Objava Za zdravstvene strokovnjake

Postinfekcijski (reaktivni) artritis

2025-12-11 - 16:14

Postinfekcijski (reaktivni) artritis spada med najpogostejše vnetne artropatije v otroštvu. Gre za akutno, neinfekcijsko, imunsko pogojeno vnetje sklepov, povezano s predhodno zunajsklepno okužbo. V otroštvu je to heterogeno skupino bolezni značilna:

Odličen odziv na zdravljenje z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (NSAR)
Artritis običajno spontano izzveni v nekaj tednih
Prisotne so lahko zunajsklepne manifestacije

Razvrstitev reaktivnega artritisa glede na vrsto predhodne ekstraartikularne okužbe:

Bakterijske okužbe prebavil (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter) – najpogostejši tip pri otrocih (poenteritični reaktivni artritis)
Urogenitalne okužbe (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma) – pri spolno aktivnih mladostnikih
Streptokokna okužba (glej ločeno poglavje)
Virusna bolezen

Epidemiologija in etiopatogeneza

Pri reaktivnem artritisu v otroštvu ni spolne predilekcije. Incidenca in starostna porazdelitev se precej razlikujeta glede na pojavnost ustreznih okužb v različnih starostnih skupinah ter glede na razširjenost HLA-B27 pozitivnosti v populaciji. Akutni prehodni koksitis, ki je običajno povezan z virusno okužbo, je pogostejši v predšolskem obdobju.

Abnormalen imunski odgovor sproži artrogeni potencial mikroorganizmov, ki so povzročili predhodno ekstraartikularno okužbo. Oslabljena eliminacija bakterij in njihovih razgradnih produktov vodi v perzistenco DNK in drugih antigenov (v primeru klamidijske okužbe celo modificiranih celih bakterij) v sinovialnem tkivu, kar vzdržuje vnetni odziv s tvorbo citokinov (TNF-α, IL-1, IFN-γ itd.).

Vlogo ima tudi genetska predispozicija. Pri bolnikih s HLA-B27 pozitivnostjo (30–70 % primerov) je bila opisana njegova vpletenost tako v moteno odstranjevanje bakterij kot v avtoimunski odziv.

Klinična slika

Anamneza okužbe:

Simptomi bolezni (najpogosteje iz prebavil) običajno predhodijo artritis za eno do štiri tedne. Včasih so simptomi kratkotrajni in blagi, zato je pomembna ciljno usmerjena anamneza, vključno z epidemiološkimi podatki. V nekaterih primerih predhodne okužbe ni mogoče identificirati.

Mišično-skeletni simptomi običajno trajajo več tednov. Akutni artritis je tipično značilen z izrazitim bolečim sklepnim otekanjem s toploto in včasih blago rdečino kože nad sklepom. Zlasti pri monoartritisu je treba izključiti septični artritis in vedno tudi lymsko boreliozo.

Reaktivni artritis je običajno asimetričen, najpogosteje se kaže kot oligoartikularna prizadetost s prevladujočo vpletenostjo sklepov spodnjih okončin (kolena, gležnji, sklepi sprednjega dela stopala, kolki).

Artritis malih sklepov rok in stopal z daktilitisom (oteklina celotnega prsta zaradi prizadetosti sklepov in kit) ni redek. Sakroiliitis ali entezitis – vnetje na mestu narastišča kit ali fascij na kost (najpogosteje na narastišču Ahilove kite) – z ali brez artritisa, burzitisa ali vnetja kit in kitnih ovojnic je prav tako razmeroma pogost.

Ekstraartikularne manifestacije:

Splošno: vročina, utrujenost, izguba telesne teže, mišična oslabelost
Očesne: konjunktivitis, akutni anteriorni uveitis, episkleritis (rdeče, boleče, na svetlobo preobčutljivo oko)
Oralne/črevesne: neboleče oralne razjede, neinfekcijska driska
Urogenitalne: sterilni uretritis (najpogosteje v obliki sterilne piurije), cervicitis, prostatitis, balanitis (balanitis circinata)
Kožne: eritema nodozum, keratoderma blennorrhagicum – hiperkeratotične kožne lezije, predvsem na dlaneh in podplatih, histološko in klinično težko ločljive od psoriaze
Kardiovaskularne (redke): perikarditis, miokarditis

Triada: konjunktivitis, artritis, uretritis – v starejši literaturi znana kot Reiterjev sindrom.

Za postavitev diagnoze so potrebne značilne klinične značilnosti (zlasti asimetrični oligoartritis s prevladujočo prizadetostjo spodnjih okončin, ki se izboljša ob zdravljenju z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili), skupaj z anamnezo in/ali laboratorijskimi dokazi o predhodni okužbi z artrogenim patogenom.

Akutni prehodni koksitis se najpogosteje kaže z nenadno zavrnitvijo obremenjevanja prizadete okončine. Otrok lahko lokalizira bolečino v področje kolena, vendar sta omejitev gibljivosti in bolečina dejansko prisotni v kolčnem sklepu. Včasih se razvije med akutno virusno boleznijo s spremljajočo vročino, pogosto pa je bolečina, ki onemogoča hojo ali povzroča šepanje, edini klinični simptom.

Preiskave:

Laboratorijske preiskave:

Znaki vnetja, ki korelirajo z aktivnostjo bolezni: ↑SR, ↑CRP, nevtrofilna levkocitoza, blaga anemija, trombocitoza, ↑imunoglobulini IgG, IgM, IgA (običajno niso prisotni pri akutnem prehodnem koksitisu)
RF in ANA sta običajno negativna
HLA-B27 je pogosto pozitiven, povezan z hujšim potekom
Sklepni izliv – vneten, vendar sterilen
Dokazi o predhodni ekstraartikularni okužbi (pozitivna kultura, PCR ali dokaz antigena), pogosto negativni v času postavitve diagnoze reaktivnega artritisa; posredni dokaz preko pozitivnosti specifičnih protiteles

Slikovne preiskave:

Ultrazvok mišično-skeletnega sistema – izliv (posebej pomemben v kolčnem sklepu), burzitis, entezitis
Rentgen – oteklina mehkih tkiv, izključitev kostne patologije, odkrivanje avaskularne nekroze glavice stegnenice (4–6 tednov po akutnem koksitisu)
Magnetna resonanca (MR) – npr. pri sumu na septični artritis, za potrditev sakroiliitisa

Diferencialna diagnoza

Artritis v sklopu okužbe
- Septični artritis: izraziti vnetni znaki, kultura je ključna, zlasti pri akutnem monoartritisu
- Lymski artritis
- Reaktivni poststreptokokni artritis in revmatična vročica
- Parainfekcijski – virusni artritis, vključno s prehodnim sinovitisom kolka
- Gonokokna artropatija (značilne kožne manifestacije, pogost tenosinovitis)
Idiopatske vnetne bolezni
- Juvenilni idiopatski artritis, zlasti z entezitisom povezani artritis, psoriatični artritis ali sistemska oblika – odsotnost okužbe, kroničen potek in morebitne druge sistemske ali kožne manifestacije
- Artritis v sklopu vnetne črevesne bolezni – kronični črevesni simptomi, izrazita anemija
- Vaskulitisi – Behçetova bolezen, Kawasaki bolezen
- Avtoinflamatorne bolezni – SAPHO (sindrom aken, pustuloze, hiperostoze, osteitisa) / CNO (kronični nebakterijski osteomielitis), PAPA (sterilni piogeni artritis, pioderma gangrenosum, akne)
Paraneoplastični artritis
- Levkemija, limfomi, diseminirani nevroblastom – običajno izrazita mišično-skeletna bolečina v primerjavi z minimalnimi objektivnimi sklepnimi spremembami

Zdravljenje

Nesteroidna protivnetna zdravila (NSPV): več tednov v polnih protivnetnih odmerkih (npr. ibuprofen 30–40 mg/kg/dan). Pri večini bolnikov so dovolj učinkovita.
Intraartikularni kortikosteroidi: pri trdovratnih, izrazitih simptomih, zlasti pri oligoartikularnih manifestacijah.
Sistemski glukokortikoidi: po izključitvi infekcijskih (septični artritis, lymska bolezen) ali malignih etiologij; lahko se kratkotrajno uporabijo pri izrazitih poliartikularnih in sistemskih vnetnih simptomih, v začetnem odmerku do 1 mg/kg/dan z postopnim zniževanjem odmerka v nekaj tednih.
Antibiotično zdravljenje: za eradikacijo okužbe, če ta vztraja.
Nefarmakološko zdravljenje: sprva počitek, kasneje fizikalna terapija za povrnitev funkcije.

Prognoza

Reaktivni artritis ima na splošno dobro prognozo, simptomi običajno izzvenijo v 6 tednih do 3 mesecev.

Pri pomembnem deležu bolnikov pa artritis ne izzveni in bolezen postane kronična ter dobi značilnosti juvenilnega idiopatskega artritisa (JIA), najpogosteje oblike, povezane z entezitisom. Pozitivnost HLA-B27 je povezana s težjim potekom in pogostejšimi ekstraartikularnimi manifestacijami. Akutni prehodni koksitis se lahko ponavlja, običajno brez posledic, vendar velja za možen dejavnik tveganja za razvoj avaskularne nekroze glavice stegnenice.

Akutna revmatična vročica

Akutna revmatična vročica (ARV) je neinfekcijska, imunsko posredovana vnetna bolezen, ki se razvije 2 do 3 tedne po tonzilofaringitisu, ki ga povzroči β-hemolitični streptokok skupine A (GAS).

Prizadene sklepe, srce, kožo in centralni živčni sistem.

ARV je najpogostejši vzrok pridobljenih srčnih bolezni in tudi pogost vzrok kardiovaskularne umrljivosti v državah v razvoju. Prognoza je odvisna od stopnje prizadetosti srca.

Epidemiologija in etiopatogeneza

Incidenca: v državah v razvoju 50–200 na 100.000 otrok na leto; v razvitih državah nizka (0,5–3 na 100.000 otrok na leto).
Tipična starost: 6–15 let, brez spolne predispozicije.
Razvoj ARV se pojavi pri 2–3 % sicer zdravih oseb z okužbo z GAS, ki niso zdravljene z antibiotiki.
Ponavljanje po ponovni okužbi z GAS: 30–80 %, zlasti v 3–5 letih po prvem zagonu bolezni.
Okužba z GAS (tonzilofaringitis, škrlatinka, ne pa kožne okužbe) pri predisponiranih osebah sproži navzkrižno reaktiven imunski odgovor proti lastnim tkivom (sarkolema miokarda, glikoproteini srčnih zaklopk, sklepni hrustanec itd.).
Preprečevanje nastanka ARV: antibiotično zdravljenje streptokoknih okužb.
Preprečevanje ponovitve ARV: dosledna profilaktična antibiotična terapija.

Klinična slika

Splošno: na začetku pogosto slabo počutje, utrujenost, vročina (38,5–40 °C) z bledico in potenjem.
Sklepna prizadetost: ≈70 % bolnikov

Običajno na začetku bolezni
Boleč, migrirajoč akutni artritis, predvsem velikih sklepov, z občutkom toplote in včasih rdečino, ki spontano izzveni v nekaj urah do dneh
Artritis se dobro odziva na zdravljenje s salicilati ali NSPV (če v dveh dneh ni izboljšanja, je treba diagnozo ponovno ovrednotiti)

Kardiovaskularna prizadetost: > 50 % bolnikov

Različno izražena prizadetost; možne so trajne posledice in celo smrt. Običajno se klinično izrazi sočasno z artritisom ali v enem tednu po njegovem začetku
Klinična slika je odvisna od stopnje prizadetosti srca: od asimptomatskih sprememb na EKG, preko na novo nastalega sistoličnega regurgitantnega šuma, do srčnega popuščanja zaradi pankarditisa
Tipično je prizadet endokard (mitralna zaklopka, redkeje aortna zaklopka)
Prognoza: zaklopna insuficienca, kasnejše brazgotinjenje in stenoza, včasih srčno popuščanje (pri približno 5 % otrok z ARV)

Prizadetost kože:

Subkutani vozliči: < 4 % bolnikov, neboleči, prosto pomični, brez spremembe barve kože, veliki 0,5–2 cm, običajno nad ekstenzornimi površinami sklepov; spontano izginejo brez posledic
Erythema marginatum (annulare): < 5 % bolnikov: večkratne svetlo rdeče neenakomerne ali anulaste lezije s centralnim zbledeljem, migrirajoče, ne srbijo, velike 1–3 cm, pobledijo ob pritisku, izrazitejše ob toploti; tipično na prsnem košu in proksimalnih delih okončin (ne na obrazu)

Prizadetost CŽS (chorea minor, “ples svetega Vida”, Sydenhamova koreja): 5–30 % bolnikov

Prizadetost bazalnih ganglijev in jedra caudatus
Pozen začetek – običajno 2–4 mesece po začetku ARV, traja tedne, izzveni brez posledic
Nehoteni gibi, predvsem okončin in obraza: težave pri oblačenju, pisanju (neberljiva pisava), artikulaciji (“trzajoč” govor), hoji (spotikanje, nerodnost); mišična oslabelost, čustvena labilnost (nihanje razpoloženja, jokavost, motena koncentracija, tesnobnost itd.); simptomi so blažji v mirovanju, izginejo med spanjem; blage oblike so lahko spregledane in napačno interpretirane kot vedenjske motnje.

Diagnostična merila

Diagnoza ARV je klinična, pri čemer se ravnamo po nedavno revidiranih merilih.

Revidirana Jonesova merila (prirejeno po Gewitz et al., 2015)

Bolniki z dokazano predhodno okužbo z GAS
Diagnoza prvega zagona ARV	2 veliki merili ali 1 veliko + 2 mali merili
Diagnoza ponovne (rekurentne) ARV	2 veliki + 2 mali merili ali 1 veliko + 3 mala merila

Velika merila
Populacije z nizkim tveganjem*	Zmerno-/visokotveganje populacije
Karditis (klinični in/ali subklinični)	Karditis (klinični in/ali subklinični)
Artritis (samo poliartritis)	Artritis (mono-/poliartritis ali poliartalgija)
Chorea minor	Chorea minor
Erythema marginatum	Erythema marginatum
Subkutani vozliči	Subkutani vozliči
Mala merila
Populacije z nizkim tveganjem*	Zmerno-/visokotveganje populacije
Poliartalgija	Monoartalgija
Vročina ≥ 38,5 °C	Vročina ≥ 38 °C
SR ≥ 60 mm/h in/ali CRP ≥ 30 mg/L	SR ≥ 30 mm/h in/ali CRP ≥ 30 mg/L
Podaljšan PR-interval (prilagojen starosti)	Podaljšan PR-interval (prilagojen starosti)

*Populacije z nizkim tveganjem: incidenca ARV ≤ 2 na 100.000 šoloobveznih otrok ali prevalenca revmatične srčne bolezni v splošni populaciji ≤ 1 na 1.000 prebivalcev na leto.

Preiskave

Dokazi o predhodni okužbi z GAS:

Povišan ali naraščajoč titer antistreptolizina O (ASO) ali anti-deoksiribonukleaze B
Pozitivna bris žrela na GAS
Pozitiven hitri antigenski “strep test” pri otroku z izrazitim kliničnim sumom na streptokokni faringitis.

Opozorilo – izolirana pozitivnost ASO brez drugih simptomov ne podpira diagnoze ARV, ne poveča tveganja za razvoj ARV in ni indikacija za antibiotično profilakso.

Ocena vnetne aktivnosti:

SR, CRP (povišana v akutni fazi), celotna krvna slika (levkocitoza).

Slikovne preiskave:

Ehokardiografija: “Zlati standard” za diagnozo revmatičnega karditisa; odkrije subklinični karditis (brez avskultatornih sprememb). Sonografska merila za revmatični karditis in valvulitis so opredeljena.
EKG: za diagnostiko možnih aritmij (atrioventrikularni blok ali druge aritmije, ki nastanejo zaradi vnetnih sprememb v srčnem tkivu)
Rentgen prsnega koša: povečana srčna silhueta
MR možganov: za diferencialno diagnostiko chorea minor (običajno normalen izvid, redko lezije v bazalnih ganglijih).

Diferencialna diagnoza

Poststreptokokni reaktivni artritis, drugi reaktivni artritisi – običajno mono-/oligoartikularni, nemigrirajoči, brez drugih manifestacij ARV
Infekcijski artritis/osteomielitis
Juvenilni idiopatski artritis (zlasti sistemska oblika), sistemske revmatične bolezni (Libman-Sacksov endokarditis pri SLE)
Kawasaki bolezen
Bakterijski ali virusni endokarditis
PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infection – pediatrična avtoimunska nevropsihiatrična motnja, povezana s streptokokno okužbo): obsesivno-kompulzivne ali tik motnje v povezavi s streptokokno okužbo, predpubertetna starost, intermitenten potek; ob poslabšanjih se lahko pojavita tudi motorična hiperaktivnost in nehoteni gibi. Karditis je običajno odsoten.

Terapija

Načela: počitek v postelji ob prisotnem karditisu, eradikacija GAS in protivnetno zdravljenje.

1. Eradikacija GAS

Tudi v primeru negativnega brisa žrela.

Eradikacija GAS

Zdravilna učinkovina	Pot uporabe	Trajanje zdravljenja
Benzatin benzilpenicilin (benzathine penicillin G)	i.m.	min. 10 dni
Fenoksimetilpenicilin	p.o.	min. 10 dni
Amoksicilin	p.o.	min. 10 dni
V primeru preobčutljivosti na penicilin:	p.o.	min. 10 dni
Klindamicin	p.o.	min. 10 dni
Klaritromicin	p.o.	min. 10 dni
Cefalosporini širokega spektra	p.o.	min. 10 dni

2. Zdravljenje artritisa

Acetilsalicilna kislina (ASK) 50–75 mg/kg/dan (v 3–4 dnevnih odmerkih) do izzvenenja sklepnih simptomov in zmanjšanja vnetne aktivnosti, običajno 1–2 tedna.
Alternativno lahko uporabimo druga NSPV: ibuprofen 30–40 mg/kg/dan (3–4 dnevni odmerki), naproksen 10–20 mg/kg/dan (2 dnevna odmerka).

3. Zdravljenje karditisa

Blag do zmeren karditis:

Acetilsalicilna kislina (ASK) 80–100 mg/kg/dan (v 3–4 dnevnih odmerkih) 4–8 tednov, nato postopno zniževanje odmerka približno štiri tedne; priporočeno je spremljanje serumske koncentracije (zaradi toksičnosti).
Alternativno druga nesteroidna protivnetna zdravila (glej zdravljenje artritisa).

Hud karditis (zlasti pankarditis), srčno popuščanje, predhodna zaklopna bolezen ali nezadosten odziv na ASK:

Glukokortikoidi: prednizon 1–2 mg/kg/dan (največ 60–80 mg/dan) 2–3 tedne, nato postopno zniževanje; med zmanjševanjem odmerka steroidov je treba dodati ASK. V hudih primerih se lahko uporabijo intravenske pulzne terapije z metilprednizolonom.

4. Zdravljenje chorea minor

Najpogosteje je blaga in spontano izzveni brez posebnega zdravljenja.
Redko je potrebno zdravljenje z antiepileptiki ali protivnetnimi zdravili.

5. Sekundarna preventiva – dolgotrajna antibiotična profilaksa

Sledi po eradikaciji GAS.
Izbira parenteralne ali peroralne terapije naj bo individualizirana glede na toleranco in stopnjo sodelovanja bolnika.
Pri bolnikih z zaklopno boleznijo: preprečevanje infektivnega endokarditisa (pri kirurških in stomatoloških posegih).

Opozorilo – po epizodi ARV je povečano tveganje za ponovitev. Nov zagon ARV poslabša že prisotno revmatično srčno bolezen.

Sekundarna profilaksa ARV (prirejeno po Martini in Hachulla, 2018)

Zdravilna učinkovina	Način uporabe	Odmerek
Benzatin benzilpenicilin (benzathine penicillin G)	i.m. vsakih 3–4 tedne	> 30 kg: 1 200 000 enot/odmerek < 30 kg: 600 000 enot/odmerek
Fenoksimetilpenicilin	p.o.	250 mg dvakrat na dan
Sulfamidni pripravki	p.o.	> 30 kg:1 g/dan < 30 kg: 500 mg/dan
Eritromicin	p.o.	250 mg dvakrat na dan

Priporočeno trajanje sekundarne profilakse ARV (prirejeno po Martini in Hachulla, 2018)

Značilnosti bolnika	Priporočeno trajanje antibiotične profilakse
ARV brez karditisa	5 let po zadnji epizodi ARV ali do 21. leta starosti*
ARV s karditisom, brez zaklopne okvare	10 let ali do 21. leta starosti*
ARV s karditisom, z zaklopno okvaro ali po operaciji zaklopke	Vsaj 10 let ali do 40. leta starosti*, včasih doživljenjsko

*kar traja dlje

Prognoza

Revmatični karditis se pojavi pri do 50 % bolnikov z ARV. Posledice revmatičnega karditisa so lahko zelo resne in predstavljajo pomemben vzrok smrtnosti zaradi pridobljenih srčnih bolezni. Prizadetost drugih organskih sistemov razen srca običajno izzveni brez trajnih posledic.

Poststreptokokni reaktivni artritis (PSRA)

Opredelitev, epidemiologija:

Akutni neinfekcijski artritis, ki se pojavi po okužbi z GAS (7–10 dni kasneje),
brez manifestacij prizadetosti drugih organov v akutni fazi.

Klinična slika:

Gre za obliko reaktivnega artritisa:
- Dolgotrajnejši potek, v prizadetem sklepu lahko traja do dva meseca, nemigrirajoč (v nasprotju z artritisom pri ARV), običajno asimetričen, prizadeti so eden ali več sklepov spodnjih okončin.
- Na ASK in NSPV se odziva slabše kot artritis v sklopu ARV.
Laboratorijske preiskave:
- Zmerno povišana SR in CRP,
- dokazi o predhodni okužbi z GAS.

Zdravljenje:

Eradikacija GAS
Protivnetno zdravljenje: NSPV in po potrebi intraartikularni kortikosteroidi.

Besedilo pripravila Kateřina Šingelová (katerina.singelova@vfn.cz), predvsem na podlagi Dětská revmatologie v praxi, poglavje 10 Akutní artritidy (Marcel Schüller, schuller.marcel@fnbrno.cz).

DOLEŽALOVÁ, Pavla a DALLOS, Tomáš. Dětská revmatologie v praxi. Edice postgraduální medicíny. Praha: Mladá fronta, 2019. ISBN 978-80-204-5540-6