Синдром посилення скелетно-м’язового болю у дітей: Посібник для амбулаторних педіатрів

Вступ

Хронічний скелетно-м’язовий біль (СМБ) є поширеною причиною звернення до дитячого ревматолога і може суттєво впливати на фізичне, соціальне та академічне життя дитини. Однією з важливих причин хронічного дифузного болю у дітей є синдром посилення болю, який часто називають синдромом посиленого м’язово-скелетного болю (СМПБ). Цей стан функціонує як больовий феномен, коли нервова система посилює больові сигнали без видимого пошкодження тканин. При синдромах посилення болю слабкі подразники (або навіть нормальні тілесні відчуття) сприймаються як дуже болючі, що призводить до непропорційних скарг на біль і функціональної недієздатності. Цей посібник пропонує амбулаторним педіатрам широкий огляд дитячого синдрому посилення болю: як його розпізнати, відрізнити від інших причин болю при МСК, початкові етапи обстеження та принципи лікування – все це базується на останніх рекомендаціях та літературних джерелах останнього десятиліття.

Розуміння посилення болю у дітей

Синдром посилення болю – це не конкретне захворювання, а описовий термін, який охоплює різні хронічні больові розлади у дітей, включаючи ювенільну фіброміалгію, комплексний регіональний больовий синдром (КРБС) та ідіопатичний (незапальний) біль у скелетно-м’язовій системі. Всі ці стани мають спільний механізм: аномальна обробка больових сигналів (яку часто називають центральною сенсибілізацією), що призводить до підвищеного сприйняття болю. При СХВБ у нормальних больових шляхах виникає “коротке замикання” – больові сигнали запускають вегетативну нервову систему, що призводить до звуження кровоносних судин, зменшення кровотоку та накопичення метаболічних відходів у тканинах, що, в свою чергу, посилює біль у цьому замкненому колі. Важливо зазначити, що біль дитини є цілком реальним, навіть якщо він “посилений” більше, ніж можна було б очікувати від будь-якої основної травми або стану.

Типовий профіль: Посилення болю може вражати дітей різного віку, але найчастіше спостерігається у дітей передпідліткового та підліткового віку, особливо у дівчаток-підлітків. Діти можуть скаржитися на біль як в одній ділянці, так і в кількох; він може бути періодичним або постійним. Часто ці діти виглядають здоровими, хоча біль може початися після певного фактору, наприклад, травми, хвороби або значного стресу. Найчастіше такими тригерами є попередня травма або операція, вірусне захворювання (наприклад, мононуклеоз або грип) або психологічний стрес у житті дитини. Схильність до гіпермобільності суглобів (дуже гнучкі суглоби) також часто спостерігається і може сприяти посиленню болю. Багато пацієнтів мають в анамнезі ортопедичні травми або “зростаючі болі”, а деякі члени сім’ї мають хронічні больові проблеми, що свідчить про потенційну генетичну або набуту схильність.

Клінічна картина: Характерною ознакою синдрому посилення болю є хронічний біль, часто дифузний і непропорційний будь-якій видимій медичній причині. Біль може виникати будь-де – він може бути локалізованим (наприклад, в одній кінцівці) або поширюватися на кілька ділянок тіла. Постраждалі діти зазвичай описують глибокий ниючий біль у м’язах або суглобах, який іноді супроводжується аномальними відчуттями, такими як печіння, поколювання або оніміння. Посилення болю також характеризується алодинією (біль від легкого дотику) або гіпералгезією (підвищена больова реакція на зазвичай слабкі подразники). При огляді зазвичай немає ознак запалення (немає набряку суглобів, почервоніння або теплоти), а обстеження опорно-рухового апарату, окрім больової реакції, зазвичай нормальне. У деяких дітей спостерігаються вегетативні зміни у болючій ділянці, такі як зміна кольору або температури шкіри, пітливість або прохолодні кінцівки, особливо при СРПС (наприклад, кінцівка може виглядати холодною або плямистою).

Окрім болю, діти з посиленим больовим синдромом часто відчувають сузір’я інших симптомів:

Втома і поганий сон: Невідновлювальний сон і хронічна втома є досить поширеним явищем, через що діти часто прокидаються невиспаними. Через ранковий біль і втому багато хто не може регулярно відвідувати школу.

Головний біль або біль у животі: Можуть спостерігатися супутні головні болі або хронічний біль у животі (функціональний біль у животі), що вказує на генералізовану больову сенсибілізацію.

Симптоми дизавтономії: Деякі пацієнти відчувають такі симптоми, як запаморочення (особливо коли стоять) або холодні, знебарвлені руки і ноги, схожі на феномен Рейно. Ці симптоми виникають через ураження вегетативної нервової системи, але не є небезпечними.

Настрій або психосоціальні проблеми: Тривога і депресія можуть бути присутніми або як фактори, що сприяють, або як наслідки хронічного болю. Стрес від хронічного болю та нерозуміння можуть посилювати больові відчуття. Важливо зазначити, що психологічні фактори не означають, що біль є “несправжнім” – скоріше, стрес може викликати або посилювати біль через шляхи взаємодії між розумом і тілом.

Діти, які відчувають посилення болю, часто виглядають втомленими або слабкими, можуть не наважуватися навантажувати уражену кінцівку, незважаючи на нормальні результати візуалізації, і можуть страждати від значних функціональних порушень – наприклад, пропускати школу, уникати занять спортом або соціальної активності та ставати соціально ізольованими. Ця втрата функції є визначальною характеристикою; на противагу цьому, діти з суто механічним болем (наприклад, специфічною спортивною травмою), як правило, зберігають нормальну функцію, за винятком певної активності, яка викликає дискомфортний біль.

Початкова оцінка та підготовка

Коли дитина скаржиться на хронічний скелетно-м’язовий біль, першим кроком є ретельний збір анамнезу та фізикальне обстеження для виключення інших діагнозів. Синдром посилення болю – це насамперед діагноз виключення – для нього не існує специфічного тесту, і первинне обстеження спрямоване на виключення запальних, інфекційних, злоякісних або структурних причин болю.

Збір анамнезу: З’ясуйте початок, тривалість та характер болю. Посилений біль, як правило, має підгострий або поступовий початок і часто присутній щонайменше три місяці на момент обстеження, що відповідає критеріям ювенільної фіброміалгії. Вона може починатися в одному місці, а потім поширюватися, або її інтенсивність може коливатися з часом. Розпитайте про тригери, такі як нещодавні травми, хвороби або стресові події. Основні історичні “червоні прапорці”, які вказують на перехід від доброякісного посилення болю до іншої патології, включають: лихоманку, втрату ваги, нічну пітливість, біль, який постійно порушує сон дитини вночі, вогнищевий біль у кістках в одній ділянці (особливо без травми) або ранкову скутість, що триває довше 30 хвилин (що може вказувати на запальний артрит). Крім того, зверніть увагу на будь-які функціональні наслідки – наприклад, неможливість відвідувати школу, припинення занять спортом або потреба в допомозі при виконанні повсякденних завдань – оскільки це допомагає оцінити ступінь тяжкості. Діти з посиленим болем часто відвідують багатьох лікарів і вже пройшли різні обстеження; зверніть увагу на попередні звичайні обстеження, оскільки до встановлення діагнозу часто проводяться обширні звичайні обстеження.

Фізичний огляд: Проведіть огляд з голови до ніг. У випадках посилення болю об’єктивні знахідки мінімальні. Суглоби мають нормальний діапазон рухів (хоча дитина може вагатися через біль), немає набряку чи тепла. Неврологічний огляд зазвичай нормальний, за винятком можливої надмірної чутливості до легкого дотику. Уважно огляньте на наявність ознак запалення (наприклад, набряк суглобів або висип), ознак системного захворювання (наприклад, лімфаденопатії або органомегалії) або вогнищевої болючості над кістками. Зверніть увагу на дослідження болючих точок: історично фіброміалгія була пов’язана з наявністю декількох передбачуваних болючих точок при пальпації. Хоча наявність болючих точок більше не є обов’язковою для діагностики, дифузна болючість у різних ділянках (без набряку) може підтвердити діагноз посилення болю. Якщо біль локалізується в одній кінцівці, перевірте, чи немає вегетативних змін (наприклад, різниці в кольорі або температурі), які можуть вказувати на CRPS. Крім того, оцініть ходу – діти з посиленням болю можуть кульгати або відмовлятися тримати вагу, хоча кінцівка виглядає анатомічно нормальною (при СХС вони можуть тримати кінцівку захисно, незважаючи на нормальну силу та рефлекси). Ріст і життєві показники зазвичай в нормі; наявність лихоманки або затримки росту свідчить про необхідність пошуку інших причин.

Лабораторні дослідження: У випадках чистого синдрому посилення болю рутинні лабораторні дослідження зазвичай не дають суттєвих результатів. Однак початкові лабораторні дослідження залишаються важливими для виключення запальних або злоякісних станів. До обгрунтованих лабораторних тестів першої лінії належать

Загальний аналіз крові (CBC) – перевірка на цитопенію або аномальні клітини, які можуть свідчити про лейкемію, а також на підвищений рівень тромбоцитів, що може супроводжувати запалення або хронічний стрес. 

Маркери запалення (швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) і С-реактивний білок (СРБ)) – зазвичай вони в нормі або лише незначно підвищені у випадках посилення болю. Значне підвищення ШОЕ/С-реактивного білка вказує на запальний або інфекційний стан, а не просто на посилення болю. 

М’язові ферменти (КФК, альдолаза) – якщо під час обстеження спостерігається м’язова слабкість, їх тестують для виключення міозиту. У випадках посилення болю слабкість, як правило, не є справжньою м’язовою слабкістю, а скоріше “здачею” обмежених болем зусиль, при цьому рівні м’язових ферментів залишаються в нормі. 

Аутоімунні аналізи (наприклад, ANA, ревматоїдний фактор) – не є рутинними, якщо немає клінічної підозри на вовчак або артрит. Тест на АНА часто може давати позитивний результат у дітей; рутинний скринінг на АНА не рекомендується без ознак ревматологічного захворювання. Однак, якщо присутні набряк суглобів або інші ознаки аутоімунних захворювань, слід провести відповідні аутоімунні тести. 

Обстеження на інфекції – якщо підгострий біль у кістках супроводжується незначною лихоманкою, може бути доцільним обстеження на такі інфекції, як хвороба Лайма (в ендемічних районах) або інші. Інфекція менш імовірна у типових випадках посилення болю без лихоманки.

Візуалізація керується клінічною картиною. Рентгенівські знімки болючих ділянок часто виконують для виключення переломів або уражень кісток. У випадках синдрому посилення болю вони зазвичай нормальні. Якщо дитина має постійний вогнищевий біль у кістках – особливо нічний біль або біль у спокої в одному місці – може знадобитися розширена візуалізація; МРТ може виключити кісткові пухлини або остеомієліт. МРТ при посиленні болю, як правило, є нормальним, хоча в деяких випадках фахівці спостерігають зміни, такі як набряк кісткового мозку або судинні зміни на сканах кісток, які вказують на СХСБ (наприклад, при КПРС). Однак ці результати не є послідовними або необхідними для діагностики. По суті, візуалізаційні та лабораторні дослідження таких пацієнтів часто дають нормальні результати, що саме по собі може бути підказкою. Педіатру важливо переконатися, що ургентні та серйозні стани виключені (наприклад, якщо гостра інфекція або злоякісна пухлина є частиною диференціального діагнозу, слід провести відповідне ургентне обстеження), перш ніж приписувати симптоми посиленню болю. На практиці це означає, що якщо дитина гостро захворіла (висока температура, сильний вогнищевий біль і т.д.), в першу чергу слід лікувати цей стан; посилення болю розглядається тільки тоді, коли симптоми є хронічними і не виявлено жодної іншої очевидної причини.

Труднощі діагностики: На початку перебігу не всі ознаки посиленого болю можуть бути очевидними. Синдром може розвиватися з часом. Нерідко такі пацієнти проходять обширні обстеження у різних спеціалістів (ортопедів, неврологів тощо), перш ніж буде поставлений остаточний діагноз. Якщо ви підозрюєте синдром посилення болю, але не впевнені, доцільно проконсультуватися або направити дитину до дитячого ревматолога на ранній стадії – ревматологи знайомі зі спектром цих больових синдромів і можуть допомогти в підтвердженні діагнозу або скерувати на подальше обстеження. Пам’ятайте, що посилення болю – це діагноз виключення: тільки після того, як обгрунтоване обстеження не виявило іншої причини, а картина не змінюється, слід ставити діагноз.

Диференціальна діагностика дитячого скелетно-м’язового болю

Коли дитина скаржиться на хронічний біль у скелетно-м’язовій системі, слід провести широку диференціальну діагностику. Синдром посилення болю (функціональний біль) знаходиться на незапальному кінці спектру, і відрізнити його від інших причин дуже важливо, щоб не пропустити серйозні захворювання. Основні диференціальні діагнози включають

Ювенільний ідіопатичний артрит (ЮІА): Хронічний артрит може призвести до болю в суглобах і ранкової скутості, які іноді можна прийняти за звичайні “ломоту”. Однак ЮІА зазвичай супроводжується явними ознаками запалення суглобів – такими як набряк, тепло та обмежений діапазон рухів в уражених суглобах, – які відсутні у випадках простого посилення болю. Діти з ЮІА часто відчувають сильніший біль вранці, який зменшується з підвищенням активності, тоді як посилений біль може бути постійним або навіть посилюватися при фізичному навантаженні. Маркери запалення (ШОЕ, С-реактивний білок) можуть бути підвищеними при ЮІА та інших ревматологічних захворюваннях. Крім того, біль при ЮІА, як правило, принаймні частково реагує на НПЗП або протизапальні препарати, тоді як посилений біль мало реагує на НПЗП. Якщо присутні набряк суглобів, тривала ранкова скутість або системні симптоми (наприклад, лихоманка або висип), необхідно виключити запальний артрит. Зверніться до дитячого ревматолога, якщо є підозра на ЮІА, оскільки раннє лікування має вирішальне значення.

Механічні синдроми або синдроми перенапруження: Локалізований біль, спричинений ортопедичними причинами, такими як хвороба Осгуда-Шлаттера (біль у горбку великогомілкової кістки у підлітків), пателлофеморальний больовий синдром або розтягнення м’язів, може бути поширеним явищем у активних дітей. Ці болі зазвичай пов’язані з активністю і локалізовані (наприклад, біль у коліні при бігу, біль у п’ятці при заняттях спортом при хворобі Севера), покращуються після відпочинку. Це контрастує з посиленим болем, який може зберігатися в стані спокою і бути більш поширеним. Обстеження механічного болю часто виявляє вогнищеву болючість (наприклад, над горбком великогомілкової кістки), але не генералізовану алодинію. Системні симптоми, пов’язані з простим механічним болем, відсутні. Такі стани зазвичай лікують за допомогою спокою, льоду, НПЗП та фізичної терапії, і вони мають тенденцію до покращення протягом декількох тижнів або місяців. Якщо передбачувана “спортивна травма” не покращується, як очікувалося, або стає більш дифузною, перевірте посилення болю або іншу причину.

Доброякісна гіпермобільність та “болі росту”: Доброякісна гіпермобільність суглобів, поширена у деяких дітей та дітей із синдромом Елерса-Данлоса, може призвести до болю в опорно-руховому апараті, особливо після фізичних навантажень або наприкінці дня. Гіпермобільні діти можуть часто відчувати біль у скелетно-м’язовій системі, проте зазвичай мають нормальні результати лабораторних аналізів та візуалізації. Їхній біль може накладатися на посилення болю – дійсно, гіпермобільність часто відзначається у пацієнтів з посиленим болем – але біль, пов’язаний з гіпермобільністю, зазвичай покращується при цілеспрямованому зміцненні і не викликає глибокої алодинії або функціональних порушень, пов’язаних з АМПС. Болі росту (доброякісні ідіопатичні нічні болі в кінцівках) є ще однією проблемою для дітей молодшого віку, як правило, у віці від 3 до 12 років. Болі росту призводять до глибокого болю в ногах, часто локалізуються в литках або стегнах, виникають вночі і зникають до ранку, без денних скарг і при нормальному обстеженні. Вони є самообмежуючими і не пов’язані зі стійким болем, що обмежує активність, який спостерігається при посиленні. Приблизно 49% дітей можуть відчувати доброякісні болі при зростанні, які потребують лише заспокоєння і простих заходів, таких як тепло або масаж – їх не слід плутати з хронічним, щоденним болем при синдромах ампліфікації.

Інфекція (септичний артрит або остеомієліт): Це гострі захворювання, які можуть супроводжуватися болем у скелетно-м’язовій системі, але клінічна картина, як правило, досить відмінна від посилення болю. Септичний артрит або гострий остеомієліт зазвичай проявляється сильним локалізованим болем, високою температурою, явними ознаками хвороби і часто неможливістю користуватися ураженою кінцівкою. Уражений суглоб зазвичай червоний, теплий, дуже болючий і має обмежений діапазон рухів через біль. Лабораторні аналізи виявляють підвищені маркери запалення і часто високий рівень лейкоцитів. Ці інфекції є невідкладними станами, які потребують негайної госпіталізації, візуалізації та внутрішньовенного введення антибіотиків – вони не проявляються у вигляді тривалого дифузного больового синдрому. Єдине застереження: інфекції, що протікають безсимптомно (наприклад, підгострий остеомієліт або артрит Kingella kingae у дітей раннього віку), можуть проявлятися більш приховано (помірна лихоманка, лише незначне підвищення лабораторних показників). Тому будь-який гострий або локалізований біль у кістках/суглобах, що супроводжується лихоманкою, потребує термінового обстеження для виключення інфекції, перш ніж розглядати функціональний діагноз болю.

Злоякісні новоутворення: Серйозні захворювання, такі як лейкемія або пухлини кісток (наприклад, остеосаркома та саркома Юінга), можуть призвести до болю в кістках і суглобах у дітей. Спочатку біль при злоякісній пухлині може бути періодичним, але з часом він часто погіршується і може виникати вночі, іноді будячи дитину зі сну (нічний біль – це тривожний сигнал). Можуть бути додаткові ознаки: незрозуміла лихоманка, втрата ваги, втома або блідість (при лейкемії). При обстеженні може спостерігатися точкова болючість у кістках. Лабораторні дані можуть включати цитопенію або надзвичайно високі маркери запалення, але на ранніх стадіях злоякісної пухлини вони можуть бути в нормі, тому важливим є високий індекс підозри. Характерною особливістю є те, що пацієнти з посиленням болю часто виглядають добре в інших відношеннях, в той час як у дитини з раком можуть бути ледь помітні ознаки хвороби при огляді (наприклад, блідість, лімфаденопатія, гепатоспленомегалія тощо). Якщо є підозра на злоякісну пухлину, слід негайно провести відповідні візуалізаційні (рентген, МРТ) та лабораторні дослідження (в тому числі, можливо, ЛДГ та сечової кислоти на лейкемію/лімфому). Не приписуйте незрозумілий постійний біль у кістках “посиленню” без виключення злоякісності, особливо за наявності будь-яких атипових ознак.

Синдром ювенільної фіброміалгії (СЮФ): Ювенільна фіброміалгія по суті являє собою форму поширеного посиленого болю. На практиці ці терміни перетинаються; дифузний посилений біль часто називають ювенільною фіброміалгією. Класична фіброміалгія у дітей характеризується хронічним (понад 3 місяці) поширеним болем у скелетно-м’язовій системі, який часто супроводжується множинними болями в чутливих точках, втомою, поганим сном і часто головним болем або симптомами подразненого кишечника. Адаптовані діагностичні критерії ювенільної фіброміалгії, засновані на критеріях Американського коледжу ревматології 2010 року для дорослих, включають індекс поширеного болю та оцінку тяжкості симптомів. Для педіатрів загального профілю дуже важливо визнати, що фіброміалгія є законним діагнозом у підлітків і підпадає під категорію синдромів посилення болю, що вимагає аналогічного лікування. На відміну від запальних захворювань, фіброміалгія та синдром посилення болю в опорно-руховому апараті (СЗБАС) зазвичай дають нормальні результати лабораторних аналізів і не показують видимого набряку. Обстеження чутливих точок все ще може бути корисним; якщо дитина відчуває біль принаймні у 5 з 18 традиційних чутливих точок, ймовірно, у неї фіброміалгія. Однак, навіть якщо формальні критерії не повністю задовольняються, багато дітей з хронічним поширеним болем отримають користь від подібного підходу, як і при фіброміалгії.

Комплексний регіональний больовий синдром (КРБС): CRPS (раніше відомий як рефлекторна нейросудинна дистрофія або рефлекторна симпатична дистрофія у дітей) – це локалізований больовий синдром, який зазвичай вражає одну кінцівку після травми. Характеризується сильним болем у кінцівці, що супроводжується вегетативними змінами – уражена кінцівка може виглядати набряклою, пітливою, холодною або теплою, з помітними змінами кольору. Біль часто перевищує той, що можна було б очікувати від первинної травми, що може призвести до того, що дитина не зможе користуватися кінцівкою. CRPS має специфічні діагностичні критерії (Будапештські критерії) і зазвичай ідентифікується за цими вегетативними симптомами та ураженою ділянкою. Хоча його продовжують лікувати як стан посиленого болю (з фізичною терапією та десенсибілізацією, які відіграють ключову роль), через його унікальні характеристики, випадки CRPS часто лікуються спільно з фахівцями з болю або спеціалізованими програмами. Якщо педіатр запідозрив СРКП (про це свідчить дитина, яка отримала нещодавню травму і тепер відчуває виснажливий біль у кінцівках разом з набряком або зміною кольору), важливо якнайшвидше направити її до дитячої клініки болю або до ревматолога.

Таким чином, синдром посилення болю розглядається, коли запальні, злоякісні, механічні та інфекційні причини обґрунтовано виключені, а клінічна картина відповідає функціональному больовому розладу: хронічний, дифузний біль, нормальний огляд, окрім больової поведінки, нормальні дослідження і часто супроводжується втомою або іншими соматичними симптомами. Завжди будьте неупередженими, і якщо щось не підходить (наприклад, об’єктивний артрит або лихоманка), дослідіть це далі, а не називайте це посиленням чогось іншого.

Управління в амбулаторних умовах

Лікування посиленого скелетно-м’язового болю у дітей найкраще здійснювати за допомогою біопсихосоціальної, мультидисциплінарної стратегії. Метою є не лише полегшення болю, але й, що важливо, відновлення функції та якості життя. Як лікар первинної ланки, педіатр може ініціювати лікування першої лінії, координуючи направлення до відповідних спеціалістів. Ключові принципи лікування включають навчання пацієнта та його сім’ї, фізичну реабілітацію, психологічну підтримку та управління симптомами.

1. Заспокоєння та навчання: Почніть з підтвердження досвіду пацієнта – визнайте, що біль є справжнім. Поясніть, використовуючи відповідну до віку пацієнта мову, концепцію посилення болю: що його нерви функціонують “занадто добре” і надсилають больові сигнали навіть тоді, коли немає ніякого пошкодження. Важливо підкреслити, що цей біль, хоча і є реальним, не вказує на серйозне пошкодження тканин або захворювання. Таке розуміння допомагає зменшити страх. Сім’ї повинні визнати, що миттєвого лікування не існує, але цей стан можна контролювати, і з часом він покращиться за умови правильного підходу. Важливо визначити очікування: покращення зазвичай відбувається поступово. Заохочуйте зосередитися на довгостроковій меті – повернутися до нормальної діяльності, а не шукати миттєвого полегшення болю. Часто просто отримання діагнозу і усвідомлення того, що він не загрожує життю, приносить сім’ям полегшення і оптимізм.

2. Фізичні вправи та фізична терапія: Фізичні вправи є наріжним каменем терапії синдромів посилення болю. Численні дослідження та рекомендації (в тому числі від Американського товариства болю та EULAR) рекомендують аеробні вправи як першу лінію лікування ювенільної фіброміалгії та пов’язаних з нею станів. Метою є поступове відновлення організму та десенсибілізація больової реакції. Дитячий фізичний терапевт може розробити програму помірних аеробних вправ з низьким навантаженням (наприклад, плавання, їзда на велосипеді або швидка ходьба) тривалістю не менше 30 хвилин 2-3 рази на тиждень, збільшуючи інтенсивність у міру переносимості. Силові тренування або вправи на розтяжку (наприклад, йога, пілатес або тай-чи) також можуть бути включені для загального зміцнення організму та гнучкості. На початку лікування фізичні вправи можуть викликати підвищений дискомфорт – сім’ї повинні бути готові до цього і заохочувати продовжувати виконувати їх, незважаючи на біль, оскільки зупинка через дискомфорт посилює больовий цикл. Важливо підкреслити, що нормальне використання тіла не до пошкодження, навіть якщо воно викликає біль. З часом регулярні фізичні вправи покращують кровообіг, зменшують реакцію на стрес і підвищують больовий поріг, що призводить до зменшення інтенсивності болю. Сеанси фізичної терапії також можуть включати техніки десенсибілізації при алодинії (наприклад, м’яке розтирання болючої ділянки різними текстурами для перенавчання нервів). Крім того, терапевти зосереджуватимуться на поставі, зміцненні м’язів та усуненні конкретних слабких місць, оскільки виснаження часто супроводжує хронічний біль. Слід заохочувати поступове повернення до занять спортом або звичайної гри в міру зменшення болю.

3. Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) та психологічна підтримка: Враховуючи значний зв’язок між розумом і тілом при посиленому болю, психологічні втручання є не менш важливими, ніж фізичні. КПТ допомагає пацієнтам у розробці стратегій подолання болю, боротьбі з негативними думками (наприклад, “мій біль ніколи не стане кращим”) та управлінні стресом або тривогою, які можуть посилювати біль. Інші терапевтичні методи, зокрема, терапія прийняття і прихильності (ACT) або зменшення стресу на основі усвідомленості, також можуть бути корисними. Терапія може допомогти вирішити основні проблеми (такі як шкільний стрес, сімейна динаміка та розлади настрою) та навчити технікам релаксації (наприклад, глибоке дихання, керовані образи та прогресивна м’язова релаксація), щоб заспокоїти нервову систему. Бажано залучити дитячого психолога або терапевта з лікування болю на ранній стадії; ці фахівці можуть співпрацювати з дитиною та сім’єю над визначенням темпу занять, постановкою досяжних цілей і подоланням страху перед болем. Сімейна освіта є життєво важливою: іноді батьки дітей з хронічним болем можуть зі зрозумілих причин надмірно опікати дитину; терапія може допомогти батькам підтримувати незалежність і активність дитини, незважаючи на біль, замість того, щоб ненавмисно посилювати її інвалідність. Якщо тривога або депресія є значними, терапія і, за необхідності, психіатричне обстеження для призначення ліків (наприклад, СІЗЗС) повинні бути включені в план.

4. Сон і спосіб життя: Зосередьтеся на гігієні сну та інших факторах способу життя. Поганий сон підвищує больову чутливість. Рекомендуйте однаковий час відходу до сну, заспокійливу процедуру перед сном і відмову від електроніки перед сном. Лікуйте такі стани, як безсоння або неспокійні ноги, якщо це необхідно. Правильне харчування та дотримання регулярного розпорядку дня (відвідування школи хоча б частину навчального дня, якщо це можливо) також є корисними – вони забезпечують структуру та відчуття нормального життя. За необхідності, співпрацюйте зі школою, щоб розробити план повернення дитини до занять, можливо, починаючи з неповного дня або навчання в інтернаті, з метою відновлення повноцінної участі в міру покращення її функціональних можливостей.

5. Медикаменти: Медикаменти відіграють допоміжну роль при посиленні болю у дітей і часто менш ефективні у дітей порівняно з дорослими. Не існує ліків, які “виліковують” посилений біль. Однак певні ліки можуть допомогти полегшити симптоми та підтримати інші види терапії:

• Анальгетики: Прості анальгетики, такі як ацетамінофен або нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), можна спробувати застосовувати при спалахах болю; однак, як зазначалося раніше, посилення болю часто не дає суттєвого ефекту від прийому НПЗЗ. Уникайте частого або тривалого застосування НПЗП, якщо вони не приносять очевидної користі. Опіоїди не слід застосовувати, оскільки є дані, що вони неефективні при хронічному функціональному болю і несуть значний ризик.
• Нейропатичні модулятори болю: Низькі дози трициклічних антидепресантів (наприклад, амітриптилін) або СІЗЗС (наприклад, дулоксетин) та протисудомні препарати (наприклад, габапентин, прегабалін) зазвичай застосовуються у дорослих з фіброміалгією для модуляції болю та сну. У дітей докази обмежені, але фахівці можуть розглянути можливість застосування амітриптиліну перед сном (для полегшення сну і болю) або габапентину для тих, хто демонструє значні нейропатичні больові характеристики. Як правило, ці препарати повинні призначатися дитячим ревматологом або фахівцем з болю, або після консультації з ним. У разі призначення, починайте з низьких доз і стежте за побічними ефектами (наприклад, амітриптилін може викликати сонливість, що насправді може бути корисним вночі, але будьте обережні з потенційними серцевими побічними ефектами при більш високих дозах).
• Інші препарати: У певних ситуаціях фахівці можуть спробувати короткий курс кортикостероїдів, якщо є невизначеність у діагнозі (наприклад, щоб визначити, чи присутній запальний компонент – відсутність реакції може вказувати на функціональний діагноз). Однак стероїди не є методом лікування СХВ і не призначаються після підтвердження діагнозу. Деяким підліткам з фіброміалгією та розладами настрою можуть допомогти СІЗЗС або заспокійливі препарати, але вони також в першу чергу спрямовані на усунення супутньої депресії та тривоги, а не безпосередньо болю.

Варто повторити, що нефармакологічні методи лікування є важливими; медикаменти, якщо вони використовуються, лише “підтримують інші методи лікування і, як правило, не є ефективними у дітей, коли використовуються самі по собі”. Багато дитячих програм з лікування болю насправді спрямовані на те, щоб зменшити залежність дітей від будь-яких анальгетиків у міру їхнього одужання.

6. Мультидисциплінарні програми лікування болю: Якщо біль та інвалідність дитини дуже сильні (наприклад, якщо вона прикута до інвалідного візка через біль або була відсутня в школі протягом тривалого періоду), розгляньте можливість направити її на спеціалізовану міждисциплінарну програму реабілітації болю. Дитячі програми посиленого болю – часто під керівництвом відділень ревматології або медицини болю – пропонують інтенсивну фізичну терапію, ерготерапію, психотерапію, а іноді групову терапію або освітнє наставництво в амбулаторних умовах або в умовах стаціонару. Дослідження показують, що інтенсивні міждисциплінарні програми можуть значно покращити функції та зменшити пов’язаний з болем страх у дітей з посиленим болем. Однак більшість дітей можна ефективно лікувати в амбулаторних умовах за умови належної координації між медичними працівниками. Роль педіатра полягає в тому, щоб очолити координацію допомоги, забезпечити подальше спостереження, а також підтримувати залученість дитини і сім’ї та їхню мотивацію до терапії.

Прогноз: При відповідному лікуванні прогноз при посилених больових синдромах у дітей, як правило, позитивний. Багато пацієнтів з часом відновлюють нормальну функцію і відчувають значне зменшення болю. Наприклад, довготривалі спостереження за дітьми з ПБС, які пройшли інтенсивне лікування, показують, що більшість з них стають повністю функціональними та безболісними, з відносно низьким рівнем рецидивів. Діти реагують і адаптуються краще, ніж дорослі з подібними больовими синдромами, ймовірно, через меншу тривалість болю і більшу пластичність їхніх механізмів подолання. Однак у деяких дітей можуть виникати повторні епізоди посилення болю в періоди стресу або при переході до дорослого життя. Наголосіть сім’ям, що розвиток стійкості та навичок самоконтролю зараз допоможе дитині подолати майбутні труднощі. Регулярні фізичні вправи та управління стресом повинні стати звичками на все життя, щоб підтримувати ці покращення. Крім того, сім’ї повинні визнати, що можуть статися невдачі – якщо біль знову посилиться в майбутньому, вони повинні повернутися до базових стратегій (і звернутися за допомогою до терапевта або фізіотерапевта, якщо це необхідно), замість того, щоб впадати у відчай і зневіру.

Коли звертатися та консультація спеціаліста

Педіатри розглядають численні випадки болю в опорно-руховому апараті, але деякі обставини вимагають направлення до спеціаліста:

Діагностична невизначеність або тривожні сигнали: Якщо ви не впевнені, чи біль є посиленим/функціональним, чи спричинений іншим захворюванням, зверніться до дитячого ревматолога для обстеження. Будь-які “червоні прапорці” (наприклад, набряк суглобів, стійка лихоманка, аномальні результати лабораторних аналізів або вогнищеві кісткові зміни) повинні стати приводом для направлення до спеціаліста. Ревматологи навчені відрізняти посилений біль від запальних або аутоімунних розладів і можуть прискорити подальше обстеження, якщо це необхідно.

Серйозні функціональні порушення: Якщо біль призводить до значної інвалідності (наприклад, часті пропуски занять у школі або нездатність виконувати повсякденні дії), показане направлення до спеціаліста. Раннє залучення ревматолога або клініки болю може допомогти у впровадженні комплексної програми до того, як дитина занадто сильно відстане в розвитку або навчанні.

Підозра на СРКП: Як зазначалося, найбільш ефективним є спільне лікування СРКП з дитячим спеціалістом з болю. При підозрі на СПКЯ, особливо при значних вегетативних змінах, необхідно терміново звернутися до клініки болю або до ревматолога, який має досвід лікування СПКЯ.

Відсутність покращення: Якщо ви розпочали втручання першої лінії (освіта, базова фізична терапія тощо), а через кілька місяців не спостерігається прогресу або сім’я має труднощі з виконанням плану, направте їх до спеціаліста або багатопрофільної клініки. Іноді довіра до думки спеціаліста або ресурси спеціалізованої клініки (наприклад, спеціалізовані фізичні терапевти або психологи) можуть прискорити прогрес.

Тривога батьків або пацієнта: Коли сім’я відчуває значну тривогу з приводу діагнозу або не впевнена, що нічого серйозного не відбувається, консультація ревматолога може дати заспокоєння. Ревматологи можуть провести ретельне обстеження, щоб підтвердити діагноз посилення болю і запевнити сім’ю, що такі стани, як ЮІА або вовчак, відсутні, що може сприяти їх прихильності до плану функціональної реабілітації.

Якщо у вас є сумніви, доречно звернутися до дитячого ревматолога, щоб обговорити випадок. Багато установ пропонують рекомендації щодо направлення до лікаря і навіть телефонні консультаційні лінії. Наприклад, група дитячих ревматологів вважає, що пацієнтів слід обстежувати, коли симптоми стають значним занепокоєнням, що впливає на навчання в школі або діяльність. Вони закликають педіатрів звертатися до ревматологів за допомогою в діагностиці або лікуванні синдрому посилення болю. Отже, якщо біль виходить за рамки звичайного, є незрозумілим або виснажливим, зверніться за консультацією до спеціаліста.

Висновок

Синдром посилення м’язово-скелетного болю у дітей – це діагноз, який повинен знати кожен педіатр загального профілю, оскільки він є поширеною причиною звернень з приводу хронічного болю і може суттєво вплинути на життя дитини. Хоча це діагноз виключення, розпізнавання картини дифузного болю при нормальних об’єктивних даних може запобігти непотрібним обстеженням та втручанням. Раннє виявлення та лікування посиленого болю лікарем первинної ланки – шляхом заспокоєння, відповідного обстеження, початку фізичних вправ і стратегій подолання – може скоротити час інвалідизації та спрямувати дитину на шлях до одужання. Завжди проводьте широке обстеження, щоб виключити інші причини болю при МСК (такі як ЮІА, інфекції, злоякісні новоутворення та механічні травми), але як тільки вони будуть виключені, впевнено поясніть сім’ї про посилення болю та розпочніть мультидисциплінарний підхід до лікування. Співпрацюючи з дитячими ревматологами, фахівцями з болю, фізичними терапевтами та психологами, амбулаторні педіатри можуть допомогти дітям з синдромом посилення болю перевчити своє тіло і свідомість, щоб відійти від болю. Основна увага приділяється відновленню функцій – поверненню дитини до школи, ігор і нормального життя – ще до того, як біль повністю зникне. Завдяки терпінню, підтримці та науково обґрунтованим стратегіям, таким як фізичні вправи та КПТ, більшість дітей одужують і можуть розірвати цикл посилення болю. Раннє звернення у важких або невизначених випадках гарантує, що жоден серйозний стан не буде пропущений і дитина отримає комплексну допомогу. Зрештою, визнання того, що “посилення болю” є реальним і виліковним станом, дасть можливість педіатрам допомогти сім’ям пройти через цю складну ситуацію і допомогти своїм пацієнтам повернути нормальне життя в дитинстві. 

Посилання та додаткова література 

David D. Sherry: The Treatment of Juvenile Fibromyalgia with an Intensive Physical and Psychosocial Program. Journal of Pediatrics, 2015. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2015.06.036

Elizabeth L. Kaufman: Trends in Medicalization of Children with Amplified Musculoskeletal Pain Syndrome. Pain Medicine, 2017. https://doi.org/10.1093/pm/pnw188

Sabrina A. Gmuca: Fibromyalgia: Treating Pain in the Juvenile Patient. Paediatric Drugs, 2017. https://doi.org/10.1007/s40272-017-0233-5

Jessica W. Guite: Medication use among pediatric patients with chronic musculoskeletal pain syndromes at initial pain clinic evaluation. Pain Management, 2018. https://doi.org/10.2217/pmt-2017-0034

Susmita Kashikar-Zuck: Pilot Randomized Trial of Integrated Cognitive-Behavioral Therapy and Neuromuscular Training for Juvenile Fibromyalgia: The FIT Teens Program. The Journal of Pain, 2018. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2018.04.003

Sabrina A. Gmuca: Opioid Prescribing and Polypharmacy in Children with Chronic Musculoskeletal Pain. Pain Medicine, 2019. https://doi.org/10.1093/pm/pny116

Sabrina A. Gmuca: The Role of Patient and Parental Resilience in Adolescents with Chronic Musculoskeletal Pain. Journal of Pediatrics, 2019. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2019.03.006

Sabrina A. Gmuca: Patient-proxy agreement on health-related quality of life in juvenile fibromyalgia syndrome. Pediatric Rheumatology, 2019. https://doi.org/10.1186/s12969-019-0320-y

David D. Sherry: The spectrum of pediatric amplified musculoskeletal pain syndrome. Pediatric Rheumatology, 2020. https://doi.org/10.1186/s12969-020-00473-2

Sabrina A. Gmuca: Suicidal risk and resilience in juvenile fibromyalgia syndrome: a cross-sectional cohort study. Pediatric Rheumatology, 2021. https://doi.org/10.1186/s12969-020-00487-w

L. Pianucci: Disordered eating among adolescents with chronic pain: the experience of a pediatric rheumatology subspecialty pain clinic. Pediatric Rheumatology, 2021. https://doi.org/10.1186/s12969-021-00506-4

Bernadette L. Dougherty: Longitudinal Impact of Parental Catastrophizing on Child Functional Disability in Pediatric Amplified Pain. Journal of Pediatric Psychology, 2021. https://doi.org/10.1093/jpepsy/jsaa127

Maitry Sonagra: Exploring the intersection of adverse childhood experiences, pediatric chronic pain, and rheumatic disease. Pediatric Rheumatology, 2022. https://doi.org/10.1186/s12969-022-00674-x

Sabrina A. Gmuca: Characterizing Neurocognitive Impairment in Juvenile Fibromyalgia Syndrome: Subjective and Objective Measures of Dyscognition. Frontiers in Pediatrics, 2022. https://doi.org/10.3389/fped.2022.848009

Anne M. Lynch-Jordan: Clinical Characterization of Juvenile Fibromyalgia in a Multicenter Cohort of Adolescents Enrolled in a Randomized Clinical Trial. Arthritis Care & Research, 2023. https://doi.org/10.1002/acr.25077