Cepljenje pri pediatričnih revmatičnih boleznih: Navodila za splošne zdravnike

Otroci z revmatičnimi boleznimi, kot sta juvenilni idiopatski artritis ali otroški lupus, imajo pogosto oslabljen imunski sistem zaradi same bolezni ali zdravil, ki jih jemljejo, vključno s kortikosteroidi, metotreksatom in biološkimi zdravili. Zaradi te povečane ranljivosti so bolj dovzetni za hude okužbe z boleznimi, ki jih je mogoče preprečiti s cepljenjem. Zato je rutinsko cepljenje ključnega pomena za zdravje teh bolnikov.

Svetovni strokovnjaki s področja revmatologije in cepljenja močno priporočajo, da otroci z avtoimunskimi revmatičnimi boleznimi prejmejo vsa priporočena cepiva v skladu s standardnim načrtom. Le nekaj izjem velja za živa cepiva, kadar je to potrebno. Raziskave so pokazale, da so ta cepiva varna in običajno ne sprožijo izbruhov bolezni.

Kot splošni zdravnik imate ključno vlogo pri zaščiti teh otrok, saj se s strokovnjaki usklajujete glede časa cepljenja in vseh potrebnih previdnostnih ukrepov. V nadaljevanju je celovit pregled, prilagojen splošnim zdravnikom, v katerem so poudarjene ključne točke v zvezi z varnostjo cepiv, načrtovanjem cepljenja in posebnimi situacijami za hiter vpogled.

Varnost cepiva pri imunosupresivni terapiji

Inaktivirana (neživa) cepiva so zelo varna za otroke z oslabljenim imunskim sistemom. Ta cepiva vsebujejo ubite patogene ali fragmente, kar pomeni, da pri bolniku ne morejo povzročiti okužb. Raziskave kažejo, da neživa cepiva ne poslabšajo aktivnosti revmatičnih bolezni. Na primer, inaktivirana cepiva proti gripi, pnevmokoku in hepatitisu so varno dajali otrokom z juvenilnim artritisom, ne da bi povečali pogostost izbruhov bolezni. Koristi cepljenja so veliko večje od teoretičnih tveganj; preprečevanje bolezni, kot so ošpice, norice ali gripa, je za otroka, katerega imunski sistem je oslabljen, ključnega pomena. Poleg tega cepljenje bistveno zmanjša tveganje za hude okužbe med imunosupresivnim zdravljenjem, kar je lahko ključnega pomena za otrokovo zdravje.

• Upoštevanje učinkovitosti: Pomembno je opozoriti, da so inaktivirana cepiva sicer varna, vendar imajo lahko bolniki, ki jemljejo imunosupresive, zmanjšan imunski odziv. Veliki odmerki steroidov ali bioloških zdravil lahko zmanjšajo učinkovitost teh cepiv, kar pomeni, da otrok morda ne bo razvil močne imunosti. Kljub temu je inaktivirana cepiva treba dajati po urniku, saj je boljša določena zaščita kot nikakršna. V nekaterih primerih se lahko za zagotovitev ustrezne zaščite priporočajo dodatni odmerki ali poživitvena cepiva. Na primer, pri otroku s precejšnjo imunosupresijo se lahko po redni seriji konjugiranih cepiv svetuje dodatno pnevmokokno polisaharidno cepivo (PPSV23). Poleg tega lahko s ponovnim preverjanjem titra hepatitisa B ugotovimo, ali je potreben dodaten odmerek.
• Cepljenje proti gripi je zelo priporočljivo za otroke z imunosupresijo, stare 6 mesecev in več. Otroci naj prejmejo celotno serijo PCV13 in PPSV23 pri ustrezni starosti, če imajo asplenijo ali druge dejavnike tveganja. Ta priporočila so podana, ker imunosupresija povečuje tveganje za hude posledice gripe in invazivne pnevmokokne bolezni. Druga cepiva, kot so Hib, meningokokno cepivo in cepivo proti hepatitisu A/B, je treba sproti posodabljati, saj so ti otroci bolj izpostavljeni zapletom. Ni dokazov, da bi ta cepiva pri klinično stabilnih posameznih bolnikih sprožila ponovitev revmatične bolezni.

Bistvo je, da ne smete opustiti cepljenja z inaktiviranimi cepivi zaradi strahu pred izbruhom bolezni. Trenutni dokazi in smernice podpirajo pravočasno cepljenje otrok z revmatičnimi boleznimi. S preprečevanjem okužb se izognete tudi sprožilcem za izbruhe bolezni, saj jih okužbe lahko izzovejo.

Živa in neaktivirana cepiva: Glavne razlike in previdnostni ukrepi

Pri zdravljenju imunosuprimiranih pediatričnih bolnikov je ključnega pomena razlikovati med vrstami cepiv:

• Inaktivirana cepiva: Vsebujejo uničene organizme ali komponente (beljakovinske podenote, toksoide, mRNA itd.). Ker se ne morejo razmnoževati, pri prejemniku ne morejo povzročiti bolezni. Primeri vključujejo inaktivirano cepivo proti otroški paralizi (IPV), davici, tetanusu in kašlju (DTaP/Tdap), injicirano cepivo proti gripi (IIV) ter cepiva proti hepatitisu A in B, HPV, pnevmokoknim okužbam, Hib in COVID-19 (vsa sedanja cepiva COVID-19 so neživa, na primer mRNA ali virusni vektor, in ne predstavljajo tveganja okužbe). Ta so varna za uporabo tudi med imunosupresivnim zdravljenjem. Pomembno je svetovati, da je otrokov imunski odziv morda nižji kot običajno, in po potrebi spremljati titre ali poživitvena cepiva.
• Živa oslabljena cepiva Vsebujejo oslabljeno obliko patogena, ki se lahko v omejenem obsegu razmnožuje. Primeri vključujejo cepivo proti ošpicam, mumpsu in rdečkam (MMR), cepivo proti noricam, kombinacijo MMRV, rotavirus (oralno), intranazalno cepivo proti gripi (nosno pršilo LAIV), oralno cepivo proti otroški paralizi (OPV, kjer je primerno), rumeno mrzlico, BCG in oralni tifus. Ta cepiva redko povzročijo bolezen in zagotavljajo močno odpornost pri zdravem posamezniku. Vendar pa lahko živa cepiva pri imunsko oslabljenem otroku predstavljajo varnostni problem: oslabljen virus ali bakterija se lahko nenadzorovano razmnožujeta in povzročita bolezen. Na primer, razširjena okužba s cepivom proti noricam ali ošpicam predstavlja tveganje pri otroku, ki prejema velike odmerke steroidov ali bioloških zdravil. Zato so živa cepiva na splošno kontraindicirana pri bolnikih s pomembno imunosupresijo.

Smernice za cepljenje bolnikov z oslabljeno imunostjo (Avstralski priročnik za cepljenje). Pri imunsko oslabljenih posameznikih: V primeru hude imunske oslabitve se izogibajte živim cepivom, po potrebi pa tudi dodatnim odmerkom. Živa cepiva, kot so MMR, varicela (MMRV), rotavirus, zoster in rumena mrzlica, se lahko dajo, če je imunosupresija blaga (posvetujte se s strokovnjakom). Živih cepiv BCG in peroralnih cepiv proti tifusu se ne daje. Gospodinjski stiki morajo biti v celoti cepljeni (vključno z vsemi živimi cepivi), da se zaščiti imunsko oslabljen otrok.

Ključna točka: NE dajejte živih oslabljenih cepiv otrokom s hudo imunosupresijo. To vključuje tiste, ki prejemajo visoke odmerke kortikosteroidov, bioloških zdravil (npr. anti-TNF, rituksimab itd.), citotoksičnih zdravil ali tiste s hudo primarno imunsko pomanjkljivostjo. V teh primerih je treba živa cepiva odložiti, dokler se imunsko stanje ne izboljša (glejte časovni razpored spodaj). Dajanje živega cepiva močno imunsko oslabljenemu gostitelju lahko povzroči nenadzorovano razmnoževanje cepilnega seva in resno bolezen. Na primer, živo intranazalno cepivo proti gripi ali varicelli lahko pri takih bolnikih povzroči diseminirano okužbo, zato se jim je treba izogibati.

Otroci z blago imunosupresijo lahko pod skrbnim nadzorom še vedno prejmejo nekatera živa cepiva. Smernice priznavajo, da je cepljenje lahko koristno, če otrokova imunska supresija ni huda. Na primer, cepiva MMR (ošpice, mumpsi, rdečke) in varicella so varno dajali nekaterim otrokom, ki prejemajo nizke odmerke metotreksata ali stabilne nizke odmerke imunosupresivov. Delovna skupina EULAR 2021 izrecno ugotavlja, da se lahko pod določenimi pogoji pri imunosuprimiranih pediatričnih bolnikih z visokim tveganjem za divje okužbe uporabi poživitveno cepivo MMR ali cepivo proti noricam. Podobno je v avstralskem priročniku navedeno, da lahko “manj hudo imunsko oslabljeni bolniki glede na stopnjo imunske oslabelosti prejmejo živa cepiva” (kot so MMR, MMRV, rotavirus, zoster, rumena mrzlica). Pri tej odločitvi mora vedno sodelovati otrokov revmatolog ali imunolog. Kot osebni zdravnik se posvetujte s specialistom, preden otroku, ki prejema imunosupresivno terapijo, dajte katero koli živo cepivo. Po potrebi (npr. med lokalnim izbruhom ošpic ali pred potovanjem) lahko specialist priporoči začasno zadržanje zdravil, preverjanje števila limfocitov ali dajanje cepiva v nadzorovanem bolnišničnem okolju.

Gospodinjski stiki: Spodbujajte družinske člane in bližnje stike k popolnemu cepljenju, vključno z vsakoletnim cepljenjem proti gripi in drugimi rednimi cepivi. Ta strategija “kokona” ščiti imunsko oslabljenega otroka, saj zmanjšuje izpostavljenost okužbam. Za zdrave stike je varno, da prejmejo živa cepiva (MMR, varicella, nosna gripa itd.), saj ta ne izločajo pomembnih virusov, ki bi lahko škodovali bolniku (z redkimi izjemami, kot je izogibanje stikom pri menjavi plenic po cepljenju z otroškim rotavirusom približno 1-2 tedna). Cepljenje sorojencev in sošolcev je eden najboljših načinov za zaščito ranljivega otroka. Če se pri članu gospodinjstva po cepljenju z živim cepivom (npr. varicella) pojavi izpuščaj, se obrnite na strokovnjaka; vendar so takšni izpuščaji običajno blagi, neinfektivni ali minimalno kužni.

Povzetek: Inaktivirana cepiva uporabljajte brez zadržkov – so varna in nujna. Živa cepiva uporabljajte previdno. Na splošno se jim izogibajte med znatno imunosupresijo, če pa je imunosupresija minimalna, jih upoštevajte za vsak primer posebej. Tveganje za nastanek bolezni je veliko, zato se posvetujte z revmatologom. Izogibajte se zaščiti otroka pred okužbami in v primeru negotovosti poiščite pomoč strokovnjaka.

Čas cepljenja glede na aktivnost bolezni in zdravljenje

Pravočasna uporaba lahko močno poveča varnost in učinkovitost cepiva. V nadaljevanju so navedene praktične smernice za načrtovanje cepljenja pri otrocih z revmatičnimi boleznimi:

• Pred začetkom imunosupresivnega zdravljenja se prepričajte, da je otrok redno cepljen, preden začne jemati novo imunosupresivno zdravilo. To je še posebej pomembno pri živih cepivih. Če bo otrok z novonastalim juvenilnim artritisom na primer začel jemati biološko zdravilo (npr. etanercept), si prizadevajte, da bi vsa potrebna živa cepiva (kot je cepivo MMR ali cepivo proti varicelli) uvedli vsaj 4 tedne pred začetkom jemanja biološkega zdravila. Najbolje je, da se inaktivirana cepiva dajo vsaj 2 tedna pred zdravljenjem, da je dovolj časa za razvoj imunosti. Smernice CDC in IDSA priporočajo najmanj 4 tedne pred imunosupresivnim zdravljenjem za živa cepiva in 2 tedna za neživa cepiva. V praksi naredite, kar je izvedljivo: če obstaja priložnost (npr. diagnoza je postavljena in zdravila se bodo začela jemati čez mesec dni), izkoristite ta čas za posodobitev cepljenja. Ne odlašajte pretirano z nujnim zdravljenjem z revmatološkimi cepivi; bistveno je tudi obvladovanje bolezni. Če je treba zdravljenje začeti takoj, načrtujte cepljenje okoli njega za pozneje.
• med imunosupresivnim zdravljenjem, ki poteka: Cepljenje se lahko in mora nadaljevati tudi med zdravljenjem, pri čemer je treba poudariti, da se inaktivirana cepiva dajejo po urniku. Idealen scenarij je cepljenje, ko je revmatična bolezen mirujoča ali stabilna, kar pomeni, da ni hudih izbruhov. Zdravniki primarnega zdravstvenega varstva se morajo sporazumeti s pediatričnim revmatologom, da določijo najboljši čas cepljenja. Razmislite o načrtovanju cepljenja sredi ciklusa ali med odmerki za otroka, ki je na cikličnem zdravljenju, kot so mesečne infuzije bioloških zdravil IV ali tedenske injekcije MTX. Če na primer otrok prejema biološko infuzijo vsake štiri tedne, lahko dajanje inaktiviranega cepiva dva tedna po infuziji, ko so ravni zdravila morda nižje, nekoliko okrepi imunski odziv. Podobno se izogibajte cepljenju v času največjega zagona bolezni ali ko otrok prejema zelo visoke odmerke steroidov, razen če je to nujno. Čeprav cepljenje med zagonom ni nevarno, se otrok lahko slabo počuti ali doživi šibkejši odziv. Če je aktivnost bolezni velika in je cepljenje (ki ni nujno) mogoče za kratek čas odložiti, je smiselno počakati, dokler se otrokovo stanje ne izboljša ali dokler se ne zmanjša odmerek steroidov. Nasprotno, če gre za nujno potrebo – na primer izbruh gripe – ne odlašajte s cepljenjem samo zaradi aktivne bolezni; sprejmite potrebne previdnostne ukrepe, vendar nadaljujte s cepljenjem, da zaščitite otroka.
• Zadrževanje ali prilagajanje zdravil ob cepljenju: V nekaterih primerih lahko začasna prekinitev uporabe imunosupresivnega zdravila poveča učinkovitost cepiva. Revmatologi lahko to upoštevajo, če je otrokova revmatična bolezen dobro nadzorovana. Najboljši primer je metotreksat (MTX): Pokazalo se je, da zadržanje MTX za 1-2 tedna po cepljenju proti gripi ali COVID-19 v študijah na odraslih poveča odziv protiteles, ne da bi bistveno povečalo aktivnost artritisa. Smernice ACR priporočajo zadržanje metotreksata 2 tedna po cepljenju proti gripi, če aktivnost bolezni to dopušča. Kot osebni zdravnik, ki daje cepivo proti gripi, se lahko z revmatologom uskladite, ali naj družina preskoči naslednji en ali dva odmerka MTX. Smernice ACR navajajo: “V skladu s smernicami ACR je treba vzeti v poštev, da je treba vzeti v poštev, da je treba vzeti v poštev, da je treba vzeti v poštev, da je treba vzeti v poštev: “Izvajalce, ki niso revmatologi (npr. splošne pediatre), spodbujamo, da opravijo cepljenje proti gripi in se nato posvetujejo z bolnikovim revmatologom o zadržanju metotreksata.” S tem je poudarjeno, da je zamujanje priložnosti za cepljenje bolj tvegano kot kratka prekinitev zdravljenja z MTX, če se s tem strinja revmatolog.
• Druga zdravila: Strategija za rituksimab (sredstvo za izčrpavanje B-celic) se razlikuje, ker pomembno vpliva na odziv na cepivo. Najbolje je cepljenje časovno umestiti v čas, ko je predviden naslednji odmerek rituksimaba, nato pa to infuzijo odložiti za približno 2 tedna po cepljenju ali, če je to izvedljivo, cepiti več mesecev po zadnjem odmerku rituksimaba. (Rituksimab povzroči dolgotrajno supresijo celic B – študije priporočajo, da za optimalne odzive na cepivo počakate vsaj 6 mesecev po rituksimabu.) Pri visokih odmerkih sistemskih steroidov, kot je bilo omenjeno, odložite izbirna cepljenja, dokler odmerek ni nižji od 20 mg/dan prednizona (ali enakovredno), saj lahko zelo visoki odmerki ovirajo odzive na cepljenje. Kratkotrajni odmerki steroidov (npr. dvotedensko zdravljenje) niso absolutna kontraindikacija za cepljenje, vendar imunski odziv morda ne bo optimalen – razmislite o kasnejšem ponovnem preverjanju titrov ali ponovnem cepljenju. Nesteroidna protivnetna zdravila in hidroksiklorokin ne ovirajo cepljenja in jih ni treba ukiniti. 
• Nenehno prilagajanje: Te odločitve (o zdravilih) so odvisne od primera do primera. Nikoli ne zaustavite ali izpustite odmerka brez prispevka revmatologa. Strokovnjak bo pretehtal tveganje za izbruh bolezni in koristi izboljšanega odziva na cepivo. Če je revmatična bolezen aktivna, se lahko odloči, da ne bo zadržal nobenega zdravila in bo nadaljeval s cepljenjem (zlasti za kritična cepiva, kot je cepivo proti gripi) med nadaljevanjem zdravljenja. V drugih primerih (stabilna nizka aktivnost bolezni) lahko načrtujejo kratko prekinitev zdravljenja z zdravili. Vaša komunikacija s specialistom je ključna za varno izvajanje teh prilagoditev.
• Če je otrokova revmatična bolezen zelo aktivna: Če ima bolnik zagon bolezni ali se mu izvaja intenzivna imunosupresija (npr. pulzni steroidi), boste morda želeli za krajši čas preložiti cepljenje, ki ni nujno. To storite predvsem zato, da zagotovite, da je otrok dovolj zdrav za obvladovanje morebitnih neželenih učinkov cepiva in da optimizirate učinkovitost cepiva. Na primer, otrok, ki prejema 60 mg prednizona s hudim izbruhom lupusa, lahko načrtovano cepljenje proti HPV ali hepatitisu upravičeno odloži za nekaj tednov, dokler se odmerek steroidov ne zmanjša. Preloženo cepivo dajte takoj, ko to dopušča otrokovo stanje – ne dovolite, da bi cepljenje zamudili. Če pa se pojavi nujna javnozdravstvena potreba (npr. izpostavljenost ošpicam ali rana, nagnjena k tetanusu), dajte potrebno cepivo (ali pasivno imunizacijo) ne glede na aktivnost bolezni, pri čemer upoštevajte ustrezne previdnostne ukrepe. Revmatološka ekipa lahko izvaja strategije za zmanjšanje tveganja (kot so preventivna protitelesa ali začasno povečanje imunosupresije za preprečevanje morebitnega zagona, ki ga sproži okužba ali cepivo). Vodilno načelo je, da je otrok vedno na tekočem s cepljenji, ne da bi bilo ogroženo njegovo zdravljenje revmatične bolezni.
• Redno pregledovanje in načrtovanje: Ob obiskih na kliniki je treba rutinsko preverjati stanje cepiva. Pri splošnih zdravnikih med vsakim obiskom kroničnega zdravnika (ali vsaj enkrat letno) preglejte otrokov zapis o cepljenju in trenutna zdravila. Z revmatologom se uskladite glede morebitnih prihajajočih potreb. Številni pediatrični revmatološki timi v okviru oskrbe izvajajo letni pregled cepljenja (EULAR priporoča letno oceno stanja cepljenja s strani specialista). To prakso lahko ponovite tudi v primarnem zdravstvenem varstvu. Preprosto vprašanje: “Ali je potrebno ali prihaja kakšno cepivo?” ob vsakem obisku lahko olajša načrtovanje. Predpostavimo, da se prihodnje leto pričakuje živo cepivo (na primer drugi odmerek cepiva proti noricam), in predvidevate, da bo otrok morda kmalu začel jemati močnejše zdravilo. V tem primeru lahko zgodnji pogovori pomagajo pri ustrezni časovni razporeditvi. Spodbujajte družine, da hranijo posodobljen cepilni karton in ga delijo z vsemi izvajalci.

Upoštevanje šole in vrtca

Otroci s pediatričnimi revmatičnimi boleznimi morajo imeti možnost, da varno in nediskriminatorno obiskujejo šolo ali vrtec, cepljenje pa prispeva k temu cilju. Kot splošni zdravnik boste morda morali pomagati pri pripravi medicinske dokumentacije za šolske zahteve:

• Rutinska cepiva in vstop v šolo: Za vpis v šolo je v večini držav potrebno dokazilo o določenih cepljenjih (MMR, varicella, otroška paraliza itd.). Skoraj vsa rutinska otroška cepiva se lahko dajejo otrokom z revmatičnimi boleznimi, kot je bilo obravnavano. Najbolje bi bilo, če bi otrok do začetka šolanja prejel ta cepiva ali imel načrt za morebitne odložene odmerke. Poskrbite, da bo otrokova evidenca o cepljenju v njegovi kartoteki posodobljena; dvakrat preverite, ali so bili kakšni odmerki izpuščeni zaradi imunosupresije.
• Zdravstvene izjeme za živa cepiva: Če otrok zaradi imunosupresivne terapije ne more prejeti predpisanega cepiva po urniku (na primer cepljenje proti noricam se lahko odloži zaradi visokih odmerkov steroidov ali bioloških zdravil), lahko šoli predložite zdravniško potrdilo o oprostitvi. Vsi izobraževalni sistemi imajo določbe za zdravstvene kontraindikacije. Običajno je to pismo na uradnem naslovu, v katerem je navedeno: “[Ime otroka] je pod mojo oskrbo zaradi [revmatičnega obolenja]. Zaradi zdravljenja, ki zavira imunski sistem, je [cepivo] trenutno začasno kontraindicirano”. Šole lahko to sprejmejo namesto zapisa o cepljenju za to cepljenje. Pojasnite, da gre za začasno zamudo in da bo cepivo dano, ko bo varno – s tem pokažete, da se držite smernic, ne pa da se preprosto odrečete cepljenju. Na primer: “Cepivo proti noricam bo dano, ko bo imunosupresija to dopuščala.”
• Izključitev med izbruhi bolezni: Če pride do izbruha bolezni (npr. ošpice ali norice v šoli in otrok ni imuen, ker ni prejel živega cepiva), bo otrok morda moral zaradi varnosti ostati doma. Običajno gre za kratkoročni previdnostni ukrep. Kot osebni zdravnik se lahko posvetujete o zagotavljanju preventivnih ukrepov (npr. imunoglobulin proti noricam ali ošpicam Ig). Pri izbiri najboljšega pristopa sodelujte z organi javnega zdravja.
• Spanje v šoli: To krepi splošno dobro prakso. Otrokovi sošolci in učitelji morajo biti cepljeni v skladu s standardnimi priporočili, ki jih večina šol tako ali tako uveljavlja. Ta čredna imunost ščiti vse, zlasti vašega bolnika. K sreči šolske zahteve glede cepljenja v številnih regijah zagotavljajo, da je večina otrokovih vrstnikov cepljenih, s čimer se zmanjša tveganje za izbruh bolezni v kampusu.
• Zdrave navade: Spodbujajte družino, naj otrok v šoli redno izvaja navade za preprečevanje okužb, kot so higiena rok, nošenje mask v sezoni gripe, če je to potrebno, izogibanje tesnim stikom z bolnimi vrstniki itd. Ti ukrepi poleg cepljenja zagotavljajo dodatno raven zaščite.

Če povzamemo, lahko otroci, ki se zdravijo z imunosupresivi, običajno obiskujejo šolo. Pazite le, da vsa manjkajoča cepiva dokumentirate z izvzetji in da imate načrt, kako jih boste pozneje posodobili. Ohranjanje odprte komunikacije s šolskimi zdravstvenimi delavci bo otroku pomagalo varno ostati v šoli. Šole opomnite, da gre za zdravstvene in ne filozofske oprostitve ter da se otroka vodi v skladu z najboljšimi medicinskimi praksami. To običajno zagotavlja popolno sodelovanje.

Potovalna cepljenja in posebne okoliščine

Potovanja lahko predstavljajo dodaten izziv za otroke z oslabljeno imunostjo, saj se lahko srečajo z boleznimi, ki doma niso običajne, in včasih potrebujejo živa cepiva.

• Načrtovanje pred potovanjem: Če družina načrtuje mednarodno potovanje, se o tem začnite pogovarjati zgodaj (vsaj 4-6 tednov prej). Kot splošni zdravnik opravite osnovno oceno tveganja za potovanje, nato pa po potrebi vključite kliniko za potovalno medicino ali specialista za nalezljive bolezni. Ugotovite, katera dodatna cepiva se morda priporočajo za destinacijo, kot so hepatitis A, tifus, rumena mrzlica, japonski encefalitis, meningokok ACWY itd. Mnoga od teh cepiv (hepatitis A, injicirani tifus, meningokok) so inaktivirana in jih je mogoče varno uporabiti. Načrtujte jih dovolj zgodaj pred odhodom. Če otrok jemlje zdravila, načrtujte, da boste vse potrebne injekcije opravili vsaj 2 tedna (za inaktivirane) ali 4 tedne (za žive) pred znatnim povečanjem imunosupresije, če je le mogoče. Poleg tega poskrbite, da bodo otrokova rutinska cepljenja (MMR, otroška paraliza itd.) pred potovanjem posodobljena – izbruhi ošpic so na primer pogostejši v nekaterih regijah, zato je treba otroka zaščititi s predhodnim cepljenjem ali ustreznimi ukrepi.
• Rumena mrzlica in druga obvezna živa cepiva: Cepivo proti rumeni mrzlici (YF) je živo cepivo in je na splošno kontraindicirano za imunsko oslabljene posameznike zaradi tveganja hudih neželenih učinkov. Številne države v Afriki in Južni Ameriki za vstop v državo zahtevajo cepljenje proti YF. V teh primerih je treba zagotoviti zdravniško opustitev. Mednarodni zdravstveni predpisi Svetovne zdravstvene organizacije potnikom omogočajo, da predložijo uradno “potrdilo o zdravstveni kontraindikaciji cepljenja”, če cepiva, kot je YF, ni mogoče dati iz zdravstvenih razlogov. Kot splošni zdravnik ali zdravnik potovalne klinike bi morali izpolniti in podpisati razdelek o opustitvi v mednarodnem potrdilu o cepljenju (“rumeni karton”) ali predložiti dopis na uradnem listu, v katerem bi pojasnili kontraindikacijo. Večina držav take opustitve upošteva, čeprav morajo potniki vedeti, da jih lahko pri vstopu v državo čakajo dodatni pregledi. Družini svetujte, da se mora namesto cepiva skrbno zaščititi pred komarji na endemičnih območjih YF (na primer z uporabo repelentov in posteljnih mrež). Drug primer je cepivo BCG (za tuberkulozo), ki je prav tako živo; otrok z oslabljeno imunsko odpornostjo ga ne sme prejeti, če je potrebno ali priporočeno. Morda bodo potrebovali strategije izogibanja ali profilaktiko proti tuberkulozi, če je tveganje zanje veliko.
• Dovoljena živa cepiva za potovanja: V določenih državah se lahko za določena potovanja priporočajo (čeprav niso zakonsko predpisana) nekatera živa cepiva, na primer živi oslabljeni japonski encefalitis ali oralni tifus (v izbranih državah). Na splošno se je treba tem cepivom izogibati, če ima otrok močno oslabljeno imunsko odpornost, in izvajati alternativne preventivne ukrepe (kot so rezervni antibiotiki za tifus ali strogi previdnostni ukrepi glede hrane). Če je otrokova imunska oslabelost blaga in je tveganje okužbe med potovanjem precejšnje, lahko strokovnjak previdno uporabi živo cepivo. Zdravnik lahko na primer razmisli o tem, da bi otroku na nizkem odmerku MTX z dobro nadzorovano boleznijo dal živo oralno cepivo proti tifusu, če potuje na območje z visokim tveganjem za tifus, vendar šele po pogovoru o tveganjih in zagotovitvi natančnega spremljanja. Te odločitve je najbolje sprejemati s pomočjo strokovnjakov za infekcijske bolezni in revmatologijo.
• Spremljanje po potovanju: Poskrbite, da otrok ustrezno prejme vsa potrebna cepiva ali imunske globuline po izpostavljenosti (na primer cepivo proti steklini, če ga je ugriznila žival), saj je otrokov imunski odziv lahko neoptimalen.
• Drugi previdnostni ukrepi: Po potrebi je potrebna profilaksa malarije (saj je malarija pri imunsko oslabljenih otrocih lahko zelo huda), potovalno zdravstveno zavarovanje ali načrti za medicinsko evakuacijo. Pripravite pismo za potovanje, v katerem povzamete otrokovo stanje, zdravila (zlasti imunosupresive ali biološka zdravila za injiciranje, ki jih ima morda pri sebi) ter kontraindikacije ali izjeme pri cepljenju. To je lahko neprecenljivo, če med potovanjem v tujini potrebujejo zdravstveno oskrbo. Poleg tega družino opomnite, naj na potovanje prinese posodobljeno evidenco o cepljenju.

Če povzamemo, imunosupresija ne preprečuje potovanja, vendar zahteva skrbno pripravo. Tesno sodelujte z družino in strokovnjaki, da zagotovite, da otrok prejme potrebna, varna cepiva in dokumentacijo. Če je potrebno cepivo živo in ga ni varno dati, zagotovite uradno opustitev in čim bolj izkoristite druge zaščitne ukrepe. Družine bodo cenile jasne smernice, ki njihovim otrokom omogočajo varno potovanje.

Usklajevanje oskrbe z revmatologi in drugimi specialisti

Upravljanje cepljenja za otroka z revmatično boleznijo zahteva timsko delo. Kot splošni zdravnik ali pediater ste osrednja točka za preventivno oskrbo in lahko usklajujete delo med izvajalci.

Komunikacija je ključnega pomena: Z otrokovim pediatričnim revmatologom vzdržujte odprto komunikacijo o načrtih cepljenja. Če niste prepričani o varnosti cepiva (zlasti živih cepiv), se pred cepljenjem posvetujte z revmatologom. S hitrim telefonskim klicem ali sporočilom EMR lahko pogosto pojasnite, ali je otrok v primernem obdobju za določeno cepivo. Po drugi strani pa se lahko revmatologi pri dajanju cepiv zanesejo na vas, saj jih številne specializirane klinike ne zagotavljajo na kraju samem. Poskrbite, da boste prejeli jasna navodila, če revmatolog izjavi: “Cepivo proti noricam lahko daste naslednji mesec; metotreksat bomo zadržali.” Potrdite, kdo bo družino obvestil o zadržanju zdravila – ta navodila pogosto podkrepite.

Redno posodabljajte stanje cepiva: Kot smo že omenili, vključite pregled cepiv v rutinske obiske otroka. Družino spodbudite, da na vsak obisk prinese svoj zapis o cepljenju, da boste lahko ugotovili morebitna manjkajoča cepiva. Če otrok obiskuje več izvajalcev, so lahko zapisi včasih razdrobljeni – morda boste vi tisti, ki boste med vsemi drugimi zdravstvenimi težavami opazili, da na primer drugi odmerek HPV ni bil nikoli vnesen. Sodelujte: revmatolog lahko v svojih zapiskih vodi načrt cepljenja; poiščite dostop, če je to mogoče. Če zagotovite cepivo, specialistu pošljite opombo ali posodobitev, da bo vedel, kaj je bilo dano (to mu pomaga pri časovni razporeditvi morebitnih prilagoditev zdravil)).

Poenoteno sporočanje: Družina mora od vseh izvajalcev prejeti dosledno sporočilo, ki poudarja, da so cepiva nujna in priporočljiva. Včasih se lahko zgodi, da se strokovnjaki posvetujejo z osebnim zdravnikom, osebni zdravniki pa s specialisti, kar povzroča zmedo pri družinah, ki imajo občutek, da nihče ni prepričan. Da bi preprečili mešanje sporočil, se proaktivno pogovorite in dogovorite o načrtu z revmatologom. Lahko na primer rečete: “Danes nameravam dati inaktivirano injekcijo proti gripi; ali imate kakšne pomisleke ali posebna navodila?” Na ta način boste lahko, ko boste starše obvestili o načrtu, z gotovostjo trdili, da gre za soglasje. Enotna fronta zdravniških nasvetov je pomirjujoča, če so starši zaskrbljeni (kar je značilno za te zapletene primere).

Izobraževanje bolnikov/staršev: Družini ponudite jasna in empatična pojasnila. Številne starše skrbi, da bi cepiva pri njihovih otrocih povzročila izbruhe ali neželene učinke. Pojasnite lahko, da študije kažejo, da cepiva ne poslabšajo revmatične bolezni in da je večje tveganje, če se otrok ne cepi (otrok bi lahko ob uporabi imunosupresivov zbolel za hudo okužbo). Razložite morebitno strategijo za časovno razporeditev cepljenja, kot je npr: “S tem cepljenjem bomo počakali mesec dni, ker je odmerek steroidov zelo visok in cepivo morda ne bo učinkovito. To je v skladu s strokovnimi smernicami.” Takšna pojasnila pomagajo staršem razumeti, da urnik prilagajate v korist njihovega otroka in ga ne zanemarjate. Spodbujajte jih, da izrazijo svoje pomisleke in se o njih pogovorijo z vami in revmatologom. Koristno je tudi, če jih spomnite, da se zdravstvena ekipa strinja – na primer: “Vaš revmatolog in jaz zdaj oba priporočava to cepivo.”

Vodite kontrolni seznam: Pri zapletenih bolnikih je morda koristno, da se v kartoteko sproti vnaša kontrolni seznam, na katerem je navedeno, katera cepiva še niso bila sprejeta, katera so trenutno kontraindicirana, in načrti za nadomeščanje. Na primer: “Varicella št. 2 na čakanju, če ne boste jemali visokih odmerkov steroidov, se bo cepljenje izvedlo poleti 2025.” To lahko pomaga preprečiti, da bi se v letih zdravljenja karkoli izmaknilo.

Po potrebi vključite strokovnjaka za imunologijo in infekcijske bolezni: Če še vedno obstaja negotovost (zlasti glede novih cepiv ali nenavadnih okoliščin), se brez oklevanja posvetujte s strokovnjakom za otroške infekcijske bolezni ali imunologijo. Ti lahko ponudijo dodatne smernice o cepljenju za imunsko oslabljene bolnike (kot so pasivna imunizacija ali ocene titra protiteles po cepljenju). Ta multidisciplinarni pristop se pogosto uporablja v bolnišničnih klinikah, vendar ga lahko ponovite tako, da se obrnete na posvetovalnico.

S tesnim sodelovanjem s strokovnim timom in družino zagotovite, da bo otrok prejel največjo možno zaščito s cepivom ob minimalnem tveganju. Skupni cilj je, da otrok ostane zdrav in brez okužb, tako da se lahko osredotoči na rast, šolo in obvladovanje svojega revmatičnega obolenja.

Ključne ugotovitve za zaposlene zdravnike

Ne čakajte – cepite se! Otroci z revmatičnimi boleznimi potrebujejo rutinska cepljenja, predvsem inaktivirana cepiva, in se morajo cepiti po urniku, da preprečijo resne okužbe. Njihovo imunosupresivno stanje povečuje potrebo po cepivih in je ne zmanjšuje.

Inaktivirana cepiva so varna tudi med imunosupresivnim zdravljenjem. Pri stabilnih bolnikih ne povzročajo zagonov bolezni. Vsako leto se cepite proti gripi in poskrbite, da so pnevmokokna cepiva, cepiva proti Hib, hepatitisu, HPV in druga cepiva posodobljena.

Živa cepiva (MMR, varicella, intranazalna cepiva proti gripi itd.) so na splošno kontraindicirana, če je otrok na visoki stopnji imunosupresije. Razen v izjemnih primerih z majhnim tveganjem se izogibajte živim cepivom, dokler revmatolog ne izda dovoljenja. Če je to potrebno (npr. poživitveno cepivo MMR) in je imunosupresija blaga, ga skrbno načrtujte s pomočjo strokovnjaka.

Strateško odmerite čas za cepiva: V idealnem primeru cepiva dajte pred začetkom imunosupresivnega zdravljenja (vsaj 4 tedne pred živimi cepivi in vsaj 2 tedna za inaktivirana cepiva). Med zdravljenjem cepite, ko je bolezen v mirovanju ali sredi ciklusa, če je to mogoče. Izogibajte se načrtovanju nenujnih cepljenj med hudimi zagoni bolezni ali obdobji zelo visoke uporabe steroidov (po potrebi počakajte, da je odmerek manjši) izvedljivo).

Usklajevanje zadržanja zdravil: Pri zdravilih, kot je metotreksat, razmislite o zadržanju za približno dva tedna po cepljenju, da izboljšate odziv (če je bolezen stabilna). O tem se vedno posvetujte z revmatologom. Nobenega imunosupresivnega zdravila ne ukinjajte brez odobritve, vendar upoštevajte priporočila za prekinitev ali časovno uskladitev odmerkov s cepljenjem (npr. odložite odmerke rituksimaba v času cepljenja).

Dokumentirajte in sporočajte: Vodite jasno evidenco o otrokovem načrtu cepljenja. Predložite zdravniška potrdila o izvzetju za vsa potrebna cepiva, ki so bila odložena zaradi imunosupresije (šole jih bodo sprejele). Šole obvestite, da je otrok začasno oproščen cepljenja zaradi zdravstvenih razlogov, in zagotovite, da obstaja načrt za cepljenje, ko bo to mogoče.

Zaščita prek skupnosti: Svetujte, naj bodo člani gospodinjstva in bližnji stiki v celoti cepljeni – ta posredna zaščita je ključnega pomena. Večina živih cepiv je varna za stike in ne škoduje bolniku, zato naj sorojenci prejmejo cepiva proti noricam, MMR, gripi itd.

Izjemni primeri: Potovanje načrtujte zgodaj. Če je otrok imunsko oslabljen, se na potovanju izogibajte živim cepivom (za rumeno mrzlico itd.) in poudarite previdnostne ukrepe (kot sta preprečevanje komarjev in zagotavljanje varnosti hrane). V primeru izbruha bolezni se nemudoma uskladite z organi javnega zdravja (npr. dajanje IG ali protivirusnih zdravil, če je otrok izpostavljen in ni imunski).

Sodelujte s strokovnjaki: Če imate pomisleke glede cepiva, se obrnite na revmatologa ali specialista za infekcijske bolezni. Kratek pogovor lahko razjasni vprašanja, povezana s časom ali varnostjo. Skupno odločanje z družino in ekipo za oskrbo bo privedlo do najboljšega izida: zaščite otroka pred okužbami ob hkratnem obvladovanju njegove revmatične bolezni.

Upoštevajte te smernice in uporabite timski pristop za učinkovito upravljanje cepljenja otrok z revmatičnimi boleznimi. Ta proaktivna in usklajena oskrba bo bolnikom pomagala, da se izognejo okužbam, ki jih je mogoče preprečiti, in živijo bolj zdravo. Cepljenje je bistvena sestavina njihovega splošnega načrta zdravljenja, vi pa imate kot osebni zdravnik ključno vlogo pri njegovem uspehu.

Reference:

1. Heijstek MW, et al. MMR vaccination in JIA patients: no increase in disease activity. Ann Rheum Dis. 2007. 

2. Australian Immunisation Handbook – Vaccination for immunocompromised persons (2020).  

3. Centers for Disease Control and Prevention. General Best Practices: Altered Immunocompetence. (2022) 

4. EULAR/PRES 2022 Recommendations for Vaccination in Pediatric Rheumatic Diseases 

5. American College of Rheumatology (ACR) 2022 Vaccination Guideline Summary 

6. Canadian Paediatric Society. Immunization of immunocompromised children: key principles. (2018) 7. World Health Organization. Yellow Fever – International Travel and Health (2019).