Laboratorijska preiskava v podporo pogostim revmatološkim diagnozam

Pripadnost: 

1. Univerza za medicino, farmacijo, znanost in tehnologijo George Emil Palade v Targu Mureșu
2. Pediatrična klinika I, urgentna klinična bolnišnica Târgu-Mureș

Pri revmatoloških boleznih diagnozo večinoma postavimo z anamnezo in popolnim telesnim pregledom, laboratorijske preiskave pa služijo za potrditev ali izključitev diagnoze (1,2). Poleg tega laboratorijski testi omogočajo splošno oceno, ugotavljanje vnetja ter spremljanje napredovanja bolezni in stranskih učinkov zdravljenja.

Laboratorijske preiskave za oceno bolnikov z revmatološkimi obolenji vključujejo rutinske analize: celotno krvno sliko (CBC), periferni bris, običajne vnetne označevalce – C-reaktivni protein (CRP), hitrost sedimentacije eritrocitov (ESR), analizo urina, transaminaze, kreatinin, sečnino, laktat dehidrogenazo (LDH) – in nato specifične preiskave na podlagi zgodovine in kliničnih znakov, ki upravičujejo njihovo uporabo (3).

Priporočilo za izvedbo in interpretacijo laboratorijskega testa mora biti podano v kliničnem kontekstu. Na primer, naročanje testov, kot so antinuklearna protitelesa (ANA) ali protitelesa proti DNK, ni priporočljivo pri bolniku, ki ima le artralgijo brez vnetnih znakov. Prisotnost nekaterih protiteles, kot so ANA ali protitelesa proti nevtrofilni citoplazmi (ANCA), ne pomeni nujno, da ima bolnik revmatološko bolezen (4).

Napotitev na pediatrično revmatologijo zaradi pozitivnih revmatoloških laboratorijskih testov pri bolnikih brez pomembnih kliničnih težav ni upravičena. Vsi bolniki s pozitivnim revmatoidnim faktorjem nimajo juvenilnega idiopatskega artritisa (JIA) in vsi bolniki s pozitivnim ANA nimajo sistemskega eritematoznega lupusa (SLE).

Glede na pomanjkanje pediatričnih revmatologov lahko začetno oceno pred napotitvijo na pediatrično revmatologijo opravi splošni zdravnik ali pediater. Laboratorijske preiskave pri sumu na revmatološka obolenja je treba začeti, ko se pri bolniku pojavijo vnetni znaki ali vztrajna vročina, hujšanje, nočno potenje, limfadenopatija, utrujenost, bolečine v kosteh, ki otroka ponoči zbudijo, ali neskladje med anamnezo in kliničnimi izvidi.

Testi ANA se najpogosteje naročajo pri otrocih, napotenih k pediatričnim revmatologom. Vendar pri 70-90 % teh otrok ob prvem obisku ne diagnosticirajo revmatoloških bolezni, simptomi pa pogosto sčasoma izzvenijo (5). Pretirana uporaba testov ANA lahko povzroči tesnobo, nepotrebne preiskave in neustrezno zdravljenje (2).

Testiranje ANA je treba odrediti le ob kliničnem sumu na SLE. Klinični znaki, ki vzbujajo sum, so sklepni simptomi (artritis v vsaj dveh sklepih), nevrološka prizadetost (krči, psihoza, delirij), serozitis (plevritis, perikarditis, ascites), mukokutani znaki (malarni izpuščaj, alopecija, ustne razjede) in vročina (5,6). Indicirana je tudi, kadar laboratorijske preiskave po izključitvi drugih bolezni pokažejo anemijo, trombocitopenijo, hematurijo, proteinurijo, hipoalbuminemijo ali nizko raven komplementa (C4, C3).

V skladu z merili Evropske zveze združenj za revmatologijo (EULAR) iz leta 2019 je za diagnozo SLE potreben vsaj pozitiven ANA v titru ≥ 1:80. Redko ima lahko 1-2 % bolnikov SLE brez pozitivnega ANA zaradi odsotnosti antigena v testnem substratu ali zgodnjega pomanjkanja komplementa (C2, C4). V primerih hude proteinurije je lahko ANA sprva negativen in postane pozitiven po zdravljenju. Ko je diagnoza lupusa postavljena, ponavljajoči se titri ANA niso uporabni za spremljanje bolezni (7,8).

Pozitiven rezultat ANA ne pomeni nujno SLE, saj lahko pozitivne titre najdemo tudi pri zdravih posameznikih, pogosto med družinskimi člani oseb z avtoimunskimi boleznimi vezivnega tkiva (9).

ANA je lahko pozitivna tudi pri boleznih, kot so JIA, sklerodermija, dermatomiozitis, antifosfolipidni sindrom, Sjögrenov sindrom, Raynaudov sindrom, mešana bolezen vezivnega tkiva, avtoimunski hepatitis, primarna biliarna ciroza, ulcerozni kolitis, avtoimunski tiroiditis, limfom, levkemija, solidni tumorji, imunska trombocitopenična purpura, avtoimunska hemolitična anemija, sladkorna bolezen, hipertiroidizem, kronična okužba z virusom Epstein-Barr, virus hepatitisa C, endokarditis, tuberkuloza, HIV. Pozitivnost ANA najdemo tudi pri 2-15 % zdravih otrok (1,10,11). Ponovno testiranje ANA ni priporočljivo, razen če se pojavijo novi klinični znaki (12).

V primerih zelo visokih titrov ANA (npr. >1:640) brez drugih simptomov ali ugotovljene diagnoze je priporočljivo skrbno spremljanje (8). Pri sprva asimptomatskih posameznikih z avtoprotitelesi se lahko sčasoma razvijejo avtoimunske bolezni. Ta subklinična faza velja za zgodnjo fazo avtoimunske bolezni (13).

ANA se lahko testira z metodo ELISA, vendar je zlati standard imunofluorescenca. Če je test ELISA negativen, vendar obstaja sum na avtoimunsko bolezen, je treba uporabiti imunofluorescenco. Če je ANA pozitivna, se navede vzorec fluorescence (difuzni, periferni, pegast, nukleolarni, centromerni), za usmerjanje diagnoze pa se testirajo specifična protitelesa.

• Protitelesa proti U1 RNP: povezana s SLE, sistemsko sklerozo, MCTD
• Protitelesa anti-Sm: zelo specifična za SLE, ostanejo pozitivna tudi med remisijo
• Anti-SS-A (Ro): povezan s SLE, primarno Sjögrenovo boleznijo (70 %), neonatalnim lupusom, subakutnim kožnim lupusom, sekundarno Sjögrenovo boleznijo, nediferencirano boleznijo vezivnega tkiva
• Protitelesa proti Ro52: najdemo jih pri SLE, neonatalnem lupusu, Sjögrenovem sindromu, miozitisu, sklerodermi
• Protitelesa anti-SCL-70: povezana s sistemsko sklerozo
• Protitelesa anti-PM-SCL: sindromi prekrivanja (sklerodermija + polimiozitis/dermatomiozitis)
• Protitelesa proti Jo1: dermatomiozitis, polimiozitis
• Protitelesa proti centromeri: Sindrom CREST, difuzna sklerodermija
• Protitelesa proti PCNA: SLE
• Protitelesa proti DSDNA: zelo specifična za SLE; uporabljajo se za spremljanje bolezni
• Protitelesa proti nukleosomom: pojavljajo se pri SLE
• Protitelesa proti histonu: lupus, povzročen z zdravili, SLE, revmatoidni artritis (RA)
• Protitelesa proti ribosomskemu P: SLE z nevrološko prizadetostjo
• Protitelesa anti-AMA-M2: primarna biliarna ciroza
• Protitelesa proti DS70: niso povezana s sistemsko avtoimunsko boleznijo – prisotnost lahko izključuje takšna stanja (7,8,14)

Protitelesa proti DSDNA so med diagnostičnimi merili SLE z visoko specifičnostjo, čeprav njihova odsotnost ne izključuje SLE (15). Testiranje je priporočljivo, kadar so ANA pozitivna in obstaja klinični sum na lupus. Rutinsko testiranje samo zaradi artralgije ni priporočljivo. Visoki titri lahko kažejo na bližajoči se zagon ali lupusni nefritis (1,16).

Pozitivnost proti DSDNA se lahko pojavi tudi pri avtoimunskem hepatitisu, virusnem hepatitisu, mononukleozi, družinski sredozemski mrzlici, limfomu, primarni biliarni cirozi, z zdravili povzročenem lupusu (npr, penicilin, hidralazin, etanercept, infliksimab), Sjögrenov sindrom, sarkoidoza, sistemska skleroza, antifosfolipidni sindrom, JIA ali celo zdravi posamezniki (zlasti tisti s sorodniki z lupusom) (17).

Testiranje ANA ni potrebno za diagnosticiranje JIA, vendar je prisotnost ANA slab prognostični dejavnik in povečuje tveganje za uveitis. Oftalmološki pregled je pri bolnikih z JIA obvezen (5). Pozitivnost ANA pri mladih dekletih z zgodnjim začetkom JIA, malo prizadetimi sklepi, asimetrično prizadetostjo sklepov in brez prizadetosti kolkov lahko kaže na posebno podskupino JIA (18).

Pozitivnost ANA pri otroku z Raynaudovim fenomenom kaže na večje tveganje za razvoj mešane bolezni vezivnega tkiva (MCTD) ali sklerodermije (5).

Zaključimo lahko, da je treba testiranje ANA opraviti le, če obstaja močan sum na SLE, MCTD, JIA, juvenilni dermatomiozitis, sistemsko sklerozo ali Sjögrenov sindrom – ne pa kot presejalno metodo (19).

Drug pogost razlog za napotitev na pediatrično revmatologijo je pozitiven revmatoidni faktor (RF), ki se pogosto odredi zaradi artralgije.

Pri pediatričnih bolnikih je treba RF testirati le ob sumu na JIA s poliartikularnim začetkom. Poliartikularne oblike se delijo glede na status RF (pozitiven: dva pozitivna testa v razmaku 3 mesecev; ali negativen). Pozitiven RF je slab napovedni dejavnik, povezan z erozijami sklepov, daljšim trajanjem bolezni, simetrično prizadetostjo velikih/malih sklepov, podkožnimi noduli in potrebo po agresivnem zdravljenju (1,4,20,21).

RF je nespecifičen. Bolniki z okužbami – citomegalovirus, Epstein Barr virus, tuberkuloza, hepatitis B, C, Treponema pallidum, endokarditis, limfom, primarna biliarna ciroza, JIA, SLE, sarkoidoza, sklerodermija, Sjögrenov sindrom, mešana bolezen vezivnega tkiva, krioglobulinemija, dermatomiozitis – ali kadilci imajo lahko pozitiven revmatoidni faktor, pa tudi 2-7 % zdravih mladih posameznikov (4, 8, 21).

Ponovno testiranje otrok z JIA, ki so sprva RF negativni, je nepotrebno, saj se kasneje le redko spremenijo v RF pozitivne (16).

Ker RF nima visoke specifičnosti, so iskali bolj specifičen test, kar je privedlo do identifikacije protiteles proti cikličnim citruliniranim peptidom (anti-CCP) (21).

Protitelesa anti-CCP je treba zahtevati, kadar je pri bolniku diagnosticirana poliartikularna JIA in je RF pozitiven, saj je ta test pri tej obliki skoraj izključno pozitiven (1, 4, 20). Tako pri RA kot pri JIA je prisotnost protiteles anti-CCP povezana z bolj erozivno boleznijo sklepov in je celo boljši napovedni dejavnik kot RF (8).

Nizke titre anti-CCP lahko najdemo tudi pri drugih oblikah JIA, kot je RF-negativna poliartikularna JIA, pa tudi pri SLE, ankilozirajočem spondilitisu, sklerodermi in kroničnem hepatitisu C (1, 15, 22).

Pri odraslih, ki imajo le artralgijo, pozitiven test anti-CCP v 90 % primerov napoveduje razvoj RZP v treh letih (21). Ugotovitev teh protiteles ob pojavu JIA kaže na potrebo po agresivnejšem zdravljenju (16).

Rutinske pediatrične ocene pogosto vključujejo  test antistreptolysin O (ASO). Če je ta pozitiven, družinski zdravniki ali pediatri – včasih pod pritiskom staršev – otroka napotijo k otroškemu revmatologu. Drugi označevalci streptokoknih okužb vključujejo protitelesa proti hialuronidazi, proti deoksiribonukleazi B (ADB) in protistreptokinazi.

Povišano vrednost ASO brez kliničnih znakov revmatične vročine (po Jonesovih merilih) je treba razlagati kot poststreptokokno stanje. ASO se dvigne v tednu dni po okužbi, najvišjo vrednost doseže v 3-6 tednih in se normalizira v 6-12 mesecih, če ne pride do ponovne okužbe. ASO je povišan tudi pri postreptokoknem reaktivnem artritisu. ADB doseže vrh v 6-8 tednih in se zmanjša v 3 mesecih (18).

Streptokok skupine A beta-hemolitičnega izvora je eden od etioloških povzročiteljev vaskulitisa IgA, zato so za diagnozo potrebni brisi iz grla in titri ASO. Pozitiven ASLO, vendar negativen bris grla ne upravičuje antibiotičnega zdravljenja.

Lažno pozitivni rezultati ASO se lahko pojavijo pri tuberkulozi, aktivnem virusnem hepatitisu, bakterijski kontaminaciji, prisotnosti Bacillus cereus ali Pseudomonas v serumu ali lipemičnem serumu (23).

Rutinsko testiranje HLA-B27 pri nespecifičnih bolečinah v križu pogosto vodi do lažno pozitivnih rezultatov in napačne diagnoze. Opraviti ga je treba le v primeru vnetne bolečine v hrbtu: pri zahrbtnem začetku, dolgotrajni jutranji togosti, nočni bolečini, poslabšanju pri počitku in izboljšanju pri aktivnosti, izmenični bolečini v zadnjici, dobrem odzivu na nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) ali ob prisotnosti entezitisa, sakroiliitisa, akutnega simptomatskega uveitisa, nedavne okužbe prebavil ali genitourinarnega sistema ali družinske anamneze ankilozirajočega spondilitisa, z entezitisom povezanega artritisa, Reiterjevega sindroma ali vnetne črevesne bolezni (24,25).

HLA-B27 je diagnostično merilo za artritis, povezan z entezitisom (ERA), saj je prisoten v 65-80 % primerov. Testirati je treba dečke, starejše od 6 let z JIA. Najdemo ga lahko tudi pri 5-10 % zdrave populacije (20).

Sindrom aktivacije makrofagov (MAS) je nujen primer v pediatrični revmatologiji, ki vključuje veliko vnetno reakcijo z aktivacijo celic T in makrofagov ter visokim sproščanjem pro-vnetnih citokinov (20, 26). Je življenjsko nevaren in lahko povzroči odpoved več organov, zato zahteva nujno prepoznavo in zdravljenje.

Na MAS posumimo pri sistemskih bolnikih z JIA, katerih stanje se kljub ustreznemu zdravljenju poslabšuje in se kaže z vztrajno vročino, citopenijami, nevrološkim upadom, koagulopatijami, krvavitvami in splenomegalijo.

Laboratorijski znaki:

• Zgodnja trombocitopenija
• Izjemno visok feritin (20, 27)
• Zmanjšanje števila krvnih celic in hemoglobina
• Znižanje ESR zaradi porabe fibrinogena, povečanje CRP (zaradi IL-6)
• Povečan LDH (poškodbe celic), motnje v delovanju jeter (povišana alanin aminotransferaza, aspartat aminotransferaza, bilirubin, trigliceridi), nizka raven albumina
• Motnje koagulacije: nizka vrednost fibrinogena, povečan PT/INR/PTT, D-dimerji (26)

V kostnem mozgu se lahko pokaže hemofagocitoza, vendar odsotnost ne izključuje diagnoze in ne sme odložiti zdravljenja (27,28).

Feritin > 10.000 ng/ml močno kaže na MAS (28,29). Tudi pri normalnih vrednostih je ob sumu na MAS priporočljivo ponoviti testiranje. Feritin je povezan z aktivnostjo bolezni in odzivom na zdravljenje (30,31,32).

Drugi označevalci MAS: nizka aktivnost celic NK (naravnih ubijalcev), CD25 (aktivacija celic T), CD163 (aktivacija makrofagov), IL-18, CXCL9 (bioaktivnost IFN-γ), čeprav niso široko dostopni (26,33).

Diagnostična merila za MAS:

• EULAR 2016: Ferritin >684 ng/mL + 2 od: sum/potrjena JIA + vztrajna vročina + feritin >684 ng/mL + 2 od:
  • Trombociti ≤ 181.000/μl
  • AST > 48 U/L
  • Trigliceridi > 156 mg/dl
  • Fibrinogen ≤ 360 mg/dl
• Merila HLH-2004: ≥5 od: vročina, splenomegalija, ≥2 prizadete celične linije (hemoglobin < 90 g/L), trombociti <100 x 10⁹/L, nevtrofilci <1,0 x 10⁹/L), hipertrigliceridemija/hipofibrinogenemija, hemofagocitoza, nizka aktivnost NK, feritin ≥500 μg/L, CD25 >2400 U/mL
• HScore >169 prav tako kaže na MAS; vključuje imunosupresijo, hepatosplenomegalijo, feritin >6000 ng/ml, ne da bi bilo potrebno testiranje NK/CD25.

MAS se lahko pojavi tudi pri SLE, Kawasakijevi bolezni, juvenilnem dermatomiozitisu, sindromih ponavljajoče se vročine in multisistemskem vnetnem sindromu pri otrocih (MIS-C) (27,30).

Ledvice so prizadete pri SLE, vaskulitisu IgA, sklerodermi, Sjögrenovem sindromu, juvenilnem dermatomiozitisu, Kawasakijevi bolezni, vaskulitisu ANCA in amiloidozi.

• Lupusov nefritis je pogostejši pri SLE s pojavom pri otrocih. Spremljanje: kreatinin, sečnina, analiza urina. Znaki: hematurija, proteinurija, odlitki rdečih krvničk. Če je prisotna proteinurija, izmerite 24-urno proteinurijo. Biopsija ledvice je nujna za potrditev diagnoze in aktivnosti bolezni (24, 34-36).
• Pri sistemski/polartikularni JIA je zaradi tveganja amiloidoze (proteinurija ± hematurija) nujno spremljanje ledvic.
• Sklerodermska ledvična kriza (redka pri otrocih): akutna okvara ledvic, hipertenzija, mikroangiopatska hemolitična anemija, trombocitopenija (37).
• Vaskulitis IgA: težave z ledvicami se lahko pojavijo zgodaj ali pozneje. Potrebno je spremljanje 6-12 mesecev po pojavu bolezni – tudi če je sprva normalno. Starejši otroci s hudimi gastrointestinalnimi simptomi, nekrozo ali vztrajno purpuro so bolj ogroženi (38-40).
• Juvenilni dermatomiozitis: opisani so redki primeri IgA nefropatije, nefrotskega sindroma ali poškodbe ledvic zaradi rabdomiolize (37,41).
• Kawasakijeva bolezen: sterilna piurija je pogosta; lahko posnema okužbo sečil. (24).

Vnetni markerji – zagotavljajo dragocen vpogled, vendar jih je treba vedno razlagati v kliničnem kontekstu. Noben posamezen označevalec ne potrdi diagnoze, vendar skupaj pomagajo spremljati aktivnost bolezni, oceniti odziv na zdravljenje in prepoznati zaplete. Najpogosteje uporabljeni označevalci vključujejo: ESR – nespecifični označevalec, ki se poveča pri večini vnetnih stanj, narašča počasi in je uporaben za odkrivanje kroničnega vnetja, CRP – hitreje narašča pri akutnem vnetju. 

ESR in CRP sta običajno visoka pri aktivni bolezni; pri SLE lahko visok CRP kaže na okužbo ali serozitis. CRP ↑ + ESR ↓ lahko kaže na MAS pri SLE (24).

Novejši, obetaven označevalec v pediatrični revmatologiji je kalprotektin: protein akutne faze, ki ga izločajo aktivirani monociti in nevtrofilci (ne izvira iz jeter). Je stabilen, enostaven za merjenje in uporaben za odkrivanje subkliničnega vnetja. Prvotno se je uporabljal pri vnetnih črevesnih boleznih, zdaj pa se uporablja v revmatologiji. Kalprotektin lahko merimo v krvi, slini, sinovialni tekočini in urinu. (42-44).

Visok kalprotektin po prenehanju uporabe nesteroidnih protivnetnih zdravil, metotreksata ali etanercepta lahko napoveduje ponovitev bolezni (45).

Pomaga pri zgodnji diagnozi in diferencialni diagnozi sistemske JIA, bolj povišan kot pri levkemiji ali okužbi (46,47).

EULAR/PReS 2024 priporoča merjenje kalprotektina in interlevkina-18 v podporo diagnozi sJIA/spretne bolezni odraslih (AOSD) (48).

Povišane vrednosti napovedujejo erozijo sklepov pri JIA, lahko presegajo vrednosti interlevkina-6 in faktorja tumorske nekroze (TNF-alfa) (49). Najdemo ga tudi pri SLE in Kawasakijevi bolezni (povezano s koronarnimi anevrizmami) ter pri vaskulitisu IgA (povezano z resnostjo poškodbe ledvic) (50,51).

Zaključek

Laboratorijske preiskave je treba razlagati v kliničnem kontekstu. Izogibati se je treba neutemeljenim testom. Ponavljajoči se testi, kadar je to primerno, lahko pomagajo pri oceni bolnikov in celo pri napovedovanju napredovanja bolezni.

1. Colleen K. Correll, MD, MPH, Logan G. Spector,, Lei Zhang, ScM, Bryce A. Binstadt, Richard K. Vehe. Use of rheumatology laboratory studies among primary pediatricians. Clin Pediatr (Phila). 2016 December; 55(14): 1279–1288.
2. Erhan Aygün et al. Antinuclear antibody testing in a Turkish pediatrics clinic: is it always necessary? Pan African Medical Journal. 2019;32:181
3. Austin M. Dalrymple, Terry L. Moore. Laboratory Evaluation in Pediatric Autoimmune Diseases. Pediatr Rev (2015) 36 (11): 496–502.
4. Biman Saikia, Amit Rawat, Pandiarajan Vignesh ^. Autoantibodies and their Judicious Use in Pediatric Rheumatology Practice. Indian J Pediatr. 2016 Jan;83(1):53-62
5. Ostrov BE (2023) Reliability and reproducibility of antinuclear antibody testing in pediatric rheumatology practice. Front. Med. 9:1071115 
6. Aringer et al. 2019 EULAR/ACR Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheumatol. 2019 Septembe; 71(9): 1400–1412
7. Sterling G. West, Rheumatology Secrets,2015 Kathryn Hobbs, Chapter 6 Laboratory Evaluation, pg 48-57.
8. Hani Almoallim, Mohamed Cheikh. Skilss in Rheumatology, 2021 Altaf Abdulkhaliq, Manal Alotaibi. Chapter 3 Laboratory Interpretation of Rheumatic Diseases, pg 67-82
9. J-F Wu , Y-H Yang, L-C Wang, J-H Lee, E-Y Shen, B-L Chiang. Clin Exp Rheumatol 2007 Sep-Oct;25(5):782-5. Comparative usefulness of C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate in juvenile rheumatoid arthritis. 
10. Malleson et al. Review for the generalist: The antinuclear antibody test in children – When to use it and what to do with a positive titer. Pediatric Rheumatology 2010, 8:27.
11. M anjari Agarwal & Sujata Sawhney.Laboratory Tests in Pediatric Rheumatology. Indian J Pediatr (2010) 77:1011–1016
12. Yazdany et al. Choosing Wisely: The American College of Rheumatology’s Top 5 List of Things Physicians and Patients Should Question. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013 March; 65(3): 329–339
13. Somers EC, Monrad SU, Warren JS, Solano M, Schnaas L, Hernandez-Avila M, Tellez-Rojo MM, Hu H. Antinuclear antibody prevalence in a general pediatric cohort from Mexico City: discordance between immunofluorescence and multiplex assays. Clin Epidemiol. 2016 Dec 20;9:1-8.
14. Cristian-Camilo Aragón et al. Anti-DFS70 antibodies: A new useful antibody in the exclusion of auto-immune diseases. Revista Colombiana de Reumatología. Volume 25, Issue 2, April–June 2018, Pages 104-111
15. Esha Das Gupta. Malaysian Family Physician 2009; Volume 4, Number 2&3 Common laboratory tests for rheumatological disorders: how do they helpthe diagnostic?
16.  Semin Arthritis Rheum Laboratory tests in the diagnosis and follow-up of pediatric rheumatic diseases: an update 2010 Aug;40(1):53-72
17. Alessandro Granito et al. Diagnostic role of anti-dsDNA antibodies: do not forget autoimmune hepatitis Nat Rev Rheumatol 2021 Apr;17(4):244.
18. Sita Naik. Laboratory tests and the paediatric rheumatologist: What does he need to know? Indian Journal of Rheumatology Volume 7, Issue 1, Supplement, May 2012, Pages 106-111
19. Fatih Haslak et al. Anti-nuclear antibody testing in children: How much is really necessary? Pediatr Int2021 Sep;63(9):1020-1025
20. Sujata Sawhney,Amita AggarwalPediatric Rheumatology Amita Aggarwal and Sujata Sawhney Chapter 10 Laboratory and the Pediatric Rheumatologist, pg 107-120
21. Mendez-Rayo T, Ochoa-Zárate L,Posso-Osorio I, Ortiz E,Naranjo-Escobar J, Tobón GJ. Interpretación de los autoanticuerpos en enfermedades reumatológicas Rev Colomb Reumatol.2018;25:112–125
22. Mihaela Spârchez   et al. Evaluation of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies may be beneficial in RF-negative juvenile idiopathic arthritis patients. Clin Rheumatol 2016 Mar;35(3):601-7.
23. Alexandra Gireada, Nicolae Bacalbasa, Irina Balescu The ASO reaction – Clinical use and laboratory methods. Use and laboratory methods. REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOLUMUL LXII, NR. 3, An 2015
24. RAKESH KUMAR PILANIA, SURJIT SINGH Rheumatology Panel in Pediatric Practice INDIAN PEDIATRICS 407 VOLUME 56__MAY 15, 2019
25. ERNEST SURESH Laboratory tests in rheumatology: A rational approach CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 86 • NUMBER 3 MARCH 2019
26. Bita Shakoory et.al. The 2022 EULAR/ACR Points to Consider at the Early Stages of Diagnosis and Management of Suspected Haemophagocytic Lymphohistiocytosis/Macrophage Activation Syndrome (HLH/MAS). Arthritis & Rheumatology Vol. 75, No. 10, October 2023, pp 1714–1732
27. Lee, J.; Bae, K.S.; Rhim, J.W.;Lee, S.-Y.; Jeong, D.C.; Kang, J.H. Macrophage Activation Syndrome in Children: Update on Diagnosis and Treatment. Children 2024, 11, 755.
28. Crayne C, Cron RQ. Pediatric macrophage activation syndrome, recognizing the tip of the Iceberg. Eur J Rheumatol 2020; 7(Suppl 1): S13-S20.
29. Allen, C.E.; Yu, X.; Kozinetz, C.A.; McClain, K.L. Highly elevated ferritin levels and the diagnosis of hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr. Blood Cancer 2008, 50, 1227–1235.
30. Sen, E.S.; Clarke, S.L.; Ramanan, A.V. Macrophage activation syndrome. Indian J. Pediatr. 2016, 83, 248–253.
31. Bagri, N.K.; Gupta, L.; Sen, E.S.; Ramanan, A.V. Macrophage activation syndrome in children: Diagnosis and management. Indian Pediatr. 2021, 58, 1155–1161.
32. Griffin, G.; Shenoi, S.; Hughes, G.C. Hemophagocytic lymphohistiocytosis: An update on pathogenesis, diagnosis, and therapy. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2020, 34, 101515.
33. Takakura, M.; Shimizu, M.; Irabu, H.; Sakumura, N.; Inoue, N.; Mizuta, M.; Nakagishi, Y.; Yachie, A. Comparison of serum biomarkers for the diagnosis of macrophage activation syndrome complicating systemic juvenile idiopathic arthritis. Clin. Immunol. 2019, 208, 108252
34. Tangri N, Grams ME, Levey AS, et al. Multinational assessment of accuracy of equations for predicting risk of kidney failure: a metaanalysis. JAMA. 2016;315:164–174. 10. 
35. Tangri N, Stevens LA, Griffith J, et al. A predictive model for progression of chronic kidney disease to kidney failure. JAMA. 2011;305:1553–1559. 11. 
36. Delanaye P, Jager KJ, Bokenkamp A, et al. CKD: a call for an age-adapted definition. J Am Soc Nephrol. 2019;30:1785–1805
37. Seong Heon Kim. Renal involvement in pediatric rheumatologic diseases. Child Kidney Dis 2022;26(1):18-24
38. Jelusic M, Sestan M, Giani T and Cimaz R (2022) New Insights and Challenges Associated With IgA Vasculitis and IgA Vasculitis With Nephritis—Is It Time to Change the Paradigm of the Most Common Systemic Vasculitis in Childhood? Front. Pediatr. 10:853724
39. Sestan M, Srsen S, Kifer N, Sapina M, Batnozic Varga M, Ovuka A, et al. Persistence and severity of cutaneous manifestations in IgA vasculitis is associated with development of IgA vasculitis nephritis in children. Dermatology. (2021). doi: 10.1159/000516765.
40. Sestan M, Kifer N, Frkovic M, Sapina M, Srsen S, Batnozic Varga M. Gastrointestinal involvement and its association with the risk for nephritis in IgA vasculitis. Ther Adv Musculoskelet Dis. (2021) 13:1759720X211024828.
41. Stahl JL, Rutledge JC, Gordillo R. The unusual suspects: a curious case of acute kidney injury: answers. Pediatr Nephrol 2019;34:1213-5.
42. Francesca Ometto et al. Calprotectin in rheumatic diseases. Experimental Biology and Medicine 2017; 242: 859–873.
43. Rheumatology, 2024, 63, 26–33, Calprotectin: two sides of the same coin. Rheumatology, 2024, 63, 26–33
44. SCHULZE ZUR WIESCH A, FOELL D, FROSCH M, VOGL T, SORG C, ROTH J: Myeloid related proteins MRP8/MRP14 may predict disease flares in juvenile idiopathic arthritis. Clin Exp Rheumatol 2004; 22: 368-73
45. La C, Lê PQ, Ferster A, et al. Serum calprotectin (S100A8/A9): a promising biomarker in diagnosis  and follow- up in different  subgroups of juvenile idiopathic arthritis. RMD Open 2021;7:e001646.
46. Dirk Foell et al. A novel serum calprotectin (MRP8/14) particle-enhanced immuno-turbidimetric assay (sCAL turbo) helps to differentiate systemic juvenile idiopathic arthritis from other diseasesin routine clinical laboratory settings. Molecular and Cellular Pediatrics           (2023) 10:14  
47. A. Mariani et al. Serum calprotectin: a review of its usefulness and validity in paediatric rheumatic diseases. Clin Exp Rheumatol 2015; 33: 109-114.
48. Fautrel B, et al. EULAR/PReS recommendations for the diagnosis and management of Still’s disease, comprising systemic juvenile idiopathic arthritis and adult-onset Still’s disease. Ann Rheum Dis 2024;0:1–14.
49. Kozhevnikov AN. Serum Calprotectin like a Potential Serum Biomarker of Aggressive Erosive Course of Juvenile Arthritis. Research Article – (2022) Volume 11, Issue 2
50. ABE J, JIBIKI T, NOMA S, NAKAJIMA T, SAITO H, TERAI M: Gene expression profiling of the effect of highg- dose intravenous Ig in patients with Kawasaki disease. J Immunol 2005; 174: 5837-45.
51. KAWASAKI Y, OHARA S, ABE Y et al.: The role of serum myeloid-related protein 8/14 complex In Henoch–Schönlein purpura nephritis. Pediatr Nephrol 2012; 27: 65-71.