Ambulantno ocenjevanje šibkosti, utrujenosti in slabosti pri otrocih

V pediatriji se pogosto pojavljajo šibkost, utrujenost in slabo počutje, vendar so to nespecifične pritožbe. Kažejo se lahko kot splošna utrujenost ali kot velika mišična oslabelost in nestrpnost za telesno vadbo. Za razlikovanje med neškodljivimi vzroki in resnimi osnovnimi boleznimi je bistvena podrobna ocena. Ta pregled vsebuje praktično ambulantno strategijo, namenjeno izvajalcem splošnih pediatričnih storitev, ki se osredotoča predvsem na pediatrične revmatološke bolezni in obravnava druge kritične diferencialne diagnoze. Bistveni koraki vključujejo izvedbo izčrpne anamneze, usmerjenega telesnega pregleda, odreditev laboratorijskih ali slikovnih preiskav prvega reda in opredelitev ustreznih okoliščin za napotitev k pediatričnim specialistom revmatologom.

Pogosti revmatološki vzroki za šibkost, utrujenost in slabost

Sistemski lupus eritematozus (SLE): SLE, ki se začne v otroštvu, se pogosto kaže z nejasnimi konstitucionalnimi simptomi. Med prvimi pritožbami pri otroškem lupusu sta utrujenost in slabo počutje. Številni bolniki lahko sprva občutijo občasno vročino, izgubo telesne teže ali zmanjšan apetit. V tednih do mesecih se običajno razvijejo bolj specifični simptomi, kot so malarični izpuščaj “metuljček”, ustne razjede, bolečine v sklepih, povezane z artritisom, težave z ledvicami (kot je proteinurija), citopenije ali serozitis (plevritis/perikarditis). Na SLE kot večsistemsko avtoimunsko bolezen je treba pomisliti, kadar se pri otroku pojavi katera koli kombinacija nepojasnjene utrujenosti z izpuščajem, dolgotrajne vročine ali simptomov, značilnih za organe (kot so ledvice, kri ali CNS). Avtoprotitelesa (kot so ANA, anti-dsDNA itd.) so običajno pozitivna, vendar je treba njihovo razlago umestiti v kontekst znakov kliničnega scenarija.

Pri otrocih s SLE se na licih in nosu pojavi izpuščaj metuljčka (malarni eritem). Ta akutni in fotosenzitivni izpuščaj se izogne nazolabialnim gubam, zato je klasičen pokazatelj lupusa. Pri otrocih se sistemski lupus eritematozus (SLE) običajno kaže s simptomi, kot so dolgotrajna vročina, slabo počutje, utrujenost, bolečine v sklepih in izpuščaj. Zgodnji znaki so lahko neopazni, zato je ključnega pomena, da ostanemo pozorni, če se pri otroku poleg nepojasnjenih konstitucijskih simptomov pojavijo tudi znaki, značilni za lupus (vključno z izpuščajem, ustnimi razjedami ali proteinurijo). Zgodnja prepoznava je bistvenega pomena, saj je lahko SLE pri otrocih hud in lahko zahteva specialistično intervencijsko zdravljenje.

Juvenilni idiopatski artritis (JIA): Kronični artritis pogosto povzroča utrujenost in slabo počutje, tudi če so simptomi sklepov minimalni. Večina otrok z JIA poroča o določeni stopnji utrujenosti, približno 15 % pa jih ima zmerno do hudo utrujenost. K temu prispevajo kronično vnetje, slabo spanje, povezano z bolečinami, in anemija, povezana s kronično boleznijo. Utrujenost je še posebej huda pri sistemski JIA (Stillova bolezen), ki se običajno kaže z vsakodnevno visoko vročino, bežnim izpuščajem, limfadenopatijo in precejšnjim slabim počutjem (otrok je videti slabo), preden se pojavi artritis. Poliartikularna JIA (prizadene več sklepov) lahko zaradi dolgotrajnega vnetja in mišične atrofije povzroči tudi veliko utrujenost in šibkost. Ključni kazalci v anamnezi in pri pregledu so jutranja togost, oteklina ali togost sklepov, ki traja več kot šest tednov, hromenje ali zavračanje prenašanja teže. Tudi če je otrok na splošno videti zdrav, je stalna bolečina v sklepih (zlasti z otekanjem) med pregledom zaskrbljujoča. Podtipe JIA je običajno mogoče prepoznati na podlagi njihovih vzorcev (npr. oligoartikularni ali poliartikularni) in zunajartikularnih simptomov (kot so vročina, izpuščaj ali uveitis). Laboratorijske preiskave za JIA pogosto dajejo nespecifične rezultate, vključno z blago anemijo in povišanimi vnetnimi označevalci (ESR), pri določenih podtipih pa so lahko pozitivni ANA ali revmatoidni faktor, zato je diagnoza predvsem klinična. Če povzamemo, razmislite o JIA pri vsakem otroku s kronično utrujenostjo, ki jo spremljajo mišično-skeletne težave, zlasti jutranja togost ali oteklina sklepov.

Juvenilni dermatomiozitis (JDM): JDM je vnetna miopatija, ki povzroča proksimalno mišično oslabelost in sistemske simptome. Pri otrocih z JDM je značilno postopno slabljenje, vključno s težavami pri dejavnostih, kot so plezanje po stopnicah, vstajanje s tal ali česanje las, nizka energija (utrujenost) in splošen občutek slabega počutja (slabo počutje). Pri prepoznavanju JDM pomagajo ključni značilni kožni znaki: heliotropni izpuščaj (vijolična obarvanost vek) in Gottronove papule, ki so luskaste rdeče-vijolične obloge na iztegovalnih površinah prstnih sklepov, komolcev ali kolen. JDM se običajno pojavi pri otrocih, starih od 5 do 14 let. Pri pregledu opazujte simetrično proksimalno mišično oslabelost, ki prizadene vrat, ramena ali kolke, in značilne izpuščajne spremembe. Laboratorijski kazalniki bolezni pogosto vključujejo povišane vrednosti mišičnih encimov (CK, AST/ALT, LDH, aldolaza), ki odražajo vnetje mišic. Čeprav je za postavitev dokončne diagnoze morda potrebna magnetna resonanca ali mišična biopsija, je treba v ambulantnem okolju ob prepoznavanju klinične triade šibkosti, utrujenosti/maleizma in izpuščaja nujno napotiti k revmatologu.

Gottronove papule se pojavijo na členkih prstov otroka z diagnozo juvenilni dermatomiozitis. Te dvignjene, luskaste, rdeče obloge na iztegovalkah sklepov MCP/IP so značilne za dermatomiozitis. JDM povzroča progresivno šibkost proksimalnih mišic in utrujenost, zato se otroci težko povzpnejo po stopnicah ali dvignejo iz sedečega položaja. Pri vsakem otroku, pri katerem se med pregledom pokaže opazna mišična šibkost, je treba oceniti vnetni miozitis, predvsem če ga spremljajo takšni simptomi izpuščaja. Pravočasno zdravljenje lahko prepreči hude zaplete, kot so poškodbe mišic, kalcinoza in težave pri požiranju.

Druge pediatrične revmatične bolezni: redkejše bolezni vezivnega tkiva in avtoinflamatorne bolezni se prav tako lahko kažejo z utrujenostjo/bolečino:

Vaskulitisi: Sistemski vaskulitisi so pri otrocih redki, vendar jih je treba prepoznati. Takayasujev arteritis, vrsta vaskulitisa velikih žil, lahko na primer povzroči kronično utrujenost, bolečine v sklepih in po možnosti klavdikacijo okončin; ključna preiskava pri mladostnikih je odsotnost perifernih pulzov. Vaskulitis, povezan z ANCA, kot je granulomatoza s poliangiitisom pri najstnikih, lahko povzroči izgubo telesne teže, utrujenost in simptome, povezane s posameznimi organi (npr. kronični sinusitis, pljučne ali ledvične težave). Henoch-Schönleinova purpura (vaskulitis IgA) in Kawasakijeva bolezen sta bolj akutni in se običajno kažeta z značilnim izpuščajem, vročino in prizadetostjo organov, zato je kronična utrujenost manj verjetna.

Mešana bolezen vezivnega tkiva (MCTD) in sindromi prekrivanja:** Pri otrocih se lahko občasno prekrivajo značilnosti lupusa, dermatomiozitisa in sklerodermije. Takšni bolniki poleg različnih znakov (Raynaudov pojav, artritis, izpuščaj itd.) pogosto občutijo utrujenost in šibkost. Visoki titri protiteles U1-RNP lahko kažejo na MCTD.

Mladostniška sklerodermija: Sistemska skleroza pri otrocih je redka. Lokalizirana sklerodermija (morfea) ne vodi v razširjeno utrujenost. Sistemska skleroza pa lahko povzroči utrujenost, zategovanje kože, Raynaudov pojav in organske zaplete (npr. gastrointestinalne, pljučne).

Sindromi periodične vročine: Samovnetni sindromi (npr. FMF, TRAPS, CAPS, PFAPA) se lahko kažejo kot ponavljajoče se epizode vročine, slabo počutje in utrujenost. Med izbruhi se otroci na splošno počutijo dobro. V primeru ponavljajočih se nepojasnjenih vročin s sistemskimi simptomi razmislite o teh stanjih in jih napotili na nadaljnjo oceno.

Mladostniška fibromialgija / sindromi kronične bolečine: Čeprav ne gre za avtoimunsko bolezen, pediatri revmatologi pogosto obravnavajo stanja, kot so juvenilna fibromialgija ali okrepljena mišično-skeletna bolečina. Fibromialgija običajno prizadene mladostnike, pogostejša je pri dekletih in se redko pojavi pred puberteto. Povzroča kronične, razširjene mišično-skeletne bolečine, slabo spanje in veliko utrujenost. Vnetnih znakov ni; pri pregledu lahko odkrijemo občutljive točke, sicer pa so moč in laboratorijski izvidi normalni. Gre za diagnozo izključitve, ko so izključeni drugi vzroki utrujenosti in bolečine. Ob sumu lahko napotitev pomaga pri multidisciplinarnih strategijah zdravljenja, vključno z vadbo, higieno spanja in terapijo.

Pomembne diferencialne diagnoze, ki niso revmatološke

Preden utrujenost ali šibkost pripišemo revmatičnemu obolenju, morajo ambulantni pediatri razmisliti o pogostih nerevmatoloških vzrokih. Pogost krivec so okužbe – virus Epstein-Barr (mononukleoza), CMV, parvovirus B19 in post-COVID sindrom lahko povzročijo dolgotrajno utrujenost. Kronične okužbe, kot so tuberkuloza, HIV ali hepatitis B/C, so redke, vendar nujne, zlasti če so prisotni dejavniki tveganja ali konstitucijski simptomi (hujšanje, nočno potenje). Testiranje je treba opraviti na podlagi anamneze in pregleda – rutinske široke virusne plošče ali serologije (npr. EBV, borelije) se odsvetujejo zaradi nizke učinkovitosti in visoke stopnje lažno pozitivnih rezultatov.

Endokrine in hematološke bolezni prav tako zahtevajo zgodnjo oceno. Hipotiroidizem, adrenalna insuficienca in sladkorna bolezen lahko povzročijo utrujenost z neopaznimi zgodnjimi znaki. Začetni pregled mora vključevati osnovni laboratorijski pregled, vključno s TSH, prostim T4, glukozo in elektroliti. Anemija – zlasti pomanjkanje železa – je pogosta in ozdravljiva. Pri otrocih z bledico, modricami, bolečinami v kosteh ali limfadenopatijo je treba razmisliti o resnejših vzrokih, kot so hemolitična anemija ali malignom (levkemija, limfom). Resnična šibkost (ne le nizka energija) lahko kaže na živčno-mišične ali nevrološke motnje, kot so mišične distrofije, miopatije, periferne nevropatije ali centralne lezije, in zahteva napotitev.

Utrujenost je lahko posledica kardiovaskularnih, pljučnih ali psihosocialnih vzrokov. Nediagnosticirana srčna bolezen, nenadzorovana astma ali obstruktivna apneja v spanju lahko omejujejo vadbo in motijo spanje. Pri mladostnikih so pogosti vzroki motnje razpoloženja, kot sta depresija in anksioznost, ki pogosto spremljajo somatske težave. Vlogo lahko imajo tudi pomanjkanje spanja, slabša telesna pripravljenost in slaba prehrana (npr. pomanjkanje vitamina D). Temeljita psihosocialna ocena in ocena življenjskega sloga je bistvenega pomena, pri sumu na funkcionalno ali psihološko utrujenost pa je treba razmisliti o napotitvi na psihiatrijo.

Opomba: Pri laboratorijskem testiranju okužb je treba upoštevati anamnezo in pregled. Široke virusne plošče so običajno slabo učinkovite. Pravzaprav smernice odsvetujejo nekritično serološko testiranje na EBV, CMV ali borelijo pri kronični utrujenosti, saj so pozitivni titri pogosti in pogosto ne spremenijo zdravljenja. Namesto tega se osredotočite na tiste okužbe, na katere kažejo klinični znaki.

Začetni ambulantni pregled: Pristop po korakih

S sistematičnim pristopom lahko zagotovite, da ne spregledate nobene ključne podrobnosti. V nadaljevanju je po korakih predstavljen vodnik za oceno otroka s šibkostjo, utrujenostjo ali slabim počutjem v ambulantnem okolju:

Zgodovina: Opišite utrujenost/slabost in poiščite namige

Za zmanjšanje razlikovanja si podrobno oglejte zgodovino. Pomembni elementi so:

Začetek in trajanje: Kdaj so se simptomi pojavili in ali jih je kaj sprožilo? Akutni začetek (od nekaj dni do enega tedna) kaže na okužbo ali akutno bolezen, medtem ko kronični (>1-3 mesece) kaže na kronično bolezen ali funkcionalne vzroke. Če ni rdečih zastavic, prehodna utrujenost, ki traja manj kot 1 mesec, pogosto izzveni sama od sebe (npr. po preboleli virozi).

Resnost in potek: Ali je utrujenost stalna ali občasna? Ali se slabša, izboljšuje ali niha? Na primer, vsakodnevne ciklične vročine, združene z večerno utrujenostjo, kažejo na sistemsko JIA, medtem ko lahko epizodična utrujenost z vročino kaže na sindrom periodične vročine.

Šibkost proti utrujenosti: Razjasnite, kaj otrok ali starši mislijo s “šibkostjo” ali “utrujenostjo”. Pozanimajte se, ali lahko otrok fizično drži korak z vrstniki, hodi po stopnicah ali nosi nahrbtnik. Resnično mišično šibkost, za katero so značilni težave pri dvigovanju predmetov, pogosti padci, težave pri požiranju ali nezmožnost držanja glave, je treba razlikovati od splošnega pomanjkanja energije. Enostavna utrujenost, na primer utrujenost mišic po kratki vadbi, lahko kaže na težave z živčno-mišičnim spojem ali miopatijo.

Pridruženi simptomi

• Vročina ali hujšanje: Kronična nizka vročina ali nepojasnjeno hujšanje sta opozorilni znak za vnetje, okužbo ali maligno bolezen. 
• Bolečina: Vsaka bolečina v sklepih, oteklina ali jutranja togost lahko kažejo na JIA ali lupusov artritis. Bolečine v mišicah s šibkostjo lahko kažejo na miozitis ali fibromialgijo. Bolečine v kosteh, zlasti nočne bolečine ali hromost, vzbujajo skrb za levkemijo, kostne tumorje ali kronični ponavljajoči se osteomielitis.
• Izpuščaji ali spremembe na koži: Vprašajte o morebitnih izpuščajih (lokacija, čas). Posebej se pozanimajte o izpuščajih na licih (malarični izpuščaj), vekah, členkih rok (dermatomiozitis), fotosenzitivnem izpuščaju, koprivnici, livedo reticularis, modricah itd. Upoštevajte morebitno hiperpigmentacijo (Addisonova bolezen), ekhimoze/petehije (nizko število trombocitov ali levkemija).
• Otekanje bezgavk: Generalizirana limfadenopatija lahko kaže na okužbo ali maligno obolenje.
• Bolečine v grlu ali ponavljajoče se okužbe: Mono se pogosto začne s hudimi bolečinami v grlu. Pogoste okužbe kažejo na imunsko pomanjkljivost ali pa so lahko preprosto posledica izpostavljenosti v vrtcu.
• Dihalne poti: Simptomi, kot so kašelj, piskanje, bolečine v prsih ali zadihanost med naporom, lahko kažejo na srčno-pljučne težave.
• GI: Kronične bolečine v trebuhu, driska ali krvavo blato (razmislek o IBD), bruhanje (lahko kaže na Addisonovo bolezen ali povečan intrakranialni tlak) in razjede na sluznici (lahko kažejo na Crohnovo bolezen ali lupus).
• GU: Spremembe pri uriniranju (poliurija pri sladkorni bolezni, hematurija pri lupusu, dizurija pri UTI).
• Nevrološki: Pri MS se pojavljajo glavoboli, spremembe vida (npr. dvojni vid pri miasteniji ali zamegljen vid), krči v mišicah, odrevenelost in mravljinčenje ter bolečine v hrbtu (lahko so povezane s težavami s hrbtenjačo).
• Psihološki: Spremembe razpoloženja, motnje spanja, stresni dejavniki ali spremembe v šolski uspešnosti.
• Nedavne bolezni in izpostavljenosti: Če slabost sledi nedavni virusni bolezni, lahko to potrjuje diagnozo postvirusne utrujenosti ali GBS. Ugrizi klopov lahko kažejo na boreliozo, potovanja pa na izpostavljenost endemičnim okužbam ali tuberkulozi. Upoštevajte morebitna nova zdravila, ki povzročajo sedacijo ali miopatijo (na primer izotretinoin ali visoki odmerki steroidov), in izpostavljenost toksinom (zastrupitev s svincem lahko povzroči anemijo in utrujenost).
• Družinska zgodovina: Družinska anamneza avtoimunskih bolezni (kot so lupus, revmatoidni artritis ali bolezni ščitnice) pri bolniku vzbuja sum. Opozoriti je treba tudi na anamnezo živčno-mišičnih bolezni (kot je Duchenne pri moških sorodnikih po materini strani) ali težav z duševnim zdravjem.
• Socialna zgodovina: Poizvedite o šolskem obisku (ali manjkajo v šoli?), učnem ali vrstniškem stresu, vzorcih spanja (čas spanja, budnosti, uporaba elektronike ponoči), prehrani in gibalnih navadah. Ocenite možnost uporabe drog ali alkohola pri najstnikih, saj lahko uporaba snovi povzroči utrujenost ali pomeni depresijo.
• Vpliv na življenje: “Ali lahko igrate nogometno tekmo?” ali “Ali vaš otrok drema in ali je prej dremal?” Vprašajte, kako utrujenost ali šibkost vpliva na vsakodnevne dejavnosti. Potreba po dremežu ali težave z ohranjanjem igre lahko količinsko opredelijo utrujenost. Slabši šolski uspeh je lahko zgodnji pokazatelj hipotiroidizma ali težav s koncentracijo, ki so posledica utrujenosti.

❗❗❗❗

Rdeči znaki iz anamneze, ki kažejo na resne vzroke, vključujejo nenamerno izgubo telesne teže, vztrajno ali visoko vročino, nočno potenje, hude bolečine, omejitev dejavnosti, zmedenost ali poslabšanje šolskih sposobnosti ter kakršne koli žariščne nevrološke simptome. Če so ti prisotni, je treba opraviti agresivno preiskavo za organsko bolezen.

Fizični pregled: Poiščite objektivne ugotovitve

Opravite temeljit pregled od glave do peta, pri čemer se osredotočite na potrditev vseh preteklih indicev in iskanje “skritih” znakov sistemske bolezni:

Življenjski znaki: Posebej upoštevajte vročino (tudi nizko), tahikardijo (ki lahko kaže na anemijo ali dehidracijo), bradikardijo (ki se lahko pojavi pri hipotirozi) in krvni tlak (ortostatska hipotenzija pri adrenalni insuficienci ali disavtonomiji). Izdelajte percentile višine in telesne teže, če se percentili križajo navzdol, kar lahko kaže na kronično bolezen ali podhranjenost.

Splošni videz: Ali je otrok videti dobro ali slabo? Otrok s hudo sistemsko boleznijo je v sobi za pregled pogosto videti slabo ali ima malo energije. Nekateri otroci z blago JIA ali izolirano anemijo pa so lahko videti dobro. Če je otrok videti akutno toksičen ali hudo bolan, je to lahko razlog za bolnišnični pregled in ne za nadaljevanje ambulantne obravnave.

Koža: Preverite, ali so na njej izpuščaji ali poškodbe:

• Malarni izpuščaj na licih/nosu, fotosenzitivni izpuščaj ali diskoidne spremembe (kažejo na SLE).
• Heliotropni vijolični izpuščaj na vekah ali Gottronove papule na členkih rok (dermatomiozitis).
• Petehije ali purpura (če so v distalnih okončinah, gre lahko za vaskulitis, kot je HSP; če so razširjene z modricami, pomislite na trombocitopenijo ali levkemijo).
• Erythema nodosum (občutljivi rdeči vozliči na golenih – lahko gre za tuberkulozo, IBD ali okužbo).
• Ekcem ali atopijske stigme (Dennie-Morganove očesne gube, kseroza), če je pritožba lahko povezana s slabim spanjem zaradi srbenja.
• Vitiligo ali mukokutana kandidoza (kaže na avtoimunski poliendokrini sindrom z Addisonovo boleznijo).
• Nosne ali ustne razjede: Pri Wegenerjevi granulomatozi se lahko pojavijo razjede v nosu, ki ne povzročajo bolečin, boleče razjede pa so lahko IBD ali sindrom PFAPA.
• Izpadanje las (alopecija): Razpršeno izpadanje las je lahko posledica lupusa ali dermatomiozitisa, razpršeno redčenje pa lahko povzroči hipotiroidizem ali telogeni efluvium zaradi hude bolezni.
• Hiperpigmentacija: Opazujte dlesni, dlani in brazgotine – razpršena porjavelost kaže na Addisonovo bolezen.
• Brazgotine ali sledovi: pri najstnikih lahko ureznine ali sledovi po vbrizgavanju kažejo na depresijo ali uživanje drog.

Bezgavke: Ocenite vratne, pazdušne in ingvinalne bezgavke. Pomembna generalizirana limfadenopatija, ki je opredeljena kot povečanje več kot dveh nesorodnih področij, vzbuja skrb glede morebitnih okužb, kot so EBV, HIV ali maligna obolenja. Občutljive vozlišča so bolj verjetno reaktivna ali infekcijska, medtem ko lahko trde ali matirane vozlišča kažejo na nadaljnje težave z limfomom.

HEENT: Preverite, ali je očesna veznica bledikava (anemija). Preglejte skledo, ali ni ikterusa (hemoliza ali bolezen jeter). Izvedite fundoskopski pregled, če vas skrbi povečan intrakranialni tlak (npr. glavoboli). Ocenite ustno žrelo glede hipertrofije tonzil (tveganje za OSA), gliste (morda zaradi HIV ali uporabe steroidov) in razjed (kot je omenjeno zgoraj). Preglejte ščitnico zaradi povečanja ali vozličkov (hipo/hipertiroza).

Prsni koš: Pri prirojenih srčnih boleznih so lahko šumi neprepoznani, pri anemiji pa se lahko pojavijo tudi šumi. V pljučnih poljih preverite prasketanje, ki lahko kaže na intersticijsko bolezen pljuč, srčno popuščanje ali piskanje (astma).

Trebuh: Povečana vranica ali jetra pri utrujenem otroku so pomemben opozorilni znak (lahko kažejo na levkemijo ali limfom, skladiščne bolezni, kronični aktivni hepatitis ali sistemsko JIA). Opazujte tudi morebitne tvorbe. Blago povečanje jeter je lahko povezano tudi z odpovedjo srca.

Mišično-skeletni pregled: (pediatrični pregled hoje, rok, nog, hrbtenice) ali podoben sistematičen pristop:

• Sklepi: Preverite, ali so vsi večji sklepi otekli, topli ali omejeno gibljivi. Pri kronični JIA je včasih prisotna neboleča oteklina sklepov, zlasti v kolenih, tudi če ni bolečin. Poiščite izlive v kolenih in gležnjih ter otekline v malih sklepih rok. Vsaka kontraktura ali deformacija sklepa kaže na dolgotrajni artritis.
• Hrbtenica: Preglejte gibljivost in občutljivost SI sklepa (zmanjšana fleksija ali bolečina lahko kaže na spondiloartropatijo).
• Hoja: Opazujte, kako otrok hodi ali teče, če starost to dopušča. Hromost ali zavračanje prenašanja teže je pomembno. Gowersov manever: če je otrok majhen, ga prosite, naj vstane s tal, in opazujte, ali odriva noge, kar je znak proksimalne oslabelosti.
• Mišična moč: Ocenite moč zgornjih in spodnjih okončin ob uporu. Osredotočite se na proksimalne mišice (abdukcija ramena, upogib kolka), saj so te pogosto prizadete pri miozitisu ali mišični distrofiji. Pri JDM je lahko proksimalna oslabelost brez formalnega testiranja neopazna. Ocenite moč upogibalk vratu (ki je pri miopatijah pogosto zmanjšana). Distalna moč (stisk roke, dorzifleksija stopala) pomaga potrditi, da so periferni živci nepoškodovani (distalna šibkost z arefleksijo lahko kaže na nevropatijo).
• Mišična masa: Preverite, ali mišice niso atrofirane (na primer, pri JDM ali pri premajhni uporabi okončine zaradi artritisa se lahko pojavijo sploščene stegenske mišice). Hipertrofija (psevdohipertrofija) teleta pri mladem dečku kaže na Duchennovo mišično distrofijo.
• Nežnost: Vsako žariščno občutljivost kosti, zlasti dolgih kosti, lahko kaže na levkemijo ali kronični osteomielitis. Če je prisotna razširjena bolečina, lahko opazimo tudi generalizirane občutljive točke fibromialgije, ki pa niso diagnostične.

Nevrološki pregled: Ocenite globoke tetivne reflekse v rokah in nogah. Hiperrefleksija, ki jo spremlja šibkost, kaže na poškodbe CNS, medtem ko hiporefleksija ali arefleksija s šibkostjo kaže na težave perifernih živcev ali mišic (npr. GBS, CIDP, nevropatija). Preizkusite ravnotežje z Rombergovim testom in ocenite delovanje cerebelarnega sistema, predvsem če se pritožujete zaradi omotice ali šibkosti, ki bi lahko bila nevrološka. Preglejte kranialne živce: ptoza ali oftalmoplegija lahko kaže na motnje živčno-mišičnega spoja (kot sta miastenija gravis ali botulizem pri dojenčkih). Prepričajte se, da je čutenje v grobem nedotaknjeno. Če otrok poroča o vrtoglavici ali palpitaciji pri vstajanju, izmerite ortostatske vitalne funkcije (ki lahko kažejo na POTS ali dehidracijo).

Genitalni pregled: Pri mladostnicah, ki se soočajo z utrujenostjo, razmislite o močnih menstrualnih krvavitvah kot možnem vzroku za anemijo zaradi pomanjkanja železa; vprašajte o bledici ali omotičnosti med menstruacijo. Pregled običajno ni potreben, razen če obstaja sum na zlorabo ali druge težave, vendar je anamneza ključnega pomena.

Duševno stanje: Opazujte otrokovo počutje in zavzetost. Otrok, ki je videti apatičen ali slabo razpoložen, je morda depresiven. Anksiozen, nemiren otrok se morda spopada s tesnobo ali hipertirozo. Kognitivne funkcije so med utrujenostjo na splošno nedotaknjene, vendar lahko vsaka zmedenost ali težave s spominom pri najstniku kažejo na morebitno prizadetost možganov zaradi lupusa ali hudo depresijo.

Dokumentirajte vse ugotovitve. Telesni pregled bo pogosto prinesel ključne namige, kot je na primer odkritje povečane vranice ali subtilnega izpuščaja, kar lahko popolnoma preusmeri preiskavo.

Začetne laboratorijske preiskave

Po pregledu anamneze in preiskavi naročite usmerjen niz laboratorijskih testov prve vrste za preverjanje pogostih vzrokov. Primeren začetni laboratorijski pregled pri otroku z utrujenostjo ali slabim počutjem (brez očitne diagnoze) vključuje:

Popolna krvna slika (CBC) z diferencialom: Preverite anemijo (nizko raven hemoglobina) in njene značilnosti (mikrocitna ali makrocitna), število belih krvničk (okužba ali levkemija) in število trombocitov. Anemija in trombocitopenija lahko na primer vzbujata skrb za levkemijo ali lupus; levkocitoza in trombocitoza sta povezani z vnetjem (npr. sistemska JIA). Normalen CBC je pomirjujoč, vendar ne izključuje vseh bolezni (kot omenjeno, se levkemija v zgodnjih fazah včasih kaže s skoraj normalnim CBC).

Vnetni označevalci: Eritrocitna sedimentacijska hitrost (ESR) in/ali C-reaktivni protein (CRP). To so splošni kazalniki vnetja. Povišan ESR/CRP kaže na osnovni vnetni ali infekcijski proces (npr. revmatična bolezen, kronična okužba, IBD, maligna bolezen) in ne zgolj na psihosomatsko utrujenost. Precej visok ESR (skupaj s povišanimi trombociti) pogosto kaže na aktivno vnetje (npr. izbruh JIA); izredno visok feritin ob vnetju lahko kaže na sistemsko JIA ali sindrom aktivacije makrofagov. Nasprotno pa je pri funkcionalni utrujenosti ali fibromialgiji pogosto opaziti povsem normalen ESR/CRP, čeprav je lahko pri blagem lupusu ali blagi JIA ESR tudi normalen.

Metabolična plošča: V osnovni presnovni plošči (BMP) ali celoviti presnovni plošči bodo ocenjeni elektroliti, delovanje ledvic in jetrni encimi. S tem lahko ugotovimo dehidracijo, težave z ledvicami ali vnetje jeter. Jetrni encimi (AST/ALT) so lahko povišani tudi pri mišičnih boleznih (ker se sproščajo iz mišic). Če so vrednosti AST/ALT nesorazmerno povišane v primerjavi z drugimi jetrnimi označevalci, razmislite o mišicah (in preverite CK). Povišan kreatinin lahko kaže na ledvično odpoved in utrujenost; nizek bikarbonat lahko kaže na acidozo v primeru adrenalne insuficience.

Mišični encimi: CK (kreatin kinaza) in morda aldolaza, predvsem če je simptom šibkost. Visoka raven CK (pogosto več tisoč) kaže na razpad mišic (miozitis, distrofija, rabdomioliza). Pri JDM so ravni CK običajno višje od 10 do 50-kratnika normalnega območja. Mišične distrofije pri malčkih se lahko pokažejo s precej povišanimi vrednostmi CK, še preden se pojavi opazna oslabelost. Če je CK normalen in opazimo pravo šibkost, je mišična patologija manj verjetna, bolj verjetna je nevropatija ali centralni vzrok.

Delovanje ščitnice: TSH in prosti T4 je treba vključiti v pregled za hipotirozo (povišan TSH, znižan T4) ali, redkeje, hipertirozo (nizek TSH, povišan T4, ki lahko povzroči tudi utrujenost, izgubo telesne teže in tesnobo). Bolezen ščitnice je ključni in ozdravljivi vzrok utrujenosti pri otrocih.

Študije o železu: Vsaj preverite serumski feritin (reagent akutne faze, ki je pri pomanjkanju železa tudi nizek) ali železo, TIBC in nasičenost transferina, če je prisotna anemija ali če je pacientka najstnica v menstruaciji, tudi brez anemije (pomanjkanje železa lahko povzroči utrujenost, preden se razvije anemija). Če je feritin nizek ali nasičenost železa nizka, to potrjuje pomanjkanje železa.

Ravni vitaminov (izbrane): Če je anamneza prehrane zaskrbljujoča ali če je anemija makrocitna, je pomembno preveriti raven vitamina B12 in folatov. Če so prisotne bolečine v kosteh ali dejavniki tveganja za nizko raven vitamina D, je priporočljivo preveriti 25-OH vitamina D, čeprav lahko ob velikih sumih razmislimo o empiričnem dodajanju. Pomanjkanje vitamina D je pogosto in njegovo odpravljanje koristi zdravju kosti, čeprav o njegovi neposredni vlogi pri utrujenosti še vedno potekajo razprave.

Analiza urina: To je lahko prvi pokazatelj lupusnega nefritisa, bolezni ledvic ali glukoze, ki je povezana s sladkorno boleznijo. Pri utrujenem mladostniku je analiza urina hitro presejalno orodje za ugotavljanje prizadetosti ledvic ali sladkorne bolezni.

Avtoimunski označevalci: Ti se lahko upoštevajo, če obstaja klinični sum na revmatološko bolezen na podlagi anamneze ali pregleda:

Antinuklearna protitelesa (ANA): presejalni test za lupus in druge bolezni vezivnega tkiva. ANA uporabljajte preudarno – če je sum pred testom majhen (ni specifičnih znakov avtoimunitete), je lahko ANA pogosto lažno pozitiven in povzroči zmedo. Če pa obstajajo znaki, kot so izpuščaj, artritis ali serozitis, ki kažejo na lupus ali juvenilni dermatomiozitis, je preiskava ANA smiselna. Močno pozitiven ANA (zlasti pri visokem titru) pri otroku z utrujenostjo in drugimi simptomi upravičuje nadaljnjo oceno lupusa (dsDNA, Smithova protitelesa itd.). Opozorilo: Samo pozitiven ANA (brez kliničnih znakov) ne sme biti razlog za napotitev na revmatologijo – veliko zdravih otrok ima ANA v nizkem titru.

Panel Lupus: Če je ANA pozitiven ali so prisotni klinični znaki lupusa, naročite protitelesa anti-dsDNA, anti-Smith, antifosfolipidna protitelesa in ravni C3/C4 komplementa. Ti lahko pomagajo potrditi SLE. Nizka koncentracija komplementa s pozitivno dsDNA potrjuje lupus.

Reumatoidni faktor (RF) in protitelesa anti-CCP so pozitivna le pri manjšem številu primerov JIA (RF je običajno pozitiven le pri poli JIA, ki se pojavi pri najstnikih in je podobna RA pri odraslih). Nista rutinska presejalna testa za vsako utrujenost, vendar je njuno preverjanje lahko koristno, če je prisotno kronično poliartikularno otekanje sklepov.

HLA-B27: Če sumite na spondiloartropatijo (najstnik s kronično bolečino v hrbtu, togostjo ali ponavljajočim se entezitisom), lahko opravite testiranje HLA-B27. Pozitivno je pri > 80 % ankilozirajočega spondilitisa in sorodnih bolezni.

Kreatinfosfokinaza (CPK): Že omenjeno – nujno, če je prisotna mišična oslabelost. (Vključeno pod mišične encime zgoraj).

ESR/CRP: (že omenjeno pri vnetnih označevalcih).

Testi, usmerjeni v okužbe: Samo če je to indicirano zaradi posebnih sumov:

• Test Monospot ali serološka preiskava EBV: Če anamneza jasno kaže na mononukleozo (akutni začetek, limfadenopatija, vneto žrelo, povečana vranica) in je bolezen še zgodnja, lahko okužbo z EBV potrdi test Monospot (test heterofilnih protiteles). Ne pozabite, da so lahko rezultati testa Monospot pri majhnih otrocih ali na začetku bolezni lažno negativni, zato lahko pošljete panel specifičnih protiteles EBV (VCA IgM itd.), če je začetni rezultat testa Monospot negativen, vendar sum ostaja velik. Serologije EBV ne pošiljajte vsakemu utrujenemu otroku – le če znaki kažejo na mononukleozo
• Kultura grla ali hitri strep: Kronična utrujenost je lahko redko posledica kroničnega streptokoka (teorija PANDAS je sporna), vendar je bolj verjetno, da je otrok prebolel ponavljajoče se okužbe s streptokokom in morda poststrepovski glomerulonefritis (utrujenost je posledica ledvičnih težav). Namen tega testiranja je predvsem izključiti trenutno okužbo
• Testi za tuberkulozo: Če obstaja tveganje za tuberkulozo (kot je stik, potovanje ali imunsko oslabljen status) ali simptomi, kot sta dolgotrajen kašelj ali hujšanje, opravite test PPD ali IGRA, da izključite tuberkulozo. Poleg tega, če se razmišlja o začetku imunosupresivnega zdravljenja (na primer, če obstaja velik sum na JDM, ki zahteva steroide), je priporočljivo opraviti osnovni test za TB
• Test za HIV: Če so prisotni dejavniki tveganja (HIV-pozitivna mati, neznan status ali tvegano vedenje najstnika), vključite test za HIV
• titer borelije: V primeru izpostavljenosti klopom, artritisa kolena itd. se zahteva le, če je v anamnezi prisotna izpostavljenost klopom. Rutinsko testiranje na borelijo zaradi nespecifične utrujenosti se odsvetuje.

Dodatni testi na podlagi izpita:

Če je delovanje ledvic ali jeter nenormalno, bodo morda potrebne dodatne preiskave (ultrazvok ledvic, serološki testi na hepatitis itd.). Če obstaja sum na vnetno črevesno bolezen (IBD) (simptomi gastrointestinalnega trakta, anemija, visoka raven trombocitov), razmislite o testu prikrite krvi v blatu, kalprotektinu ali napotitvi na endoskopijo gastrointestinalnega trakta. Če je možna celiakija (kronična utrujenost, pomanjkanje železa, +/- simptomi gastrointestinalnega trakta), preverite ravni tkivne transglutaminaze IgA in skupnega IgA. Če se pojavijo znaki hemolize (zlatenica, visok LDH, nizek haptoglobin), opravite Coombsov test. Feritin lahko služi kot označevalec železa in vnetni označevalec; zelo visoke vrednosti feritina, utrujenost in vročina lahko kažejo na sistemsko JIA ali MAS.

Biopsija/aspiracija kostnega mozga: (nenormalen CBC ali preiskava), zato bi bil ta diagnostični postopek potreben z napotitvijo na hematologijo.

Če povzamemo, začetni laboratorijski pregled zajema široko paleto pogostih težav: anemijo, vnetja, težave s ščitnico itd. Številni od teh preiskav bodo pri številnih otrocih z utrujenostjo pokazali normalne rezultate. Predpostavimo, da so vsi začetni testi normalni in da med pregledom ne opazimo nobenih težav. V tem primeru je smiselno, da se za kratek čas zagotovi podporno opazovanje, hkrati pa se spodbuja dobra prehrana, spanje in gibanje – zlasti če utrujenost traja že kratek čas (manj kot 1 do 2 meseca). Če pa laboratorijski izvidi pokažejo kakršne koli nepravilnosti ali če kljub normalnim rezultatom testov še vedno obstaja močan klinični sum na bolezen, nadaljujte z bolj usmerjenimi testi druge stopnje ali napotitvami, kot je primerno.

Slikovne študije: Kdaj in kaj naročiti?

Slikanje ni potrebno v vsakem primeru pediatrične utrujenosti, vendar postane pomembno, če ga upravičujejo posebne ugotovitve. S slikanjem razjasnite sume iz anamneze/preiskave:

Rentgensko slikanje: Če so prisotni lokalizirani simptomi kosti ali sklepov, pridobite navadne rentgenske posnetke. Na primer:

• Z rentgenskim slikanjem sklepov lahko potrdite izliv ali erozijo pri JIA in izključite ortopedske vzroke, kot so zlomi, osteohondrom ali osteomielitis. Pri dolgotrajnem artritisu se lahko pokaže zoženje sklepnega prostora ali motnje rasti.
• Rentgenogram prsnega koša: Če so prisotni simptomi dihanja ali če obstaja sum na tuberkulozo, se ta preiskava lahko uporabi kot osnovna za preverjanje hilarne limfadenopatije. Pri sistemski JIA z dolgotrajno povišano telesno temperaturo lahko s slikanjem prsnega koša ocenimo zaplete sindroma aktivacije makrofagov, kot je perikardialni izliv.
• Bolečine v kosteh: Rentgensko slikanje prizadete kosti za preiskavo tumorjev, kot je osteosarkom, ki lahko kaže periostalno reakcijo, kronični osteomielitis ali stresne zlome.
• Rentgensko slikanje sinusov ali po možnosti CT sinusov: če je prisotna kronična občutljivost sinusov, ki kaže na možno Wegenerjevo granulomatozo, čeprav gre za redek pojav).

Ultrazvok: Uporaben za oceno sklepov pri otrocih (brez sevanja). Če je pregled sklepov dvoumen, lahko z ultrazvokom odkrijemo sinovialne izlive ali sinovitis v kolenih, gležnjih ali kolkih. Na primer ultrazvok kolkov, če malček noče hoditi (za razlikovanje med prehodnim sinovitisom in septičnim artritisom ter JIA).

Ehokardiogram: Če izvidi preiskav kažejo na možen srčni vzrok (šum, galop, hepatomegalija) ali če utrujenost spremlja sinkopa ali bolečina v prsih ob naporu, opravite eho, da ocenite delovanje srca in izključite miokarditis ali kardiomiopatijo.

Elektrokardiogram (EKG): Če so prisotne palpitacije ali sinkopa, preverite, ali gre za aritmijo ali srčni blok (npr. srčni blok tretje stopnje se lahko pokaže pri neonatalnem lupusu, če je prirojen, ali borelijskem karditisu pri najstnikih z utrujenostjo in AV blokom).

MRI: To je še posebej koristno pri sumu na mišično-skeletne ali nevrološke bolezni:

• MRI prizadetih mišic: Pri sumu na juvenilni dermatomiozitis ali polimiozitis lahko MRI (zlasti sekvence MRI STIR) mišic stegna ali medeničnega obroča razkrije mišični edem (vnetje) in pomaga pri odločanju o biopsiji. Nekateri centri opravijo MRI za potrditev miozitisa pred začetkom zdravljenja, saj je neinvazivna.
• MRI sklepov (s kontrastom): Pri sumu na spondiloartritis (ki se kaže z bolečinami v križu in togostjo pri najstniku) lahko z magnetno resonanco sakroiliakalnih sklepov prej ugotovimo sakroiliitis kot z rentgenskim slikanjem. Pri juvenilnem idiopatskem artritisu (JIA) lahko z magnetno resonanco prizadetega sklepa odkrijemo sinovitis ali poškodbe, ki niso vidne na rentgenskih žarkih.
• MRI možganov/hrbtenjače: Če so prisotni nevrološki znaki (kot so žariščni primanjkljaji, hudi glavoboli, znaki povečanega intrakranialnega tlaka ali napadi), je upravičena magnetna resonanca možganov in/ali hrbtenice, da se izključijo vzroki centralnega živčnega sistema (kot so demielinizacijska bolezen ali tumorji). Na primer, utrujenost skupaj z nevrološkimi spremembami lahko kaže na multiplo sklerozo (ki je pri otrocih redka, pri najstnikih pa možna) ali tumor, ki prizadene hipotalamus (kar vodi v apatijo).

CT-preiskave: CT prsnega koša pri sumu na limfom po nenormalnem rentgenskem slikanju ali CT trebuha pri masi).

V številnih primerih utrujenosti je lahko začetno slikanje normalno ali nepotrebno. Odločitev o izvedbi slikovnih preiskav mora temeljiti na kliničnih ugotovitvah – na primer, ne naročite magnetne resonance možganov pri vsakem utrujenem otroku, ampak jo naredite, če so prisotni žariščni nevrološki znaki ali hudi glavoboli. Podobno se izogibajte pretiranemu sevanju; ultrazvok ali MRI uporabite, kadar je to primerno za sklepe in mehka tkiva.

Kdaj se obrniti na pediatrično revmatologijo

Izvajalci primarnega zdravstvenega varstva pogosto začnejo s pregledi, vendar lahko znanje o tem, kdaj je treba napotiti k pediatru revmatologu, pomembno vpliva na rezultate. Zgodnja napotitev je priporočljiva, če sumite na osnovno revmatološko bolezen ali če se pri začetni oceni pojavijo zaskrbljujoči znaki, ki zahtevajo specialistično obravnavo. K pediatričnemu revmatologu se obrnite v naslednjih primerih:

Trajni artritis: Vsakega otroka z objektivno oteklino ali togostjo sklepov, ki traja več kot 6 tednov, je treba napotiti na oceno JIA. To vključuje:

Otekli sklepi na izpitu, ki ga ni mogoče pojasniti s poškodbo ali okužbo.

Sčasoma se razvije kronična ohromelost ali kontraktura sklepov.

Vztrajna bolečina v hrbtu s togostjo, ki je izrazito močnejša zjutraj (sum na juvenilno spondiloartropatijo).

Če ima otrok več tednov izrazito jutranjo togost ali omejeno aktivnost zaradi bolečin v sklepih, tudi brez opazne otekline, ga napotite na morebitni vnetni artritis.

Sum na lupus ali večsistemsko avtoimunsko bolezen: Če ima otrok prizadetost več sistemov, ki kaže na SLE ali sorodno bolezen vezivnega tkiva, ga nemudoma napotijo k zdravniku. Na primer:

• Malarični izpuščaj ali drug za lupus značilen izpuščaj, ki ni prehoden
• Pozitivna ANA in klinični znaki (artritis, proteinurija, ustne razjede, citopenije, serozitis, nevrološki simptomi). Opomba: Ne nanašajte se samo na pozitiven ANA brez klinične korelacije – namesto tega najprej ocenite znake. Vendar je potrebna celovita revmatološka ocena, če ANA spremljajo kakršni koli drugi znaki lupusa
• Nepojasnjen nefritis (proteinurija, hematurija) ali vnetje drugih organov (npr. perikarditis) pri otroku z utrujenostjo lahko kaže na lupus ali vaskulitis
• Dolgotrajna vročina z izpuščajem in artritisom (sistemska JIA, lupus ali avtoinflamatorna bolezen) – če sta okužba in malignost izključeni, se obrnite na revmatologa.

Dermatomiozitis / mišična oslabelost: Če ugotovite proksimalno mišično oslabelost, ki ni posledica očitne nevrološke motnje, in če so prisotne kožne spremembe, kot so Gottronove papule ali heliotropni izpuščaj, je potrebna nujna napotitev na revmatologijo. Revmatologi lahko uskladijo potrditev (npr. MRI ali biopsija) in začnejo zdravljenje JDM. Tudi če izpuščaja ni, sta pa prisotna nepojasnjena visok CK in šibkost, lahko revmatolog pomaga razlikovati vnetni miozitis od drugih miopatij. Na splošno mora vsak otrok s potrjeno povišanimi mišičnimi encimi in šibkostjo obiskati revmatologa ali nevrologa; revmatologa je primerno poklicati, če so prisotni izpuščaj ali druge avtoimunske značilnosti.

Vaskulitis ali druga redka revmatična bolezen: Naročite, če sumite na vaskulitis (npr. značilnosti Takayasuja: neskladje krvnega tlaka v okončinah, odsoten pulz ali sistemski vaskulitični izpuščaj z vročino). 

Ponavljajoče se vročine z vnetjem: Če ima otrok občasne epizode vročine s sistemskimi simptomi (in so preiskave izključile okužbo), ga napotite na oceno sindromov občasne vročine ali sistemske JIA. Pediatrična revmatologija lahko opravi specializirane preiskave in začne empirično zdravljenje (kot so blokatorji IL-1 pri sumu na avtoinflamatorne sindrome).

Zapleteni ali negotovi primeri: Če kljub začetnemu pregledu vzrok otrokove utrujenosti in šibkosti ostaja nejasen, vendar sumite na vnetni ali avtoimunski proces (na primer le visok ESR in nejasne bolečine), je lahko posvet z revmatologom zelo koristen pri razjasnitvi. Revmatologi so usposobljeni za ocenjevanje atipičnih pojavov revmatičnih bolezni in vam lahko pomagajo tudi pri izključitvi teh bolezni, tako da lahko iščete druge možnosti za vzroke.

Pred začetkom specifičnega zdravljenja: Če močno sumite na revmatološko stanje, ki zahteva imunosupresivno zdravljenje (kot so visoki odmerki steroidov, metotreksat ali biološka zdravila), takoj vključite revmatologa. Predpostavimo na primer, da sumite na juvenilni dermatomiozitis (JDM) in opazite visoko kreatin kinazo (CK). V tem primeru lahko empirično uvedete steroide, vendar je idealno, da se posvetujete z revmatologom in se dogovorite za takojšnjo napotitev (ti bolniki so pogosto obravnavani urgentno).

Če se vam zdi, da vam primanjkuje globine: Pediatrični revmatologi so usposobljeni za vodenje ocenjevanja. Če utrujenost ali slabo počutje pomembno vplivata na kakovost bolnikovega življenja in ni ugotovljen noben vzrok, lahko revmatolog pomaga potrditi prisotnost subtilnih revmatičnih bolezni ali prepozna stanje, kot je fibromialgija, ki se lahko zdravi z njegovim strokovnim prispevkom.

Ob napotitvi posvetovalcu predložite svoje ugotovitve: tabele rasti, povzetek ključnih podatkov iz anamneze, znake pregleda (kot so opisi izpuščajev in oteklih sklepov) ter doslej opravljene laboratorijske izvide (vključno s krvno sliko, ESR itd.). To jim pomaga pri oceni nujnosti. Na primer, sum na lupus z ledvičnimi težavami je nujen (morda bodo želeli bolnika videti v nekaj dneh), medtem ko je blaga kronična utrujenost s pozitivno ANA, vendar brez drugih izvidov, lahko rutinska. Če je bolnik akutno zelo bolan (npr. visoka vročina, možen sindrom aktivacije makrofagov ali hitro napredujoča oslabelost), se dogovorite za nujno ali bolnišnično napotitev – mnogi pediatri revmatologi bodo v takih primerih sprejeli neposreden klic pediatra. 

Ne oklevajte z napotitvijo, če so izpolnjena merila; zgodnja vključitev specialista pri boleznih, kot so JIA, lupus ali JDM, izboljša rezultate, saj prepreči poškodbe organov in zaplete pri rasti. Nasprotno, če ste povsem prepričani, da je utrujenost posledica nerevmatičnega vzroka (npr. depresije ali pomanjkanja spanja), najprej obravnavajte te težave in o napotitvi na revmatologijo razmislite šele, če se simptomi ne izboljšajo ali če se pojavijo nove ugotovitve.

Zaključek

Ocenjevanje slabosti, utrujenosti in slabega počutja otrok zahteva širok diferencialni in metodični pristop. Začnite s pogostimi vzroki (anemija, bolezni ščitnice, težave s spanjem), vendar ohranite visoko stopnjo sumljivosti za hude bolezni. Pediatrične revmatološke bolezni – čeprav manj pogoste – so pomemben vzrok kronične utrujenosti in šibkosti, ki se pogosto kažejo z neopaznimi zgodnjimi znaki. Splošni pediater lahko z zbiranjem ključnih zgodovinskih podatkov (vključno s psihosocialnimi dejavniki), usmerjenim telesnim pregledom (iskanje izpuščajev, sklepnih najdb in mišične moči) in naročanjem preiskav prvega reda prepozna večino rdečih zastavic, ki kažejo na revmatološko ali drugo organsko bolezen. Zgodnja napotitev na pediatrično revmatologijo je potrebna, kadar klinična merila kažejo na vnetni vzrok, ki zahteva specializirano oskrbo. Pri otrocih brez rdečih znakov in z normalnim začetnim pregledom je smiselno obdobje preudarnega opazovanja s podporno oskrbo, skupaj s spremljanjem, da se zagotovi izboljšanje ali odkrijejo morebitni novi znaki. 

Predvsem pa ohranite celostno perspektivo: vzrok za utrujenost otrok je pogosto več dejavnikov. Lahko gre za kombinacijo blagih zdravstvenih težav (npr. nizko vsebnost železa) in dejavnikov življenjskega sloga. Obravnavajte vsak dejavnik, ki prispeva k temu – odpravite pomanjkanje, zdravite vnetja ter optimizirajte spanje in duševno zdravje. S tem boste pomagali obnoviti otrokovo energijo in funkcionalnost. Če je prisotno dejansko pediatrično revmatološko obolenje, boste z zgodnjim prepoznavanjem in sodelovanjem s specialistom otroka usmerili na najboljšo pot za obvladovanje ter izboljšali njegov dolgoročni izid in kakovost življenja.

Bistveni akademski dokumenti: 

Splošni pristop k utrujenosti pri otrocih

De Nardi L, Lanzetta MA, Ghirigato E, Barbi E, Gortani G. Approach to the child with fatigue: A focus for the general pediatrician. Front Pediatr. 2022; 10:1044170. DOI: 10.3389/fped.2022.1044170

Findlay SM. The tired teen: A review of the assessment and management of the adolescent with sleepiness and fatigue. Paediatr Child Health. 2008; 13(1):37–42. DOI: 10.1093/pch/13.1.37

Nereumatološki vzroki utrujenosti pri otrocih

Brigden A, Loades ME, Abbott A, Bond-Kendall J, Crawley E. Practical management of chronic fatigue syndrome or myalgic encephalomyelitis in childhood. Arch Dis Child. 2017; 102(10):981–986. DOI: 10.1136/archdischild-2016-310622

Katz BZ, Shiraishi Y, Mears CJ, Binns HJ, Taylor R. Chronic fatigue syndrome after infectious mononucleosis in adolescents. Pediatrics. 2009; 124(1):189–193. DOI: 10.1542/peds.2008-1879

Loades ME, Read R, Smith L, Higson-Sweeney NT, Laffan A, et al. How common are depression and anxiety in adolescents with chronic fatigue syndrome (CFS) and how should we screen for these co-morbidities? A clinical cohort study. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2021; 30(11):1733–1743. DOI: 10.1007/s00787-020-01646-w

van de Vijver E, van Gils A, Beckers L, van Driessche Y, Moes N, van Rheenen PF. Fatigue in children and adolescents with inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2019; 25(5):632–643. DOI: 10.3748/wjg.v25.i5.632

Carroll S, Chalder T, Hemingway C, Heyman I, Moss-Morris R. Understanding fatigue in paediatric multiple sclerosis: a systematic review of clinical and psychosocial factors. Dev Med Child Neurol. 2016; 58(3):229–239. DOI: 10.1111/dmcn.12964

Nacul LC, Kingdon CC, Bowman EW, et al. Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome diagnosis and management in young people: a primer. Front Pediatr. 2017; 5:121. DOI: 10.3389/fped.2017.00121

Revmatološki vzroki utrujenosti pri otrocih

Avar-Aydın PÖ, Brunner HI. Revisiting childhood-onset systemic lupus erythematosus. Turk Arch Pediatr. 2024; 59(4):336–344. DOI: 10.5152/TurkArchPediatr.2024.24097

Armbrust W, Lelieveld OHTM, Tuinstra J, Wulffraat NM, Bos GJF, et al. Fatigue in patients with juvenile idiopathic arthritis: relationship to perceived health, physical health, self-efficacy, and participation. Pediatr Rheumatol. 2016; 14:65. DOI: 10.1186/s12969-016-0125-1

Kobayashi I. Advances in juvenile dermatomyositis: pathophysiology, diagnosis, treatment and interstitial lung diseases – a narrative review. Children (Basel). 2024; 11(9):1046. DOI: 10.3390/children11091046 

Ozen S, Sag E. Childhood vasculitis. Rheumatology (Oxford). 2020; 59(Suppl 3):iii95–iii100. DOI: 10.1093/rheumatology/kez599

Kant-Smits K, van Brussel M, Nijhof SL, van der Net J. Reducing fatigue in pediatric rheumatic conditions: a systematic review. Pediatr Rheumatol. 2021; 19:111. DOI: 10.1186/s12969-021-00580-8

Medsektorski pregledi in primerjalne študije

Crichton A, Knight S, Oakley E, Babl FE, Anderson V. Fatigue in child chronic health conditions: a systematic review of assessment instruments. Pediatrics. 2015; 135(4):e1015–e1031. DOI: 10.1542/peds.2014-2440

Sharpe M, Wilks D. Fatigue. BMJ. 2002; 325(7362):480–483. DOI: 10.1136/bmj.325.7362.480