Bolnišnična ocena in zdravljenje perikarditisa in pleuritisa pri otrocih

Uvod

Perikarditis in plevritis sta vnetni stanji, ki prizadenejo perikard (srčno ovojnico) oziroma plevro (pljučno ovojnico). Pojavljata se lahko od otroštva do adolescence, čeprav sta pri otrocih manj pogosta kot pri odraslih. Ti sindromi „serozitis“ so pogosto posledica okužbe, avtoimunskih bolezni ali drugih sprožilcev in se včasih lahko pojavijo skupaj (na primer pri sistemskem eritematoznem lupusu lahko pride do vnetja perikarda in poprsnice). Pri hospitaliziranih otrocih je nujno hitro prepoznati in zdraviti perikarditis in plevritis, saj lahko zapleti, kot so srčna tamponada ali poprsnični empiem, ogrožajo življenje. Ta priročnik ponuja strukturiran pristop k oceni in obravnavi hospitaliziranih bolnikov, pri čemer poudarja upoštevanje ustrezne starosti, pogoste vzroke, diagnostične preiskave in možnosti zdravljenja. Upoštevamo ustrezna priporočila (na primer kardioloških in revmatoloških društev) na uravnotežen način, ne da bi se zanašali na stroge algoritme.

Perikarditis pri otrocih

Vzroki in epidemiologija

Vzroki za pediatrični perikarditis so raznoliki. Na splošno se etiologije razvrščajo kot infekciozne ali neinfekciozne. V razvitih državah se večina primerov akutnega perikarditisa pri otrocih domneva, da je virusnega izvora (npr. enterovirusi, kot so coxsackievirus, echovirus; tudi gripa, adenovirus, virus Epstein-Barr itd.), medtem ko tuberkuloza ostaja glavni vzrok v regijah z visoko prevalenco TB. Bakterijski (gnojni) perikarditis je relativno redek, vendar hudo obolenje – v preteklosti je bil Staphylococcus aureus najpogostejši povzročitelj (pogosto pri dojenčkih ali novorojenčkih s stafilokokno sepsijo ali pljučnico), sledile pa so mu vrste Streptococcus. V eni seriji otrok z bakterijskim perikarditisom je kljub zdravljenju umrlo 31 % otrok, kar poudarja resnost obolenja; zgodnje zdravljenje z antibiotiki in drenaža perikarda sta ključnega pomena pri gnojnem perikarditisu. Glivični perikarditis je redek, pojavlja se predvsem pri imunsko oslabljenih gostiteljih. Med neinfekcijskimi vzroki je v pediatriji pogost postoperativni perikardialni vnetje (postkardiotomski sindrom). Sistemski avtoimunske bolezni se lahko kažejo s perikarditisom – sistemski lupus eritematozus (SLE) pri otrocih ima serozitis (perikarditis in/ali plevritis) v približno 30 % primerov, sistemski juvenilni idiopatski artritis (Stillova bolezen) pa pogosto vključuje perikarditis v aktivnih fazah bolezni. Avtoimunski sindromi (npr. družinska mediteranska vročica, FMF) so druga ključna kategorija: povzročajo ponavljajoče se napade serozitisa, v nekaterih primerih tudi perikarditisa. Drugi vzroki vključujejo uremski perikarditis pri odpovedi ledvic, malignost (metastazno ali levkemijsko infiltracijo perikarda) in perikarditis po obsevanju pri onkoloških bolnikih. Zlasti velika pediatrična bolnišnična študija je ugotovila, da je med hospitaliziranimi otroki s perikarditisom ali perikardnim izlivom več kot 50 % nedavno prestalo srčno operacijo, druge komorbidnosti (rak 13 %, ledvična bolezen 13 %) pa so bile pogostejše kot idiopatske ali revmatološke vzroke (vsaka približno 5 %). Nazadnje je bil priznan vpliv COVID-19: otroci lahko razvijejo perikarditis zaradi okužbe s COVID-19 ali (redko) kot pojav po cepljenju. Čeprav je miokarditis bolj pogost, je bilo pri SARS-CoV-2 poročano o vnetju perikarda, v teh primerih pa so bila varno uporabljena standardna zdravila za perikarditis (NSAID, kolhicin, steroidi in zaviralci IL-1). Na splošno je razumevanje verjetnega vzroka na podlagi starosti, regije in kliničnega konteksta prvi korak pri obravnavanju pediatričnega perikarditisa.

Klinična slika

Otroci z akutnim perikarditisom imajo običajno bolečine v prsih, ki so pogosto ostre in se poslabšajo v ležečem položaju, izboljšajo pa se v sedečem položaju in pri nagibanju naprej. Mlajši otroci morda ne morejo opisati bolečine z besedami, zato zaradi nelagodja kažejo razdražljivost, tahikardijo ali plitko dihanje. Ključni izvid pregleda je perikardialni trenje – srbeč, trifazni zvok, ki je najbolje slišen ob levi sternalni meji, ko se otrok nagne naprej. Vendar pa je lahko trenje prehodno ali težko slišno v hrupni pediatrični intenzivni negi. Povišana telesna temperatura je pogosta, če je vzrok okužba ali vnetje. Otroci z velikimi izlivi ali tamponado lahko imajo zamolkle srčne zvoke, razširjene vratne vene (kar je pri mlajših otrocih težko opaziti), hepatomegalijo ali pulzus paradoksus (padec sistoličnega krvnega tlaka za več kot 10 mmHg ob vdihu). V praksi diagnoza akutnega perikarditisa temelji na kombinaciji značilnosti. Merila za odrasle veljajo tudi za otroke: perikarditis je verjeten, če so prisotni vsaj dva od štirih znakov – (1) značilna bolečina v prsih, (2) perikardialni šum, (3) difuzne spremembe ST-segmenta na EKG in (4) nov ali poslabšan perikardialni izliv. EKG otrok s perikarditisom pogosto kaže difuzno elevacijo ST in depresijo PR (razen pri novorojenčkih, pri katerih je interpretacija EKG bolj zapletena). Laboratorijski markerji običajno kažejo znake sistemskega vnetja, kot so povišani C-reaktivni protein, ESR in levkocitoza. Troponin je lahko povišan, če je prisoten mioperikarditis, kar kaže na vpletenost miokarda. Pri hospitaliziranih bolnikih je ocena resnosti ključnega pomena: visoka temperatura (nad 38 °C), subakutni potek v tednih, veliki izlivi ali znaki tamponade ali znaki miokarditisa (povišan troponin ali zmanjšana srčna funkcija) kažejo na resnejše stanje. Te značilnosti visokega tveganja, skupaj z imunosupresijo, travmo ali pomanjkanjem izboljšanja po začetnem zdravljenju, so indikacije za sprejem v bolnišnico, če bolnik še ni hospitaliziran. Dojenčki in majhni otroci s perikarditisom so lahko še posebej ogroženi, ker se simptomi pogosto pojavijo pozno – njihovi simptomi so nespecifični – in se lahko hitro razvijejo v hemodinamsko ogroženost.

Diagnostične preiskave pri hospitaliziranih bolnikih

Ko se pri hospitaliziranem otroku sumi na perikarditis, se poleg začetnega zdravljenja opravi tudi temeljita diagnostična preiskava. Elektrokardiografija (EKG) se uporablja za iskanje difuznega vzorca dviga ST, značilnega za perikarditis, ali nizkih napetosti, ki lahko kažejo na velik izliv. Rentgenska slika prsnega koša lahko pokaže povečano silhueto srca, če je izliv zmeren ali velik, ali pa lahko razkrije osnovno pljučnico ali pljučno lezijo v primerih sočasnega plevritisa. Primarna slikovna diagnostika je ehokardiografija, ki jo je treba opraviti takoj, da se oceni perikardni izliv, njegova velikost in znaki tamponade (npr. diastolični kolaps komore). Tudi majhen izliv podpira diagnozo pri otroku, ki ima bolečine v prsih in drgnjenje. Ehokardiografija ocenjuje tudi ventrikularno funkcijo, kar je ključnega pomena, saj se lahko hkrati pojavi miokarditis. V nejasnih primerih ali pri kompleksni anatomiji, npr. pri pooperativnih bolnikih, je lahko magnetna resonanca srca zelo koristna za potrditev vnetja perikarda (npr. prikaz povečanja perikarda) in razlikovanje od poškodbe miokarda. Laboratorijske preiskave morajo vključevati vnetne markerje (CRP, ESR), popolno krvno sliko in presnovni panel. Če obstaja sum na okužbo, je treba opraviti krvne kulture, zlasti če je prisotna zvišana telesna temperatura in bolnik izgleda bolan, saj lahko bakteriemija povzroči gnojni perikarditis. Pri mladostnikih je testiranje na tuberkulozo (kožni test na TB ali IGRA) indicirano, če je TB del diferencialne diagnoze (npr. subakutna zvišana telesna temperatura, priseljenec iz regije z visoko stopnjo TB ali limfocitni izliv). Če znaki kažejo na bolezen vezivnega tkiva (npr. izpuščaj, artritis, nefritis), je treba opraviti avtoimunsko preiskavo (ANA, dsDNA itd.), da se oceni SLE ali druge revmatične bolezni. Pri pooperativnih srčnih bolnikih je lahko perikardna tekočina sterilno vnetje (sindrom po perikardiotomiji), vendar je treba izključiti okužbo (npr. stafilokoki), zato je nujno potrebno kultiviranje vsake odvzete tekočine. Perikardiocenteza za diagnostične namene je običajno rezervirana za primere z zmernim do velikim izlivom ali tamponado ali kadar je potrebna specifična diagnoza (npr. sum na TB ali malignost). Analiza tekočine lahko vključuje barvanje/kultiviranje po Gramu, barvanje in kultiviranje kislo odpornih bacilov, citologijo in PCR za viruse. Povzetek: pri bolnišnični obravnavi se uravnotežijo podporna nega in ciljni testi za ugotavljanje osnovnega vzroka, saj so specifična zdravljenja (npr. antibiotiki, imunosupresivna terapija) odvisna od poznavanja etiologije.

Akutno zdravljenje v bolnišnici

Splošni ukrepi: Vsi otroci z akutnim perikarditisom morajo biti ustrezno nadzorovani, npr. s pogostim merjenjem vitalnih znakov in telemetrijo, če obstaja sum na prizadetost miokarda. V akutni fazi se priporoča stroga ležanje v postelji ali omejitev aktivnosti, da se zmanjša obremenitev srca. Če se pojavijo znaki srčne tamponade, kot so tahikardija, hipotenzija, razširjene vratne vene, paradoksalni puls ali kolaps komor na ehokardiogramu, je potrebno nujno dreniranje perikarda, običajno s perkutano perikardiocentezo, vodeno z ehokardiografijo ali fluoroskopijo. Perikardialni dren (pigtail kateter) se lahko ohrani, dokler iztok ni minimalen. Če perkutana drenaža ni uspešna ali če je tekočina gnojna, se lahko razmisli o kirurški drenaži skozi subksifoidno perikardialno okno ali video-asistirano torakoskopijo, da se omogoči izpiranje. V primerih efuzivno-konstriktivnih ali ponavljajočih se izlivov je kirurška perikardektomija (odstranitev perikarda) zadnja možnost, čeprav je redko potrebna takoj.

Protivnetno zdravljenje: Pri akutnem perikarditisu brez kontraindikacij so visoko odmerjeni nesteroidni protivnetni zdravili (NSAID) prva izbira za zmanjšanje vnetja in lajšanje bolečin. To osnovno priporočilo podpirajo podatki o odraslih in otrocih – smernice Evropske kardiološke družbe (ESC) iz leta 2015 dajejo NSAID priporočilo razreda I za akutni perikarditis (dokaz stopnje A). Pogoste izbire vključujejo ibuprofen, indometacin ali aspirin (aspirin se uporablja pri odraslih; pri otrocih se pogosto raje uporablja ibuprofen, da se izogne tveganju za Reyejev sindrom, razen v posebnih primerih). Odmerjanje je odvisno od telesne teže; na primer, uporablja se ibuprofen v protivnetnih odmerkih (30–50 mg/kg/dan, razdeljenih na tri odmerke na dan). NSAID je treba nadaljevati, dokler simptomi ne izginejo in se kazalci vnetja normalizirajo, nato pa se odmerek v 2–4 tednih postopno zmanjšuje, da se prepreči ponovitev . Kolhicin se priporoča kot dodatno zdravljenje pri akutnem perikarditisu, da se dodatno zmanjša tveganje ponovitve . Študije pri odraslih (in omejene izkušnje pri otrocih) kažejo, da kolhicin znatno zmanjša stopnjo ponovitve . Smernice priporočajo 3-mesečno zdravljenje s kolhicinom pri prvem epizodu (pri odraslih), pri otrocih pa se odmerek običajno prilagodi telesni teži (otroci, starejši od 5 let, pogosto prejemajo 1–1,2 mg/dan v razdeljenih odmerkih; 0,5 mg/dan, če so mlajši od 5 let). Kolhicin je pri otrocih na splošno dobro prenašan, glavni neželeni učinek, na katerega je treba paziti, je driska. Zlasti se kortikosteroidi izogibajo kot prva izbira zdravljenja pri idiopatskem ali virusnem perikarditisu, ker so študije povezale uporabo steroidov z višjo stopnjo ponovitve perikarditisa. Ena multicentrična pediatrična kohorta je ugotovila, da so imeli otroci, ki so prejemali steroide med akutnim perikarditisom, več kot dvakrat višjo stopnjo ponovitve kot tisti, ki so bili zdravljeni samo z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili. Steroidi imajo tudi pomembne neželene učinke pri otrocih. Zato so glukokortikoidi rezervirani za posebne indikacije – na primer, če je perikarditis posledica osnovne avtoimunske bolezni (npr. huda lupusna perikarditis) ali če so nesteroidni protivnetni zdravili kontraindicirani ali neučinkoviti. V takih primerih uporabite najnižji učinkovit odmerek steroidov za najkrajše možno obdobje. Primer je prednizon v odmerku okoli 1 mg/kg/dan, ki se nato čim prej klinično mogoče postopno zmanjšuje. Če otrok s perikarditisom že prejema visoke odmerke steroidov zaradi druge bolezni (ali zaradi osnovne bolezni, kot je sistemski JIA), se lahko nadaljuje z zdravljenjem in nato postopno zmanjšuje odmerek ob uporabi drugih zdravil (kolhicin ali terapija, specifična za bolezen), da se prepreči ponovno vnetje.

Ciljna terapija: Zdravljenje mora obravnavati tudi osnovni vzrok. Če je bakterijska okužba potrjena ali obstaja močan sum nanjo, je treba ustrezno prilagoditi antibiotikoterapijo. Gnojni (bakterijski) perikarditis zahteva intenzivno zdravljenje: empirično je treba začeti z intravenoznimi antibiotiki širokega spektra (ki pokrivajo Staph aureus in gramnegativne bakterije) in nato na podlagi kultur zožiti spektrum. V bakterijskih primerih je za odstranitev okužbe nujno drenažo perikarda. Tuberkulozen perikarditis se zdravi s standardnim večzdravilnim zdravljenjem tuberkuloze (običajno 6-mesečno zdravljenje RIPE), pogosto z dodatkom kortikosteroidov v akutni fazi, da se zmanjšajo vnetne komplikacije, kot je konstriktivni perikarditis. Avtoimunski perikarditis (kot pri SLE) se izboljša z nadzorom sistemskih bolezni – za hudo lupusno karditis ali serozitis se običajno uporabljajo visoki odmerki kortikosteroidov, skupaj z imunosupresivi (npr. ciklofosfamid ali mikofenolat, če je lupusni perikarditis refraktaren ali del generaliziranega izbruha). Pri uremskem perikarditisu je primarno zdravljenje intenzivna dializa (skupaj z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, če jih bolnik prenaša), ne pa steroidi. Postkardiotomski sindrom se običajno zdravi z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili in kolhicinom; občasno se dajejo steroidi, če je vnetje hudo ali se ne izboljša, saj ti bolniki morda nimajo enakega visokega profila tveganja za ponovitev.

Med zdravljenjem je bistveno zagotoviti simptomatsko oskrbo. Ustrezno obvladovanje bolečin (pogosto z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili; po potrebi dodajte acetaminofen ali blage opioide) pomaga otroku pri udobnem dihanju. Nadzorujte povišano telesno temperaturo in po potrebi dajte antipiretike. Če se dalj časa uporabljajo visoki odmerki nesteroidnih protivnetnih zdravil ali aspirina, je treba razmisliti o gastrozaščiti (na primer z zaviralcem protonske črpalke). Redni klinični pregledi in ultrazvok na mestu zdravljenja omogočajo spremljanje velikosti izliva. Večina primerov akutnega perikarditisa se v nekaj dneh odzove na protivnetno zdravljenje, bolečina in povišana telesna temperatura pa se zmanjšata. Ob odpustu iz bolnišnice mora imeti otrok jasen načrt za postopno zmanjševanje odmerkov zdravil in nadaljnje spremljanje. Tesno ambulantno spremljanje je pomembno za opazovanje morebitnih znakov ponovitve ali zapletov.

Plevritis pri otrocih

Vzroki za plevritis (vnetje poprsnice)

Plevritis je vnetje plevralnih membran okoli pljuč, ki običajno povzroča plevralno bolečino v prsih. Pri otrocih se plevritis pogosto razvije kot zaplet osnovne bolezni. Najpogostejši vzroki so okužbe. Bakterijska pljučnica je glavni vzrok za plevralni izliv in plevralno bolečino pri otrocih: organizmi, kot so Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus in Streptococcus pyogenes (zlasti pri mlajših otrocih), lahko povzročijo parapnevmonski izliv in empiem. Široko razširjeno cepljenje proti pnevmokokom je spremenilo epidemiologijo, zaradi česar so zdaj bolj pogosti stafilokokni in streptokokni empiemi. Virusne okužbe lahko prav tako povzročijo plevritis – virusi, kot so influenza, adenovirus in coxsackievirus, lahko povzročijo vnetje poprsnice. Na primer, Bornholmova bolezen, ki jo povzroča Coxsackie B, povzroča epidemije pleurodinije, ki se kaže z močnimi plevritnimi bolečinami, vendar ima običajno benigni potek. Tuberkuloza je pomemben vzrok za plevralni izliv v regijah, kjer je TB endemična, ali pri imunsko oslabljenih otrocih; plevralni izlivi pri TB so ponavadi subakutni in se kažejo z zvišano telesno temperaturo, izgubo telesne teže in enostranskim eksudativnim izlivom. Glivične okužbe, kot sta kokcidioidomikoza ali histoplazmoza, lahko v endemičnih območjih občasno povzročijo plevralne izlive.

Neinfekcijske vzroke pediatričnega plevritisa prekrivajo vzroki perikarditisa. Avtoimunske bolezni so glavni dejavniki: pri SLE, ki se pojavi v otroštvu, je plevritis (z izlivom ali brez njega) pogost in je lahko prvi znak. Lupusni plevritis se pogosto pojavi skupaj s perikarditisom in kaže na visoko aktivnost bolezni; otroci z lupusnim serozitisom imajo ponavadi hujšo obliko bolezni in potrebujejo agresivno imunosupresivno terapijo. Juvenilni idiopatski artritis redko prizadene poprsnico, razen pri sistemskem JIA, kjer lahko pride do razširjenega serozitisa. Druge bolezni vezivnega tkiva, kot so juvenilna dermatomiozitis in mešana bolezen vezivnega tkiva, redko povzročajo plevralne izlive. Med avtoimunskimi sindromi se družinska mediteranska vročica (FMF) pogosto kaže z epizodami plevralne bolečine; izbruhi FMF pogosto povzročajo enostranski plevritis z vročino, ki traja 1–3 dni. Običajno se plevritis, povezan z FMF, sam izboljša, vendar se lahko občasno ponovi, kar sčasoma lahko vodi do adhezij. Tumorji lahko prav tako povzročijo plevralne izlive – limfomi ali metastazni sarkomi se lahko kažejo z malignimi izlivi, nekatere levkemije pa lahko vključujejo serozne obloge. Pljučna embolija je redka vzrok plevralne bolečine v prsih pri otrocih (veliko redkejša kot pri odraslih, razen če ima otrok pomembne dejavnike tveganja, kot so centralni kateter ali trombofilija). Uremski plevritis se lahko razvije pri napredni ledvični bolezni, pogosto skupaj z uremskim perikarditisom. Nazadnje, plevralni izlivi po operaciji ali poškodbi so pogosti pri hospitaliziranih otrocih; na primer, po operaciji srca ali prsnega koša se lahko razvijejo izlivi in povzročijo plevralno bolečino, ali pa se po poškodbi prsnega koša ali zlomih reber lahko pojavi reaktivni plevritis.

Klinična slika

Značilnost plevritisa je plevralna bolečina v prsih – ostra, zbadajoča bolečina, ki se poslabša pri globokem vdihu, kašljanju ali gibanju prsnega koša. Otroci jo lahko opisujejo kot »bolečino pri dihanju« ali »bolečino pri kašljanju ali globokem vdihu«. Majhni otroci imajo lahko preprosto hitro, plitko dihanje in ščipanje (da zmanjšajo bolečino). Plevralna bolečina se včasih lahko širi v ramo ali zgornji del trebuha (zaradi draženja plevre v preponi). Za razliko od perikarditne bolečine se plevralna bolečina običajno ne izboljša s spremembo položaja, na primer s sedečim položajem; glavni dejavnik, ki jo poslabša, je vdihavanje. Če se plevralni izliv poveča, se bolečina lahko dejansko zmanjša, ker se vneta plevralna površina ne drgne več, ko jo loči tekočina. Povezani simptomi so odvisni od vzroka: pri parapnevmoničnem izlivu otrok pogosto kaže znake predhodne pljučnice – zvišano telesno temperaturo, kašelj, težave z dihanjem – in plevralna bolečina se lahko okrepi, ko se izliv poveča ali se razvije fibrinasto „trenje“. Pri fizičnem pregledu je mogoče v zgodnji fazi plevritisa slišati plevralno trenje (grob škripajoč zvok ob koncu vdiha), vendar lahko ta izgine, ko se tekočina nakopiči. Pri znatnem plevralnem izlivu so ugotovitve pregleda običajno zmanjšani dihalni zvoki, otopelost pri perkusi in zmanjšan taktilni fremitus na prizadeti strani. Otrok lahko kaže znake dihalne stiske, če je izliv velik – na primer povečano delo dihanja, asimetrično razširjanje prsnega koša ali celo trahealna deviacija, če je izliv obsežen. Empiem (okužena plevralna tekočina) se pogosto kaže z vztrajno vročino kljub antibiotikom, otrok pa lahko izgleda toksičen. Pri empiemu je lahko plevralna bolečina manj izrazita zaradi kopičenja tekočine, vendar je lahko bolezen na splošno huda. Pri avtoimunskem plevritisu (kot je lupus) se lahko plevralna bolečina pojavi skupaj z zvišano telesno temperaturo in drugimi sistemskimi znaki (izpuščaj, artritis); takšen serozitisni izbruh se lahko na slikanju pokaže le z majhnim izlivom ali le s plevralnim trenjem in bolečino z minimalno količino tekočine. Ker majhni otroci morda ne morejo lokalizirati bolečine v prsih, se plevritis pri malčkih lahko kaže kot nepojasnjena razdražljivost, hitro dihanje ali napotena bolečina v trebuhu. Vsaka nepojasnjena splintna dihanja ali refleksna omejitev globokih vdihov pri otroku bi morala spodbuditi razmislek o draženju plevre in srčnih vzrokih.

Ocena bolnika v bolnišnici

Ko se pri otroku v bolnišnici sumi na plevritis ali nov plevralni izliv, je potrebna sistematična ocena, da se ugotovi vzrok in določi terapija. Prvi korak je slikanje: rentgensko slikanje prsnega koša (po možnosti v pokončnem položaju) bo potrdilo prisotnost plevralnega izliva, ki se pogosto kaže kot otopelost kostofreničnega kota ali plast tekočine. Pri pacientu na intenzivni negi, ki leži na hrbtu, se izliv lahko kaže kot splošna meglica nad enim pljučnim poljem. Rentgenska slika v bočnem ležečem položaju lahko razkrije plast tekočine in oceni, ali je prosto tekoča ali lokulirana. Vendar je ultrazvok prsnega koša zlati standard pri slikovni diagnostiki plevralne tekočine, saj lahko količinsko opredeli tekočino, zazna pregrade (kot so fibrinski prameni v empiemu) in usmerja varno torakocentezo. Ultrazvok ob postelji je še posebej uporaben v pediatriji za kartiranje žepkov tekočine, da se olajša drenaža. Če je izliv zmeren ali velik ali če vzrok ostaja nejasen, je treba v bolnišničnem okolju resno razmisliti o diagnostični torakocentezi. Analiza tekočine je bistvena: laboratorijske preiskave plevralne tekočine morajo vključevati število celic z diferencialom, ravni beljakovin in LDH (za razlikovanje eksudata od transudata), Gramovo barvanje in bakterijsko kulturo ter, če je primerno, citologijo (za oceno malignosti) in AFB barvanje/kulturo (za TB). V primerih suma na empiem je tekočina običajno gnoj z zelo visokim številom celic; kultura pomaga identificirati patogen, čeprav je lahko negativna, če so bili že dajani antibiotiki. Krvne kulture je treba pridobiti pri vsakem otroku s parapnevmoničnim izlivom in povišano telesno temperaturo, saj je bakteriemija lahko povezana s pljučnico. Laboratorijske preiskave vključujejo tudi vnetne markerje (CRP, ESR), ki so običajno povišani pri empiemu ali lupusnem plevritisu. Če obstaja sum na avtoimunski vzrok, kot je lupus (zlasti pri najstnicah s serozitisom, vendar brez očitne pljučnice), lahko testiranje ANA, dvovrstne DNA in ravni komplementa zagotovi dragocene informacije. Markerje srčnega popuščanja (BNP) je mogoče upoštevati, če je transudativni izliv zaradi srčne bolezni del diferencialne diagnoze. V praksi je mnogim hospitaliziranim otrokom s plevralnim izlivom že postavljena diagnoza (npr. pljučnica, pooperativno stanje, znani lupus); zato se ocena osredotoča predvsem na resnost in morebitne zaplete. Če ima otrok majhen izliv in se zdravi zaradi znane pljučnice, se lahko odloči za odložitev diagnostičnega odvzema in spremljanje izboljšanja. Vendar pa nepojasnjen izliv ali kakršen koli velik ali lokuliran izliv, viden na slikanju, upravičuje diagnostični drenirni postopek. Poleg tega je treba razmisliti o CT-preiskavi prsnega koša, če so prisotne kompleksne lokulacije, pljučni absces ali če obseg izliva ni v celoti opredeljen z ultrazvokom – čeprav CT vključuje sevanje in pogosto zahteva sedacijo pri majhnih otrocih, lahko razkrije bolezen pljučnega parenhima in vzorec prizadetosti plevre.

Obravnava plevritisa in plevralnih izlivov

Podporna nega in spremljanje: Zdravljenje plevritisa pri otrocih se začne z opazovanjem dihalnega stanja. Poskrbite, da ima otrok dovolj kisika, saj lahko veliki izlivi povzročijo neskladje med ventilacijo in perfuzijo ali atelektazo, zato po potrebi dajte dodatni kisik. Bodite pozorni na znake težav z dihanjem ali utrujenosti, zlasti pri mlajših otrocih, ki imajo manjšo dihalno rezervo. Otroka namestite v udoben položaj, na primer na stran izliva, da zmanjšate bolečino, kar je lahko učinkovito. Nadzor bolečine je ključnega pomena: nesteroidni protivnetni zdravili, kot sta ibuprofen ali ketorolak IV, so učinkoviti pri plevralni bolečini in zmanjšujejo vnetje, če ni kontraindikacij. Pri hudi bolečini so lahko potrebne nizke odmerke opioidov, da otrok lažje diha in kašlja, saj lahko ne nadzorovana bolečina povzroči slabo globoko dihanje in tveganje za atelektazo. Spodbujajte uporabo spodbujevalne spirometrije ali pihanje mehurčkov, da se pljuča razširijo, če je bolečina pod nadzorom.

Zdravljenje osnovne vzroka: To je temelj zdravljenja plevritisa. Pri parapnevmoničnih izlivih (izlivih, ki so posledica bakterijske pljučnice) je bistveno zdravljenje z antibiotiki, primernimi za patogen pljučnice. Pri tipični pljučnici, pridobljeni v skupnosti, pri otrocih se začne z intravenozno antibiotiko, ki pokriva pneumokoke (in Staph aureus, če obstaja sum na empiem) – na primer, intravenozni vankomicin plus tretja generacija cefalosporina je pogost empirični režim, če obstaja sum na MRSA. Antibiotiki se običajno nadaljujejo skupaj 2–4 tedne (sprva intravenozno, nato se lahko preide na peroralno ob izboljšanju) za empiem. V primerih empiema ali velikih zapletenih izlivov je običajno potrebno takojšnje dreniranje skupaj z antibiotiki. Možnosti dreniranja vključujejo vstavitev prsne cevke pod ultrazvočno kontrolo ali kirurško, pogosto v kombinaciji z intraplevralnimi fibrinolitiki (npr. tPA/DNase) za razgradnjo lokulacij, ali primarno video-asistirano torakoskopsko kirurgijo (VATS) za dreniranje in dekortikacijo. Uporabljata se oba pristopa; protokoli se razlikujejo glede na ustanovo – nekatere dajejo prednost prsni cevi s fibrinolitiki kot prvi izbiri, druge pa zgodnji VATS. Cilj je odstraniti gnoj in olajšati ponovno razširitev pljuč. Otrok z empiemom ima običajno prsno cev, ki odvaja tekočino več dni, dokler se izcedek ne zmanjša in se pljuča večinoma ponovno razširijo. Tuberkulozen plevritis se zdravi z zdravili proti tuberkulozi (običajno s terapijo s 4 zdravili). Zmeren tuberkulozen izliv se lahko za lajšanje simptomov odvaja tudi s torakocentezo, vendar ti izlivi pogosto niso lokalizirani in se lahko izboljšajo z zdravljenjem; v primeru tuberkulozenega plevralnega izliva se včasih dodajo steroidi, da se zmanjša vnetje in prepreči dolgotrajna fibroza. Če je plevritis posledica virusne okužbe, je zdravljenje predvsem podporno (NSAID za lajšanje bolečin, počitek), saj je stanje običajno samoomejeno. Avtoimunski plevritis (npr. lupus): V tem primeru so kortikosteroidi zdravilo izbire, če je plevritis zmeren ali huden. Lupusni plevritis se odziva na visoke odmerke prednizona, ki lajša vnetje; nesteroidna protivnetna zdravila se lahko uporabljajo v blagih primerih, vendar pogosto, ko bolnik z lupusom začuti plevralno bolečino in izliv, mu pomagajo steroidi. Ponavljajoči se ali refraktarni lupusni plevritis lahko zahteva stopnjevanje terapije, specifične za lupus (kot je dodajanje imunosupresivov, kot sta azatioprin ali rituximab, odvisno od situacije). Pri FMF ali drugih avtoimunskih sindromih, ki povzročajo epizodni plevritis, se akutni epizodi zdravijo z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (NSAID) ali kolhicinom za lajšanje simptomov, vendar je pomembno, da se začne profilaksa s kolhicinom, da se preprečijo prihodnji napadi. V skladu s priporočili EULAR naj bi otroci, pri katerih je bila diagnosticirana FMF, takoj začeli jemati kolhicin in ga jemali vse življenje, da bi popolnoma nadzorovali napade. Kolhicin učinkovito preprečuje večino FMF izbruhov serozitisa; če ima bolnik, ki prejema največjo možno dozo kolhicina, še vedno pogoste izbruhe, se šteje, da je odporen na kolhicin, in se priporočajo biološka zdravila (kot so zaviralci IL-1). Pediatrični revmatologi pogosto sodelujejo pri obravnavi teh primerov in pogosto uporabljajo zdravila, kot sta anakinra ali kanakinumab, za zaviranje avtoimunskega procesa pri bolnikih, ki se ne odzivajo na kolhicin.

Postopkovno zdravljenje: Bolnišnično zdravljenje plevritisa z znatnim izlivom pogosto vključuje postopke. Že smo omenili vstavitev prsne cevke za drenažo; druga metoda je terapevtska torakocenteza za lajšanje simptomov, če izliv povzroča težave z dihanjem. Odstranitev le nekaj sto mililitrov lahko znatno izboljša dihanje pri otroku. Pri lokuliranem empiemu kirurški poseg VATS kirurgom omogoča, da razbijejo žepke in odstranijo restriktivni fibrin (dekortikacija), kar lahko pospeši okrevanje. O tem, kdaj je boljša VATS in kdaj prsna cev, se razpravlja, vendar je cilj obeh metod obnoviti normalno delovanje pljuč. Če ima otrok majhen, nekompliciran izliv, se lahko zdravi brez invazivnega drenažiranja, saj telo lahko ponovno absorbira tekočino, ko je okužba zdravljena; vendar je potrebno natančno spremljanje, da se stanje ne poslabša.

Spremljanje in zapleti: Ko se plevralni izlivi razrešijo, opazujte dihalni status otroka in vzorec povišane telesne temperature. Slednje ultrazvoke ali rentgenske slike preverijo, ali se tekočina zmanjšuje. Možni zaplet neustrezno zdravljenega empiema je fibrothorax (brazgotinasto tkivo, ki obdaja pljuča), ki lahko povzroči dolgotrajno omejitev – pravočasno posredovanje pomaga to preprečiti. Druga komplikacija je sepse, če empiem ni pod nadzorom, čeprav je v sodobnih serijah prognoza za pediatrični empiem ob ustreznem zdravljenju na splošno dobra. Veliki izlivi lahko povzročijo delni kolaps pljuč (atelektaza), ki se po drenaži izboljša. Za razliko od perikarditisa je ponavljajoči se plevritis pri otrocih redek, razen pri avtoimunskih boleznih ali nezdravljenih revmatičnih boleznih. Zato preprečevanje vključuje predvsem zdravljenje osnovne bolezni (npr. vzdrževanje FMF s kolhicinom, vzdrževanje remisije lupusa z vzdrževalnimi zdravili).

Ponavljajoči se perikarditis: posebne ugotovitve

Ponavljajoči se perikarditis (RP) je značilen po ponovnem pojavu vnetja perikarda po obdobju brez simptomov, ki traja vsaj 4–6 tednov po prvem epizodu akutnega perikarditisa. Pri otrocih in mladostnikih ponavljajoči se perikarditis predstavlja pomemben klinični izziv, ker pogosto povzroča večkratne hospitalizacije in znatno obolevnost. Poročane stopnje ponovitve v pediatriji segajo od približno 15 % do 30 % v nekaterih serijah, zlasti kadar so bili prvi epizodi idiopatski ali neustrezno zdravljeni. Vzrok ponavljajočega se perikarditisa pri otrocih je običajno idiopatski ali postvirusni v večini primerov (približno 89 % v eni multicentrični kohorti). Manjši delež je posledica specifičnih vzrokov, kot so postkardiotomski sindrom (približno 9 %) ali periodični vročinski sindromi (npr. FMF, manj kot 1 %). Tudi kadar ni mogoče najti očitnega vzroka, raziskave kažejo, da ima veliko idiopatskih primerov imunsko posredovano podlago – v bistvu napačno usmerjen imunski odziv, ki ga sproži začetna epizoda perikarditisa. To potrjujejo ugotovitve o povišanih avtoprotitelesih pri idiopatskem ponavljajočem se perikarditisu in dejstvo, da se RP lahko pojavi pri znanih avtoimunskih boleznih in avtoinflamatornih sindromih. Dejavniki tveganja za ponovitev pri otrocih vključujejo visoko začetno vnetno obremenitev (CRP ≥125 mg/L, ESR ≥50 mm/h), uporabo kortikosteroidov v akutni fazi in nevirusni ali neidiopatski vzrok prvega epizoda. Zlasti je zgodnja uporaba kortikosteroidov povezana z višjimi stopnjami ponovitve, zato je izogibanje steroidom na začetku (razen če ni nujno potrebno) strategija za zmanjšanje ponovitve.

Klinični pristop: Otrok z ponavljajočim se perikarditisom se pogosto kaže podobno kot pri prvem epizodu (bolečine v prsih, povišana telesna temperatura, perikardialni šum itd.), čeprav je včasih bolečina manj intenzivna, če je otrok to že prej doživel in je bil preventivno zdravljen. Ocena vsakega ponovitve mora vključevati ehokardiogram (za preverjanje izliva in miokardne funkcije) in laboratorijske preiskave za oceno vnetja. Pomembno je tudi ponovno preučiti diferencialno diagnozo ob ponovitvi – na primer, ali je bila spregledana osnovna avtoimunska bolezen? V primerih ponovitve je smiselno opraviti preiskave za avtoimunske markerje ali simptome periodične vročine. Če otrok ni upošteval navodil za jemanje kolhicina ali NSAID, lahko to pojasni ponovitev, zato je treba preveriti upoštevanje navodil.

Zdravljenje ponavljajočega se perikarditisa temelji na protivnetnem zdravljenju in strategijah za preprečevanje nadaljnjih epizod. Na podlagi smernic za kardiologijo odraslih, prilagojenih pediatriji, se akutni ponovni pojav zdravi z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili (z daljšim zmanjševanjem odmerka) in kolhicinom za daljše obdobje. Pri prvem ponovnem pojavu je najbolj priporočljivo zdravljenje s kolhicinom trajalo vsaj 6 mesecev (v primerjavi s 3 meseci pri prvem pojavu). Mnogi pediatrični strokovnjaki nadaljujejo z zdravljenjem s kolhicinom 6 do 12 mesecev ali dlje, da ohranijo remisijo. Nesteroidna protivnetna zdravila (npr. ibuprofen ali indometacin) je treba dajati, dokler simptomi ne izginejo in se ravni CRP normalizirajo, nato pa jih je treba postopoma zmanjševati v nekaj tednih. Med ponovitvami je treba povečati omejitve telesne aktivnosti – nobenih športnih ali napornih dejavnosti do popolnega okrevanja –, da se prepreči sprožitev simptomov.

Če otrok prej ni jemal kolhicina, je treba z njim začeti ob ponovnem pojavu (če je star več kot približno 2 leti). Kolhicin je zelo učinkovit pri zmanjševanju nadaljnjih ponovnih pojavov: ena pediatrična kohorta je pokazala, da je uporaba kolhicina znatno zmanjšala stopnjo ponovnih pojavov (s povprečno 3,7 na 1,4 epizode na leto). Kortikosteroidi pri ponavljajočem se perikarditisu so lahko dvorezni meč. Nizki odmerki steroidov lahko pomagajo nadzorovati hudo poslabšanje, zlasti če nesteroidni protivnetni zdravili (NSAID) ne delujejo ali so kontraindicirani, vendar steroidi pogosto vodijo v odvisnost (simptomi se ponovno pojavijo ob zmanjševanju odmerka). Smernice priporočajo, da se kortikosteroidi uporabljajo le v refraktarnih primerih, ki se ne odzivajo na nesteroidne protivnetne zdravila in kolhicin, ali če obstaja posebna indikacija (npr. RP kot del revmatološke bolezni). Če se uporabljajo, mora biti odmerek čim nižji (npr. prednizon ~0,5 mg/kg/dan namesto zelo visokih odmerkov pri idiopatskem RP) z zelo počasnim zmanjševanjem odmerka v nekaj mesecih, da se prepreči poslabšanje. Nekateri protokoli uporabljajo intravenski imunoglobulin (IVIG) za lažje odstavljanje steroidov pri steroidno odvisnem ponavljajočem se perikarditisu; v serijah pediatričnih primerov je bilo poročano, da je IVIG dosegel remisijo ali zmanjšanje uporabe steroidov v težkih primerih, čeprav so dokazi še vedno omejeni.

Nove terapije: Pomemben napredek pri zdravljenju težkih ponavljajočih se perikarditisa vključuje uporabo zaviralcev interlevkina-1 (IL-1), kar odraža avtoimunsko naravo mnogih primerov. Anakinra, rekombinantni antagonist receptorja IL-1, ki se daje z dnevno podkožno injekcijo, je pokazal izjemno učinkovitost pri otrocih s steroidno odvisnim ali refraktarnim RP. Študije in serije primerov pri pediatričnih bolnikih kažejo, da lahko anakinra vodi do hitrega lajšanja simptomov in omogoča zmanjšanje odmerka kortikosteroidov in drugih zdravil. V multicentrični študiji je dodajanje anakinre zmanjšalo stopnjo ponovitve z 4,3 na leto na 0,1 na leto v kohorti otrok z ponavljajočim se perikarditisom. Tipični pediatrični odmerek je 1–2 mg/kg podkožno na dan. Mnogi otroci ostanejo na anakinri 6–12 mesecev ali dlje; približno 40 % lahko doživi ponovni izbruh ob prenehanju jemanja zdravila, vendar se pogosto ponovno odzovejo, če se terapija nadaljuje. Drugi zaviralec IL-1, kanakinumab (uporablja se mesečno), se je prav tako uporabljal v primerih ponavljajočega se perikarditisa – pri nekaterih bolnikih, zlasti tistih, ki ne prenašajo dnevnih injekcij, so poročali o uspehu, čeprav je pri nekaterih otrocih po prehodu z anakinre na kanakinumab prišlo do ponovitev. Od leta 2021 je FDA odobrila celo IL-1 trap (rilonacept) za ponavljajoči se perikarditis pri odraslih, kar poudarja vlogo IL-1 pri tej bolezni; čeprav so izkušnje z rilonaceptom pri otrocih omejene, bodo ta biološka zdravila verjetno postala standardna možnost za refraktarne primere. Anekdotično so bili preizkušeni tudi drugi imunosupresivi: azatioprin, metotreksat ali mikofenolat se lahko dodajo kot sredstva za zmanjšanje odmerka steroidov pri ponavljajočem se perikarditisu, zlasti kadar je prisotna osnovna avtoimunska motnja. Ti se v kroničnih primerih upoštevajo za ohranjanje remisije.

Kirurška možnost: Za redke primere otrok z neprestanim perikarditisom, ki ga ni mogoče zdraviti z medicinsko terapijo, je perikardiektomija (kirurško odstranjevanje večine perikarda) zadnja možnost. Serije primerov kažejo, da perikardiektomija pri refraktarnem perikarditisu lahko ozdravi bolezen pri približno 80–90 % bolnikov, vendar kirurški poseg prinaša tveganja (pri otrocih je to večji poseg, ki se pogosto odloži, razen če ni nujno potreben).

Psihosocialna podpora: Ponavljajoči se perikarditis lahko močno vpliva na kakovost življenja otroka, saj povzroča ponavljajoče se epizode bolečin, bolnišnične bivanje in izostanke v šoli. Koristen je multidisciplinarni pristop: po potrebi vključite kardiologe, revmatologe in strokovnjake za obvladovanje bolečin. Družine je treba obvestiti, da z modernimi oblikami zdravljenja večina otrok sčasoma doseže remisijo, čeprav to lahko traja dlje časa in zahteva dosledno upoštevanje terapije. Poudarite pomen upoštevanja zdravljenja z zdravili, zlasti s kolhicinom, ki je preventivno zdravilo. Pri mladostnikih je za pridobitev njihovega sodelovanja ključno obravnavati pomisleke glede dolgotrajne uporabe nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) ali stranskih učinkov steroidov.

Zaključek

Bolnišnično zdravljenje perikarditisa in plevritisa pri otrocih zahteva previden, starostno specifičen pristop, ki obravnava neposredna tveganja in osnovne vzroke. Infekcijske vzroke (od virusnih do gnojnih bakterijskih etiologij) je treba takoj identificirati in zdraviti – na primer, antibiotiki in drenaža za empiem ali gnojen perikarditis lahko rešijo življenje. Avtoimunske in avtoinflamatorne vzroke je treba zdraviti z protivnetnimi terapijami (NSAID, kolhicin) in pogosto z imunomodulacijo (kortikosteroidi ali biološka zdravila), da se doseže nadzor. Ključni vidiki pri hospitaliziranih bolnikih vključujejo pozorno spremljanje zapletov, kot so srčna tamponada ali dihalna insuficienca, uporabo ustreznih slikovnih preiskav (ehokardiografija, ultrazvok) za usmerjanje posegov in vključitev podspecialistov (kardiologija, revmatologija, infekcijske bolezni, kardiotorakalna kirurgija) v zapletenih primerih. Sedanje smernice in dokazi enoglasno podpirajo nesteroidne protivnetne zdravila (NSAID) kot prvo izbiro za zdravljenje vnetja perikarda in poprsnice, kolhicin pa je učinkovito dopolnilo pri perikarditisu za preprečevanje ponovitev. Pediatrična praksa pogosto odraža priporočila za odrasle, čeprav je pri terapijah, kot je aspirin, potrebna posebna previdnost in je treba upoštevati razvojne razlike v simptomih. Pri ponavljajočem se perikarditisu je postopni pristop, ki se stopnjuje do zaviralcev IL-1, znatno izboljšal izide in za večino bolnikov spremenil nekoč dolgotrajno bolezen v obvladljivo stanje. S kombinacijo temeljitih diagnostičnih preiskav in strategij zdravljenja, ki temeljijo na smernicah, lahko pediatri in pediatrični revmatologi učinkovito zdravijo hospitalizirane otroke s perikarditisom ali plevritisom, pri čemer zagotovijo lajšanje simptomov in zmanjšajo dolgoročne zaplete.