Незапальний біль у суглобах у дітей: Практичний посібник для педіатрів

Вступ

Проблеми з опорно-руховим апаратом часто спостерігаються у дітей, переважно неревматичного, незапального походження. Лікарі первинної ланки повинні диференціювати нешкідливі болі в опорно-руховому апараті від серйозних захворювань. Часто доброякісні проблеми, такі як “болі росту”, помилково приписують болю в суглобах у дитини. У цьому огляді викладено систематичний підхід до оцінки незапального болю в суглобах у дітей різного віку, з акцентом на поширені причини та способи відрізнити їх від запального артриту. Обговорення включає біль, пов’язаний з вирівнюванням, синдроми гіпермобільності, біль при зростанні, остеохондрози (такі як хвороба Осгуда-Шлаттера і хвороба Севера), травми від надмірного навантаження і біль у скронево-нижньощелепному суглобі (СНЩС), а також основні ознаки, які відрізняють їх від запального артриту. Також висвітлені ключові індикатори, які вимагають направлення до дитячого ревматолога. Ми прагнемо надати педіатрам загальної практики практичні початкові рекомендації щодо оцінки та діагностики болю при захворюваннях суглобів у дітей.

Біль, пов’язаний з вирівнюванням

Варіації вирівнювання скелета під час нормального розвитку можуть призвести до болю в суглобах у дітей. Наприклад, діти з вираженою genu valgum (викривленням колінних суглобів) часто скаржаться на біль у колінах через зміну навантаження на суглоби. Аналогічно, плоскостопість (pes planus), надмірна антеверсія стегнової кістки та невідповідність довжини ніг можуть створювати навантаження на суглоби та навколишні тканини. Зазвичай біль, пов’язаний з вирівнюванням, виникає пізніше вдень або після фізичних навантажень, коли накопичується механічний стрес і м’язова втома. Прикметно, що у таких дітей немає симптомів у стані спокою та вранці, а під час обстеження суглобів у перервах між навантаженнями вони демонструють нормальний стан суглобів. Хоча фізикальне обстеження може виявити проблеми з вирівнюванням суглобів (наприклад, видимий стукіт у колінах або плоскі дуги), ознак запалення не спостерігається. Лікування, як правило, консервативне: пацієнта заспокоюють, якщо викривлення знаходиться в межах фізіологічного діапазону для його віку, а стратегії включають відповідне взуття (при плоскостопості), розтяжки та зміцнення (для корекції м’язової напруги або дисбалансу), а також помірні фізичні навантаження. Крім того, пателлофеморальний больовий синдром – поширене джерело болю в передній частині коліна у підлітків – часто пов’язаний з викривленням колінної чашечки в поєднанні з надмірним навантаженням. У випадках значного або прогресуючого викривлення (наприклад, погіршення genu valgum після 7-8 років) може знадобитися звернення до спеціаліста-ортопеда, але в більшості випадків це доброякісні зміни. Важливо, що біль, пов’язаний з вирівнюванням, не має запальних ознак – немає набряку суглоба, мінімальна ранкова скутість, і біль має тенденцію до покращення після активності та відпочинку.

Біль у суглобах, пов’язаний з гіпермобільністю

Деякі діти мають надзвичайно гнучкі суглоби, які часто називають “розхитаними”, що може призводити до болю та нестабільності. Гіпермобільність суглобів є поширеним явищем, що вражає приблизно 10-15% дітей і часто протікає безсимптомно. Однак у частини цих дітей може розвинутися синдром доброякісної гіпермобільності, який характеризується болем у скелетно-м’язовій системі без будь-якого основного запального захворювання. Важливо звернути увагу на синдроми гіпермобільності, коли дитина відчуває періодичний біль у суглобах, особливо пізно ввечері або вдень після активних днів, який зникає після відпочинку. Біль найчастіше спостерігається в нижніх кінцівках, таких як коліна та гомілковостопні суглоби, де суглоби піддаються значним навантаженням. Під час обстеження такі діти зазвичай демонструють збільшений діапазон рухів (наприклад, позитивні результати за шкалою Бейтона, включаючи гіперрозгинання ліктів або колін більше ніж на 10°, торкання великими пальцями передпліччя тощо) та можуть виявляти розхитаність суглобів. Багато гіпермобільних дітей часто страждають від частих розтягнень або навіть підвивихів через слабкі зв’язки. Одне дослідження показало, що до 75% гіпермобільних дітей повідомляють про біль в опорно-руховому апараті, ймовірно, через мікротравми опорних тканин і втому м’язів від стабілізації розхитаних суглобів. Ключовими ознаками болю, пов’язаного з гіпермобільністю, є відсутність запалення (відсутність набряку або тепла) і чіткий зв’язок з рівнем активності. Лікування зазвичай консервативне, включає навчання пацієнта, лікувальну фізкультуру, спрямовану на зміцнення навколосуглобових м’язів та покращення пропріоцепції, а також використання анальгетиків, таких як нестероїдні протизапальні препарати, для полегшення болю за потреби. Розвиток сили м’язів та правильна біомеханіка можуть допомогти запобігти болю та травмам. У гіпермобільних пацієнтів, які мають додаткові особливості (наприклад, надзвичайно розтягнуту шкіру, легке утворення синців або проблеми з серцем), слід розглянути генетичні синдроми, такі як синдром Елерса-Данлоса або синдром Марфана. При підозрі на захворювання сполучної тканини рекомендується звернутися до ревматолога або генетика. Однак для більшості випадків болю в суглобах, пов’язаних з гіпермобільністю, заспокоєння та реабілітація є першочерговими методами лікування зі сприятливим прогнозом, оскільки багато дитячих суглобів з віком можуть дещо стати жорсткішими.

Болі росту (доброякісні нічні болі в кінцівках)

“Болі росту” є однією з найчастіших причин рецидивуючого болю в кінцівках у дітей. Однак важливо зазначити, що вони є діагнозом виключення і повинні бути диференційовані з патологічними причинами. Класичні болі росту, які також можна назвати доброякісними нічними болями в кінцівках дитячого віку, зазвичай вражають дітей у віці від 3 до 12 років, з найвищою частотою виникнення в молодшому шкільному віці. Основною ознакою є періодичний нічний біль у ногах, через який діти прокидаються від глибоких ниючих відчуттів у литках, гомілках або стегнах. Ці епізоди зазвичай двосторонні, можуть тривати від кількох хвилин до години, а наступного ранку діти почуваються абсолютно нормально. Немає супутніх ознак кульгавості, лихоманки або помітного набряку суглобів. Вдень хворі діти залишаються активними і не відчувають болю, а їхні фізичні обстеження показують нормальні результати. Батьки часто помічають, що біль посилюється після днів важких фізичних навантажень, що вказує на зв’язок із втомою.

Важливо відзначити, що ростові болі мають унікальні характеристики, які відрізняють їх від серйозних розладів. Вони обмежуються м’язами – зазвичай гомілок або литок – і не зачіпають суглоби. Ці болі зазвичай виникають вночі, особливо пізно ввечері або вночі, і є спорадичними, з безбольовими періодами між ними. Більше того, немає жодних попереджувальних ознак, таких як постійний біль удень, власне біль у суглобах або набряк, кульгавість чи системні симптоми. 

Типові болі росту включають двосторонній біль у ногах, що зачіпає гомілки, литки та стегна, який виникає тільки вночі. В іншому дитина здорова та активна, з нормальними результатами обстежень. Біль часто знімається масажем ніг або застосуванням простих анальгетиків, що дозволяє дитині відновити нормальну активність наступного дня.

До ознак, не пов’язаних із зростаючим болем, належать локалізований біль у суглобах (наприклад, у коліні), денний або постійний біль, кульгавість або обмежена активність, лихоманка або втрата ваги, а також незвичні результати обстеження (наприклад, локальний набряк або болючість). 

При виявленні будь-яких незвичних ознак необхідне подальше обстеження, щоб виключити можливість травм, ревматичних захворювань або навіть раку. У випадках справжніх болів росту лабораторні тести та візуалізація зазвичай дають нормальні результати. Основний підхід до лікування полягає в тому, щоб заспокоїти батьків, підкресливши, що цей стан є доброякісним і самообмежувальним. Заходи комфорту, такі як теплові аплікації, м’який масаж або періодичний прийом НПЗП перед сном, можуть бути корисними в дні, коли дискомфорт є ймовірним. Деякі сім’ї вважають, що регулярне розтягування підколінних сухожиль і литок перед сном може зменшити частоту нападів. Болі, пов’язані з ростом, зазвичай минають, коли діти вступають у підлітковий вік, хоча помірні періодичні болі можуть іноді зберігатися. Важливо залишатися пильними: будь-які відхилення від звичного режиму повинні спонукати до переоцінки, щоб переконатися, що основні проблеми, такі як ювенільний ідіопатичний артрит або лейкемія, не були проігноровані як просто “болі росту”.”

Остеохондрози та апофізити (Осгуд-Шлаттера, хвороба Севера тощо)

Хвороба Осгуда-Шлаттера викликає біль у горбку великогомілкової кістки (місце вставки сухожилля надколінка) у активних підлітків. Цей стан виникає через повторювану тягу квадрицепса на травму росткової пластини.

Остеохондроз – це комплекс захворювань, що вражають хрящі росту у дітей. Одним з найпоширеніших типів є тракційний апофізит, який виникає, коли повторюваний стрес на росткову пластинку (апофіз) викликає запалення і біль. Двома типовими прикладами є хвороба Осгуда-Шлаттера та хвороба Севера.

Хвороба Осгуда-Шлаттера (OSD) – це тракційний апофізит, що вражає горбок великогомілкової кістки і є однією з найпоширеніших причин болю в коліні у підлітків, які ростуть. Зазвичай він виникає під час стрибків росту, зазвичай у віці від 9 до 14 років, особливо у хлопчиків, оскільки прикріплення сухожилля надколінка до великогомілкової кістки стає напруженим. Типовим пацієнтом є активний молодий спортсмен, який займається такими видами спорту, як футбол, баскетбол або біг, і скаржиться на поступовий біль у передній частині коліна, який посилюється під час бігу, стрибків або стояння на колінах. Під час огляду може спостерігатися болючість і часто помітне кісткове випинання на горбку великогомілкової кістки трохи нижче надколінка. Цей біль пов’язаний з активністю і не є запальним; колінний суглоб зазвичай виглядає нормальним, без набряку чи обмеження рухів. OSD – це, по суті, травма від надмірного навантаження, спричинена повторюваним розтягненням чотириголового м’яза, що призводить до мікроавульсій на ростковій пластині. Рекомендується консервативне лікування, що включає модифікацію активності (відносний відпочинок від хворобливих навантажень), прикладання льоду та прийом НПЗП для полегшення болю. Вправи на розтяжку квадрицепсів та підколінних сухожиль можуть допомогти зменшити напругу на горбистість великогомілкової кістки. Більшість випадків минає самостійно і покращується в міру окостеніння росткової пластини в пізньому підлітковому віці. Важливо зазначити, що у типових випадках немає потреби у візуалізації; якщо її виконати, боковий рентген колінного суглоба може виявити фрагментацію апофіза горбка великогомілкової кістки, хоча це також може виглядати як нормальний варіант. OSD є доброякісним станом, при якому основним завданням є знеболення і тимчасові обмеження в спорті, а довгостроковий прогноз відмінний, за винятком потенційного утворення тривалої кісткової шишки нижче колінної чашечки.

Хвороба Севера: Також відома як п’ятковий апофізит, хвороба Севера є найчастішою причиною болю в п’ятках у активних дітей. Зазвичай вона вражає дітей віком від 8 до 12 років, які займаються бігом або стрибковими видами спорту, такими як футбол і баскетбол. Діти часто скаржаться на біль у задній частині п’яти, який посилюється під час активності, що може призвести до кульгавості. При огляді відзначається болючість над п’ятковою кісткою, де починається ахіллове сухожилля. Зазвичай немає почервоніння або значного набряку, що допомагає відрізнити її від розриву ахіллового сухожилля або інфекції. Тест на стискання п’яткової кістки може бути корисним для виявлення болю, пов’язаного з хворобою Севера. Цей стан класифікується як травма від надмірного використання, що виникає внаслідок повторюваного навантаження на центр росту п’яти через ахіллове сухожилля, що призводить до мікротравм. Як і при хворобі Осгуда-Шлаттера (OSD), лікування включає насамперед консервативні заходи, такі як спокій, прикладання льоду, розтягування ахіллового сухожилля та литок, а також використання вкладишів для п’яткових подушок, щоб зменшити тиск на п’яткову кістку. Симптоми зазвичай минають самостійно, коли дитина досягає скелетної зрілості. Візуалізаційні дослідження часто виглядають нормальними або можуть виявити склероз пластинки росту, переважно виключаючи інші захворювання. Важливо навчити батьків і тренерів змінювати тренувальні програми, щоб запобігти надмірному навантаженню на п’яту.

Інші остеохондрози та пошкодження апофізів також можуть проявлятися. Наприклад, синдром Сіндінга-Ларсена-Йоханссона проявляється у вигляді подібного тракційного апофізиту в нижній частині надколінка, що зазвичай вражає трохи молодших підлітків біля початку сухожилля. Крім того, лікоть Літтл Ліги – це апофізит медіального надвиростка у молодих бейсбольних пітчерів, що виникає внаслідок повторних кидків. Хоча кожен стан має свої відмінні клінічні характеристики, всі вони мають спільний фактор – пов’язаний з активністю біль навколо росткової пластини, який має тенденцію до покращення у стані спокою. Для педіатрів загального профілю критичним аспектом є виявлення закономірності: пацієнти шкільного або підліткового віку з локалізованим болем у місці введення сухожилля, нормальним обстеженням суглоба, окрім локальної болючості, а також заняттями спортом або повторюваними видами діяльності в анамнезі. Ці ознаки вказують на механічний остеохондроз, а не на запальний артрит. Зазвичай лікування полягає у спокої та направленні на фізичну терапію для розтягування та зміцнення; консультація ортопеда необхідна лише у випадках важких, хронічних симптомів або якщо діагноз залишається невизначеним і неясним.

Травми від надмірного навантаження та біль у суглобах, пов’язаний зі стресом

Травми від перенапруження, тісно пов’язані з апофізитом, виникають через повторювані мікротравми, що впливають на м’язи, сухожилля, кістки або суглоби. У нинішню епоху спортивної спеціалізації молоді такі травми серед дітей зростають. На відміну від гострих травм, таких як переломи або розриви зв’язок, що виникають внаслідок одноразового інциденту, травми від перенапруження розвиваються повільно через накопичений стрес без достатнього часу на відновлення.

Поширеними прикладами в педіатрії є: переломи від навантаження (наприклад, перелом великогомілкової кістки у підлітків-бігунів), тендиніти або бурсити (наприклад, тендиніт колінного суглоба від частих стрибків або синдром клубово-великогомілкової зв’язки у бігунів), а також хронічні травми від перенапруження (наприклад, “плече малої ліги” – травма від навантаження на проксимальну плечову кістку, що виникає в результаті багаторазових кидків). Ці стани зазвичай супроводжуються болем, який спочатку виникає лише під час активності і зникає у стані спокою, але може прогресувати і з’являтися раніше або навіть у стані спокою, якщо надмірне навантаження продовжуватиметься безконтрольно. Точкова болючість зазвичай проявляється в місці травми (наприклад, над великогомілковою кісткою при переломі під навантаженням або променевою кісткою зап’ястя у гімнаста з хронічним болем у зап’ясті). Суглоб не набрякає і не запалюється, якщо тільки не розвивається вторинний синовіт через змінену механіку. Травми від надмірного навантаження найчастіше вражають коліно і стопу, оскільки ці ділянки несуть значні навантаження, але в залежності від виду спорту може постраждати будь-яка структура опорно-рухового апарату (плече і лікоть у бейсболістів, хребет у гімнастів) тощо).

Виявлення травм від перенапруження має вирішальне значення для забезпечення належного відпочинку. Якщо дитина або підліток часто скаржиться на біль під час занять спортом, особливо якщо біль посилюється, необхідно запідозрити травму від перенапруження. Початкове лікування відповідає протоколу RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) для травм м’яких тканин, хоча компресія і витягнення менш застосовні для більш глибоких тканин. Важливе значення мають адекватний відпочинок і модифікація активності; в деяких випадках для відновлення може знадобитися перерва на 2-6 тижнів від активності, що викликає біль. Фізична терапія може бути корисною для вирішення біомеханічних проблем (таких як неправильна техніка кидка або м’язовий дисбаланс). Для полегшення болю можна з обережністю застосовувати нестероїдні протизапальні препарати. Якщо симптоми не зникають, незважаючи на консервативне лікування, може знадобитися візуалізація, наприклад, МРТ, щоб виявити переломи від стресу або ранній остеохондроз дисекана. Крім того, педіатр повинен оцінити будь-які супутні захворювання, такі як порушення постави або гіпермобільність, які можуть зробити дитину вразливою до травм, а також розглянути, чи відповідає інтенсивність тренувань рівню розвитку дитини. Співпраця зі спеціалістами зі спортивної медицини для усунення цих факторів може допомогти запобігти повторенню травм у майбутньому.

Біль у суглобах, пов’язаний з перенавантаженням, помітно відрізняється від запального болю через його чіткий зв’язок з фізичною активністю. Цей тип болю, як правило, посилюється під час фізичних навантажень, зменшується у стані спокою і не характеризується ранковою скутістю або системними симптомами. І навпаки, запальний артрит, як правило, викликає біль навіть у стані спокою, але може полегшуватися при русі – це протилежність болю від перенапруження. Усвідомлення цієї різниці дозволяє лікарям правильно сфокусувати свої дослідження, оскільки при очевидних пошкодженнях від перенапруження зазвичай немає потреби в обширних лабораторних тестах. У випадках стійких травм від перенапруження для подальшого лікування може знадобитися скерування до спортивної медицини або ортопедії, але вони не класифікуються як ревматологічні стани як такі.

Біль у скронево-нижньощелепному суглобі (СНЩС)

Захворювання скронево-нижньощелепного суглоба рідше зустрічаються у дітей молодшого віку, але зростають у підлітковому віці. Дослідження показують, що приблизно від 6% до 25% дітей і підлітків можуть відчувати симптоми, пов’язані з СНЩС, хоча в багатьох випадках вони є легкими. Незапальний біль у СНЩС у дітей може бути наслідком скронево-нижньощелепного розладу (СНЩС) – низки м’язово-скелетних дисфункцій, що впливають на щелепу. Захворювання СНЩС може впливати на СНЩС, наприклад, на внутрішній диск, або залучати навколишні жувальні м’язи, що призводить до міофасціального болю.

Класична картина може включати підлітка, який скаржиться на біль у щелепі або клацання під час жування чи позіхання. В анамнезі може бути бруксизм (скрегіт зубами вночі) або інші звички, такі як жування гумки або гризіння нігтів, які навантажують СНЩС. Стрес і занепокоєння можуть сприяти напруженню м’язів щелепи. Під час огляду можна виявити болючість щелепних м’язів (жувальних, скроневих) або СНЩС, відчуття хрускоту при русі щелепи або обмежене відкривання рота в більш важких випадках. Важливо, якщо біль у СНЩС викликаний запальним артритом (як при ювенільному ідіопатичному артриті, ЮІА), можуть спостерігатися такі ознаки, як асиметрія щелепи або порушення росту, а біль часто посилюється вранці. На відміну від них, діти з механічними порушеннями СНЩС зазвичай відчувають біль, який посилюється при використанні щелепи (жуванні, розмові протягом тривалого часу), і не мають значної ранкової скутості. Зазвичай немає видимого набряку над суглобом.

Лікування незапального болю у СНЩС у дітей зазвичай включає консервативні методи. Американська академія дитячої стоматології рекомендує оборотну терапію, таку як спокій для щелепи (м’яка дієта, уникнення широкого позіхання або жування жувальної гумки), місцеві теплові аплікації і, можливо, нестероїдні протизапальні препарати для полегшення болю в суглобі або навколишніх м’язах. Якщо є підозра на бруксизм, стоматолог може встановити нічну капу, хоча це слід робити з обережністю для дітей молодшого віку, оскільки їхні щелепи все ще ростуть. Фізіотерапевтичні вправи для СНЩС і техніки зниження стресу також можуть бути корисними, оскільки тривожність часто пов’язана із захворюваннями СНЩС. Більшість дитячих дисфункцій СНЩС покращуються за допомогою цих підходів. Якщо дитина відчуває хронічний біль у СНЩС, який не піддається консервативному лікуванню або має об’єктивні ознаки, такі як обмеженість рухів щелепи, необхідно звернутися до спеціаліста (стоматолога, який має досвід лікування СНЩС, або дитячого ревматолога, якщо підозрюється запальний артрит). Завжди враховуйте ЮІА в диференціальній діагностиці, якщо у дитини є артрит в інших суглобах або ознаки запалення, оскільки артрит СНЩС при ЮІА може бути підступним. За відсутності таких ознак біль у СНЩС зазвичай розцінюється як локальна механічна проблема.

Диференціація незапального та запального болю в суглобах

Розрізнення механічного (незапального) болю в суглобах та запального артриту є вирішальним етапом в оцінці стану пацієнта. Клінічний анамнез та обстеження дають найважливіші підказки. Основні диференціальні ознаки наведені нижче:

Час виникнення болю та скутості: Механічний біль зазвичай посилюється  час активності та наприкінці дня, тоді як запальний біль найінтенсивніший після відпочинку, особливо вранці. Батьки дітей з ЮІА (ювенільний ідіопатичний артрит) часто повідомляють про ранкову скутість або труднощі з пересуванням після нічного сну або дрімоти. При незапальних станах ранкова скутість мінімальна або відсутня – дитина почувається добре після пробудження, а біль, як правило, з’являється пізніше під час ігор або занять спортом.

Зв’язок з активністю: Дітям, які мають механічні проблеми (наприклад, надмірне навантаження або гіпермобільність), зазвичай стає краще після відпочинку, часто вони менше кульгають або припиняють активність при появі болю. На відміну від них, діти із запальним артритом часто відчувають полегшення від легких рухів, оскільки це допомагає “вивільнити гель” із суглобів. Наприклад, дитина, яка страждає на хворобу Осгуда-Шлаттера, може відчувати дискомфорт під час бігу, тоді як дитина з артритом колінного суглоба може відчувати біль після тривалого сидіння в класі.

Набряк суглобів: Запальний артрит зазвичай спричиняє стійкий набряк ураженого суглоба, що триває тижнями або й довше. На відміну від цього, незапальний біль у суглобах зазвичай не супроводжується видимим набряком. Якщо набряк присутній при механічному ураженні, він часто є легким і тимчасовим (наприклад, незначний випіт після інтенсивної активності, який зникає після відпочинку).

Характеристики болю: Запальний біль у суглобах зазвичай описується як глибокий, дифузний або “тупий” і часто супроводжується тривалою скутістю після періодів бездіяльності. На противагу цьому, механічний біль, як правило, локалізований, описується як гострий або ниючий, і пов’язаний з використанням певної структури (наприклад, горбистість великогомілкової кістки при ОКС). Крім того, механічний біль може бути гострим та епізодичним, спровокованим певними діями або травмами, тоді як запальний біль зазвичай розвивається поступово і зберігається протягом тривалого часу.

Системні симптоми: Мабуть, однією з найважливіших відмінностей є те, що запальні стани часто мають системні ознаки. Такі симптоми, як лихоманка, втома, втрата ваги, поганий апетит, висип або загальна дратівливість вказують на системний запальний або злоякісний процес. На відміну від них, механічні больові синдроми в суглобах не призводять до системних симптомів. Дитина, яка відчуває доброякісний біль у суглобах, повинна виглядати здоровою і процвітаючою. Однак, якщо у дитини спостерігається нічна пітливість, безпричинна лихоманка або втрата ваги разом з болем в опорно-руховому апараті, необхідно розглянути запальні або онкологічні причини, що робить доброякісні діагнози, такі як біль росту, менш вірогідними.

Результати обстеження: При запальному артриті ви можете спостерігати тепло, болотисту припухлість та обмежену рухливість суглоба, що часто супроводжується болючістю. Хронічний артрит може призвести до болючості по лінії суглоба і навіть деформації або невідповідності довжини кінцівки, якщо уражена одна сторона. При незапальних станах огляд зазвичай нормальний, за винятком можливої точкової болючості (при надмірному навантаженні) або анатомічних змін (наприклад, гіпермобільних суглобів або плоскостопості), які не вказують на справжні ознаки запалення суглобів. Відсутність значного випоту в суглобі або обмежень під час обстеження свідчить про меншу ймовірність артриту – наприклад, у дитини з сильним болем у коліні ввечері, але нормальним обстеженням коліна наступного ранку, навряд чи є артрит.

Лабораторні дослідження можуть допомогти в диференціації, але самі по собі не є діагностичними. Маркери запалення (ШОЕ, С-реактивний білок) та загальний аналіз крові зазвичай є нормальними при механічному болю; значно підвищені маркери запалення викликають занепокоєння щодо ревматичного захворювання або інфекції. Аутоантитіла (АНА, ревматоїдний фактор) самі по собі мають низьку прогностичну цінність і не повинні призначатися без розбору при кожному випадку болю в суглобах. Допомогу може надати візуалізація: Рентгенівські знімки при механічному болю часто є нормальними або виявляють лише специфічні зміни, пов’язані з надмірним навантаженням (наприклад, фрагментація апофіза при ОСД), тоді як при ЮІА хронічні зміни, такі як звуження суглобової щілини або ерозії, виявляються на пізніх стадіях (спочатку УЗД або МРТ можуть виявити синовіт). Однак нормальна візуалізація не виключає запального захворювання, особливо на ранніх стадіях. Таким чином, клінічна картина залишається першорядною.

Підсумовуючи, подумайте про запальний артрит, якщо ви чуєте “ранкову скутість, яка покращується протягом дня, набряк і системні ознаки”. Розгляньте механічну причину, якщо біль пов’язаний з активністю, посилюється ввечері, а в інших випадках дитина виглядає добре під час звичайного огляду. У разі сумнівів, період спокою (щоб побачити, чи пройде біль), а також цільові лабораторні або візуалізаційні тести можуть допомогти прояснити ситуацію, але ніколи не ігноруйте червоні прапорці, що вказують на запальний або злоякісний процес.

Червоні прапорці, які вимагають направлення до дитячого ревматолога

Хоча багато причин болю в суглобах у дітей є доброякісними, дуже важливо виявити ознаки, які вказують на можливе запальне або інше серйозне захворювання, що вимагає негайного звернення до дитячого ревматолога (або відповідного спеціаліста). Червоні прапорці включають

Постійний набряк суглобів або обмеження рухів: Будь-які видимі ознаки артриту (наприклад, набряк, накопичення рідини або скутість суглобів), що тривають понад 6 тижнів, викликають занепокоєння щодо ЮІА і повинні спонукати до звернення до ревматолога. Крім того, навіть за відсутності видимого набряку, стійке обмеження рухів у суглобі (наприклад, неможливість повністю розгинати коліно) викликає значне занепокоєння.

Ранкова скутість: Важливо зазначити, що скутість, яка зберігається більше 15-20 хвилин після пробудження, є незвичною для дітей. Якщо батьки відзначають, що дитина поступово “розслабляється” протягом дня або відчуває труднощі при виконанні ранкових завдань (наприклад, одяганні або ходьбі після пробудження), слід розглянути можливість запального захворювання.

Полісуглобовий або симетричний артрит охоплює кілька суглобів, особливо коли він симетричний, що підвищує ймовірність системного ревматичного захворювання. Наприклад, симетричний біль або припухлість дрібних суглобів кистей рук може свідчити про поліартикулярний ЮІА або навіть про дитячий вовчак, а не бути доброякісним синдромом.

Системні симптоми, такі як незрозуміла лихоманка, хронічна втома, втрата ваги, нічна пітливість або висип у поєднанні з болем у скелетно-м’язовій системі, є тривожними ознаками. Вони можуть вказувати на системний ЮІА, інфекцію, злоякісну пухлину або інші системні запальні захворювання. Рекомендується скерування до ревматолога, зазвичай разом з обстеженням на злоякісність або інфекцію.

Відсутність прогресу від відпочинку чи звичайного лікування: Якщо те, що здавалося нешкідливою травмою від перенапруження, не показує ознак поліпшення після розумного періоду відпочинку, або якщо нічні “наростаючі болі” тривають без полегшення, важливо переглянути діагноз. Постійний біль, який регулярно порушує повсякденне життя або сон, незважаючи на консервативне лікування, є тривожним сигналом, що вимагає подальшого обстеження і, ймовірно, направлення до спеціаліста.

Аномальні результати лабораторних або візуалізаційних досліджень: Хоча початкові лабораторні аналізи зазвичай не потрібні при чітко вираженому доброякісному болю, якщо вони виявляють підвищені маркери запалення (наприклад, ШОЕ або С-реактивний білок) або інші відхилення (наприклад, цитопенію), слід розглянути можливість ревматологічних або онкологічних захворювань. Аналогічно, рентгенівський знімок, який вказує на літичне ураження кісток або періостальні реакції, не слід відкидати як просто “болі, що наростають”. Такі знахідки вимагають направлення до спеціаліста.

Незвичайна локалізація болю може дати важливу інформацію: Наприклад, біль у спині у маленької дитини зустрічається рідко і може вказувати на такі захворювання, як сакроілеїт (пов’язаний з артритом, викликаним ентезитом) або пухлину хребта. Обмежене відкривання щелепи разом з болем може вказувати на артрит СНЩС при ЮІА. Будь-який біль у кульшовому суглобі або постійна кульгавість у дитини заслуговує на увагу – якщо це не викликано транзиторним синовітом або травмою, слід оцінити такі стани, як хвороба Легга-Кальве-Пертеса або артрит.

Непропорційний біль по відношенню до обстеження: Коли дитина відчуває інтенсивний біль, незважаючи на нічим не примітні результати обстеження, важливо розглянути можливість злоякісного новоутворення як частину диференціального діагнозу. Такі захворювання, як лейкемія або кісткові пухлини, можуть проявлятися болем у кінцівках, який імітує доброякісний нічний біль, проте діти часто виглядають нездоровими або відчувають локалізований біль у кістках. У таких випадках фахівці з ревматології можуть допомогти розрізнити запальні та злоякісні причини. Як правило, викликає занепокоєння нічний біль у кістках, який не піддається лікуванню НПЗП або супроводжується системними симптомами (єдиним доброякісним винятком нічного болю є біль при зростанні).

Будь-яку дитину, яка відчуває біль у суглобах з нетиповими ознаками або невизначеним діагнозом, зазвичай слід направити на додаткове обстеження. Дитячі ревматологи можуть прояснити складні ситуації, розпочати необхідне лікування аутоімунних розладів або заспокоїти, якщо це не аутоімунна проблема. Важливо зазначити, що швидке направлення до лікаря при запальних артритах є вкрай важливим; нелікований ювенільний ідіопатичний артрит (ЮІА) може призвести до пошкодження суглобів, а при таких станах, як системний вовчак або васкуліт, необхідне своєчасне лікування. Тому, якщо є якісь сумніви, краще направити пацієнта до лікаря, особливо за наявності “червоних прапорців”.

Висновок

Незапальний біль у суглобах у дітей є поширеним і різноманітним за своїми причинами. Ретельно зібравши анамнез і провівши огляд, лікарі первинної ланки зазвичай можуть відрізнити доброякісні механічні проблеми від більш серйозних станів. Синдроми болю та гіпермобільності, пов’язані з вирівнюванням, часто проявляються у вигляді дискомфорту, пов’язаного з активністю, під час звичайних обстежень, тоді як класичні болі при зростанні проявляються у вигляді нічних болів у здорових дітей. Остеохондрози, такі як хвороба Осгуда-Шлаттера та хвороба Севера, є самообмежувальними травмами від перенапруження, локалізованими в пластинах росту, а загальні синдроми перенапруження стають все більш поширеними при інтенсивних заняттях спортом. Навіть СНЩС може бути джерелом незапального болю через ДСТ. Поінформованість про ці стани в поєднанні зі знанням тривожних ознак запальних або злоякісних захворювань допоможе педіатрам в ефективній діагностиці та лікуванні. Більшість доброякісних болів можна контролювати за допомогою заспокоєння, модифікації способу життя (наприклад, відпочинок, фізична терапія, правильне взуття або брейси за необхідності) та анальгетиків. Важливо забезпечити подальше спостереження, щоб переконатися, що очікуване поліпшення настало. Якщо ознаки вказують на можливий ювенільний артрит або інші запальні захворювання, раннє звернення до дитячого ревматолога може врятувати зір і життя (при таких станах, як увеїт при ЮІА або системний вовчак). Підсумовуючи, підхід до дитини з болем у суглобах повинен залишатися широким: в першу чергу розглядайте загальні доброякісні причини, залишаючись пильними щодо атипових ознак. Використовуючи наведені вище рекомендації та відмінності, педіатри загальної практики можуть впевнено розпочинати обстеження, лікувати доброякісні причини та визначати, коли необхідна спеціалізована допомога. Дотримання цього балансу гарантує, що діти з болем у суглобах отримають своєчасну, належну допомогу – незалежно від того, чи є їхній біль просто “зростаючим болем”, чи першою ознакою більш серйозного захворювання.

Посилання та додаткова інформація

Noninflammatory disorders mimic juvenile idiopathic arthritis. Al-Mayouf, S.M. (2018). DOI: 10.1016/j.ijpam.2018.01.004

Pediatric Rheumatology for the Primary Care Clinicians – Recognizing Patterns of Disease. Spencer, C.H. (2015). DOI: 10.1016/j.cppeds.2015.04.002

Features distinguishing juvenile idiopathic arthritis among children with musculoskeletal complaints. Jeamsripong, S. (2018). DOI: 10.1007/s12519-018-0212-0

A Diagnostic Prediction Model for Separating Juvenile Idiopathic Arthritis and Chronic Musculoskeletal Pain Syndrome. van Straalen, J.W. (2022). DOI: 10.1016/j.jpeds.2022.04.029

Defining Growing Pains: A Scoping Review. O’Keeffe, M. (2022). DOI: 10.1542/peds.2021-052578

Pediatric joint hypermobility: a diagnostic framework and narrative review. Tofts, L.J. (2023). DOI: 10.1186/s13023-023-02717-2

Overuse Injuries, Overtraining, and Burnout in Young Athletes. Brenner, J.S. (2024). DOI: 10.1542/peds.2023-065129

Current thinking in the management of temporomandibular disorders in children: A narrative review. Visholm, T. (2024). DOI: 10.1016/j.bjoms.2024.09.004

Lower Limb Osteochondrosis and Apophysitis in Young Athletes — A Comprehensive Review. Maruszczak, K. (2024). DOI: 10.3390/app142411795

Incidence and management of Osgood–Schlatter disease in general practice: a retrospective cohort study. van Leeuwen, G.J. (2022). DOI: 10.3399/BJGP.2021.0386

Patellofemoral pain syndrome in children and adolescents: A cross-sectional study. Sanchis, G.J.B. (2024). DOI: 10.1371/journal.pone.0300683

Monogenic disorders as mimics of juvenile idiopathic arthritis. Furness, L. (2022). DOI: 10.1186/s12969-022-00700-y

Chronic limping in childhood, what else other than juvenile idiopathic arthritis: a case series. Tumminelli, C. (2023). DOI: 10.1186/s12969-023-00927-3

Specialization patterns across various youth sports and relationship to injury risk. Pasulka, J. (2017). DOI: 10.1080/00913847.2017.1313077

Overuse Physeal Injuries in Youth Athletes: Risk Factors, Prevention, and Treatment Strategies. Arnold, A. (2017). DOI: 10.1177/1941738117690847