Vaskulitis centralnega živčnega sistema – bolnišnična pediatrična ocena

Pregled vaskulitisa centralnega živčnega sistema pri otrocih

Vaskulitis centralnega živčnega sistema (CNS) je vnetna bolezen, ki prizadene krvne žile v možganih in hrbtenjači. Imunsko posredovani napad na stene žil povzroči otekanje sten, zožitev lumna in ishemično poškodbo možganskega tkiva. Prizadeti otroci lahko imajo epileptične napade, možganske kapi, prehodne ishemične napade (TIA), fokalne nevrološke izpade (kot so hemipareza, motnje vida ali govora), glavobole, kognitivne ali vedenjske spremembe in celo psihiatrične simptome. Pomembno je, da se vaskulitis CNS pri pediatričnih bolnikih razvršča kot primarni (izolirani) ali sekundarni. Primarni angiitis CNS (PACNS) – imenovan tudi otroški primarni angiitis CNS (cPACNS) – se nanaša na idiopatsko, izolirano vnetje žil CNS pri sicer zdravem otroku. Sekundarni vaskulitis CNS se diagnosticira, ko osnovno stanje (kot so okužba, sistemsko revmatično obolenje ali malignost) povzroči vaskularno vnetje. Pri vsakem otroku, pri katerem obstaja sum na vaskulitis CNS, je nujno temeljito iskanje osnovnih vzrokov, saj se zdravljenje bistveno razlikuje med infekcijskimi in neinfekcijskimi (revmatološkimi) etiologijami.

Infekcijske in revmatološke vzroke vaskulitisa centralnega živčnega sistema pri otrocih

Razlikovanje med infekcijskimi in revmatološkimi (neinfekcijskimi) vzroki vaskulitisa centralnega živčnega sistema je pomemben prvi korak pri oceni bolnika v bolnišnici, saj usmerja zdravljenje (antimikrobna terapija proti imunosupresiji). Pri otrocih je okužba najpogostejši sprožilec sekundarnega vaskulitisa centralnega živčnega sistema, zato je nujna obsežna infekcijska preiskava. Ključni infekcijski vzroki vključujejo:

• Bakterijske okužbe: Tuberkulozen meningitis je klasični vzrok pediatričnega vaskulitisa CNS, ki pri otrocih, zlasti v endemičnih območjih, običajno povzroči bazilarni meningitis z vnetjem možganskih arterij in možgansko kapjo. Sifilis (prirojen ali pridobljen) in lymska borelioza (nevroborelioza) sta drugi spirohetni okužbi, ki lahko povzročita arteritis CNS. Kronični bakterijski endokarditis s septičnimi embolijami lahko prav tako posnema vaskulitis CNS. Redko so organizmi, kot sta Mycoplasma pneumoniae ali Salmonella, povezani s vaskulitnimi sindromi CNS.
  
• Virusne okužbe: Virus varicella zoster (VZV) je znan povzročitelj arteriopatije v otroštvu. Angiopatija po varicelli, imenovana tudi prehodna ali fokalna cerebralna arteriopatija, se lahko pojavi nekaj tednov do mesecev po noricah in povzroči enostransko arterijsko stenozo – pogosto proksimalne anteriorne ali srednje cerebralne arterije – in možgansko kap. To je običajno monofazna, lokalizirana arteritis velikih žil, ki jo povzroči okužba. Drugi virusni vzroki vključujejo enterovirus, virus Epstein-Barr (EBV), citomegalovirus, HIV in druge, zlasti pri imunsko oslabljenih gostiteljih. Reaktivacija herpes zoster v možganskih žilah je pomemben vzrok za vaskulitni možganski kap tudi pri imunokompetentnih otrocih, pogosto pa se odkrije z VZV PCR ali protitelesom v cerebrospinalni tekočini.
  
• Glivične in druge patogene: Invazivne glivične okužbe (npr. aspergiloza ali kandida pri imunsko oslabljenem otroku) lahko neposredno napadejo stene žil in povzročijo vaskulitis centralnega živčnega sistema. Protozoalne okužbe (kot so Trypanosoma pri Chagasovi bolezni ali Plasmodium pri cerebralni malariji) in paraziti (npr. Schistosoma ali Toxocara) so redki vzroki, vendar jih je treba upoštevati v ustreznih epidemioloških okoliščinah.
  

Nasprotno pa neinfekcijske (revmatološke) vzroki vaskulitisa centralnega živčnega sistema vključujejo primarne idiopatske vaskulitise in sistemske avtoimunske bolezni. Pomembni primeri so:

• Primarni vaskulitis CNS (cPACNS): izoliran, idiopatski vaskulitis, omejen na CNS, brez sistemskih bolezni. To bo podrobneje opisano v nadaljevanju, vendar gre za diagnozo izključitve (postavljeno šele po izključitvi okužb in sistemskih vzrokov). Lahko vključuje velike ali srednje žile (angiografsko pozitiven cPACNS) ali samo majhne žile (angiografsko negativen, potrjen z biopsijo).
  
• Sistemske revmatične bolezni: več pediatričnih revmatoloških bolezni lahko vključuje žile centralnega živčnega sistema. Sistemični eritematozni lupus (SLE) je eden od pomembnih primerov – otroci z lupusom lahko razvijejo cerebralni vaskulitis ali lupusni „cerebritis“, ki ga povzroča avtoprotitelesno posredovano vnetje majhnih žil, pogosto spremljajo pa ga tudi drugi simptomi lupusa (kot so izpuščaji, nefritis, pozitiven ANA/DsDNA itd.). Primarne sistemske vaskulitise, kot so poliarteritis nodosa (PAN), granulomatoza s poliangiitisom (GPA), mikroskopska poliangiitis ali eozinofilna granulomatoza, lahko vplivajo na centralni živčni sistem, čeprav je to pri otrocih redko. Na primer, klasična PAN redko prizadene možgane (<5 % primerov), vendar ko se to zgodi, lahko povzroči možganske kapi ali nevropatije. ANCA-povezani vaskuliti (kot je GPA) prizadenejo predvsem dihalne poti in ledvice; vendar se včasih v CNS lahko pojavijo granulomatozne lezije ali vaskulitične krvavitve. Behçetova bolezen, avtoimunska vaskulitis, pogosto vodi do tromboze venoznih sinusov ali vnetja možganskega debla, znanega kot „Neuro-Behçet“, čeprav je prava arterijska vaskulitis pri Behçetovi bolezni manj pogosta. Prizadetje centralnega živčnega sistema pri Kawasakijevi bolezni ali IgA vaskulitisu (HSP) je zelo redko, vendar lahko huda sistematična vaskulitis, kot je Takayasu arteritis (vaskulitis velikih žil), potencialno ovira cerebralni krvni pretok skozi karotidno arterijo.
  
• Monogeni avtoimunski sindromi: Vedno več genetskih motenj se lahko pri otrocih kaže z vaskulitisno boleznijo možganov. Najpomembnejša je pomanjkljivost adenozin deaminaze 2 (DADA2), ki je obravnavana ločeno spodaj in povzroča PAN-podobni vaskulitis z možganskimi kapi. Drugi vključujejo vaskulitis, povezan s PTPN22, in poliarteritis nodosa, ki ni povezan z ADA2, v posebnih genetskih kontekstih, vendar so ti izjemno redki.
  

Klinični znaki lahko včasih pomagajo razlikovati med infekcijskimi in revmatološkimi vzroki. Infekcijski vaskulitis pogosto kaže znake okužbe, kot so povišana telesna temperatura, meningitis, sistemska bolezen ali nedavna izpostavljenost (npr. nedavna bolezen varicella v post-varicella angiopatiji). Laboratorijski testi lahko identificirajo patogen, kot so pozitivni testi na tuberkulozo, titri Lyme ali VZV DNA v CSF. Nasprotno se primarni ali avtoimunski vaskulitis lahko razvije počasneje brez zvišane telesne temperature in ima lahko druge vnetne markerje ali avtoprotitelesa (kot so povišani ESR/CRP pri lupusu ali pozitivni ANA) – čeprav je treba opozoriti, da ima čisti primarni vaskulitis CNS pogosto normalne sistemske vnetne markerje. Prisotnost sistemskih znakov, kot so izpuščaj, artritis ali prizadetost ledvic, kaže na sistemsko bolezen in ne na proces, omejen na CNS. Če je ugotovljen osnovni vzrok, je vaskulitis CNS po definiciji sekundaren in zdravljenje mora biti usmerjeno v ta vzrok. Šele po izključitvi okužb, sistemskih revmatičnih bolezni, malignih obolenj in drugih podobnih bolezni je mogoče z gotovostjo diagnosticirati primarni (idiopatski) vaskulitis CNS.

Moyamoya sindrom in hipertiroidizem (diferencialna diagnoza)

Vse pediatrične cerebralne arteriopatije niso posledica vnetja. Moyamoya bolezen je pomembna nevnetna arteriopatija, ki lahko posnema vaskulitis centralnega živčnega sistema, saj povzroča možganske kapi pri otrocih. Značilna je progresivno, dvostransko zoževanje ali zapora distalnih notranjih karotidnih arterij in proksimalnih sprednjih in srednjih možganskih arterij, s razvojem mreže krhkih kolateralnih žil na dnu možganov (klasični angiografski videz „moyamoya“, kar pomeni „dimni oblak“). Vzrok primarne Moyamoya bolezni je idiopatski (verjetno genetski; pogostejši pri azijskih populacijah). Sindrom Moyamoya pa se nanaša na arteriopatijo, podobno Moyamoya, ki se pojavi sekundarno zaradi drugega stanja. Poročali so o povezavi s stanji, kot so Downov sindrom, nevrofibromatoza tipa 1, predhodno obsevanje lobanje in nekatere hematološke motnje. Zlasti Gravesova bolezen (hipertiroidizem) je ena od priznanih povezav: otroci, zlasti najstniki, s tirotoksično Gravesovo boleznijo lahko zelo redko razvijejo vaskulopatijo Moyamoya. Menijo, da prekomerno ščitnično delovanje poveča aktivnost simpatičnega živčnega sistema, kar lahko pri dovzetnih posameznikih prispeva k arterijski stenozi ali spazmu. Zato je treba otroka z neurejeno hipertirozo, ki ima ponavljajoče se TIA, glavobole ali kapi, pregledati za sindromom Moyamoya, ki ga sproži tirotoksikoza. V poročanih primerih se cerebrovaskularni simptomi pogosto ujemajo s stanjem hipertiroze in se lahko izboljšajo, ko se doseže stanje euthiroze.

Razlikovanje med Moyamoyo in vaskulitisom centralnega živčnega sistema: Pri razlikovanju med tema stanji so ključni izvidi slikanja in klinični kontekst. Pri Moyamoyo konvencionalna angiografija običajno pokaže bilateralno steno-okluzijo na distalnem ICA skupaj z obsežno kolateralno mrežo; ni dokazov za vnetje arterijske stene ali vzorec „beading”, vnetni markerji pa so običajno normalni. Otroci z Moyamoyo, povezano z Gravesovo boleznijo, se pogosto pojavijo med tirotoksičnimi epizodami z ishemičnimi kapi, ki jih sproži hiperventilacija ali napor zaradi zmanjšane cerebrovaskularne rezerve. Nasprotno pa se primarni vaskulitis CNS pogosto kaže s segmentnim zoženjem arterij in izmeničnimi dilatacijami na angiografiji, znanimi kot „kroglice na nizu”, skupaj s povečanjem stene žile na MRI. Lahko se kaže tudi z bolj subakutnim nevrološkim upadom ali multifokalnimi primanjkljaji. Zdravljenje se zelo razlikuje: Moyamoya se ne zdravi z imunosupresivi, ampak z nadzorovanjem hipertiroidizma (v primeru Gravesove bolezni) in po potrebi s kirurško revaskularizacijo. Pediatrični primeri Moyamoya z Gravesovo boleznijo so bili uspešno zdravljeni z antitiroidnimi zdravili za normalizacijo ravni ščitnice v kombinaciji z indirektnimi kirurškimi bypass postopki, kot je encefaloduroarteriosinangioza, za izboljšanje cerebralnega pretoka krvi. Prepoznavanje Moyamoya sindroma v diferencialni diagnozi vaskulitisa centralnega živčnega sistema je ključnega pomena, zlasti ker bi bilo začenjanje visokih odmerkov steroidov, ki so primerni za vaskulitis, v primeru Moyamoya nepotrebno in potencialno škodljivo. Pri vsakem otroku, ki kaže znake intrakranialne arterijske stenoze, morajo klinični zdravniki poleg vaskulitskih vzrokov upoštevati tudi nevnetne vzroke, kot je Moyamoya, zlasti če obstajajo dejavniki tveganja, kot so hipertiroidizem ali znani genetski sindromi.

Pomanjkanje adenosin deaminaze 2 (DADA2)

Ena specifična monogena vaskulitis, ki jo morajo pediatri in revmatologi imeti v mislih, je pomanjkanje adenosin deaminaze 2, pogosto okrajšano DADA2. Ta redka avtosomno recesivna bolezen (povzročena z biallelnimi mutacijami v genu ADA2) je bila prvič opisana leta 2014 in je zdaj priznana kot monogena oblika poliarteritis nodosa (PAN), ki se običajno pojavi v zgodnjem otroštvu. Klinično je DADA2 značilna po kombinaciji sistemskih vaskulitnih in vnetnih značilnosti. Pogoste manifestacije vključujejo ponavljajoče se zvišano telesno temperaturo in sistemsko vnetje, livedo reticularis ali livedo racemosa kožni izpuščaj (marmornat vaskularni vzorec na koži), zgodnje pojavljajoče se kapi (pogosto ponavljajoči se lakunarni infarkti, ki se začnejo v otroštvu), periferno nevropatijo in imunološke anomalije, kot so hipogamaglobulinemija ali citopenije. Te značilnosti so pripeljale do prepoznavanja DADA2 kot ločene entitete, ki povzroča vaskulitis v otroštvu z izrazitim vplivom na centralni živčni sistem. Dejansko se zdaj domneva, da DADA2 predstavlja približno 25 % primerov „idiopatskega” poliarteritis nodosa pri otrocih. Ključna razlika med DADA2 in klasično PAN je visoka stopnja cerebrovaskularne bolezni: več kot polovica bolnikov z DADA2 je imela vsaj en ishemični ali hemoragični možganski kap, medtem ko je prizadetost centralnega živčnega sistema prisotna v manj kot 5 % tradicionalnih primerov PAN. Zaradi teh možganskih kapi je DADA2 pomemben dejavnik, ki ga je treba upoštevati pri vsakem otroku z nepojasnjenimi vaskulitnimi infarkti. Določeni klinični znaki, kot so ponavljajoči se kapi, livedo izpuščaj in družinska anamneza krvnega sorodstva, lahko vzbudijo sum na DADA2 in zahtevajo takojšnje testiranje.

Preiskave in diagnoza: Laboratorijske preiskave lahko podprejo diagnozo DADA2, vključno z nizko aktivnostjo encima ADA2 v plazmi ali identifikacijo mutacij v genu ADA2 (prej CECR1). Te preiskave je treba upoštevati pri vsakem otroku ali mladem odraslem z nepojasnjenimi kapi v kontekstu sistemskega vnetja. Zgodnja diagnoza je ključnega pomena, ker je zdravljenje izbire za DADA2 terapija s protitumorskimi nekrotičnimi faktorji (TNF), ki je dramatično izboljšala izide. Zaviralci TNF (kot sta etanercept ali adalimumab) so pokazali izjemno učinkovitost pri preprečevanju kapi in nadzoru sistemskega vnetja pri DADA2. Študije poročajo o drastičnem zmanjšanju novih infarktov po začetku blokade TNF, z izboljšanjem vseh parametrov bolezni; v mnogih primerih to odpravlja potrebo po tradicionalnih citotoksičnih imunosupresivih. Zato se v primeru potrditve DADA2 priporoča takojšen začetek terapije z zaviralci TNF, ki pogosto vodi do remisije bolezni. Druga zdravljenja, kot so kortikosteroidi ali ciklofosfamid, so pri DADA2 običajno veliko manj učinkovita in ne preprečujejo možganskih kapi tako zanesljivo kot blokada TNF. Transplantacija hematopoetskih matičnih celic se uporablja v najhujših refraktarnih primerih (zlasti pri fenotipih z odpovedjo kostnega mozga), vendar za večino bolnikov ostaja glavno zdravljenje življenjska terapija z zaviralci TNF. Med zdravljenjem s TNF je potrebno natančno spremljanje okužb (zlasti reaktivacije tuberkuloze). Ključno za splošnega pediatra je prepoznati možnost DADA2 pri otroku z vaskulitnimi kapi in ga napotiti k pediatričnemu revmatologu ali imunologu za ustrezne genetsko testiranje in ciljno zdravljenje.

Diagnostična obdelava sumljivega vaskulitisa CNS

Ko je otrok hospitaliziran zaradi sumljivega vaskulitisa CNS (na primer prej zdrav otrok z akutnim ishemičnim možganskim kapom, hemoragičnim možganskim kapom ali nepojasnjeno encefalopatijo z slikovnimi preiskavami, ki kažejo vaskularne lezije), je potreben sistematičen diagnostični pristop. Cilji so potrditi prisotnost vaskulitisa CNS (v primerjavi z mimikom) in identificirati morebitne osnovne vzroke (infekcijske, sistemske ali genetske), saj bo to določilo zdravljenje. Ključni elementi preiskave vključujejo:

• Nevrološko slikanje: Magnetna resonanca možganov s kontrastom je običajno prvi večji diagnostični test. Magnetna resonanca lahko odkrije ishemične infarkte (akutne ali kronične), krvavitve ali vnetne lezije. Nekatere značilnosti magnetne resonance, kot je leptomeningealno ojačanje, lahko kažejo na vaskulitis majhnih žil (opazen pri cPACNS), medtem ko lahko več kortikalnih infarktov v različnih žilnih območjih kaže na embolični ali vaskulitični proces. Če so rezultati MRI sumljivi ali če klinični sum ostaja visok, se opravi vaskularno slikanje. Magnetna resonančna angiografija (MRA) ali CT angiografija lahko včasih odkrijejo večje anomalije žil, vendar konvencionalna cerebralna angiografija ostaja zlati standard za diagnosticiranje vaskulitisa velikih ali srednjih žil CNS zaradi svoje višje ločljivosti. Na angiografiji so tipični znaki vaskulitisa izmenični segmenti zožitve in razširitve arterij (beading), področja zožitve ali okluzije žil in počasen distalni pretok krvi. Normalni angiogram ne izključuje vaskulitisa, saj se vaskulitis majhnih žil lahko izogne odkritju na angiografiji. V praksi, če se neinvazivno slikanje (MRA/CTA) zdi normalno, vendar sum ostaja – zlasti za bolezen majhnih žil – mnogi centri nadaljujejo s konvencionalno angiografijo ali biopsijo možganov za dokončno diagnozo. Pomembno je opozoriti, da je pri popolnoma normalni MRI in normalnih CSF študijah primarni vaskulitis CNS zelo malo verjeten; v takih primerih je potrebna skrbna ponovna ocena za alternativne diagnoze (kot so kompleksna migrena, presnovni ali genetski sindromi kapi itd.
  
• Lumbalna punkcija in laboratorijske preiskave: Skoraj vsi otroci s sumom na vaskulitis CNS morajo opraviti analizo cerebrospinalne tekočine (CSF), razen če je to kontraindicirano. CSF pogosto daje ključne namige; večina pediatričnih primerov vaskulitisa CNS kaže nekatere abnormalnosti CSF, kot so limfocitna pleocitoza in/ali povišani beljakovinski nivoji. Normalna CSF je redka pri aktivnem vaskulitisu CNS in nasprotuje tej diagnozi, zlasti če je tudi MRI normalna. Še pomembneje je, da se CSF lahko testira na okužbe: npr. PCR za VZV, enteroviruse, HSV in Mycobacterium tuberculosis (Xpert TB PCR ali kulture), če obstaja sum na tuberkulozo meningitisa, ter citologija za izključitev malignih celic, če je malignost v diferencialni diagnozi. Hkrati je treba s krvnimi testi oceniti sistemske vzroke in splošno zdravstveno stanje: popolna krvna slika, vnetni markerji (ESR, C-reaktivni protein), presnovni panel in markerji revmatične bolezni. Čeprav so ESR ali CRP lahko povišani pri sistemskih vaskulitisih, so pogosto normalni pri primarnem vaskulitisu CNS. Pomembni so avtoimunski laboratorijski testi: ANA panel za lupus ali druge bolezni vezivnega tkiva, ANCA protitelesa za Wegenerjevo bolezen/MPA itd., kardio-lipin ali beta-2 glikoprotein protitelesa za antifosfolipidni sindrom (ki lahko povzroči vaskulopatijo z možganskimi kapi) in morda tudi delovanje ščitnice in protitelesa, saj lahko huda tirotoksikoza kaže na Moyamoyo, kot je navedeno zgoraj. Infekcijske laboratorijske preiskave je treba naročiti na podlagi tveganja izpostavljenosti: npr. Quantiferon-TB Gold ali tuberkulinski kožni test za TB, krvne kulture (in ehokardiogram), če je možna infekcijska endokarditis, panel respiratornih virusov ali titri mikoplazme, če obstaja sum na prejšnjo okužbo, titri Lyme v endemičnih območjih, test HIV itd. Pred diagnozo primarnega revmatološkega vaskulitisa je nujna celovita infekcijska preiskava.
  
• Genetski in specializirani testi: Če stanje pacienta kaže na specifičen sindrom, kot je DADA2, je treba opraviti ciljno genetsko testiranje (npr. poslati testiranje encimske aktivnosti ADA2 ali sekvenciranje gena pri otroku z zgodnjimi kapi in sistemskimi značilnostmi). Podobno, če klinični znaki kažejo na drugo monogeno vaskulopatijo ali trombofilijo, je treba opraviti ustrezne genetsko testiranje ali napredne laboratorijske preiskave (npr. za motnje strjevanja krvi). Ti testi se pogosto opravijo skupaj s prvimi ocenami ali kadar začetne preiskave ne dajejo jasnih rezultatov.
  
• Biopsija možganov: V nekaterih primerih se za dokončno diagnozo opravi biopsija možganov. To je običajno rezervirano za primere, ko obstaja močan sum na vaskulitis CNS, vendar so angiografske študije normalne ali nejasne (kar kaže na možno vaskulitis majhnih žil), ali ko se upošteva tudi specifična diagnoza, kot je limfom CNS ali nevrosarkoidoza. Leptomeningealna ali kortikalna biopsija prizadetega območja (vodena z MRI lezijami) lahko razkrije značilno histopatologijo vaskulitisa CNS – infiltrirano populacijo vnetnih celic znotraj sten žil (pri pediatričnem PACNS običajno limfocitni infiltrat brez granulomov) – in lahko izključi podobne bolezni, kot so okužba ali tumor. Biopsija možganov velja za zlati standard diagnostike vaskulitisa CNS. V praksi, če je angiografija pozitivna in skladna z vaskulitisom, mnogi strokovnjaki pri otrocih preskočijo biopsijo možganov (zlasti pri cPACNS velikih žil), ker je angiografski vzorec skupaj s kliničnim kontekstom lahko dovolj za diagnozo. Vendar, če so vse druge ocene negativne in je za odločitve o zdravljenju potrebna gotovost, je biopsija neprecenljiva. Tveganja (nevrološki deficit, epileptični napadi) je treba pretehtati in o njih razpravljati z družino.
  

Na splošno je diagnostični pristop multidisciplinaren. Pri preiskavah sodelujejo pediatrični revmatologi, nevrologi, infektologi in pogosto tudi strokovnjaki za možgansko kap. Moto je „zdraviti okužbo, če ni dokazano drugače“ – kar pomeni, da je treba agresivno iskati in obravnavati okužbene vzroke ter se izogibati imunosupresivnemu zdravljenju, dokler okužbe niso razumno izključene. Nasprotno, ne odlašajte z imunosupresivnim zdravljenjem, če je verjetno, da gre za vnetno vaskulitis, saj lahko zgodnje zdravljenje prepreči nepopravljivo nevrološko poškodbo. Pogosto lahko klinični zdravniki začnejo z empiričnim visokodoznim kortikosteroidnim zdravljenjem po tem, ko pošljejo kritične infekcijske teste (kot so kulture CSF, PCR itd.), zlasti če se stanje otroka poslabšuje, hkrati pa nadaljujejo z iskanjem okužbe.

Začetno zdravljenje in obravnava

Zdravljenje pediatričnega vaskulitisa centralnega živčnega sistema je odvisno od osnovnega vzroka in resnosti klinične slike. Ključna načela vključujejo zdravljenje vseh ugotovljenih osnovnih bolezni, zlasti okužb, takojšnje začetno zdravljenje z imunosupresivi za primarni vnetni vaskulitis in podporno zdravljenje nevroloških primanjkljajev.

• Če je ugotovljen ali obstaja močan sum na okužbo, je nujno ciljno antimikrobno zdravljenje. Na primer, tuberkulozen vaskulitis centralnega živčnega sistema (TB meningitis z vaskulitnimi zapleti) se zdravi s celotnim ciklom protituberkuloze terapije, pogosto v kombinaciji s kortikosteroidi za zmanjšanje vnetja in edema. VZV vaskulitis se v nekaterih primerih zdravi z visokimi odmerki aciklovirja (običajno intravensko) skupaj s kortikosteroidi. Bakterijski endokarditis, ki povzroča septične embolije, zahteva antibiotike in včasih kirurški poseg. V teh primerih se imunosupresija običajno izogiba ali uporablja previdno, ker lahko pri napačni uporabi poslabša okužbo. Glavni pristop je prednostno zdravljenje osnovne okužbe. Ko je okužba ustrezno obvladana ali izključena, lahko preostalo vnetje žil, kot je postinfekcijski vaskulitis, še vedno koristi protivnetno zdravljenje, vendar je treba to odločitev sprejeti v posvetovanju s strokovnjaki.
  
• Primarni ali revmatološki vaskulitis CNS (neinfekcijski): Pri potrjenem ali zelo verjetnem primarnem vaskulitisu CNS (cPACNS) in vaskulitisu CNS, ki je sekundaren sistemski revmatični bolezni, je glavno zdravljenje imunosupresivna terapija. Prvo zdravljenje je kortikosteroidi. Običajno se pri akutnih hudih oblikah (kot so možganska kap ali vaskulitična encefalopatija) 3–5 dni daje visoki odmerek metilprednizolona (na primer 20–30 mg/kg/dan, do približno 1 g dnevno), ki mu sledi visoki odmerek peroralnega prednizona (približno 1–2 mg/kg/dan, do približno 60 mg dnevno). Če je bolezen blažja in odkrita zgodaj, lahko nekateri bolniki začnejo z jemanjem samo peroralnega prednizona. Steroidi hitro delujejo in zmanjšujejo vnetje žil ter so pogosto učinkoviti pri odpravljanju simptomov ali vsaj pri zaustavitvi napredovanja bolezni. Vendar pa se za doseganje dolgotrajne remisije in zmanjšanje izpostavljenosti steroidom pogosto uporablja ciklofosfamid kot terapija druge izbire ali dodatna terapija, zlasti v zmernih do hudih primerih. Ciklofosfamid (CYC) se običajno daje v obliki mesečnih intravenoznih pulzov (npr. 500–750 mg/m² na pulz) približno 6 mesecev med indukcijo, v kombinaciji s postopnim zmanjševanjem odmerka steroidov. V nekaterih serijah pri odraslih je bil ciklofosfamid uporabljen do 12–18 mesecev, vendar je v pediatričnih primerih bolj zaželen krajši indukcijski ciklus (6–7 pulzov), ki mu sledi prehod na zdravilo, ki zmanjšuje izpostavljenost steroidom. Na primer, en pediatrični protokol za cPACNS majhnih žil je vključeval kortikosteroide in 7 mesečnih ciklofosfamidnih pulzov za indukcijo, nato pa prehod na vzdrževalno terapijo z oralnim imunosupresivom (kot je azatioprin ali mikofenolat mofetil) za 1–2 leti. Ta pristop je pri večini bolnikov prinesel dobre rezultate. Vzdrževalno zdravljenje (z azatioprinom, mikofenolatom ali metotreksatom) je namenjeno preprečevanju ponovitve bolezni po začetnem agresivnem zdravljenju; običajno traja 1–2 leti, nato pa se previdno zmanjšuje, če otrok ostane v stabilni remisiji. Če je prisotna sekundarna avtoimunska bolezen, kot je lupus, so lahko potrebna dodatna zdravljenja, specifična za to bolezen (npr. ciklofosfamid ali rituximab za hudo lupusno cerebritis, IVIG ali plazmafereza pri nekaterih vaskulitnih sindromih itd.
  
• Biološka zdravljenja: V refraktarnih primerih ali posebnih stanjih se upoštevajo biološki imunomodulatorji. Kot je bilo že omenjeno, so zaviralci TNF-α zdravljenje izbire za vaskulitis, povezan z DADA2, in lahko rešijo življenje. Pri primarnem angiitisu centralnega živčnega sistema, ki se ne odziva na steroide/CYC, nekateri primeri podpirajo uporabo rituximaba (anti-CD20), zlasti če obstaja sum na avtoimunski proces, posredovan z antitelesi, ali tocilizumaba (anti-IL6) pri nekaterih vnetnih sindromih centralnega živčnega sistema. Vendar se te odločitve sprejemajo za vsak primer posebej. Za pediatrično PACNS še ni dokončnega biološkega zdravila druge izbire, zato se te odločitve sprejemajo v sodelovanju s pediatričnimi revmatologi. Če je prisotna tromboza ali antifosfolipidni sindrom, je lahko del načrta zdravljenja tudi antikoagulacija.
  
• Spremljanje in dodatna oskrba: Otroci z vaskulitisom CNS pogosto potrebujejo podporno zdravljenje v bolnišnici, zlasti če so utrpeli možgansko kap ali imajo hude nevrološke izpade. Pomembno je nadzorovanje napadov z antikonvulzivi (če se pojavijo napadi ali če vaskulitis vključuje skorjo). Pri akutnih encefalopatskih oblikah so lahko potrebni nevroprotektivni ukrepi (dvig glave, oskrba na intenzivni negi zaradi povečanega intrakranialnega tlaka, če je potrebno). Ko se stanje stabilizira, so rehabilitacijske terapije (fizioterapija, delovna terapija, logopedska terapija) ključnega pomena za ponovno pridobitev izgubljenih funkcij. Z vidika spremljanja se za oceno odziva izvajajo serijski klinični pregledi in redno slikanje. Za spremljanje aktivnosti bolezni in zagotavljanje, da se ne razvijajo nove lezije žil, se pogosto uporablja kontrolno slikanje MRI/MRA vsakih 3–6 mesecev. Spremlja se trend vnetnih markerjev (čeprav ti ne odražajo vedno aktivnosti CNS, lahko pomagajo v sistemskih primerih). Pomemben del oskrbe je tudi obvladovanje stranskih učinkov zdravil: otroci, ki prejemajo visoke odmerke steroidov, potrebujejo zaščito želodca, spremljanje krvnega sladkorja, spremljanje krvnega tlaka in skrb za zdravje kosti; tisti, ki prejemajo ciklofosfamid, potrebujejo zaščito sečil (mesna), hidracijo, spremljanje krvne slike itd. Družine je treba poučiti o preprečevanju okužb, saj imunosupresija poveča tveganje.
  
• Prognoza: Izidi pediatrične vaskulitise CNS so se izboljšali z zgodnjim odkrivanjem in agresivnim zdravljenjem. Mnogi otroci, zlasti tisti z angiografsko pozitivno neprogresivno cPACNS (kot je angiopatija po variceli), imajo eno samo, monofazno bolezen in se ob takojšnjem zdravljenju pozdravijo z minimalnimi primanjkljaji. Progresivna vaskulitis CNS ali vaskulitis malih žil je lahko težje obvladljiva, vendar je v večini primerov z ustreznimi terapijami mogoče doseči remisijo. Poročane stopnje umrljivosti za vaskulitis CNS se razlikujejo, vendar v sodobnih pediatričnih serijah večina otrok preživi in znatno število ponovno pridobi precejšnjo funkcionalnost. Nevrološke posledice, kot so vztrajna hemipareza, kognitivne ali akademične težave ali epilepsija, se v nekaterih primerih pojavijo, kar poudarja pomen dolgoročnega spremljanja in podpornih storitev. Ponovitve so možne, zato otroci pogosto potrebujejo večletno spremljanje s strani revmatologije in nevrologije.
  

Skratka, bolnišnično zdravljenje pediatrične vaskulitise CNS zahteva uravnotežen pristop: najprej je treba obravnavati okužbe, če pa se vaskulitis potrdi ali obstaja močan sum, je treba začeti z visokimi odmerki kortikosteroidov (v hudih ali refraktarnih primerih je treba dodati ciklofosfamid). Priporočljivo je, da se čim prej posvetujete s pediatričnim revmatologom in nevrologom, saj so v teh primerih koristni strokovni nasveti, kot so organizacija diagnostične angiografije ali biopsije in usmerjanje imunosupresivne terapije. Enako pomembno je vključiti druge discipline za celovito oskrbo, kot so rehabilitacijska medicina za okrevanje in nevropsihologija za kognitivne ocene po bolezni. S pravočasno diagnozo in ustreznim zdravljenjem lahko mnogi otroci z vaskulitisom centralnega živčnega sistema doživijo pomembno okrevanje in preprečijo nadaljnje nevrološke poškodbe.