Diferencialna diagnoza izpuščajev pri pediatričnih revmatoloških boleznih

Uvod

O izpuščajih pogosto poročajo v pediatriji, vendar lahko posebni vzorci izpuščajev nakazujejo na osnovne revmatološke bolezni. Ambulantni pediatri, zlasti splošni zdravniki, morajo prepoznati te edinstvene izpuščaje, da lahko diagnosticirajo težave, kot so juvenilni lupus, dermatomiozitis, sistemski juvenilni idiopatski artritis, vaskulitide in druge, kot je pernio. Hitra prepoznava in natančna diferencialna diagnoza sta ključnega pomena za pravočasno napotitev in zdravljenje. Ta povzetek poudarja praktične elemente diagnosticiranja in razlikovanja izpuščajev, povezanih s pediatričnimi revmatološkimi boleznimi, s poudarkom na klinični uporabnosti in ne na patofiziologiji ter služi kot osnovni vir za zdravnike.

Ko ocenjujete otrokov izpuščaj glede možnih revmatoloških vzrokov, imejte v mislih naslednje ključne točke:

Morfologija izpuščaja, razširjenost: Opredelite vrsto izpuščaja – makularni, papularni, urtikarijski (kot koprivnica), purpurni (nebleščeči), luskasti ali nodularni – in njegovo lokacijo (npr. obraz, trup, površine ekstenzorjev, dlani/podplati). Pri nekaterih boleznih je razporeditev specifična, npr. na licih pri lupusu, na členkih rok pri dermatomiozitisu in na nogah pri vaskulitisu).

Časovni razpored in sprožilci: Ocenite, ali je izpuščaj prehoden ali stalen, in opazujte morebitne vzorce. Premikajoči izpuščaj lahko na primer sovpada s porastom vročine pri sistemski JIA ali pa ga izzove izpostavljenost mrazu pri pernio. Poleg tega upoštevajte, ali se izpuščaj okrepi ob sončni svetlobi, saj lahko preobčutljivost na svetlobo kaže na lupus ali dermatomiozitis.

Pridruženi simptomi: Vključujoče simptome je treba temeljito pregledati. Vročinski vzorec, za katerega so značilne ponavljajoče se visoke vročine, lahko kaže na sistemsko JIA. Poiščite znake, kot so artritis ali artralgija, ki lahko kažejo na revmatična obolenja, kot so lupus, JIA, vaskulitis, mišična oslabelost (kaže na dermatomiozitis), ustne ali genitalne razjede (povezane z lupusom ali Behçetovo boleznijo), mukozitis ali konjunktivitis (povezan s Kawasakijevo boleznijo) in Raynaudov pojav (lahko kaže na juvenilno sklerodermo ali lupus). Te podrobnosti lahko pomagajo zožiti diferencialno diagnozo.

Sistemske ugotovitve in laboratorijske preiskave: Ocenjevanje parametrov rasti, vitalnih znakov in posebnih laboratorijskih preiskav lahko zagotovi dragocene informacije. Na primer, citopenije ali povišani titri ANA kažejo na lupus; povišani mišični encimi (CK, aldolaza) kažejo na dermatomiozitis; povišani vnetni označevalci ob anemiji in zelo visokem feritinu kažejo na sistemsko JIA; normalno število trombocitov s purpuro kaže na vaskulitis (kot je vaskulitis IgA) namesto na trombocitopenijo. Osnovni presejalni testi (CBC, ANA, ESR/CRP, UA) so lahko v pomoč pri ocenjevanju, vendar mora pri razlagi prevladati klinični sum.

Pristop k ocenjevanju pediatričnega izpuščaja glede revmatološke etiologije

Ker so izpuščaji pri revmatoloških boleznih različni, je koristen sistematičen pristop. Naslednji algoritem opisuje postopno ocenjevanje:

1. Ugotovite, ali izpuščaj bledi ali ne. Nebleščeči purpurni izpuščaji kažejo na krvavitev v kožo:

• Ob ugotovljenih petehijah ali purpuri je ključnega pomena preverjanje števila trombocitov in koagulacije. Najprej je treba izključiti trombocitopensko purpuro, kot je ITP, ali motnje koagulacije. Če je raven trombocitov normalna in je purpura otipljiva, je verjeten vaskulitis malih žil, kot je vaskulitis IgA (Henoch-Schönleinova purpura). Pojav purpure, zlasti na spodnjih okončinah in zadnjici, v kombinaciji z artritisom in bolečinami v trebuhu močno kaže na vaskulitis IgA. Nasprotno pa razširjena purpura, ki se pojavi ob povišani telesni temperaturi in hudo bolnem videzu, vzbuja skrb za meningokokcemijo ali druge hude okužbe (nujna pomoč).

2. Če je izpuščaj belkast (eritematozen), ocenite njegovo morfologijo in kontekst:

• Za lokaliziran eritem obraza je značilen rdeč izpuščaj, lokaliziran na licih (malarnem predelu), ki je pogosto znak akutnega kožnega lupusa, zlasti če nosno-žrelne gube ostanejo nepoškodovane. Ta malarni izpuščaj, ki ga običajno imenujemo “metuljev” izpuščaj, je običajno občutljiv na svetlobo in lahko med izbruhi traja od nekaj ur do nekaj dni. Ključnega pomena je, da ocenite druge simptome lupusa, kot so ustne razjede, artritis in znaki, povezani z ledvicami, ter opravite test ANA. Diferencialne diagnoze vključujejo peto bolezen (erythema infectiosum), ki se kaže kot izpuščaj “udarjenih lic” predvsem pri mlajših otrocih in se pogosto pojavlja s čipkastim izpuščajem po telesu. Motnje, kot sta rosacea ali seboroični dermatitis, lahko povzročijo rdečico na obrazu, vendar niso omejene na področje malarja in imajo različne kronične vzorce. Enostranska rdečica na licih, ki jo spremlja vročina, lahko kaže na erizipel ali celulitis, ki sta običajno topla in občutljiva. Dermatomiozitis lahko povzroči tudi eritem obraza, ki se pogosto kaže kot vijoličast periorbitalni (heliotropni) izpuščaj (glej razdelek) spodaj).
• Vijoličasti izpuščaj na periorbitalah in rokah: Juvenilni dermatomiozitis (JDM) se kaže s heliotropnim izpuščajem, za katerega je značilna vijolična obarvanost vek in Gottronove papule, ki so vijoličaste spremembe na iztegovalkah rok, kot so členki, komolci in kolena. Kadar se pri otroku ti značilni izpuščaji pojavijo skupaj z mišično šibkostjo, je JDM verjetno primarna diagnoza, saj se kožne manifestacije običajno pojavijo pred mišičnimi simptomi. Diferenciali: Čeprav lahko lupus občasno povzroči periorbitalno oteklino ali izpuščaje, so značilna heliotropna barva in Gottronove papule izključno pri dermatomiozitisu. Poleg tega lahko periorbitalne alergijske reakcije ali okužbe, kot je orbitalni celulitis, povzročijo oteklino ali spremembo barve, vendar ne tvorijo značilnih sklepnih papul.
• Na sistemski juvenilni idiopatski artritis (sJIA) pomislite, kadar se pri bolniku pojavi generaliziran makulopapulozni ali urtikariju podoben izpuščaj z vročino, zlasti če je izpuščaj prehoden in se ujema z vsakodnevno visoko vročino. izpuščaji, povezani s sJIA, se običajno pojavijo kot izrazite lososovo-rožnate makule ali rahlo dvignjene lezije, ki se med povišano vročino pojavijo predvsem na trupu in proksimalnih okončinah, in izginejo, ko vročina izzveni. Izpuščaj običajno ne srbi, čeprav ga lahko povzroči praskanje (t. i. Koebnerjev pojav). Spremljajte vsakodnevni vzorec vročine in znake artritisa, hepatosplenomegalije ali limfadenopatije, ki dodatno kažejo na sJIA. Razmislite o diferencialnih diagnozah, kot so virusne okužbe (npr. adenovirus ali EBV), ki lahko povzročijo vročino z izpuščaji, vendar običajno virusni eksantemi trajajo dlje ali so bolj razširjeni in ne sovpadajo nujno z dvigom vročine. Reakcije na zdravila, kot je serumska bolezen, lahko prav tako povzročijo urtikarijske ali makulopapulozne izpuščaje. Pregled anamneze o zdravilih je bistvenega pomena v anamnezi. Avtoinflamatorni sindromi, kot sta TRAPS ali CAPS, lahko povzročijo ponavljajoče se vročine z izpuščaji, čeprav redkeje; na primer pri periodičnem sindromu, povezanem z receptorji TNF, se lahko med epizodami vročine pojavi migrirajoči rdeči izpuščaj. Če vročina in izpuščaj pri majhnem otroku trajata več kot pet dni, razmislite o Kawasakijevi bolezni ali MIS-C (multisistemski vnetni sindrom pri otrocih) COVID-19).
• Polimorfni izpuščaj z vpletenostjo sluznice: Pri otroku, mlajšem od 5 let, pri katerem vročina traja 5 dni ali dlje in ima polimorfni izpuščaj, gre morda za Kawasakijevo bolezen. Ta vrsta izpuščaja običajno prizadene trup, okončine in pogosto področje plenic, med celjenjem pa se pogosto lušči. Drugi diagnostični kazalniki so rdeče oči, razpokane rdeče ustnice, “jagodni jezik”, otekle rdeče roke ali stopala (ki se lahko kasneje olupijo) in enostranska vratna bezgavka, večja od 1,5 cm. Kawasakijeva bolezen je vaskulitis, ki zahteva takojšnje zdravljenje, da se preprečijo koronarne anevrizme. Diferencialne diagnoze vključujejo virusne eksanteme (ošpice, adenovirus, enterovirus), ki lahko posnemajo izpuščaj po Kawasakiju, vendar imajo običajno značilne lastnosti, kot so kašelj, izcedek iz nosu in konjunktivitis pri ošpicah ter edinstveno napredovanje izpuščaja od glave do pet. Škrlatinka (streptokokna okužba) povzroči razširjen peščeno-peščen škrlatni izpuščaj in jagodni jezik. Vendar se ta izpuščaj običajno pojavi pred vročino, streptokoka pa je mogoče potrditi s kulturo grla. Stafilokokni sindrom opečene kože in sindrom toksičnega šoka se lahko pojavita z vročino skupaj z izpuščajem in luščenjem, vendar so otroci s temi sindromi na splošno videti bolj bolni. Pri Stevens-Johnsonovem sindromu (erythema multiforme major) sta prisotna mukozitis in izpuščaj, za katerega so običajno značilne tarčne lezije ali bule, skupaj z anamnezo izpostavljenosti zdravilom. Od leta 2020 je v diferencialno diagnozo vključen multisistemski vnetni sindrom pri otrocih (MIS-C), povezan s COVID-19; zanj so pogosto značilni vztrajna vročina, izpuščaj (ki je lahko polimorfen ali purpuren) in prizadetost več organov, ki se pogosto prekriva z nepopolno Kawasakijevo boleznijo.
• Kronični luskavi (“psoriazijski”) plaki: Če so na izpuščaju eritematozni ali vijoličasti luskavi plaki, zlasti na ekstenzornih površinah, kot so kolena, komolci, lasišče ali za ušesi, je treba pomisliti na luskavico. Pri otrocih z artritisom – zlasti pri tistih z asimetričnim ali distalnim artritisom interfalangealnih sklepov ali daktilitisom na prstih rok in nog – lahko psoriaza kaže na juvenilni psoriatični artritis, podtip JIA. Klasični plaki psoriaze so dobro definirane rdečkaste ali vijoličaste lise, ki jih krasijo bele ali srebrne luske. Guttatna luskavica, za katero so značilne majhne kapljicam podobne spremembe z drobnimi luskami, lahko sledi streptokokni okužbi pri otrocih. Spremembe nohtov, kot so pikice ali oniholiza, so pogosto povezane z luskavico. Diferencialne diagnoze: Atopijski dermatitis (ekcem) lahko prav tako povzroči kronični srbeči izpuščaj, vendar ekcem pri šoloobveznih otrocih običajno prizadene fleksurne predele, kot sta antekubitalni in poplitealni fossi, in je manj izrazit ter običajno brez debelih srebrnih lusk, ki so značilne za luskavico. Tinea corporis (okužba z dermatofiti) se lahko kaže kot obročkasti luskavi plaki z osrednjim izjasnjevanjem in dvignjenim robom; prisotnost glivic lahko potrdimo s strganjem s KOH. Pityriasis rosea povzroča številne ovalne luskaste lise na trupu, je samoomejujoča in ni povezana z artritisom.
• Občutljivi podkožni vozliči, zlasti na golenih, kažejo na eritem nodosum, reaktivno vnetno bolezen, ki prizadene maščobno tkivo, in ne na specifično revmatično bolezen. Pri otrocih je to stanje lahko posledica okužb (kot sta streptokokna ali tuberkuloza), zdravil ali osnovnih vnetnih bolezni, kot sta Behçetova bolezen ali vnetna črevesna bolezen. Čeprav je Behçetova bolezen pri otrocih redka, se lahko kaže s spremembami, ki spominjajo na eritem nodosum in akneiformni izpuščaj, razlikuje pa se po svojih značilnih simptomih: ponavljajočih se in bolečih ustnih in genitalnih razjedah ter očesnem vnetju. Pri diferencialni diagnozi lahko modrice ali poškodbe zamenjamo za nodule; celulitis lahko povzroči boleče, rdeče podkožne površine, vendar je običajno enostranski in toplejši.
• Livedo reticularis/racemosa: mrežasto vijolično obarvanje kože se lahko pojavi pri vaskulitičnih ali protrombotičnih motnjah. Pri otrocih je livedo reticularis pogosto neškodljiv odziv na mraz; če pa postane vztrajen (racemosa) in ga spremljajo razjede ali nevrološki znaki, lahko kaže na antifosfolipidni sindrom ali vaskulitis srednjih žil, kot je polyarteritis nodosa. Čeprav so ta stanja redka, je njihovo prepoznavanje ključnega pomena; priporočljiva in upravičena je napotitev k revmatologu.

3. Ocenite druge možne vzroke ali sprožilce: Nekateri revmatološki izpuščaji so lahko posledica različnih motenj. Na primer, pernio (ozebline) je običajno posledica izpostavljenosti mrazu, lahko pa kaže tudi na lupus (chilblain  lupus) ali druge avtoimunske bolezni. Če se pri otroku pojavijo vztrajne ali hude spremembe pernio ali če se pernio razvije v blažjem podnebju, opravite test ANA za lupus in ocenite sistemske simptome. Podobno, če se ob artritisu pojavi izpuščaj, ki spominja na luskavico, razmislite o možnosti psoriatičnega artritisa. Če se ob izpuščaju pojavijo ponavljajoče se razjede v ustih, med drugimi možnostmi pomislite tudi na Behçetovo bolezen. Pomembno je tudi pregledati zdravila, da bi izključili izpuščaje zaradi zdravil in izpostavljenost okužbam.

4. Izvajanje usmerjenih preiskav ali napotitev: Na podlagi domnevne diagnoze pridobite ustrezne potrditvene teste. Pri sumu na lupus na primer testirajte ANA, dsDNA, raven komplementa in opravite analizo urina; pri JDM preverite mišične encime, razmislite o magnetni resonanci ali napotite na kapilaroskopijo nohtne gube in po možnosti na mišično biopsijo; pri sJIA ocenite feritin, IL-18 (če je na voljo) in spremljajte sindrom aktivacije makrofagov; pri HSP opravite analizo urina za oceno prizadetosti ledvic in razmislite o kožni biopsiji, če je predstavitev atipična; pri sumu na Kawasakijevo bolezen opravite ehokardiografijo in preverite vnetne označevalce. V negotovih primerih je lahko zgodnja vključitev pediatričnega revmatologa ali dermatologa ključnega pomena. Povzetek algoritma pomaga zagotoviti, da so upoštevana tako pogosta kot resna stanja. V nadaljevanju podrobneje opisujemo glavna pediatrična revmatološka stanja in z njimi povezane izpuščaje, ki jim sledijo zbirne tabele in algoritem z viri za prenos.

Izpuščaji pri specifičnih pediatričnih revmatoloških boleznih

Juvenilni sistemski lupus eritematozus (JSLE) – Malarični in drugi izpuščaji pri lupusu

Kožni simptomi so pri SLE z mladostniškim začetkom pogosti in prizadenejo približno 60-85 % bolnikov. Značilen izpuščaj je malarni (metuljasti) izpuščaj, za katerega je značilna rdečica na licih in nosu, pri čemer so prihranjene nazolabialne gube. Ta izpuščaj se pogosto pojavi ali poslabša po izpostavljenosti soncu (fotoobčutljivost) in je lahko povezan z aktivnostjo bolezni. Za razliko od tipične sončne opekline je malarični izpuščaj pri lupusu vztrajna rdeča ali vijoličasta rdečina, ki lahko traja več dni in ne povzroča bolečine. Diskoidne spremembe pri lupusu, ki so v obliki diska in luskaste, se lahko kažejo kot hipopigmentirani ali hiperpigmentirani plaki, ki lahko povzročijo brazgotinjenje. Čeprav so pri otrocih manj pogoste, se lahko pojavijo, zlasti pri kroničnem kožnem lupusu. Pri otrocih s SLE se lahko v času zagonov pojavijo tudi generalizirani akutni izpuščaji (na primer morbilliformni izpuščaj na rokah in trupu), poleg tega pa so pomembni pokazatelji tudi razjede v ustih ali nosu in izpadanje las.

Pomembni diagnostični kazalniki so fotosenzitivni malarični izpuščaj, razjede v ustih, artritis, ledvični simptomi (hematurija/proteinurija) in citopenije. Malarni izpuščaj pri mladostnici s temi značilnostmi jasno kaže na lupus. Priporočljiva je pravočasna napotitev, saj JSLE običajno potrebuje hitro zdravljenje, da bi se izognili poškodbam organov.

Juvenilni dermatomiozitis (JDM) – Heliotropne in Gottronove papule

JDM je idiopatska vnetna miopatija, za katero so značilne kožne najdbe. Heliotropni izpuščaj je patognomonični znak: vijolična (vijolično-rdeča) obarvanost vek, ki jo pogosto spremlja periorbitalni edem. Spremljajo ga Gottronove papule, ki so vijoličaste papule ali obloge na iztegovalnih površinah sklepov, običajno na hrbtni strani rok nad členki (sklepi MCP/PIP) ter na komolcih in kolenih. Sčasoma lahko te kožne spremembe postanejo luskaste ali atrofične. Drugi fotosenzitivni izpuščaji, povezani z JDM, vključujejo “znak šala” (rdečkast izpuščaj na ramenih, zgornjem delu hrbta in V delu vratu/prsja) in malarni eritem; v bistvu se lahko izpuščaj pojavi na soncu izpostavljenih območjih. Kapilarne spremembe na nohtih (razširjene kapilarne zanke ali izpadanje) so še en opozorilni znak, ki ga je mogoče opazovati s povečevalnikom ali dermatoskopom. Kožni znaki pri JDM pogosto nastopijo pred mišično oslabelostjo, zato lahko prepoznavanje izpuščaja omogoči zgodnjo diagnozo, preden pride do večje poškodbe mišic. Pri otrocih z JDM se običajno nekaj dni do tednov po pojavu izpuščaja pojavi simetrična proksimalna mišična oslabelost (težave pri plezanju po stopnicah, vstajanju s tal, dvigovanju rok). Pri kroničnih primerih se lahko pojavi kalcinoza kože (kalcijeve obloge v koži).

Ključni diagnostični kazalniki so heliotropni izpuščaj na vekah, Gottronove papule in proksimalna mišična oslabelost. Povečane vrednosti mišičnih encimov (CK, AST, LDH) dodatno potrjujejo diagnozo. JDM je kritično stanje, ki zahteva imunosupresivno zdravljenje, zato je ob sumu nanj potrebna nujna napotitev.

Sistemski juvenilni idiopatski artritis (Stillova bolezen) – Izginjajoč lososov roza izpuščaj

Sistemska JIA, ki se v okviru sistemskega juvenilnega artritisa pogosto imenuje Stillova bolezen, med podtipi JIA izstopa zaradi izrazite vročine in izpuščaja. Za izpuščaj, povezan s sistemskim JIA, so značilne lososovo-rožnate makule, ki običajno merijo od 2 do 10 mm v premeru in so rahlo povišane (makulopapulozne) ter se pojavljajo predvsem na trupu in proksimalnih okončinah. Običajno se pojavijo zvečer ali ponoči, kar sovpada z najvišjo dnevno vročino, nato z upadanjem vročine izginejo, da bi se ponovno pojavile ob naslednjem porastu vročine. Te spremembe običajno niso srbeče in jih lahko ne opazimo, če otroka pregledamo le, ko je afebrilen. Drgnjenje ali praskanje kože lahko sproži nove spremembe, znane kot Koebnerjev fenomen, ki se lahko kažejo kot linearne črte po praskanju. Poleg izpuščaja je sistemska JIA sistemska avtoinflamatorna bolezen; otroci običajno najmanj dva tedna prenašajo visoke dnevne (“citatne”) vročine skupaj z drugimi simptomi, kot so generalizirana limfadenopatija, hepatosplenomegalija in artritis, ki morda niso vidni na začetku, lahko pa se razvijejo kasneje v poteku bolezni).

Ključni diagnostični kazalniki so vztrajna vročina, ki traja več kot dva tedna, prehodni izpuščaj lososove barve, ki spremlja vročino, bolečine v sklepih ali artritis ter laboratorijski izvidi, ki kažejo na sistemsko vnetje (povišan ESR/CRP, znatno visok feritin in nevtrofilna levkocitoza). Ključnega pomena je izključiti vse infekcijske vzroke. Opredelitev edinstvenega izpuščaja pomaga pri razlikovanju sistemskega juvenilnega idiopatskega artritisa (sJIA) od drugih vzrokov podaljšane vročine pri otrocih. Za natančno diagnozo in zdravljenje, ki pogosto vključuje uporabo zaviralcev IL-1 ali IL-6 sJIA), je priporočljivo zgodnje posvetovanje z revmatologom.

Vaskulitis IgA (Henoch-Schönleinova purpura, HSP) – otipljiva purpura

Vaskulitis IgA (IgAV), prej znan kot Henoch-Schönleinova purpura, je najbolj razširjena oblika vaskulitisa pri otrocih. Izpuščaj je prisoten v 95 % primerov. Ta izpuščaj se začne kot eritematozne makulopapule in se zaradi levkocitoklastičnega vaskulitisa, ki prizadene kožo, razvije v otipljivo purpuro – majhne, dvignjene vijolične lise. Običajno se izpuščaj pojavi simetrično in je lokaliziran na spodnjih okončinah in zadnjici (področja, na katera vpliva gravitacija). Sprva so lahko spremembe podobne rdečim ali rožnatim pikam, vendar se spremenijo v purpurne spremembe, ki ne bledijo. Pojavijo se lahko tudi modrice; v hudih primerih lahko znotraj izpuščaja nastanejo bule ali nekrotične razjede. Izpuščaj se lahko razširi do stegen in rok, vendar se purpura pri vaskulitisu IgA redko pojavi na otrokovem obrazu ali zgornjem delu trupa. Druge bistvene značilnosti vaskulitisa IgA vključujejo artralgijo ali artritis (pogosto prehoden in prizadene gležnje ali kolena), bolečine v trebuhu (zaradi vaskulitisa prebavil, ki vodi v črevesno angino ali celo krvavitev/intususcepcijo) in prizadetost ledvic (nefropatija IgA, ki se kaže kot hematurija ali proteinurija). Kombinacija otipljive purpure, bolečin v trebuhu in artritisa pri otroku je običajno diagnostična. 

Ključni diagnostični kazalniki so otipljiva purpura na otrokovi zadnjici ali nogah, normalno število trombocitov in katera koli kombinacija bolečin v trebuhu, artritisa ali hematurije, kar močno kaže na vaskulitis IgA. Zdravljenje običajno vključuje podporno zdravljenje, kot so analgetiki in hidracija; vendar je pomembno, da se v tednih do mesecih spremlja urin za morebitno prizadetost ledvic. Če je prizadetost ledvic velika ali pride do hudih zapletov s prebavili, je potrebna specialistična oskrba.

Kawasakijeva bolezen – polimorfni eksantem pri febrilnem dojenčku/otroku

Kawasakijeva bolezen (KD) je akutni vaskulitis v otroštvu, ki prizadene predvsem otroke, mlajše od 5 let. Eden od značilnih simptomov je izpuščaj, ki nima posebnega videza, zato je opisan kot “polimorfen”. Kaže se lahko kot generaliziran makulopapulozni izpuščaj, ki lahko spominja na virusni izpuščaj ali spremembe, podobne multiformnemu eritemu, ali občasno kot droben papulozni (skarlatiniformni) izpuščaj. Običajno se izpuščaj pojavi v prvih petih dneh po začetku vročine. Običajno prizadene trup in okončine, pogosto pa se pojavlja tudi v dimljah in perineumu, kjer je luščenje lahko zgodnji pokazatelj. Izpuščaj običajno ne srbi. Ključni diagnostični znaki Kawasakijeve bolezni so vztrajna vročina, ki traja vsaj pet dni, obojestranski negnojni konjunktivitis, spremembe na ustni sluznici (kot so rdeče, razpokane ustnice in jagodni jezik), spremembe na perifernih okončinah (kot so eritem ali oteklina rok in stopal, ki ji sledi luščenje prstov na rokah in nogah) ter cervikalna limfadenopatija. Čeprav se vsi simptomi ne pojavijo naenkrat, prisotnost štirih od petih znakov in vročine kaže na klasično KD. Lupljenje kože, zlasti okoli nohtov na rokah in nogah, se običajno razvije v subakutni fazi (2 do 3 tedne po začetku bolezni); zato se začetna diagnoza pogosto osredotoča na izpuščaj in ne na to luščenje.

Ključni diagnostični kazalniki: Pri otroku, starem od 1 do 5 let, dolgotrajna vročina, ki traja več kot 5 dni, skupaj z nespecifičnim eritematoznim izpuščajem, konjunktivitisom, spremembami v ustni votlini, oteklimi rokami in nogami ter povečanimi vratnimi bezgavkami, jasno kaže na Kawasakijevo bolezen. Zgodnja prepoznava je bistvenega pomena, saj takojšnje zdravljenje z IVIG znatno zmanjša možnost nastanka anevrizme koronarnih arterij. Če sumimo na Kawasakijevo bolezen, je treba v skladu s smernicami opraviti ehokardiogram in začeti zdravljenje z IVIG in aspirinom. V primerih, ko niso izpolnjena vsa merila, laboratorijski označevalci, kot so visok CRP, povišan ESR, trombocitoza, povišani jetrni encimi in sterilna piurija, skupaj z rezultati ehokardiograma pomagajo pri potrditvi diagnoze in odločitvi, ali nadaljevati z zdravljenjem Kawasakijeve bolezni. 

Juvenilni psoriatični artritis – Psoriatični izpuščaj

Juvenilni psoriatični artritis (JPsA) je posebna vrsta juvenilnega idiopatskega artritisa (JIA), za katerega sta značilna prisotnost artritisa in psoriaze (ali pomembna družinska anamneza psoriaze skupaj z artritisom, ki ima določene značilnosti). Pri otrocih se lahko izpuščaj pri luskavici kaže v različnih oblikah, pri čemer je najpogostejša plakasta luskavica: izraziti rdeči, rožnati ali vijoličasti plaki, na vrhu katerih so bele, srebrne luske. Značilne lokacije teh oblog so iztegovalne površine komolcev in kolen, lasišče in zadnji del ušes. Pri nekaterih otrocih se lahko namesto tega pojavi guttatna luskavica, ki se kaže kot številne majhne luskaste lise po trupu, pogosto po streptokokni okužbi grla. Luskavica se lahko pojavi tudi v kožnih gubah (inverzna luskavica) ali pa vpliva izključno na nohte (pojavljajo se kot vdolbine, grebeni in razbarvanje oljnih kapljic). Artritis pri JPsA lahko prizadene prstne sklepe (distalne interfalangealne sklepe) in običajno vključuje daktilitis, pri katerem celoten prst ali palec oteče kot klobasa. Vdrtje nohtov je ključni pokazatelj pri otroškem artritisu, tudi če je kožni izpuščaj blag ali se še ni razvil. Približno tretjina otrok z luskavico razvije artritis; v nekaterih primerih lahko artritis nastopi pred kožnim izpuščajem za več mesecev dlje.

Ključni diagnostični kazalniki juvenilnega psoriatičnega artritisa vključujejo kronične luskaste obloge na ekstenzornih površinah, vdrtje nohtov in daktilitis pri prizadetih otrocih. Pri bolnikih s to boleznijo je lahko pozitiven tudi test ANA, ki je lahko prisoten pri do 50 % zgodnjih primerov, in obstaja tveganje za asimptomatski uveitis, ki se pojavlja pri drugih vrstah juvenilnega idiopatskega artritisa (JIA). Zdravljenje vključuje sodelovanje med dermatologijo in revmatologijo. Pristopi lahko vključujejo lokalne terapije, metotreksat ali biološka zdravila za učinkovito obvladovanje tako kožnih kot sklepnih težav vnetja).

Lokalizirana sklerodermija (Morphea) in sistemska skleroza

Sklerodermija zajema avtoimunske bolezni, za katere je značilna otrdelost ali skleroza kože. Pri otrocih je lokalizirana sklerodermija, znana kot morfea, pogostejša kot sistemska skleroza. Morfea se kaže kot ena ali več kožnih sprememb: začetne spremembe se lahko pojavijo kot eritematozni ali vijoličasti madeži ali obloge, ki sčasoma postanejo trde in vezane ter imajo belkasto ali rjavkasto središče, obdano z vijoličastim robom. Sčasoma lahko te lise spominjajo na brazgotinsko tkivo. Spremembe morfeje so lahko ovalne ali linearne oblike. Vrsta lokalizirane sklerodermije, linearna sklerodermija, se kaže kot linearni trak skleroze, pogosto na okončini, kar lahko privede do motnje rasti te okončine, ali na čelu, ki tvori črto, znano kot “en coup de sabre”. V nasprotju s tipičnimi izpuščaji, za katere je značilno razširjeno vnetje, te manifestacije pomenijo lokalizirane kožne avtoimunske pojave. Površinske spremembe lahko vključujejo alopecijo ali pigmentne spremembe na prizadetem območju. Morfea običajno nima sistemskih simptomov, ostaja omejena na kožo in občasno prizadene tudi spodaj ležeča tkiva.

Juvenilna sistemska skleroza (JSSc) je redka, vendar morajo biti pediatri pozorni na Raynaudov pojav, ki vključuje epizodično bledenje prstov in cianozo v hladnih razmerah, saj lahko pomeni začetek bolezni. Otroci z zgodnjo sistemsko sklerozo imajo lahko napihnjene in otekle prste, ki sčasoma postanejo otrdeli in sijoči (stanje, imenovano sklerodaktilija), spremlja pa jih splošna napetost kože. Pri njih se lahko pojavijo področja hiperpigmentacije ali hipopigmentacije, ki so na otip toga. V nasprotju z morfejo sistemska skleroza vpliva na notranje organe, vključno z gastrointestinalnim traktom in pljuči, in je pogosto povezana s pozitivnimi sistemskimi protitelesi, kot so protitelesa proti centromeri anti-topoizomeraza).

Pomembni diagnostični kazalniki so lokalizirana sklerodermija, ki se kaže kot osamljene ali nekaj zaplat kože, ki postanejo otrdele, sijoče, brez dlak in imajo spremenjeno pigmentacijo, pri otrocih pogosto linearno razporejene (tako imenovana linearna sklerodermija). Sistemske značilnosti vključujejo Raynaudov pojav, zategovanje kože – zlasti na prstih – in tipičen profil protiteles. Bistveno je poudariti, da laboratorijski testi sicer lahko potrdijo diagnozo, vendar pri otrocih niso diagnostični. Pri vsakem otroku, pri katerem se pojavi nepojasnjena otrdelost kože ali Raynaudov pojav, je treba opraviti oceno za motnje iz spektra sklerodermije.

Pernio (ozebline) – Akralne lezije zaradi mraza

Pernio, znan tudi kot ozebline, je vnetno stanje, ki ga povzroči dolgotrajna izpostavljenost vlažnemu in hladnemu okolju. Še posebej pogosta je pri otrocih, zlasti pri vitkih ali nagnjenih, pri katerih se lahko po izpostavljenosti mrazu pojavijo rdeče ali vijolične izbokline, lise ali vozlički na prstih rok, nog, ušesih ali nosu. Te spremembe se običajno pojavijo v enem dnevu in lahko trajajo od enega do treh tednov, pogosto pa jih spremlja pekoč ali srbeč občutek. Običajno se pojavijo simetrično na rokah ali nogah, včasih pa se pojavijo mehurji ali površinske razjede. Pernio se ponavadi poslabša ob nenehni izpostavljenosti mrazu, kar lahko v milejšem podnebju kaže na temeljno težavo. Sekundarni pernio se nanaša na ozebline, ki se pojavijo kot simptom druge bolezni, zlasti lupusa. Chilblain lupus eritematozus je različica kožnega lupusa, pri kateri spremembe zaradi mraza posnemajo idiopatski pernio, vendar so dejansko kožne spremembe, povezane z lupusom, kar se pogosto potrdi z biopsijo ali drugimi merili za lupus. Kadar ima bolnik, tudi otrok, simptome pernio, je priporočljivo, da zdravstveni delavci s pomočjo anamneze, telesnih pregledov in po možnosti testa ANA ocenijo, ali gre za morebitni lupus, saj je večina primerov idiopatskih, nekateri pa so lahko začetni znak sistemskega eritematoznega lupusa (SLE). V zadnjem času je pernio v pediatriji pritegnil pozornost zaradi poročil o “prstih COVID” (spremembah, ki spominjajo na ognojke), ki so se pojavili med pandemijo COVID-19. Vendar pa naj bi šlo za začasen pojav virusne imunološke reakcije.

Ključna točka upravljanja: Pernio se običajno diagnosticira klinično, biopsija je redka. Osnovno zdravljenje vključuje ogrevanje in zaščito okončin. Če spremembe vztrajajo, postanejo ulcerativne ali se pojavijo sistemski simptomi, je potrebna nadaljnja ocena za lupus ali alternativne vzroke. Zdravljenje idiopatske pernioze lahko vključuje nifedipin, vazodilatator, ki pomaga zmanjšati število epizod. Pernio, povezan z lupusom, se izboljša z usmerjenim zdravljenjem lupusa. Na srečo večina idiopatskih pernic pri otrocih izzveni s toplejšim vremenom in ima na splošno optimistično prognozo.

Reference in nadaljnje branje:

Sistemski juvenilni idiopatski artritis (sJIA)

Lee JJY et al., 2018 – Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis. Pediatric Clinics of North America, 65(4):691-709. [Review]. DOI: 10.1016/j.pcl.2018.04.005

Pediatrični sistemski lupus eritematozus (SLE)

Groot N et al., 2017 – European evidence-based recommendations for diagnosis and treatment of childhood-onset systemic lupus erythematosus: the SHARE initiative. Annals of the Rheumatic Diseases, 76(11):1788-1796. [Guideline]. DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-210960

Arkin LM et al., 2019 – Cutaneous manifestations of pediatric lupus. Current Opinion in Rheumatology, 31(5):411-420. [Review]. DOI: 10.1097/BOR.0000000000000610

Juvenilni dermatomiozitis (JDM)

Bellutti Enders F et al., 2017 – Consensus-based recommendations for the management of juvenile dermatomyositis. Annals of the Rheumatic Diseases, 76(2):329-340. [Guideline]. DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-209247

Vaskulitis IgA (Henoch-Schönleinova purpura)

Ozen S et al., 2019 – European consensus-based recommendations for diagnosis and treatment of immunoglobulin A vasculitis – the SHARE initiative. Rheumatology (Oxford), 58(9):1607-1616. [Guideline]. DOI: 10.1093/rheumatology/kez041

Kawasakijeva bolezen

McCrindle BW et al., 2017 – Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals from the AHA. Circulation, 135(17):e927-e999. [Guideline]. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000484

Psoriatični JIA (juvenilni psoriatični artritis)

Brunello F et al., 2022 – New Insights on Juvenile Psoriatic Arthritis. Frontiers in Pediatrics, 10:884727. [Review]. DOI: 10.3389/fped.2022.884727

Lokalizirana sklerodermija (morfea)

Zulian F et al., 2019 – Consensus-based recommendations for the management of juvenile localised scleroderma. Annals of the Rheumatic Diseases, 78(8):1019-1024. [Guideline]. DOI: 10.1136/annrheumdis-2018-214697

Pediatrična sistemska skleroza (jSSc)

Foeldvari I et al., 2021 – Consensus-based recommendations for the management of juvenile systemic sclerosis. Rheumatology (Oxford), 60(4):1651-1658. [Guideline]. DOI: 10.1093/rheumatology/keaa584

Samovnetni sindromi (CAPS, FMF, TRAPS itd.)

Figueras-Nart I et al., 2019 – Dermatologic and dermatopathologic features of monogenic autoinflammatory diseases. Frontiers in Immunology, 10:2448. [Review]. DOI: 10.3389/fimmu.2019.02448

Akutna revmatična vročina

Gewitz MH et al., 2015 – Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: a scientific statement from the AHA. Circulation, 131(20):1806-1818. [Guideline]. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000205

Pernio (ozebline)

Fennell J & Onel K, 2022 – Chilblains-like lesions in pediatric patients: a review of their epidemiology, etiology, outcomes, and treatment. Frontiers in Pediatrics, 10:904616. [Review]. DOI: 10.3389/fped.2022.904616