Microangiopatie trombotică pediatrică (TMA) și sindromul anticorpilor antifosfolipidici (APLA): rezumat clinic al pacienților internați

Introducere

Microangiopatia trombotică (TMA) și sindromul anticorpilor antifosfolipidici (APLA, denumit și sindrom antifosfolipidic sau APS) sunt afecțiuni trombotice distincte care pot afecta copiii, cu consecințe grave, care pot pune viața în pericol. TMA se caracterizează prin anemie hemolitică microangiopatică, trombocitopenie și ischemie organică cauzată de microtrombi în capilare și arteriolele. APLA este o afecțiune autoimună care crește riscul formării cheagurilor de sânge, cu evenimente trombotice (arteriale sau venoase) care apar în prezența anticorpilor antifosfolipidici persistenți. Ambele afecțiuni sunt rare la copii, dar necesită recunoaștere și tratament rapid. Acest rezumat evidențiază epidemiologia specifică pediatriei, semnele clinice, metodele de diagnostic, strategiile de management și momentul în care trebuie implicați reumatologii pediatri și alți specialiști pentru a ghida furnizorii de îngrijiri medicale de primă linie pentru pacienții internați.

Microangiopatia trombotică la copii

Epidemiologie și prezentare clinică

TMA la copii este cauzată cel mai frecvent de sindromul uremic hemolitic (HUS). HUS tipic (HUS asociat cu E. coli producătoare de toxină Shiga, STEC-HUS) reprezintă marea majoritate a cazurilor pediatrice (aproximativ 90%). Afectează în principal copiii mici, cu o incidență maximă la cei sub 5 ani și o vârstă medie de aproximativ 3 ani, adesea după un prodrom de diaree sanguinolentă. Sindromul hemolitic-uremic asociat cu Streptococcus pneumoniae (Sp-HUS) este principala cauză a sindromului hemolitic-uremic (HUS) atipic, fără diaree, la copii, reprezentând aproximativ 5% din cazuri, și apare de obicei în asociere cu infecții pneumococice invazive (de exemplu, pneumonie sau meningită). HUS mediată de complement (HUS atipică) și alte cauze genetice rare (de exemplu, defecte ale metabolismului cobalaminei, mutații DGKE) reprezintă restul de aproximativ 5% din cazurile de HUS pediatrică. Purpura trombocitopenică trombotică (TTP), cauzată de deficiența ADAMTS13, este extrem de rară în copilărie, cu o incidență anuală de aproximativ 0,2 la un milion. Când TTP apare la copii, se manifestă de obicei în timpul adolescenței, cazurile cu debut în copilărie reprezentând mai puțin de 10% din toate cazurile de TTP.

Din punct de vedere clinic, TMA pediatrică se manifestă de obicei prin triada de anemie hemolitică microangiopatică (MAHA), trombocitopenie și leziuni ale organelor (de obicei leziuni renale acute). Copiii cu STEC-HUS prezintă adesea oboseală, paloare și peteșii/vânătăi la câteva zile după o boală diareică, progresând către oligurie sau edem din cauza insuficienței renale acute. Simptomele neurologice (convulsii, stare mentală alterată) sunt mai puțin frecvente în HUS, dar pot fi un semnal de alarmă pentru TTP. TTP se caracterizează în mod clasic prin implicare neurologică mai pronunțată (cefalee, confuzie, accident vascular cerebral, convulsii) și insuficiență renală mai puțin severă. Febra poate apărea în TTP, dar „pentada” completă (MAHA, trombocitopenie, AKI, febră, semne neurologice) este adesea incompletă. Sp-HUS trebuie luat în considerare la un copil mic cu sepsis pneumococic sau pneumonie care dezvoltă hemoliză și insuficiență renală. TMA asociată transplantului este un alt context — copiii care au suferit transplanturi de celule stem hematopoietice sau de organe solide pot dezvolta TMA ca complicație, de obicei în timpul spitalizării.

Investigații diagnostice și diagnostic diferențial

Evaluarea inițială a unui copil cu suspiciune de microangiopatie trombotică (TMA) trebuie să acorde prioritate confirmării procesului microangiopatic și distingerea urgentă între diferitele etiologii ale TMA. Testele cheie includ hemoleucograma completă (așteptându-se anemie și trombocitopenie), frotiul de sânge periferic (schistocitele și fragmentarea eritrocitelor confirmă MAHA), testele de hemoliză (lactat dehidrogenază crescută, haptoglobină scăzută, bilirubină indirectă crescută și test Coombs direct negativ) și testele de funcție renală (BUN și creatinină). Evaluarea promptă a HUS asociat cu toxina Shiga este crucială — trimiteți cultura de scaun sau PCR pentru toxina Shiga dacă există antecedente de diaree. Dacă este prezentă pneumonie sau infecție pneumococică invazivă, testați pentru HUS asociat cu Streptococcus pneumoniae (de exemplu, testul Coombs este adesea pozitiv datorită expunerii la antigenul T în Sp-HUS). Activitatea ADAMTS13 trebuie trimisă urgent pentru evaluarea TTP; dacă activitatea este foarte scăzută (<10%) cu un inhibitor, aceasta susține diagnosticul de TTP imunitar. Studiile complementare (inclusiv nivelurile C3 și C4 și screeningul pentru autoanticorpii factorului H) și testarea genetică pentru mutații în genele de reglare a complementului pot fi indicate dacă se suspectează HUS atipic. Cu toate acestea, aceste rezultate durează de obicei mai mult timp. În cazurile critice, nu întârziați terapia în așteptarea acestor teste de confirmare – în schimb, inițiați tratamentul prezumtiv pe baza diagnosticului cel mai probabil (vezi Management).

Diagnosticul diferențial al TMA pediatrică include alte afecțiuni care cauzează MAHA sau trombocitopenie:

●  Coagularea intravasculară diseminată (CID) și microangiopatia trombotică (TMA) pot duce ambele la hemoliză microangiopatică și ischemie organică. CID (adesea rezultată din sepsis, malignitate sau traumatisme) se caracterizează prin coagulopatie (PT/PTT prelungit, fibrinogen scăzut, D-dimer ridicat), care de obicei nu este semnificativă în TMA primară. În TMA, studiile de coagulare sunt, în general, normale sau doar ușor anormale.

●  Hipertensiune arterială severă: Hipertensiunea malignă sau criza renală sclerodermică la copii poate produce modificări microangiopatice și insuficiență renală. Monitorizarea tensiunii arteriale este esențială; TMA hipertensivă se ameliorează prin controlul tensiunii arteriale, mai degrabă decât prin schimbul de plasmă sau blocarea complementului.

●  Hemoliza autoimună cu trombocitopenie: Sindromul Evans (anemie hemolitică autoimună plus trombocitopenie imună) poate imita microangiopatia trombotică (TMA) cu anemie și număr scăzut de trombocite; cu toate acestea, un frotiu periferic în sindromul Evans arată sferocite fără schistocite, iar testul Coombs este pozitiv (spre deosebire de anemia hemolitică autoimună masivă, MAHA).

●  Limfohistiocitoza hemofagocitară (HLH) poate provoca citopenii și insuficiență organică, dar se distinge prin hiperferitinemie extremă, febră și semne de hemofagocitoză – și, de obicei, nu provoacă anemie hemolitică macroangiopatică (MAHA) cu schistocite.

●  Glomerulonefrita/vasculita acută: Boli precum glomerulonefrita acută, glomerulonefrita acută postinfecțioasă, vasculita asociată cu ANCA sau nefrita lupică pot duce la insuficiență renală, caracterizată prin hematurie, proteinurie și o anumită hemoliză. Acestea pot declanșa chiar și TMA secundară, dar caracteristicile primare (de exemplu, markerii imunologici, rezultatele biopsiei renale) ajută la identificarea lor.

●  Altele: Reacțiile transfuzionale sau tulburările de coagulare (cum ar fi trombocitopenia indusă de heparină) pot duce la trombocitopenie și hemoliză (HIT poate provoca tromboze cu trombocite scăzute, dar de obicei nu MAHA). Tulburările metabolice (de exemplu, defectul ereditar al cobalaminei C) pot duce la TMA recurentă la sugari – antecedente de retard de creștere sau probleme neurologice pot necesita o evaluare metabolică.

În practică, distingerea TTP de HUS tipic este o decizie critică în stadiu incipient: TTP poate fi rapid fatală fără schimbul de plasmă, în timp ce STEC-HUS tipic este gestionat în mod suportiv. Indiciile care favorizează TTP includ simptome neurologice proeminente, prodrom diareic minim și un copil mai mare sau adolescent; indiciile pentru HUS includ o boală diareică recentă sau o infecție pneumococică cunoscută și leziuni renale predominante. În caz de dubiu, tratați empiric pentru TTP (cu schimb de plasmă) în timp ce continuați investigațiile, deoarece omiterea TTP poate fi fatală.

Rezultate de laborator și studii imagistice

Analizele hematologice în TMA arată în mod clasic semne de anemie hemolitică microangiopatică: schistocite în frotiu, LDH crescut, haptoglobină scăzută și test antiglobulinic direct negativ (Coombs). Trombocitopenia este de obicei semnificativă (cu trombocite adesea <50-100×10^9/L). Testele de coagulare sunt de obicei standard în TMA primară, ceea ce ajută la diferențierea acesteia de DIC. În HUS pneumococic, testul Coombs direct poate fi pozitiv din cauza poliglutinării (activarea antigenului Thomsen-Friedenreich pe eritrocite). Testele funcției renale relevă de obicei leziuni renale acute în majoritatea cazurilor de HUS (BUN/Cr crescut, acidoză metabolică și hiperkaliemie în cazurile severe). Hematuria și proteinuria sunt în general prezente la analiza urinei în HUS.

Testele specializate ghidează etiologia: activitatea ADAMTS13 <10% confirmă TTP (cu un test inhibitor care indică TTP dobândit). Nivelurile complementului (C3 scăzut, CH50 scăzut) pot sugera aHUS mediată de complement, deși nivelurile normale nu o exclud; panelurile genetice pentru genele de reglare a complementului (CFH, CFI, MCP etc.) sau testele pentru anticorpii anti-factor H pot ajuta la identificarea cauzei aHUS, dar acestea revin adesea după tratamentul acut. Nivelurile de vitamina B12 sau acidul metilmalonic pot fi verificate la sugari pentru a exclude cauzele metabolice ale TMA (de exemplu, defectul cobalaminei C). Dacă se suspectează o boală sistemică, trebuie efectuate în paralel teste de laborator relevante, cum ar fi ANA, anti-dsDNA (pentru SLE) sau ANCA (pentru vasculită).

Imagistica este ghidată de afectarea organelor. O ecografie renală poate demonstra leziuni renale acute, dar este de obicei nespecifică, arătând adesea rinichi măriți și ecogeni în leziunile renale acute (AKI). Dacă sunt prezente semne neurologice, este necesară neuroimagistica (CT/RMN cerebral) pentru a evalua accidentul vascular cerebral sau hemoragia. În TTP sau HUS cu hipertensiune severă, imagistica cerebrală poate evalua și sindromul de encefalopatie posterioară reversibilă (PRES). În microangiopatia trombotică asociată transplantului (TMA), o biopsie a organului transplantat (de exemplu, rinichiul) poate revela trombi în microvasculatură. Deși nu sunt diagnostice, rezultatele imagistice pot ajuta la evaluarea complicațiilor (de exemplu, ecografia cardiacă pentru insuficiența cardiacă în hipertensiunea severă sau pentru detectarea trombilor cardiaci în TTP). În cele din urmă, diagnosticul de TMA se bazează pe analize de laborator; imagistica servește ca adjuvant pentru evaluarea complicațiilor.

Strategii de gestionare și tratament în cazuri acute

Managementul TMA pediatric trebuie să înceapă înainte de confirmarea cauzei, pe baza suspiciunii clinice primare, deoarece intervenția timpurie este esențială. Tratamentele acute cheie includ:

●  Îngrijire de susținere pentru toate formele de TMA: aceasta include controlul agresiv al tensiunii arteriale, corectarea dezechilibrelor de lichide și electroliți și transfuzii. Transfuziile de eritrocite sunt administrate în caz de anemie severă. Transfuziile de trombocite sunt evitate în TTP, cu excepția cazurilor de hemoragie care pune viața în pericol, deoarece acestea pot favoriza tromboza. În HUS, gestionarea atentă a fluidelor este crucială; mulți copii necesită dializă (peritoneală sau hemodializă) pentru AKI. Evitați medicamentele nefrotoxice și luați în considerare înlocuirea renală din timp, dacă este necesar.

●  Schimbul de plasmă (PLEX): Dacă se suspectează TTP (sau dacă HUS atipic vs TTP nu poate fi distins imediat la un copil în stare critică), începeți imediat schimbul zilnic de plasmă. PLEX elimină autoanticorpii împotriva ADAMTS13 și reface enzima ADAMTS13. Corticosteroizii în doze mari (de exemplu, metilprednisolon IV) trebuie adăugați concomitent pentru TTP dobândită. Rituximabul este adesea utilizat în purpura citopenică (of) și purpura trombocitopenică trombotică (en) pentru a suprima anticorpii la adolescenți. Datele privind adolescența în pediatrie reflectă practica la adulți. Pentru TTP ereditară (deficiență congenitală de ADAMTS13, cunoscută și sub numele de sindromul Upshaw-Schulman), perfuziile cu plasmă (FFP) pot fi utilizate ca alternativă la schimbul de plasmă, deoarece nu sunt prezenți autoanticorpi; plasma furnizează ADAMTS13 lipsă.

●  Eculizumab: Pentru HUS atipic mediat de complement, eculizumab (un anticorp monoclonal împotriva C5) este terapia de primă linie. Dacă tabloul clinic sugerează aHUS (absența diareei, testul Shiga negativ, niveluri normale de ADAMTS13, dovezi de dereglare a complementului sau antecedente familiale), eculizumab trebuie inițiat cât mai curând posibil. Administrarea precoce a eculizumabului a îmbunătățit dramatic rezultatele în cazul HUS a, oprind microangiopatia trombotică (TMA) și îmbunătățind recuperarea renală. Eculizumabul se administrează de obicei la fiecare 2-3 săptămâni, timp de cel puțin câteva luni; unii pacienți pot necesita tratament de întreținere pe termen lung pentru a preveni recidivele. (Notă: Asigurați-vă că pacientul este vaccinat împotriva meningococului înainte sau concomitent cu administrarea eculizumabului, din cauza riscului de infecție.)

●  Tratament de susținere în STEC-HUS: Nu există un antidot specific pentru HUS tipic; tratamentul este de susținere. Antibioticele sunt, în general, evitate în sindromul hemolitic-uremic (HUS) diareic acut, din cauza preocupărilor legate de creșterea eliberării de toxine, cu excepția unor scenarii specifice, cum ar fi sepsisul. Dializa precoce pentru uremie sau supraîncărcare cu lichide, alături de transfuzii, după cum este necesar, sunt pilonii principali ai tratamentului. Majoritatea copiilor cu STEC-HUS își vor recăpăta funcția renală cu îngrijire de susținere, deși o minoritate poate prezenta leziuni renale reziduale. În Sp-HUS, tratamentul este, de asemenea, în mare parte de susținere (antibiotice adecvate pentru infecția pneumococică plus îngrijire intensivă); unele centre au utilizat cu succes eculizumab în cazurile severe de Sp-HUS pentru a controla activarea complementului, dar dovezile sunt încă în evoluție.

●  Terapii adjuvante: În cazul TTP la adulți, caplacizumabul (un modulator al proteazei care scindează vWF) este utilizat pentru a atenua rapid formarea microtrombiilor. Experiența pediatrică este limitată, dar în creștere; seriile de cazuri indică faptul că caplacizumabul este sigur și poate accelera recuperarea numărului de trombocite la copiii cu TTP imunitar. Utilizarea sa în TTP pediatric poate fi luată în considerare în cazurile refractare sau severe, în consultare cu hematologia. Pentru TMA complement refractară care nu răspunde la eculizumab, pot fi luate în considerare unele inhibitori complementari experimentali sau strategii imunosupresive (de exemplu, schimbul de plasmă pentru a elimina un autoanticorp împotriva factorului H complementar).

Monitorizare: Copiii cu TMA trebuie să fie inițial internați într-o unitate de terapie intensivă (UTI) sau într-un mediu strict monitorizat. Se vor efectua analize de laborator zilnice (hemoleucogramă completă, LDH, analize chimice) pentru a evalua hemoliza și funcția organelor. Schimbul terapeutic de plasmă se continuă în TTP până când numărul de trombocite și LDH se normalizează timp de cel puțin 2 zile și ADAMTS13 se îmbunătățește. Pentru HUS, monitorizați starea lichidelor și funcția renală; dializa este întreruptă pe măsură ce funcția renală revine la normal.

Indicații pentru consultul reumatologic și îngrijirea multidisciplinară

TMA pediatrică necesită adesea o abordare de echipă. Implicarea timpurie a nefrologiei este esențială, în special în HUS, pentru gestionarea dializei și urmărirea renală pe termen lung. Hematologia este de obicei consultată pentru TTP sau anemie hemolitică inexplicabilă; aceasta coordonează schimbul de plasmă și testele de laborator specializate. Reumatologia pediatrică trebuie implicată dacă se suspectează sau se confirmă un proces autoimun subiacent. De exemplu, TMA poate apărea în lupusul eritematos sistemic (LES) sau în sindromul antifosfolipidic, iar reumatologia va ajuta la gestionarea imunosupresiei dacă TMA face parte dintr-o boală autoimună. În APS catastrofal, o formă rară și fulminantă de APS care provoacă microtrombi multiorganici, microangiopatia trombotică (TMA) poate fi o caracteristică; contribuția reumatologiei este crucială pentru terapia imunomodulatoare în acest context.

În plus, reumatologia poate ajuta la dezlegarea cazurilor complexe, cum ar fi TMA cu ANA pozitiv sau alți markeri autoimuni. Se apelează la diferiți specialiști, după cum este necesar: terapie intensivă pentru asistență în UCI, neurologie pentru afectarea SNC (cum ar fi accident vascular cerebral sau convulsii) și echipa de transplant pentru TMA asociată transplantului. Rondurile multidisciplinare sunt benefice, având în vedere domeniile care se suprapun; de exemplu, un copil cu HUS atipic poate necesita serviciile nefrologilor pentru schimbul de plasmă și dializă, ale hematologilor pentru autorizarea eculizumabului și ale reumatologilor dacă investigațiile relevă o etiologie autoimună, cum ar fi dereglarea complementului, care necesită consiliere genetică.

Prognosticul și urmărirea

●  Rezultatele în TMA pediatrică s-au îmbunătățit semnificativ odată cu terapiile moderne; cu toate acestea, considerentele prognostice variază în funcție de etiologie.

●  STEC-HUS: Majoritatea copiilor supraviețuiesc episodului acut, rata mortalității fiind scăzută în centrele cu experiență. Rezultatele renale sunt, în general, bune, deși până la aproximativ 30% pot avea sechele renale pe termen lung (hipertensiune arterială, GFR redus). Boala renală în stadiu terminal este relativ rară (1-3% în seriile moderne). Toți pacienții cu STEC-HUS au nevoie de monitorizare nefrologică pentru a urmări tensiunea arterială, funcția renală și proteinele din urină, deoarece boala renală cronică se poate manifesta mai târziu.

●  Strep pneumo-HUS: Istoric, a avut rezultate mai proaste decât HUS tipic. Rapoartele mai vechi au menționat o mortalitate acută de aproximativ 12% și insuficiență renală pe termen lung la aproximativ 30% dintre supraviețuitori. Cu toate acestea, datele recente sugerează că, în absența meningitei, mortalitatea poate fi de doar câteva procente. Cu toate acestea, Sp-HUS este încă considerată o boală gravă. Acești pacienți necesită monitorizare atentă pentru recuperarea renală; unii pot avea nevoie de dializă prelungită sau evaluare pentru transplant dacă insuficiența renală persistă. Recurența Sp-HUS este rară (legată de o nouă infecție pneumococică invazivă), iar vaccinarea pneumococică adecvată este o măsură preventivă esențială.

●  aHUS mediată de complement: Înainte de apariția inhibitorilor de complement, aHUS avea un prognostic nefavorabil – majoritatea pacienților progresau către boală renală în stadiu terminal sau decedau în termen de un an de la diagnosticare. Odată cu apariția eculizumabului, rezultatele s-au îmbunătățit dramatic: în majoritatea cazurilor se obține remisia TMA, iar mulți copii înregistrează o recuperare semnificativă a funcției renale. Rata de recidivă este scăzută în timpul tratamentului. Cu toate acestea, întreruperea tratamentului cu eculizumab poate duce la riscul de recidivă, în special la cei cu mutații genetice specifice. Prognosticul pe termen lung depinde de recuperarea rinichilor; unii copii progresează în continuare către boală renală cronică. Este necesară monitorizarea pe tot parcursul vieții de către un nefrolog, iar mulți pacienți rămân pe eculizumab (sau pe ravulizumab, un agent cu acțiune mai îndelungată) pe termen nelimitat pentru a preveni recidivele. Familiile beneficiază de consiliere genetică, deoarece mutațiile aHUS pot fi moștenite.

●  TTP: TTP netratată este adesea fatală (mortalitate > 90%), dar cu terapia promptă de schimb plasmatic, supraviețuirea depășește acum 80-90%. Rezultatele pediatrice sunt similare cu cele ale adulților atunci când sunt tratați agresiv. TTP imunitară dobândită poate recidiva (în special în primul sau primii doi ani); unele centre utilizează preventiv rituximab sau imunosupresie de întreținere pentru a preveni recidivele. Copiii cu TTP ereditară necesită perfuzii de plasmă pe tot parcursul vieții, în scop profilactic (sau terapii mai noi, cum ar fi ADAMTS13 recombinant, atunci când este disponibil), pentru a preveni episoadele. Deficitele neurologice cauzate de TTP (accident vascular cerebral etc.) pot provoca morbiditate de lungă durată, astfel încât serviciile de monitorizare a dezvoltării neurologice și de reabilitare sunt esențiale pentru cei cu afectare a SNC. Toți supraviețuitorii TTP trebuie monitorizați pentru semne de recidivă și trebuie să aibă un plan de verificare periodică a activității ADAMTS13.

●  Alte TMA: Pentru TMA asociată cu malignitate sau transplant, prognosticul depinde de tratarea factorului declanșator (de exemplu, oprirea administrării medicamentului cauzator, tratarea respingerii). Aceste cazuri pot avea o morbiditate ridicată din cauza stării critice generale. Prognosticul este rezervat, iar monitorizarea pe termen lung se face de obicei de către specialitatea respectivă (echipa de oncologie sau transplant).

În toate cazurile de TMA pediatrică, tranziția îngrijirii pe măsură ce pacienții îmbătrânesc este crucială. Pacienții pediatrici cu afecțiuni cronice de TMA (de exemplu, aHUS, TTP ereditară) vor trebui să treacă la furnizori de servicii medicale pentru adulți care au cunoștințe despre aceste afecțiuni rare. Implicarea timpurie a coordonării îngrijirii, educarea pacienților și grupurile de sprijin (acolo unde sunt disponibile) pot îmbunătăți rezultatele pe termen lung.

Sindromul anticorpilor antifosfolipidici la copii

Epidemiologie și prezentare clinică

Sindromul anticorpilor antifosfolipidici (APLA/APS) la copii este o afecțiune rară. În timp ce incidența APS la adulți este de aproximativ 2 la 100.000 pe an, numărul cazurilor de APS pediatric este mult mai mic (incidența exactă este necunoscută). Un mare spital de copii a identificat doar 21 de cazuri de APS pediatric în aproape 20 de ani, subliniind raritatea acestuia. APS pediatric poate fi primar (apărând spontan) sau secundar unei alte boli. APS secundar este mai frecvent la copii, apărând de obicei în contextul lupusului eritematos sistemic (LES) cu debut în copilărie. Într-o serie de cazuri, aproape jumătate dintre pacienții pediatrici cu APS au avut un diagnostic anterior de lupus. Vârsta medie de diagnostic este în adolescență (adolescența mijlocie până la târzie) – APS este extrem de rar înainte de pubertate. Cu toate acestea, anticorpii antifosfolipidici pot fi detectați tranzitoriu la copiii mai mici (adesea după infecții) fără a provoca tromboză.

Copiii cu APS prezintă clinic evenimente tromboembolice. Tromboembolismul venos (TEV) este o afecțiune frecventă; pot apărea tromboză venoasă profundă (TVP) la extremități și embolie pulmonară, uneori declanșate de factori precum utilizarea cateterelor venoase centrale sau imobilitatea. Trombozele arteriale apar, de asemenea, în APS pediatric, în special accidentele vasculare cerebrale. Accidentul vascular cerebral ischemic este o manifestare frecventă a APS la adolescenți și chiar la copiii de vârstă școlară, ridicând adesea suspiciunea unui sindrom aPL subiacent, mai ales dacă nu sunt prezenți factori de risc convenționali pentru accident vascular cerebral. Alte evenimente arteriale, cum ar fi infarctul miocardic, sunt rare la copii (cu excepția cazurilor complexe sau a celor cu boală de lungă durată). Copiii mici (<10 ani) cu APS sunt rari, dar cazurile raportate includ tromboze venoase renale sau tromboze sinovenoase cerebrale, adesea asociate cu APS catastrofal sau infecții concomitente.

Dincolo de cheagurile evidente, copiii cu APS prezintă frecvent manifestări care nu corespund criteriilor și care pot alerta medicii. Până la două treimi prezintă caracteristici precum trombocitopenie cronică, anemie hemolitică Coombs-pozitivă sau livedo reticularis al pielii. Livedo reticularis (un model vascular purpuriu marmorat pe piele) este o constatare clasică, dar nespecifică, care, în prezența trombozei, ar trebui să ridice suspiciuni de APS. Alte caracteristici potențiale pot include migrene, convulsii sau coree (atribuite leziunilor neurovasculare asociate cu aPL), precum și, în unele cazuri, îngroșarea sau regurgitarea valvei cardiace (endocardită Libman-Sacks), așa cum se observă în ecocardiogramele pacienților cu lupus cu aPL. Deoarece morbiditatea în timpul sarcinii este unul dintre criteriile pentru APS la adulți, este important de reținut că adolescentele cu APS pot avea antecedente de pierderi fetale inexplicabile sau complicații în timpul sarcinii. Deși acest lucru este rar aplicabil în pediatrie, poate apărea la adolescentele mai mari.

Sindromul antifosfolipidic catastrofal (CAPS) este o variantă acută, care pune viața în pericol, în care mai multe sisteme de organe dezvoltă tromboze ale vaselor mici într-un interval scurt de timp. Este rar la copii, dar a fost raportat. Copiii cu CAPS prezintă insuficiență multi-organică – de exemplu, insuficiență respiratorie simultană (embolie pulmonară), insuficiență renală, insuficiență hepatică, infarcte ale SNC și necroză cutanată – adesea declanșată de o afecțiune subiacentă, cum ar fi o infecție. CAPS are o rată de mortalitate ridicată și necesită terapie urgentă (discutată mai jos).

Evaluarea diagnostică și diagnosticul diferențial

Diagnosticarea APS la un copil necesită un nivel ridicat de suspiciune. Orice copil sau adolescent cu tromboză sau accident vascular cerebral neprovocat, în special dacă sunt prezente caracteristici autoimune, cum ar fi erupții cutanate sau artrită, trebuie evaluat pentru sindromul antifosfolipidic. Criteriile de clasificare revizuite Sapporo/Sydney (utilizate la adulți) se aplică și copiilor, necesitând cel puțin un eveniment clinic (tromboză vasculară sau morbiditate în timpul sarcinii) plus dovezi de laborator persistente ale anticorpilor antifosfolipidici în două ocazii separate, la un interval de cel puțin 12 săptămâni. Criteriile legate de sarcină se aplică rar pacienților pediatrici, astfel încât accentul principal se pune pe tromboză. Testarea anticorpilor antifosfolipidici include testul anticoagulantului lupus (LA), anticorpii anticardiolipinici (aCL, IgG și IgM) și anti-β2-glicoproteina I (anti-β2GPI, IgG și IgM). Cel puțin unul dintre aceștia trebuie să fie pozitiv la un titru moderat până la ridicat sau să prezinte o pozitivitate puternică pentru diagnostic; titrurile scăzute sau pozitivitățile tranzitorii nu sunt suficiente. La copii, acești anticorpi pot crește temporar după infecții, în special boli virale, și apoi pot dispărea. Prin urmare, repetarea testului pozitiv după 12 săptămâni este esențială pentru a confirma APS „adevărat”, mai degrabă decât pozitivitatea tranzitorie aPL.

Investigațiile pentru un copil internat în spital cu suspiciune de APS se concentrează pe confirmarea trombozei și evaluarea cauzelor secundare. Pașii cheie includ:

●  Imagistica pentru confirmarea trombozei: utilizați studii adecvate (de exemplu, ecografie Doppler pentru tromboza venoasă profundă a membrelor inferioare, angiografie CT pentru embolie pulmonară, RMN/MRA pentru tromboză cerebrală sau accident vascular cerebral). În cazurile de accident vascular cerebral, evaluați și sursele intracardiace (cum ar fi ecocardiograma pentru trombi cardiaci sau leziuni valvulare) ca parte a investigațiilor, deoarece APS poate duce la boli valvulare sau trombi intracardiaci.

●  Panel de anticorpi antifosfolipidici: trimiteți teste LA, aCL și anti-β2GPI. Rețineți că o reacție în faza acută sau anticoagularea continuă pot afecta unele teste (de exemplu, testarea anticoagulantului lupus poate fi afectată de heparină sau de proteina C reactivă crescută). Dacă se suspectează puternic un diagnostic de APS, dar testele inițiale sunt negative, acestea trebuie repetate fără anticoagulare și când copilul este stabil. De asemenea, dacă testele inițiale sunt pozitive, nu uitați să le repetați după 12 săptămâni pentru a îndeplini criteriile. Cu toate acestea, nu amânați tratamentul în așteptarea repetării testelor – se poate pune un diagnostic prezumtiv de APS în acest interval dacă suspiciunea clinică este mare.

●  Evaluarea bolii subiacente: Deoarece multe cazuri pediatrice de APS sunt legate de lupus, testați ANA, dsDNA și alți markeri ai lupusului (cum ar fi nivelurile complementului). În mod similar, întrebați și examinați orice alte simptome autoimune (de exemplu, artrită, erupții cutanate, ulcerații orale) care ar putea indica SLE. Dacă lupusul este confirmat, APS este considerat secundar, iar tratamentul trebuie să abordeze și lupusul eritematos sistemic (SLE).

●  Investigații pentru trombofilie: luați în considerare screeningul pentru alte afecțiuni protrombotice care ar putea coexista sau imita APS, în special în cazurile de cheaguri idiopatice. Aceasta poate include evaluarea nivelurilor de proteină C/S și antitrombină, testarea pentru factorul V Leiden sau mutații ale genei protrombinei și evaluarea hiperhomocisteinemiei, printre altele. În practică, un panel complet de trombofilie nu poate fi efectuat în mod acut în toate cazurile; cu toate acestea, în cazurile de tromboză neprovocată, este rezonabil să se verifice factorii ereditari comuni. În cazul adolescenților, întrebați despre utilizarea contraceptivelor orale, deoarece contraceptivele care conțin estrogen sunt un factor de risc pentru cheaguri și sunt contraindicate în APS.

●  Diagnostice diferențiale: Atunci când evaluați un copil cu tromboză și aPL pozitiv, luați în considerare:

○  Tromboză provocată: Multe cheaguri pediatrice rezultă din catetere venoase centrale, traume, intervenții chirurgicale sau imobilitate prelungită. Deși prezența unor astfel de factori declanșatori nu exclude APS, cheagurile idiopatice sunt mai indicative. Dacă este prezent un factor provocator puternic cunoscut (de exemplu, un cateter permanent), este necesară prudență în a-l eticheta ca APS, cu excepția cazului în care anticorpii rămân pozitivi ulterior.

○  Trombofiliile ereditare, cum ar fi factorul V Leiden sau mutațiile genei protrombinei, pot duce la tromboză la adolescenți; cu toate acestea, acestea nu cauzează de obicei pozitivitatea anticorpilor. Ele pot coexista, totuși.

○  Trombocitopenie indusă de heparină (HIT): La adolescenții spitalizați care primesc heparină, HIT poate duce la tromboze însoțite de trombocitopenie; anticorpii HIT trebuie testați dacă cronologia și expunerea se potrivesc. Cu toate acestea, HIT nu ar explica aCL sau β2GPI pozitiv.

○  Microangiopatii trombotice: TMA (așa cum s-a discutat mai sus) poate duce la tromboze multi-organice și poate produce chiar și un anticoagulant lupus pozitiv (PTT prelungit) în unele situații. Dacă este prezentă hemoliza microangiopatică, luați în considerare TTP/HUS versus sindromul antifosfolipidic catastrofal (APS) ca diagnostic diferențial. Distingerea CAPS de TTP poate fi dificilă – CAPS are adesea un antecedent cunoscut de APS sau SLE și necesită, în general, atât anticoagulare, cât și imunosupresie, în timp ce TTP se concentrează pe schimbul de plasmă.

○  Alte vasculopatii: Copiii cu vasculită (cum ar fi boala Kawasaki sau poliarterita nodulară) pot dezvolta tromboze sau anevrisme, dar profilul lor de laborator diferă. Sindromul inflamator multisistemic asociat COVID-19 (MIS-C) a fost asociat cu tromboze și pozitivitate tranzitorie aPL în unele cazuri, dar tabloul complet al APS (anticorpi persistenți, risc cronic) este de obicei absent.

În concluzie, diagnosticarea APS pediatric necesită demonstrarea prezenței persistente a anticorpilor antifosfolipidici și corelarea acestora cu evenimente trombotice clinice. Datorită rarității sale, acest diagnostic este adesea unul de excludere, pus după excluderea altor cauze de hipercoagulabilitate și, de obicei, în consultare cu un reumatolog sau hematolog pediatru familiarizat cu sindromul antifosfolipidic (APS).

Studii de laborator și imagistică

Testarea anticorpilor antifosfolipidici: Caracteristica laboratorului pentru sindromul anticorpilor antifosfolipidici (APLAS) este prezența unuia sau mai multor anticorpi antifosfolipidici în cel puțin două ocazii. Testele includ:

Anticoagulantul lupic (LA): Acesta este un test funcțional de coagulare (de obicei, un test diluat cu venin de viperă Russell sau un test bazat pe PTT cu dependență de fosfolipide). În mod paradoxal, LA prelungește timpul de coagulare dependent de fosfolipide in vitro, dar provoacă tromboză in vivo. La copiii cu APS, LA este frecvent pozitiv; cu toate acestea, pot apărea rezultate fals pozitive (de exemplu, în infecții acute).

Anticorpi anticardiolipină (aCL): măsurați prin ELISA (izotipuri IgG și IgM). Titrurile medii până la mari (>40 GPL sau MPL, sau peste percentila 99) sunt considerate pozitive conform criteriilor. Titrurile scăzute pot fi tranzitorii sau nesemnificative din punct de vedere clinic.

Anticorpii anti-β2 glicoproteină I sunt, de asemenea, măsurați prin ELISA (IgG și IgM). Aceștia se corelează adesea cu pozitivitatea aCL, în special în APS autoimun. Titrurile ridicate (din nou > percentila 99) sunt semnificative.

Este important de reținut că multe rezultate „aPL pozitive” la copii nu se traduc în APS precis. aCL sau LA tranzitorii pot apărea în urma infecțiilor virale sau chiar la până la 10% dintre copiii sănătoși, în mod tranzitoriu. Prin urmare, pozitivitatea persistentă și contextul clinic adecvat sunt esențiale. În practică, dacă un copil internat în spital are un rezultat pozitiv la aPL după un eveniment trombotic, se recomandă repetarea testului după 12 săptămâni (în regim ambulatoriu) pentru a confirma persistența, în timp ce se tratează tromboza în perioada intermediară.

Analize de laborator generale: În APS pediatric, alte teste de laborator reflectă consecințele trombozelor sau ale bolii subiacente. De exemplu, un copil cu APS secundar lupusului poate prezenta anemie cronică sau anemie hemolitică, leucopenie sau trombocitopenie (adesea ușoară). Trombocitopenia este frecventă în APS pediatric (deși de obicei moderată, cu număr de trombocite de 100-150×10^9/L). Markerii inflamației (VSH, CRP) pot fi crescuți dacă o boală inflamatorie subiacentă este activă sau dacă tromboza a provocat leziuni tisulare. Dacă există suspiciunea de CAPS, valorile de laborator pentru DIC (fibrinogen, D-dimer, INR) pot fi foarte ridicate, deoarece CAPS poate semăna cu DIC.

Imagistica pentru tromboze este esențială pentru diagnostic și monitorizare. În funcție de localizare, aceasta poate include: ecografie Doppler pentru tromboză venoasă profundă (TVP) sau tromboză venoasă renală la extremități, ecocardiografie pentru trombi intracardiaci sau leziuni valvulare, angiografie CT sau RMN pentru vasele pulmonare sau cerebrale și RMN pentru ischemia cerebrală. La copiii cu accidente vasculare cerebrale, RMN-ul cerebral arată adesea infarcte ischemice în teritoriile arteriale; dacă sunt legate de APS, pot exista dovezi ale unor infarcte silențioase anterioare sau modificări ale substanței albe. Unii copii cu APS recurent pot fi supuși imagisticii de supraveghere (de exemplu, ecocardiograme periodice pentru a monitoriza progresia bolii valvulare sau ecografii de screening dacă prezintă un risc ridicat de formare a anumitor cheaguri). Cu toate acestea, acest lucru este evaluat de la caz la caz.

Alte studii: În APS secundar, testele privind boala primară (de exemplu, serologiile lupusului) vor fi pozitive și vor ghida managementul. Anticorpii antinucleari (ANA) sunt pozitivi la majoritatea pacienților cu sindrom antifosfolipidic (APS) asociat cu lupus. În plus, testul Coombs direct poate fi pozitiv la cei cu hemoliză autoimună (una dintre manifestările APS care nu sunt criterii). Biopsiile sunt rareori necesare pentru diagnostic; cu toate acestea, în cazul APS catastrofal, o biopsie a țesutului afectat (cum ar fi pielea sau rinichii) poate revela tromboza vaselor mici, ceea ce poate susține diagnosticul în cazurile ambigue.

Managementul și tratamentul acut

Managementul APS pediatric se bazează în principal pe ghidurile APS pentru adulți, cu adaptări specifice contextului pediatric. Principiile cheie includ anticoagularea pentru tromboză, evitarea factorilor declanșatori care pot duce la recurență și tratarea oricăror boli autoimune subiacente.

Tratamentul trombozei acute: La un copil cu APS și un eveniment trombotic acut, anticoagularea imediată este esențială. De obicei, se inițiază tratamentul cu heparină nefracționată sau heparină subcutanată cu greutate moleculară mică (LMWH, de exemplu, enoxaparină) pentru tratamentul trombozei venoase sau arteriale. Heparina oferă avantajul reversibilității rapide și al ușurinței monitorizării, ceea ce este benefic atunci când există un risc ridicat de sângerare (de exemplu, accident vascular cerebral extins cu risc de transformare hemoragică). LMWH este adesea preferată la copii datorită caracterului său practic și dozării fiabile. Tromboliza (tPA) este rezervată pentru tromboze masive, care pun viața în pericol, cum ar fi embolia pulmonară masivă (PE) cu colaps hemodinamic sau un accident vascular cerebral ischemic acut într-un vas critic, într-un interval de timp foarte scurt. Cu toate acestea, anticoagularea este, în general, suficientă pentru majoritatea cheagurilor legate de APS.

După tratamentul inițial cu heparină, terapia standard pe termen lung implică trecerea la un

antagonist al vitaminei K (warfarină) pentru a menține un INR de 2,0-3,0. Warfarina previne în mod eficient reapariția evenimentelor venoase și arteriale în APS și rămâne standardul de îngrijire pentru adulții cu APS. La pacienții pediatrici, administrarea warfarinei prezintă provocări datorită dietelor variabile și dificultății prelevărilor frecvente de sânge; cu toate acestea, este fezabilă pentru copiii mai mari și adolescenți. La copiii mai mici sau când warfarina nu este practicabilă, s-au utilizat ca alternative injecțiile continue cu LMWH sau chiar aspirina (în unele situații cu risc scăzut). Cu toate acestea, acestea pot fi mai puțin eficiente pentru APS cu risc ridicat. Cercetările în curs examinează anticoagulantele orale directe (DOAC) în APS; recomandările actuale pentru adulți nu recomandă DOAC (cum ar fi rivaroxaban) în APS cu risc ridicat (în special pacienții „triplu pozitivi”) din cauza rezultatelor inferioare. La copii, utilizarea DOAC nu este bine studiată în APS și este de obicei evitată în cazul APS cunoscut. Cu toate acestea, poate fi luată în considerare de la caz la caz pentru evenimente venoase unice cu profiluri de anticorpi cu risc scăzut, atunci când warfarina nu este fezabilă.

Managementul APS secundar: Dacă un copil are APS secundar SLE sau unei alte boli autoimune, managementul acelei boli este vital. Pentru lupus, acest lucru implică imunosupresie pentru a controla activitatea bolii (de exemplu, corticosteroizi, hidroxiclorochină, imunosupresoare). Hidroxiclorochina (HCQ) merită o mențiune specială – la adulții cu APS (în special cei cu lupus), s-a demonstrat că HCQ oferă beneficii anticoagulante și endoteliale protectoare, reducând astfel riscul de tromboză. Reumatologii pediatri prescriu în mod similar HCQ copiilor cu lupus sau aPL pozitiv, deoarece prezintă un risc scăzut și este probabil benefică. Toți copiii cu LES și anticorpi antifosfolipidici ar trebui să ia HCQ, cu excepția cazurilor în care există contraindicații.

Tratamentul APS catastrofal (CAPS): CAPS necesită o abordare combinată agresivă, denumită adesea „tripla terapie”: 1) Anticoagulare (de obicei perfuzie continuă cu heparină intravenoasă); 2) Corticosteroizi în doze mari (pentru a atenua furtuna de citokine și răspunsul autoimun, de exemplu, metilprednisolon 1 g pe zi în perfuzii intravenoase); și 3) Schimb de plasmă și/sau imunoglobulină intravenoasă (IVIG) pentru a elimina sau neutraliza anticorpii antifosfolipidici. În plus, se adaugă ciclofosfamidă dacă CAPS apare la un pacient cu lupus sau dacă există un factor declanșator subiacent, cum ar fi o recidivă. Adjuvanții mai noi în CAPS refractar includ rituximab (pentru a epuiza celulele B care produc anticorpi) și eculizumab (pentru a opri microtromboza mediată de complement observată în CAPS). În CAPS pediatric, rapoartele de caz au arătat un anumit succes cu aceste abordări, dar mortalitatea rămâne ridicată. Tratamentul trebuie să se desfășoare într-o unitate de terapie intensivă cu aport multidisciplinar (reumatologie, hematologie, terapie intensivă). Alte măsuri adjuvante: Aspirina în doze mici este uneori utilizată împreună cu anticoagularea, în special în cazul evenimentelor arteriale sau dacă există avorturi spontane recurente (la adolescentele mai mari). La copiii cu doar aPL pozitiv în laborator, dar fără tromboză („purtători de aPL”), se poate lua în considerare administrarea profilactică de aspirină dacă aceștia prezintă alți factori de risc; cu toate acestea, în general, nu se administrează anticoagulante până când nu apare un eveniment trombotic. Dacă un copil cu aPL se află într-o situație de risc ridicat (intervenție chirurgicală, imobilizare prelungită), se poate utiliza heparină sau aspirină profilactică pe termen scurt pentru a preveni formarea cheagurilor. Modificările stilului de viață și măsurile preventive sunt esențiale pentru adolescenții cu APS. Aceștia trebuie să evite fumatul și contraceptivele care conțin estrogen (din cauza riscului crescut de tromboză). Dacă este necesară contracepția, se recomandă metode care conțin numai progesteron sau DIU. Adolescenții trebuie, de asemenea, să fie consiliați cu privire la menținerea unei greutăți sănătoase și la menținerea unui stil de viață activ (evitând deshidratarea în timpul zborurilor lungi etc.), deoarece aceste măsuri generale contribuie la reducerea riscului de tromboză.

Când să consultați un reumatolog și să solicitați îngrijire multidisciplinară

Reumatologia pediatrică trebuie implicată din timp în cazurile de APS confirmate sau suspectate. Datorită suprapunerii cu lupusul și alte boli reumatice, reumatologii pot ajuta la interpretarea testelor de anticorpi și la orientarea tratamentului imunomodulator, atunci când este necesar. De asemenea, aceștia vor juca un rol crucial în îngrijirea și monitorizarea pe termen lung a APS, în special dacă se ia în considerare terapia imunosupresivă sau criteriile pentru întreruperea anticoagulării. În cazul pacienților internați, consultați reumatologia pentru orice copil cu anticorpi antifosfolipidici și tromboză documentate sau pentru orice copil cu tromboză și caracteristici ale unei boli autoimune (chiar dacă APS nu este încă confirmat). Reumatologia poate ajuta la determinarea dacă criteriile sunt îndeplinite și la coordonarea testelor de urmărire necesare pentru persistența aPL.

Hematologia este un alt consultant esențial. Hematologii pediatri sunt experți în gestionarea anticoagulării la copii și adesea gestionează împreună pacienții cu APS, deoarece unele centre consideră APS în primul rând o tulburare hematologică. Consultarea hematologică este esențială pentru îndrumarea privind utilizarea warfarinei versus heparina cu greutate moleculară mică (LMWH), monitorizarea anticoagulării și abordarea scenariilor specializate, cum ar fi trombocitopenia concomitentă sau tulburările de coagulare. În cazurile de APS catastrofal, hematologia va fi implicată în gestionarea schimbului de plasmă și în furnizarea de produse sanguine.

O abordare multidisciplinară este esențială pentru APS, care poate afecta practic orice organ. În funcție de manifestare, se implică neurologia pentru gestionarea accidentului vascular cerebral și neuroreabilitare, nefrologia pentru nefropatia APS sau tromboza venelor renale (sau necesitatea dializei în CAPS), cardiologia pentru leziunile valvulare cardiace sau hipertensiunea pulmonară și obstetricia/ginecologia pentru adolescentele însărcinate sau consilierea privind contracepția și pubertatea. Chiar și în cadrul reumatologiei, APS poate beneficia de contribuția combinată a reumatologiei adulte și pediatrice, pe măsură ce pacientul trece la îngrijirea în perioada adultă.

Coordonarea strânsă este, de asemenea, esențială pentru planificarea externării, inclusiv organizarea monitorizării anticoagulării în ambulatoriu (multe centre pediatrice au asistente medicale sau farmaciști specializați în anticoagulare), obținerea aprobării asigurării pentru medicamente precum enoxaparina sau warfarina și educarea familiei. Sprijinul din partea asistenților sociali și farmaciștilor este valoros pentru a asigura accesul la terapie și respectarea acesteia.

Prognosticul și urmărirea pe termen lung

Deși APS pediatric este cronic și poate avea un impact semnificativ asupra vieții, mulți copii pot avea o viață normală cu un management adecvat. Tromboza recurentă este o preocupare semnificativă; într-o serie, aproape 43% dintre pacienții pediatrici cu APS au prezentat cheaguri recurente pe parcursul unei perioade de urmărire de aproximativ 6 ani, adesea legate de anticoagularea subterapeutică sau de neaderența la tratament. Acest lucru subliniază necesitatea respectării stricte a protocoalelor de anticoagulare și a monitorizării regulate. Cu o anticoagulare adecvată, rata de recurență poate fi minimizată.

Anticoagularea pe termen lung este, în general, recomandată pentru mai mulți ani și adesea pe termen nelimitat, mai ales dacă copilul are APS „cu risc ridicat” (tromboză arterială, evenimente multiple sau anticorpi triplu pozitivi). Dacă se ia decizia de a opri warfarina după un singur eveniment provocat, aceasta trebuie făcută în colaborare cu specialiști și cu o monitorizare foarte atentă; în general, anticorpii antifosfolipidici trebuie verificați din nou. Dacă aceștia rămân puternic pozitivi, majoritatea ar continua anticoagularea pe termen nelimitat.

Copiii cu APS necesită monitorizări regulate la reumatologie (sau hematologie) pentru a urmări apariția de noi simptome și pentru a gestiona tratamentul. În cazul APS secundar, controlul bolii primare (de exemplu, menținerea SLE în remisie) este crucial pentru a reduce deteriorarea ulterioară — lupusul activ poate crește riscul de tromboză. În timp, leziunile cronice se pot acumula; de exemplu, unii pot dezvolta insuficiență venoasă cronică profundă din cauza TVP sau efecte cognitive din cauza accidentelor vasculare cerebrale. Indicele de leziuni pentru sindromul antifosfolipidic trombotic (DIAPS) a fost utilizat în cercetare pentru a cuantifica leziunile organelor la pacienții cu APS; chiar și pacienții pediatrici pot acumula leziuni în timp, subliniind importanța prevenirii și a intervenției timpurii.

Tranziția la îngrijirea pentru adulți este un aspect esențial al gestionării APS pediatrice. Pe măsură ce acești pacienți ajung la vârsta adultă, ei trebuie să treacă la reumatologi sau hematologi pentru adulți, care vor continua îngrijirea lor. Această tranziție trebuie planificată cu atenție pentru a se asigura că noii furnizori de servicii medicale sunt bine informați cu privire la istoricul pacientului. Pacienții adolescenți trebuie educați treptat pentru a-și asuma responsabilitatea gestionării bolii lor (de exemplu, învățând cum să-și gestioneze anticoagularea, înțelegând interacțiunea warfarinei cu dieta/medicamentele etc.).

Prognosticul în APS pediatric variază: cei cu APS secundar (lupus) pot prezenta o activitate mai continuă a bolii și afectarea organelor (ceea ce poate duce la mai multe complicații), în timp ce un copil cu APS primar ale cărui tromboze sunt bine gestionate poate beneficia de perioade lungi asimptomatice. Rata mortalității în APS pediatric nu este bine definită datorită rarității sale. Cu toate acestea, este fără îndoială mai mică decât cea observată în cohorta istorică de APS la adulți, cu excepția cazurilor de APS catastrofal. APS catastrofal este asociat cu o rată de mortalitate ridicată (~30-50% chiar și cu terapie la adulți); datele pediatrice sunt limitate, dar este o afecțiune severă care necesită tratament agresiv.

În concluzie, APS pediatric este o afecțiune cronică care necesită monitorizare pe termen lung pentru gestionarea anticoagulării, monitorizarea stării anticorpilor (deși aPL rămân adesea pozitivi pe termen nelimitat) și screeningul pentru noi manifestări (de exemplu, un copil cu APS ar trebui să fie verificat periodic pentru hipertensiune, proteinurie etc., deoarece aPL poate provoca leziuni microvasculare renale chiar și fără evenimente clinice evidente). Cu o îngrijire atentă, copiii cu APS pot duce o viață activă, dar vor avea nevoie de precauții continue și de colaborarea între specialiștii pediatri și cei pentru adulți pe parcursul timpului.

Concluzie

TMA și APLA la copii reprezintă diagnostice dificile, cu miză mare, care necesită recunoaștere în timp util și o abordare coordonată, bazată pe dovezi. TMA pediatrice sunt asociate cel mai adesea cu sindroame HUS, necesitând îngrijire de susținere și, uneori, terapii specializate (schimb de plasmă sau inhibarea complementului). În contrast, APS pediatric este o coagulopatie autoimună rară care necesită anticoagulare și adesea imunomodulare. Furnizorii de servicii medicale de primă linie pentru pacienții internați trebuie să mențină un indice ridicat de suspiciune pentru aceste afecțiuni la copiii în stare critică cu trombocitopenie, hemoliză sau tromboză și să inițieze prompt investigațiile și tratamentul adecvat. Implicarea timpurie a subspecialiștilor pediatri, inclusiv nefrologi, hematologi și reumatologi, printre alții, este esențială pentru optimizarea rezultatelor. Datorită progreselor înregistrate, precum eculizumab pentru aHUS și protocoale îmbunătățite pentru TTP și APS, perspectivele pentru copiii afectați continuă să se îmbunătățească, dar urmărirea pe termen lung și îngrijirea multidisciplinară rămân esențiale pentru gestionarea acestor sindroame complexe și a sechelelor lor.

Referințe și lecturi suplimentare:

1. Loirat C. et al. (2016) – Pediatric Nephrology.

Consens internațional privind gestionarea HUS atipic la copii.

●  Rezumat: Un grup internațional de nefrologi pediatri a stabilit linii directoare pentru diagnosticarea și tratarea sindromului hemolitic uremic atipic (SHUa) la copii. Acesta subliniază importanța excluderii rapide a altor microangiopatii trombotice (cum ar fi TTP prin testarea ADAMTS13 și SHU-STEC) și a inițierii timpurii a terapiei de inhibare a complementului. Consensul reflectă îmbunătățirea spectaculoasă a rezultatelor cu eculizumab, primul medicament eficient de blocare a complementului, care a „schimbat radical perspectiva” acestei boli care odinioară era adesea fatală.

●  Concluzie clinică cheie: Evaluarea și tratamentul imediat sunt esențiale – testați prompt activitatea ADAMTS13 și toxina Shiga pentru a distinge aHUS de TTP sau HUS tipic, apoi inițiați eculizumab fără întârziere dacă se suspectează aHUS. Schimbul de plasmă, care era considerat odată un tratament de primă linie, este acum considerat o abordare de a doua linie a terapiei țintite. Ghidul ridică, de asemenea, întrebări fără răspuns (de exemplu, durata optimă a tratamentului) și solicită continuarea cercetărilor.

●  Relevanță: Pediatrii și reumatologii din spitale se confruntă cu cazuri de TMA în care diferențierea rapidă este crucială pentru salvarea vieții. Acest consens oferă un algoritm de diagnostic și o foaie de parcurs pentru tratamentul aHUS pediatric, subliniind faptul că blocarea precoce a complementului poate salva organe și vieți. Acesta ghidează medicii din spitale în coordonarea diagnosticelor urgente (testele ADAMTS13, studiile infecțioase) și inițierea tratamentului cu eculizumab, în consultare cu specialiști, pentru a îmbunătăți rezultatele la copiii cu aHUS.

2. Greenbaum L.A. et al. (2016) – Kidney International.

Studiu pivotal privind eculizumab în aHUS pediatric.

●  Rezumat: Acest studiu deschis de fază II a evaluat eculizumab pe baza greutății la douăzeci și doi de copii (cu vârste cuprinse între 5 luni și 17 ani) cu HUS atipic. După 26 de săptămâni, majoritatea au prezentat un răspuns complet la microangiopatia trombotică, cu normalizarea numărului de celule sanguine și îmbunătățirea funcției renale. În mod remarcabil, 9 din 11 copii aflați în dializă la momentul inițial au putut întrerupe dializa după terapia cu eculizumab. Nu au apărut noi probleme de siguranță (fără infecții meningococice sau decese).

●  Concluzie clinică cheie: Eculizumabul s-a dovedit a fi foarte eficient și sigur la copiii cu SHUa, inducând remisia hematologică și îmbunătățind sau menținând funcția renală în majoritatea cazurilor. Studiul susține practica administrării timpurii și directe a eculizumabului în SHUa pediatrică, în locul schimbului de plasmă. Autorii concluzionează că inițierea imediată a tratamentului cu eculizumab după diagnosticare este justificată la copii, având în vedere beneficiile substanțiale.

●  Relevanță: Acest studiu de referință susține practica actuală în cazul pacienților internați cu aHUS pediatric. Acesta oferă furnizorilor de servicii medicale din spitale încrederea că eculizumabul poate inversa TMA și preveni insuficiența renală în stadiu terminal la copii. Reumatologii și nefrologii pediatri utilizează aceste dovezi pentru a pleda în favoarea accesului la timp la inhibarea complementului la copiii internați cu aHUS și pentru a informa monitorizarea (vaccinarea împotriva meningococului și semnele de îmbunătățire) în timpul terapiei.

3. Walsh P.R. & Johnson S. (2018) – Archives of Disease in Childhood.

Revizuire a HUS la copii (STEC-HUS, aHUS și altele).

●  Rezumat: Această revizuire de mare randament prezintă cele trei forme principale ale sindromului hemolitic uremic în pediatrie: HUS tipic mediat de toxina Shiga, HUS atipic mediat de complement și HUS asociat cu Streptococcus pneumoniae. Se discută cele mai recente strategii de gestionare pentru fiecare dintre acestea și se urmărește modul în care domeniul s-a transformat odată cu descoperirea rolului complementului în aHUS și „apariția” terapiei de inhibare a complementului. Autorii oferă îndrumări practice de la prodrom (diaree sanguinolentă) până la HUS fulminant, inclusiv când să se inițieze schimbul de plasmă, dializa sau eculizumab.

●  Concluzie clinică cheie: îngrijirea de susținere (gestionarea volumului, controlul tensiunii arteriale, dializa, dacă este necesar) rămâne piatra de temelie pentru STEC-HUS tipic, deoarece niciun tratament antitoxină specific nu s-a dovedit eficient. Antibioticele sunt, în general, evitate în faza de diaree, datorită potențialului de agravare a eliberării de toxine. În schimb, pentru HUS atipic, articolul subliniază că eculizumabul este standardul de îngrijire, având rezultate semnificativ îmbunătățite în aHUS. De asemenea, subliniază HUS pneumococic, recomandând tratamentul cu antibiotice al infecției invazive și menționând necesitatea terapiei direcționate către complement în cazurile severe.

●  Relevanță: Pediatrii din spitalele de internare tratează frecvent copii cu HUS după o boală diareică; această revizuire oferă algoritmi de tratament preciși și semnalează semnele de avertizare ale HUS atipic. Reumatologii pediatri beneficiază de discuția privind HUS mediat de complement, deoarece pot trata în comun acești pacienți. În ansamblu, acest articol oferă clinicienilor abordări practice și actualizate pentru HUS în secții, de la asistență medicală intensivă până la luarea deciziei cu privire la momentul în care trebuie implicați subspecialiști pentru schimbul de plasmă sau eculizumab.

4. Tanaka K. et al. (2021) – Pediatric Nephrology.

Ravulizumab (inhibitor C5 cu acțiune îndelungată) în aHUS pediatric.

●  Rezumat: Acest studiu a examinat 10 copii cu aHUS care au trecut de la tratamentul cronic cu eculizumab la ravulizumab, un inhibitor al complementului C5 cu acțiune mai îndelungată. Administrarea la fiecare 4-8 săptămâni (în loc de la fiecare 2 săptămâni cu eculizumab) a menținut remisia bolii. Pe parcursul a 52 de săptămâni, funcția renală a rămas stabilă sau s-a îmbunătățit, iar parametrii hematologici au rămas normali. Niciun pacient nu a necesitat dializă nouă și nu au apărut noi probleme de siguranță (de exemplu, infecții meningococice).

●  Concluzie clinică cheie: Ravulizumabul este eficient și sigur la copiii cu SHUa, asigurând un control susținut al TMA cu un interval de administrare mult mai convenabil. Acest lucru se traduce printr-un număr mai mic de perfuzii (la fiecare 1-2 luni față de o dată la două săptămâni), ceea ce poate reduce povara tratamentului pentru familii, menținând în același timp același nivel de control al bolii. Toți pacienții din studiu au rămas la sau sub stadiul inițial al bolii renale cronice pe tot parcursul studiului.

●  Relevanță: Pentru echipele de spitalizare și specialiștii în reumatologie/nefrologie, această evoluție înseamnă că copiii aflați sub tratament de inhibare a complementului pot trece la un regim mai prietenos pentru pacienți, fără a compromite siguranța sau eficacitatea. Spitalele pot înregistra un număr mai mic de vizite pentru perfuzii și o mai bună aderență la tratament. Atunci când se inițiază blocarea complementului într-un caz nou de SHUa sau se menține un plan de tratament pe termen lung, ravulizumabul oferă o opțiune atractivă care poate îmbunătăți calitatea vieții pacienților pediatrici, asigurând în același timp suprimarea continuă a TMA.

5. Taylor A. et al. (2024) – Blood Advances.

Caplacizumab în TTP pediatric (studiu de registru din Marea Britanie).

●  Rezumat: Acest studiu multicentric din Marea Britanie a raportat 16 copii și adolescenți cu TTP imunitar care au primit caplacizumab (un agent anti-factor von Willebrand) alături de schimbul standard de plasmă și imunosupresie. Patru pacienți aveau sub 12 ani, inclusiv un copil mic. Caplacizumab a fost administrat zilnic, cu o doză mai mică pentru copiii mai mici, și a dus la recuperarea rapidă a numărului de trombocite (medie de 5,5 zile) în toate cazurile. Controlul bolii a fost excelent: niciun pacient nu a prezentat TTP refractară și a apărut o singură recidivă în timpul urmăririi. Un copil a avut o hemoragie nazală severă, care a fost tratată prin suspendarea temporară a caplacizumab, dar nu au existat hemoragii care să pună viața în pericol.

●  Concluzie clinică cheie: Caplacizumabul reprezintă o schimbare radicală în tratamentul TTP, iar acest studiu demonstrează eficacitatea și siguranța aparentă a acestuia și la pacienții pediatrici. Copiii tratați cu această abordare au prezentat o rezolvare mai rapidă a episoadelor de TTP și au necesitat mai puține sesiuni de schimb de plasmă în comparație cu experiențele anterioare, reflectând rezultatele studiilor efectuate pe adulți. Principalul efect secundar al medicamentului — sângerarea — a fost gestionabil. Acest lucru susține utilizarea caplacizumabului la copiii cu greutatea ≥40 kg (aprobat la adolescenți) și chiar în afara indicațiilor la copiii mai mici cu TTP severă, în combinație cu schimbul de plasmă și steroizi, pentru a îmbunătăți rezultatele.

●  Relevanță: TTP pediatrică este o afecțiune rară, dar care pune viața în pericol; acest studiu oferă asigurări furnizorilor de servicii medicale din spitale că caplacizumabul poate fi utilizat la copii pentru a controla TTP și a reduce durata de spitalizare la ATI. Pentru reumatologii pediatri care tratează TTP secundară lupusului sau altor boli autoimune, caplacizumabul oferă o terapie țintită pentru a opri procesul microtrombotic. În practică, acest lucru înseamnă că echipele de spitalizare pot obține o normalizare mai rapidă a trombocitelor și pot reduce, eventual, numărul de zile de schimb de plasmă, ceea ce este „deosebit de relevant în îngrijirea pediatrică”, unde procedurile îndelungate la terapie intensivă au un impact semnificativ.

6. Wincup C. & Ioannou Y. (2018) – Frontiers in Pediatrics.

Diferențe între APS cu debut în copilărie și APS la adulți.

●  Rezumat: Această revizuire compară sindromul antifosfolipidic pediatric (APS) cu APS la adulți în ceea ce privește epidemiologia, caracteristicile clinice și managementul. Spre deosebire de APS la adulți, predominant la femei, APS la copii are o distribuție mai echilibrată între sexe. Copiii sunt mai predispuși să aibă APS secundar lupusului și prezintă adesea tromboze în SNC (accidente vasculare cerebrale) sau manifestări hematologice (trombocitopenie, anemie hemolitică) mai degrabă decât complicațiile obstetrice observate la adulți. În mod deosebit, copiii cu APS se confruntă cu un risc mai mare de tromboembolism recurent decât adulții. Autorii subliniază lipsa studiilor specifice pediatrice, indicând faptul că tratamentul la copii se bazează în principal pe protocoale pentru adulți. Anticoagularea pe termen lung este de obicei recomandată după o primă tromboză, dar aceasta trebuie echilibrată cu considerente legate de stilul de viață (de exemplu, restricții privind sporturile de contact).

●  Concluzie clinică cheie: APS pediatric nu este doar „APS la adulți la pacienți mici”. Are caracteristici distinctive – de exemplu, un copil cu APS este mai susceptibil să aibă un lupus subiacent și să prezinte manifestări care nu se încadrează în criteriile de diagnostic, cum ar fi migrena, coreea sau livedo. Managementul trebuie să fie proactiv în prevenirea cheagurilor recurente (adesea anticoagulare pe termen nedeterminat după orice tromboză gravă). Cu toate acestea, furnizorii de servicii medicale trebuie să personalizeze terapia pentru a răspunde nevoilor unui copil în creștere (monitorizarea warfarinei la un adolescent poate fi dificilă, iar utilizarea heparinei cu greutate moleculară mică sau a anticoagulantelor mai noi poate fi luată în considerare de la caz la caz). Tratamentele adjuvante, cum ar fi aspirina în doze mici sau hidroxiclorochina, care sunt standard în APS la adulți cu LES, prezintă beneficii potențiale la copii, dar nu există dovezi din studiile pediatrice.

●  Relevanță: Acest articol servește ca un ghid valoros pentru reumatologii pediatri și medicii spitalici, subliniind faptul că criteriile și tratamentele derivate de la adulți pot să nu se aplice în totalitate copiilor. Acesta încurajează o conștientizare sporită a APS în pediatrie (de exemplu, un adolescent cu accident vascular cerebral poate avea APS, în ciuda faptului că afecțiunea este mai rară la bărbați) și subliniază importanța managementului multidisciplinar. În ceea ce privește îngrijirea spitalicească, subliniază importanța gestionării meticuloase a anticoagulării la copii și a vigilenței pentru tromboza recurentă la pacienții pediatrici cu APS.

7. Nageswara Rao A. et al. (2017) – Blood Coagulation & Fibrinolysis.

Seria Mayo Clinic privind rezultatele APS la copii.

●  Rezumat: Această analiză retrospectivă pe 20 de ani realizată de un centru terțiar a descris 17 copii diagnosticați cu APS (vârsta medie ~15 ani la prima tromboză). Puțin peste jumătate aveau APS primar (fără boală sistemică), în timp ce restul erau asociați cu lupus sau alte afecțiuni. Pe parcursul unei perioade medii de urmărire de ~4 ani, 59% au prezentat tromboze recurente sau progresive, ceea ce este considerabil mai mare decât se raportează de obicei la adulți. Majoritatea recidivelor au fost cheaguri venoase și, ceea ce este important, 80% dintre acești copii nu erau tratați cu anticoagulante la momentul recidivei. Unele evenimente au avut loc la mai mult de un an după cheagul inițial, indicând un risc pe termen lung.

●  Concluzie clinică cheie: Tromboza recurentă este o apariție frecventă în APS pediatric, adesea atribuită anticoagulării suboptimale. Constatarea clară a acestui studiu – că aproape trei din cinci copii au avut un alt cheag – sugerează că anticoagularea pe termen nedeterminat, bine gestionată, este probabil indicată după un prim eveniment trombotic APS la copii. Multe recidive au avut loc atunci când nivelurile de warfarină nu erau terapeutice sau când terapia a fost întreruptă, subliniind necesitatea unui sprijin mai bun pentru respectarea tratamentului și a unei monitorizări mai atente a pacienților pediatrici. Autorii solicită studii mai ample, dar înclină spre recomandarea anticoagulării pe termen lung (chiar pe toată durata vieții) în cazul APS pediatric, având în vedere rata ridicată de recidivă atunci când anticoagularea a fost scurtată.

●  Relevanță: Pediatrii din spital pot fi primii care diagnostichează APS la un copil cu o nouă tromboză. Aceste constatări stau la baza planificării externării, subliniind faptul că un tratament anticoagulant de scurtă durată (3-6 luni) este de obicei insuficient în cazul APS. Reumatologii pediatri vor utiliza aceste dovezi pentru a justifica anticoagularea prelungită în fața familiilor, în ciuda inconvenientelor, deoarece riscul unui al doilea cheag (accident vascular cerebral, embolie pulmonară etc.) în APS la copii este foarte ridicat. În cele din urmă, acest studiu schimbă practica către o mentalitate de tipul APS = anticoagulare pe termen lung la copii, similară cu gestionarea APS la adulți, dar cu o vigilență și mai mare.

8. Ma J. et al. (2018) – Clinical Rheumatology.

Analiza a 58 de pacienți pediatrici cu APS (multicentric).

●  Rezumat: Acest studiu de cohortă mai amplu (n = 58 de copii) oferă o imagine cuprinzătoare a APS pediatric. Vârsta medie a fost de aproximativ 14 ani; 76% din cazuri au fost secundare lupusului eritematos sistemic, în timp ce doar 24% au fost primare, ceea ce indică faptul că APS pediatric însoțește adesea LES. Cheagurile venoase, în special trombozele venoase profunde ale picioarelor, au fost cele mai frecvente evenimente (aproximativ 37% dintre pacienți), urmate de accidente vasculare cerebrale și alte tromboze arteriale. Mai mult de jumătate dintre copii au prezentat profilul complet de anticorpi „triplu pozitiv” (anticoagulant lupic, anticardiolipină și anti-β2GPI), iar aproape toți (95%) au fost testați pozitiv pentru anticoagulant lupic. În timpul unei perioade medii de urmărire de aproximativ 3 ani, 13% dintre pacienți au prezentat tromboză recurentă; în mod remarcabil, toate recidivele au apărut la cei care au fost testați dublu sau triplu pozitivi pentru anticorpi. Autorii nu au constatat diferențe semnificative în ratele inițiale de tromboză între pacienții cu anticorpi pozitivi simpli și cei cu anticorpi tripli pozitivi; cu toate acestea, pacienții multi-pozitivi prezentau în mod clar un risc crescut de evenimente ulterioare. Ei recomandă anticoagularea prelungită (sau terapia antiplachetară) pentru copiii cu profiluri de anticorpi cu risc ridicat, pentru a preveni recurența.

●  Concluzie clinică cheie: În APS pediatric, prezența mai multor anticorpi aPL (în special anticoagulantul lupus) indică un risc mai mare și ar trebui să influențeze managementul. Copiii cu APS triplu pozitiv ar trebui să fie luați în considerare pentru anticoagulare pe termen lung pentru a preveni recurența, chiar și după primul eveniment, având în vedere observația acestui studiu că toate cheagurile repetate au fost găsite în grupul triplu pozitiv. În plus, prevalența APS asociat cu lupus în această cohortă reamintește clinicienilor să verifice în mod rutinier anticorpii aPL la orice pacient pediatric cu lupus – aproximativ 1 din 5 dintre acești copii poate dezvolta cheaguri asociate cu APS. În schimb, un copil cu APS „primar” (non-lupus) necesită o monitorizare atentă pentru viitoare boli autoimune.

●  Relevanță: Acest studiu oferă reumatologilor pediatri date pentru stratificarea riscului. Un adolescent cu LES, proteinurie de tip nefrotic și aPL triplu pozitiv necesită profilaxie agresivă și monitorizare. În schimb, un copil cu un singur anticorp pozitiv poate fi tratat cu anticoagulante standard pe durata necesară și gestionarea factorilor de risc. Pentru medicii din spital, studiul subliniază că, atunci când un copil este internat cu tromboză și se constată că are aPL, screeningul pentru SLE subiacent este esențial (deoarece două treimi dintre pacienții pediatrici cu APS au lupus). De asemenea, studiul susține luarea în colaborare a deciziilor privind anticoagularea prelungită în cazurile de sindrom antifosfolipidic (APS) pediatric cu risc ridicat.

9. Madison J. et al. (2022) – Pediatric Rheumatology.

Experiență contemporană într-un singur centru cu APS pediatric.

●  Rezumat: Acest studiu retrospectiv realizat pe 21 de pacienți cu APS într-un mare spital de copii oferă informații despre spectrul bolii și acumularea leziunilor. Vârsta medie la momentul diagnosticării APS era de 16 ani, iar numărul pacienților cu APS secundar (în principal lupus) era ușor mai mare decât cel al pacienților cu APS primar. În mod remarcabil, două treimi dintre copii au prezentat manifestări APS „necriteriale” – caracteristici precum trombocitopenie, anemie hemolitică Coombs-pozitivă sau livedo racemosa, care nu sunt incluse în criteriile de clasificare formale. Acestea au apărut alături de tromboze clasice. Aproape jumătate din cohortă a suferit cel puțin o tromboză recurentă (adesea din cauza anticoagulării subterapeutice sau întrerupte, în concordanță cu alte studii). Autorii au evaluat, de asemenea, leziunile organice utilizând indicele de leziuni APS și au constatat o morbiditate cronică semnificativă atât în cazurile de APS primar, cât și în cele secundare. Ei subliniază necesitatea unor criterii APS specifice pediatrice, având în vedere că copiii prezintă frecvent caracteristici care nu sunt cuprinse în criteriile pentru adulți.

●  Concluzie clinică cheie: Recunoașteți fenotipul APS mai larg la copii. Un copil cu aPL persistent poate prezenta caracteristici multisistemice, cum ar fi citopenii, livedo cutanat sau migrenă, chiar înainte de apariția unei tromboze vasculare extinse. Aceste „semnale de alarmă” ar trebui să determine luarea în considerare a APS și implementarea măsurilor preventive. Acest studiu subliniază faptul că respectarea tratamentului anticoagulant este esențială: multe recidive au avut loc atunci când adolescenții nu au respectat tratamentul sau au luat doze subterapeutice de warfarină. De asemenea, sugerează că reumatologii pediatri ar trebui să utilizeze instrumente precum DIAPS (Damage Index in Thrombotic APS) pentru a monitoriza leziunile organice cumulative la acești pacienți.

●  Relevanță: Pentru medicii spitalici, acest lucru înseamnă că un copil internat, de exemplu, cu anemie hemolitică și trombocitopenie în contextul lupusului, ar putea să nu sufere doar de o criză de lupus – ar putea fi vorba de o microangiopatie asociată cu APS, chiar dacă nu este vizibil niciun cheag major. În astfel de cazuri, este necesară consultarea timpurie a unui reumatolog. Reumatologii pediatri trebuie să recunoască faptul că, adesea, pentru a diagnostica și trata eficient copiii, trebuie să depășească criteriile APS pentru adulți. De exemplu, tratarea profilactică a unui copil cu risc ridicat, pozitiv la aPL, chiar și fără tromboză la nivel de criteriu, poate fi rezonabilă. În ansamblu, acest studiu îndeamnă clinicienii să gândească holistic despre APS la copii și să se străduiască să găsească strategii (educație, eventual anticoagulante noi sau ajutoare pentru aderență) pentru a preveni ca adolescenții cu APS să nu mai respecte tratamentul medicamentos, ceea ce are o legătură directă cu recidivele la pacienții internați.

10. Go E.J.L. & O’Neil K.M. (2017) – Current Opinion in Rheumatology.

Sindromul antifosfolipidic catastrofal (CAPS) la copii.

●  Rezumat: Această revizuire se concentrează pe cea mai severă și acută manifestare a APS — APS catastrofal — caracterizată prin tromboze microvasculare rapide și difuze, care pot duce la insuficiență multi-organică. Deși CAPS este rar în pediatrie, acesta are o rată de mortalitate de 33-50% și afectează adesea copiii cu lupus activ sau infecții. Autorii notează că infecțiile sunt un factor declanșator frecvent în CAPS pediatric și că activarea complementului joacă un rol semnificativ în patogeneza trombozelor fulminante. Tratamentul trebuie să fie agresiv și multimodal, incluzând anticoagulante, steroizi în doze mari, plasmafereză și/sau IVIG, precum și imunosupresie (de exemplu, ciclofosfamidă sau rituximab), pentru a opri producția de autoanticorpi. Este important de menționat că dovezile emergente sugerează că inhibitorii complementului, precum eculizumab, pot îmbunătăți rezultatele în CAPS prin atenuarea furtunii trombotice. Revizuirea subliniază importanța recunoașterii prompte și necesitatea eliminării oricărei infecții care declanșează cascada.

●  Concluzie clinică cheie: CAPS este o urgență reumatologică pediatrică. Aceasta necesită terapii simultane: inițierea tratamentului cu heparină, antimicrobiene cu spectru larg și steroizi în doze mari la prima suspiciune și implicarea specialiștilor pentru plasmafereză și IVIG. Având în vedere datele privind complementul, mulți experți includ acum eculizumab în tratamentul CAPS pediatric refractar sau sever, în special dacă ADAMTS13 este normal (excluzând TTP) și există dovezi care indică APS. Utilizarea timpurie a eculizumabului, combinată cu terapii precum rituximabul pentru a suprima generarea de anticorpi antifosfolipidici, poate înclina balanța în favoarea supraviețuirii într-o afecțiune care, în caz contrar, este adesea fatală.


●  Relevanță: Echipele spitalicești din UCI trebuie să recunoască CAPS la copiii cu tromboze diseminate, ceea ce necesită adesea suspiciune la un copil cu SLE sau APS care dezvoltă brusc insuficiență multi-organică cu semne de TMA. Acest articol oferă clinicienilor cunoștințe despre intervenții de ultimă oră (de exemplu, blocarea complementului) pentru salvarea acestor pacienți. Pentru reumatologii pediatri, revizuirea consolidează practica actuală, recomandând o abordare de „triplă terapie” (anticoagulare, corticosteroizi și plasmafereză/IVIG) plus adăugiri țintite (controlul infecțiilor, eculizumab și imunosupresoare) ca tratament preferat. Conștientizarea CAPS este crucială pentru furnizorii de servicii medicale pentru pacienții internați, deoarece tratamentul prompt și agresiv este esențial pentru îmbunătățirea mortalității ridicate asociate cu acest sindrom.