед:

– Ход: Посматрајте ходање ради симетрије, глаткоће и шепања.

– Руке: Процените абдукцију рамена, екстензију лакта, покрете зглоба и прстију и снагу стиска.

– Ноге: Проценити флексију кука и колена, унутрашњу ротацију и дорзалну флексију скочног зглоба.

– Кичма: Проверити поравнање и извршити флексију напред за процену сколиозе.

Током клиничког прегледа, који обухвата инспекцију, палпацију и испитивање активне и пасивне покретљивости у зглобовима, треба обратити пажњу на присуство отока зглобова, осетљивост на палпацију, кожне лезије (псоријаза, системски еритематозни лупус), системске знаке (грозница, дијареја, губитак тежине, општа слабост, успоравање раста) и мишићну слабост. Сви ови знаци могу бити повезани са озбиљним болестима које се манифестују боловима у зглобовима.

Слика 1 Преглед интерфалангеалних и метакарпофалангеалних зглобова.

Слика 2 Очекивани обим покрета у појединачним зглобовима шаке (радиокарпалном, метакарпофалангеалном и интерфалангеалном).

Слика 3 Очекивани обим покрета у лакту и нормалан обим покрета током пронације и супинације.

Слика 4 Очекивани обим покрета у рамену.

Слика 5 Тест са три прста.

Слика 6 Тестирање флексије у тораколумбалном делу кичме.

Слика 7 Очекивани обим покрета у зглобу кука.

Слика 8 Очекивани обим покрета у коленском зглобу.

Слика 9 Очекивани обим покрета у стопалу, субталарном зглобу и метатарзофалангеалним, интерфалангеалним зглобовима стопала.

Слика 10 Места која су најчешће погођена ентезитисом, или места ентезалне палпације.

Почетна обрада и разматрања упућивања

Даља дијагностичка обрада зависи од радне дијагнозе. Ако се сумња на повреду, треба урадити снимање (пре свега рендген, а по потреби и ЦТ). Ако се сумња на инфекцију или системску болест, треба спровести лабораторијску обраду која у почетку треба да обухвати најмање комплетну крвну слику, Ц-реактивни протеин (ЦРП), седиментацију еритроцита (СЕ), анализу урина и бактериолошку културу бриса ждрела. Када је артритис продужен, треба укључити тестове на реуматоидни фактор (РФ), анти-ЦЦП, антинуклеарна антитела (АНА) и серумске имуноглобулине. У зависности од радне дијагнозе, обрада се може проширити и на размаз периферне крви, ЛДХ и потпуне биохемијске анализе. Ако се сумња на остеомијелитис или септички артритис, треба узети хемокултуре, а ако је могуће, и аспират зглобне течности за микробиолошку и цитолошку анализу. Ипак, лабораторијски налази могу бити нормални чак и у присуству инфекције, тумора или системске запаљенске болести (посебно у раној фази болести). Због тога се не треба ослањати искључиво на резултате, већ треба узети у обзир анамнезу и клиничко стање пацијента и пажљиво га пратити.

Бол у доњем делу леђа

Бол у доњем делу леђа је релативно чест симптом код деце и адолесцената. Према неким проценама, око 80% деце ће имати бар једну епизоду бола у доњем делу леђа до 20. године живота. Најчешћи тип бола у доњем делу леђа код деце је неспецифичан бол у доњем делу леђа, који је вероватно узрокован истезањем мишића, лошим држањем (сколиоза, Шојерманова болест), спондилолистезом или хернијацијом интервертебралног диска. Међутим, треба узети у обзир системске инфламаторне болести (јувенилни идиопатски артритис), туморске процесе, инфекције, преломе и друге ређе узроке. Током узимања анамнезе и прегледа детета, можемо пронаћи упозоравајуће знаке који указују на озбиљну болест која је у основи бола у доњем делу леђа. Ови знаци укључују бол у доњем делу леђа код детета млађег од 10 година, а посебно код детета млађег од 4 године, присуство системских знакова (грозница, умор, губитак апетита, губитак тежине, дијареја), локалну осетљивост у пределу кичме, бол у мировању или ноћу, присуство неуролошких симптома, укључујући радикулопатију, губитак осећаја, мишићну слабост, инконтиненцију урина и столице, присуство јутарње укочености, информације о скорашњој трауми или инфекцији, тренутној имуносупресивној терапији и познатој малигној болести. Децу са једним или више ових знакова треба даље испитати или хоспитализовати. Треба проверити психосоцијалне околности у породици и школи. Код све деце треба извршити клинички преглед, укључујући тест савијања, Ласегов тест, Патриков тест и Тренделенбургов тест. Ако се симптоми погоршају или трају дуже од 4-6 недеља, потребно је даље испитивање.

Референце:

1. Naveed A, Heinz P. Joint pain in children. J Paediatr Child Health. 2013;24:45-50.

2. Kordi R, Rostami M. Low back pain in children and adolescents: an algorithmic clinical approach. Iran J Pediatr. 2011;21:259-70.

3. Versus Arthritis. Musculoskeletal clinical assessment in children and young people: pGALS questions and examination [Internet]. Versus Arthritis; [cited 2025 Mar 6]. Available from: https://versusarthritis.org.

4. Kliegman RM, St. Geme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020. Chapter on Pediatric Rheumatology and Joint Disorders. 

5. Jelušić M, Malčić I, editors. Pedijatrijska reumatologija, 1st ed. Zagreb: Medicinska naklada, 2014.