Nevnetne bolečine v sklepih pri otrocih: Praktični vodnik za pediatre

Uvod

Pri otrocih se pogosto pojavljajo mišično-skeletne težave, ki so predvsem nerevmatskega in nevnetnega izvora. Izvajalci osnovnega zdravstvenega varstva morajo razlikovati med neškodljivimi mišično-skeletnimi bolečinami in resnimi zdravstvenimi stanji. Pogosto se dogaja, da otrokove bolečine v sklepih napačno pripišejo benignim težavam, kot so “bolečine pri rasti”. V tem pregledu je opisan sistematičen pristop k ocenjevanju nevnetnih bolečin v sklepih pri otrocih vseh starosti s poudarkom na pogostih vzrokih in načinu razlikovanja od vnetnega artritisa. Razprava vključuje bolečine, povezane s poravnavo, sindrome hipermobilnosti, rastne bolečine, osteohondroze (kot sta Osgood-Schlatterjeva in Severjeva bolezen), poškodbe zaradi prekomerne uporabe in bolečine v temporomandibularnem sklepu (TMJ) ter bistvene značilnosti, ki jih ločijo od vnetnega artritisa. Obravnavani so tudi ključni kazalniki, ki zahtevajo napotitev na pediatrično revmatologijo. Naš cilj je pediatrom v splošnih ambulantah zagotoviti praktične začetne smernice za ocenjevanje in diagnosticiranje bolečine pri pediatričnih sklepnih obolenjih.

Bolečina, povezana z izravnavo

Spremembe v postavitvi skeleta med normalnim razvojem lahko pri otrocih povzročijo bolečine v sklepih. Na primer, otroci z izrazitim genu valgumom pogosto poročajo o bolečinah v kolenih zaradi spremenjene obremenitve sklepov. Podobno lahko plosko stopalo (pes planus), prevelika antverzija stegnenice in razlike v dolžini nog obremenijo sklepe in okoliška tkiva. Običajno se bolečine, povezane z ravnotežjem, pojavijo pozneje čez dan ali po telesnih dejavnostih, ko se povečata mehanska obremenitev in utrujenost mišic. Pomembno je, da so ti otroci med počitkom in zjutraj brez simptomov, med aktivnostmi pa normalno pregledajo sklepe. Medtem ko lahko telesni pregled opozori na težavo pri poravnavi (kot so vidni koleni ali ploski loki), pa ni znakov vnetja. Obravnava je na splošno konzervativna: če je nepravilna naravnanost v fiziološkem območju za njihovo starost, se ponudi pomiritev, strategije pa vključujejo ustrezno obutev (za ploska stopala), raztezanje in krepitev (za odpravo mišične napetosti ali neravnovesja) ter zmerne dejavnosti. Poleg tega je patelofemoralni bolečinski sindrom, ki je pogost vir bolečin v sprednjem delu kolena pri mladostnikih, pogosto povezan z nepravilnim gibanjem kolena v kombinaciji s prekomerno uporabo. V primerih večje ali napredujoče nepravilnosti (na primer poslabšanje genu valguma po 7. in 8. letu starosti) je morda potrebna napotitev k ortopedu, vendar gre v večini primerov za benigne spremembe. Pomembno je, da pri bolečinah, povezanih s poravnavo, ni vnetnih znakov – ni otekanja sklepov, jutranja togost je minimalna, bolečina pa se po navadi izboljša s počitkom pri aktivnosti.

Bolečine v sklepih, povezane s hipermobilnostjo

Nekateri otroci imajo izjemno gibljive sklepe, pogosto imenovane “ohlapni”, kar lahko povzroči bolečine in nestabilnost. Hipermobilnost sklepov je razširjena, saj prizadene približno 10-15 % otrok in je pogosto asimptomatska. Vendar se lahko pri delu teh otrok razvije sindrom benigne hipermobilnosti, za katerega so značilne mišično-skeletne bolečine brez vnetne bolezni. Na sindrom hipermobilnosti je treba pomisliti, kadar se pri otroku pojavijo ponavljajoče se bolečine v sklepih, zlasti pozno popoldne ali zvečer po aktivnih dnevih, ki po počitku popustijo. Bolečine se običajno pojavljajo v spodnjih okončinah, kot so kolena in gležnji, kjer so sklepi izpostavljeni velikim obremenitvam. Med pregledom ti otroci običajno kažejo povečan obseg gibanja (na primer pozitivni rezultati po Beightonovi lestvici, vključno s hiperekstenzijo komolcev ali kolen za več kot 10°, dotikanjem palca s podlahtjo itd.) in lahko kažejo ohlapnost sklepov. Mnogi hipermobilni otroci zaradi ohlapnih vezi pogosto trpijo zaradi pogostih zvinov ali celo subluksacij. Ena od raziskav je pokazala, da do 75 % hipermobilnih otrok navaja bolečine v mišično-skeletnem sistemu, ki so verjetno posledica mikrotraum podpornih tkiv in utrujenosti mišic zaradi stabilizacije ohlapnih sklepov. Ključna kazalnika bolečine, povezane s hipermobilnostjo, sta odsotnost vnetja (brez otekline ali toplote) in jasna povezava s stopnjo aktivnosti. Zdravljenje je običajno konzervativno, vključuje izobraževanje bolnikov, vadbeno terapijo za krepitev periartikularnih mišic in izboljšanje propriocepcije ter uporabo analgetikov, kot so nesteroidni protivnetni zdravila, za lajšanje bolečin po potrebi. Spodbujanje moči jedra in pravilne biomehanike lahko pomaga pri preprečevanju bolečin in poškodb. Pri hipermobilnih bolnikih, ki imajo dodatne značilnosti (kot so izredno raztegljiva koža, enostavne modrice ali težave s srcem), je treba razmisliti o genetskih sindromih, kot sta Ehlers-Danlosov ali Marfanov sindrom. Pri sumu na motnjo vezivnega tkiva je priporočljiva napotitev na revmatologijo ali genetiko. Vendar sta pri večini bolečin v sklepih, povezanih s hipermobilnostjo, osnovna načina zdravljenja pomiritev in rehabilitacija z ugodno napovedjo, saj se lahko številni otroški sklepi s starostjo nekoliko strdijo.

Rastoče bolečine (benigna nočna bolečina v okončinah)

“Bolečine v rasti” so eden najpogostejših razlogov za ponavljajoče se bolečine v okončinah pri otrocih. Vendar je pomembno opozoriti, da so izključitvena diagnoza in jih je treba razlikovati od patoloških vzrokov. Klasične rastne bolečine, ki jih lahko imenujemo tudi benigne nočne bolečine v okončinah v otroštvu, običajno prizadenejo otroke, stare od 3 do 12 let, pri čemer se največkrat pojavijo v zgodnjih šolskih letih. Glavna značilnost je občasna nočna bolečina v nogah, zaradi katere se otroci zbudijo zaradi globokih bolečin v teletih, golenih ali stegnih. Te epizode so običajno obojestranske, trajajo lahko od nekaj minut do ene ure, otroci pa se naslednje jutro počutijo povsem normalno. Spremljajočih znakov ohromelosti, vročine ali opazne otekline sklepov ni. Prizadeti otroci so podnevi aktivni in brez bolečin, njihovi telesni pregledi pa so normalni. Starši pogosto opazijo, da se bolečine okrepijo po dnevih intenzivne telesne dejavnosti, kar kaže na povezavo z utrujenostjo.

Pomembno je, da imajo rastne bolečine edinstvene značilnosti, ki jih razlikujejo od resnih motenj. Omejene so na mišice – običajno goleni ali teleta – in ne prizadenejo sklepov. Te bolečine se običajno pojavijo ponoči, zlasti pozno zvečer ali čez noč, in so občasne, vmes so obdobja brez bolečin. Poleg tega ni opozorilnih znakov, kot so stalna dnevna bolečina, dejanska bolečina ali oteklina sklepov, hromenje ali sistemski simptomi. 

Tipične bolečine pri rasti so obojestranske bolečine v nogah, ki prizadenejo goleni, teleta in stegna ter se pojavljajo le ponoči. Otrok je sicer zdrav in aktiven, rezultati preiskav so normalni. Bolečine se pogosto ublažijo z masažo nog ali uporabo preprostih analgetikov, kar otroku omogoča, da naslednji dan nadaljuje z običajnimi dejavnostmi.

Značilnosti, ki niso povezane z bolečinami pri rasti, so lokalizirana bolečina v sklepih (na primer v kolenu), dnevna ali stalna bolečina, hromenje ali omejena aktivnost, vročina ali hujšanje ter nenavadni rezultati preiskav (na primer lokalizirana oteklina ali občutljivost). 

Če odkrijemo kakršne koli nenavadne značilnosti, je potrebna nadaljnja ocena, da se izključi možnost poškodb, revmatičnih bolezni ali celo raka. V primerih resničnih bolečin pri rasti laboratorijski in slikovni testi običajno dajejo normalne rezultate. Glavni pristop k zdravljenju vključuje zagotavljanje pomiritve staršem in poudarjanje, da je to stanje benigno in samoomejujoče. V dneh, ko je verjetna neprijetna bolečina, so lahko koristni ukrepi za udobje, kot so uporaba toplote, nežne masaže ali občasno jemanje nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID) pred spanjem. Nekatere družine menijo, da lahko uvedba doslednega raztezanja stegenskih in telečjih mišic pred spanjem zmanjša pogostost epizod. Rastne bolečine navadno izzvenijo, ko otroci vstopijo v puberteto, čeprav se lahko občasno pojavijo blage ponavljajoče se bolečine. Bistveno je, da ostanete pozorni: vsakršno odstopanje od običajnega vzorca mora spodbuditi ponovno oceno, da se zagotovi, da se osnovne težave, kot sta juvenilni idiopatski artritis ali levkemija, ne spregledajo kot zgolj “rastne bolečine”.” Bolečine.

Osteohondroze in apofizitisi (Osgood-Schlatter, Severjeva bolezen itd.)

Osgood-Schlatterjeva bolezen pri aktivnih mladostnikih povzroča bolečino v tibialnem tuberkulu (mesto vstavitve patelarne tetive). Do tega stanja pride zaradi ponavljajočega se vleka kvadricepsa na poškodbo rastne ploščice.

Osteohondroza opisuje vrsto motenj, ki prizadenejo rastni hrustanec pri otrocih. Ena od pogostih vrst so poškodbe zaradi vlečnega apofizitisa, ki se pojavijo, ko ponavljajoče se obremenitve na rastno ploščico (apofizo) povzročijo vnetje in bolečino. Dva tipična primera sta Osgood-Schlatterjeva bolezen in Severjeva bolezen.

Osgood-Schlatterjeva bolezen (OSD) je trakcijski apofizitis, ki prizadene tibialni tuberkulus in je eden najpogostejših vzrokov za bolečine v kolenu pri odraščajočih mladostnikih. Običajno se pojavi v obdobju rasti, običajno med 9. in 14. letom starosti, zlasti pri dečkih, saj je pritrditev patelarne tetive na golenico obremenjena. Tipičen bolnik je aktiven mlad športnik, ki se ukvarja s športi, kot so nogomet, košarka ali tek, in ima postopno bolečino v sprednjem delu kolena, ki se stopnjuje pri dejavnostih, kot so tek, skoki ali klečanje. Pri pregledu je lahko občutljivost in pogosto opazna kostna izboklina na tibialnem tuberkulu tik pod patelo. Ta bolečina je povezana z aktivnostjo in ni vnetna; kolenski sklep je običajno videti normalen, brez otekline ali zmanjšane gibljivosti. OSD je v osnovi poškodba zaradi prekomerne uporabe, ki jo povzroči ponavljajoča se vlečna sila kvadricepsa, ki povzroči mikroavulzije na rastni ploščici. Priporočljivo je konzervativno zdravljenje, ki vključuje spremembo dejavnosti (relativni počitek pri bolečih dejavnostih), uporabo ledu in nesteroidnih protivnetnih zdravil za lajšanje bolečin. Vaje za raztezanje kvadricepsa in stegenskih mišic lahko pomagajo zmanjšati napetost na goleničnem tuberkulu. Večina primerov se reši sama in se izboljša, ko se rastna ploščica v pozni adolescenci okosteni. Pomembno je, da pri tipičnih primerih slikanje ni potrebno; če se opravi, lahko rentgenska slika kolena na boku pokaže fragmentacijo apofiz tibialnega tuberkula, čeprav se to lahko pojavi tudi kot normalna različica. OSD je benigno stanje, pri katerem sta glavna skrb obvladovanje bolečine in začasna omejitev pri športu, dolgoročna prognoza pa je odlična, razen možnosti, da pod kolenom ostane kostna izboklina.

Severjeva bolezen: Severjeva bolezen, znana tudi kot kalkanealni apofizitis, je najpogostejši vzrok bolečin v peti pri aktivnih otrocih. Običajno prizadene otroke, stare od 8 do 12 let, ki se ukvarjajo s tekaškimi ali skakalnimi športi, kot sta nogomet in košarka. Otroci pogosto poročajo o bolečini na zadnjem delu pete, ki se z aktivnostjo stopnjuje in lahko povzroči ohromelost. Pri pregledu se opazi občutljivost nad apofizo kalkaneje, kjer se vstavi Ahilova tetiva. Običajno ni rdečine ali večje otekline, kar pomaga pri razlikovanju od raztrganin ali okužb ahilove tetive. Test stiskanja petnice je lahko uporaben pri izzvani bolečini, povezani s Severjevo boleznijo. To stanje se uvršča med poškodbe zaradi prekomerne uporabe, ki so posledica ponavljajoče se obremenitve rastnega centra pete zaradi Ahilove tetive, kar povzroči mikrotraumo. Podobno kot pri Osgood-Schlatterjevi bolezni (OSD) zdravljenje vključuje predvsem konzervativne ukrepe, kot so počitek, uporaba ledu, raztezanje ahilove tetive in teleta ter uporaba blazinic za peto za zmanjšanje pritiska na petno kost. Simptomi običajno izzvenijo sami, ko otrok doseže skeletno zrelost. Slikovne preiskave so pogosto normalne ali pa kažejo sklerozo rastne plošče, kar večinoma izključuje druga stanja. Bistveno je, da starše in trenerje poučimo, da spremenijo način vadbe in preprečijo prekomerno obremenitev pete .

Pojavijo se lahko tudi druge osteohondroze in poškodbe apofiz. Sinding-Larsen-Johanssonov sindrom se na primer kaže kot podoben trakcijski apofizitis na spodnjem delu kolčnice, ki običajno prizadene nekoliko mlajše mladostnike na izvoru tetive. Poleg tega se komolec malega igralca nanaša na apofizitis medialnega epikondila pri mladih igralcih bejzbola, ki je posledica ponavljajočih se metov. Čeprav ima vsako stanje svoje klinične značilnosti, je vsem skupen dejavnik z aktivnostjo povezana bolečina v okolici rastne ploščice, ki se po navadi izboljša s počitkom. Za splošne pediatre je ključnega pomena prepoznavanje vzorca: bolniki v šolski dobi ali adolescenci, ki imajo lokalizirano bolečino ob vstavitvi tetive, normalen pregled sklepov razen lokalizirane občutljivosti in anamnezo športa ali ponavljajočih se dejavnosti. Ti znaki kažejo na mehansko osteohondrozo in ne na vnetni artritis. Običajno je zdravljenje sestavljeno iz počitka in napotitve na fizikalno terapijo za raztezanje in krepitev; posvet z ortopedom je potreben le v primeru hudih, kroničnih simptomov ali če diagnoza ostaja nejasna.

Poškodbe zaradi prekomerne uporabe in bolečine v sklepih, povezane s stresom

Poškodbe zaradi prekomerne uporabe, ki so tesno povezane z apofizitisom, nastanejo zaradi ponavljajočih se mikropoškodb, ki prizadenejo mišice, kite, kosti ali sklepe. V sedanji dobi športne specializacije mladih so takšne poškodbe pri otrocih v porastu. V nasprotju z akutnimi poškodbami, kot so zlomi ali raztrganine vezi, ki nastanejo zaradi enkratnega dogodka, se poškodbe zaradi preobremenitve razvijajo počasi zaradi nakopičenega stresa brez zadostnega časa za okrevanje .

Pogosti primeri v pediatriji so: stresni zlomi (kot je stresni zlom golenice pri najstniških tekačih), vnetje tetiv ali burzitis (kot je vnetje patelarne tetive zaradi pogostih skokov ali sindrom iliotibialnega pasu pri tekačih) in kronične poškodbe zaradi preobremenitve (npr. “rama male lige”, ki je stresna poškodba proksimalne humeralne rastne plošče zaradi ponavljajočih se metov). Ta stanja se običajno kažejo z bolečino, ki se sprva pojavi le med aktivnostjo in se s počitkom umiri, vendar lahko napreduje in se pojavi prej ali celo v mirovanju, če se prekomerna uporaba nadaljuje brez nadzora. Točkovna občutljivost je običajno vidna na mestu poškodbe (na primer nad golenico pri stresnem zlomu ali radialnim zapestjem pri telovadcu s kronično bolečino v zapestju). Otekline ali vnetja sklepa ni, razen če se zaradi spremenjene mehanike razvije sekundarni sinovitis. Poškodbe zaradi preobremenitve pogosto prizadenejo koleno in stopalo, saj sta ti področji zelo obremenjeni, vendar je lahko prizadeta katerakoli mišično-skeletna struktura, odvisno od športa (rama in komolec pri igralcih bejzbola, hrbtenica pri gimnastičarjih itd.).

Prepoznavanje poškodb zaradi preobremenitve je ključnega pomena za zagotavljanje ustreznega počitka. Če otrok ali najstnik pogosto poroča o bolečinah med športom, zlasti če se bolečine stopnjujejo, je treba močno posumiti na poškodbo zaradi preobremenitve. Začetno zdravljenje poteka po protokolu RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) za poškodbe mehkih tkiv, čeprav sta kompresija in dvigovanje manj uporabna za globlja tkiva. Bistvenega pomena sta ustrezen počitek in sprememba dejavnosti; v nekaterih primerih je za okrevanje morda potreben 2-6-tedenski premor od dejavnosti, ki povzroča bolečino. Fizikalna terapija je lahko koristna pri odpravljanju biomehanskih težav (kot so nepravilne tehnike metanja ali mišično neravnovesje). Za lajšanje bolečin se lahko previdno uporabljajo nesteroidna protivnetna zdravila. Če simptomi kljub konzervativnemu zdravljenju ne izzvenijo, bo morda treba opraviti slikovne preiskave, kot je magnetna resonanca, da se ugotovijo stresni zlomi ali zgodnji osteohondritis dissecans. Poleg tega mora pediater oceniti morebitne osnovne bolezni, kot so težave s poravnavo ali hipermobilnost, zaradi katerih bi bil otrok lahko dovzeten za poškodbe, in razmisliti, ali je intenzivnost vadbe primerna za otrokovo razvojno stopnjo. Sodelovanje s specialisti medicine športa pri obravnavi teh dejavnikov lahko pomaga preprečiti ponovitev poškodb v prihodnosti.

Bolečine v sklepih, povezane s prekomerno uporabo, se vnetnih bolečin razlikujejo predvsem zaradi jasne povezave s telesno dejavnostjo. Ta vrsta bolečine se običajno okrepi med vadbo, izboljša se s počitkom in zanjo niso značilni jutranja togost ali sistemski simptomi. Nasprotno pa vnetni artritis običajno povzroča bolečino tudi v mirovanju, vendar se lahko ob gibanju počuti bolje – to je nasprotje bolečine zaradi prekomerne uporabe. Prepoznavanje te razlike zdravnikom omogoča, da svoje preiskave ustrezno usmerijo, saj so obsežni laboratorijski testi pri očitnih poškodbah zaradi preobremenitve običajno nepotrebni. V primerih trdovratnih poškodb zaradi prekomerne uporabe bo morda za nadaljnje zdravljenje potrebna napotitev na športno medicino ali ortopedijo, vendar se ne uvrščajo med revmatološka stanja.

Bolečine v temporomandibularnem sklepu (TMJ)

Motnje temporomandibularnega sklepa so manj pogoste pri mlajših otrocih, vendar se povečajo v adolescenci. Raziskave kažejo, da ima lahko približno 6 % do 25 % otrok in mladostnikov simptome, povezane s TMJ, čeprav je veliko primerov blagih. Nevnetne bolečine v TMJ pri otrocih so lahko posledica temporomandibularne motnje (TMD), ki je vrsta mišično-skeletnih disfunkcij, ki vplivajo na čeljust. TMD lahko vpliva na TMJ, na primer zaradi notranjega diska, ali na okoliške žvekalne mišice, kar povzroča miofascialno bolečino.

Klasična predstavitev lahko vključuje mladostnika, ki poroča o bolečinah v čeljusti ali klikanju med žvečenjem ali zjokanjem. V anamnezi je lahko prisoten bruksizem (nočno škripanje z zobmi) ali druge navade, kot sta žvečenje žvečilnih gumijev ali grizenje nohtov, ki obremenjujejo čeljustni sklep. Stres in tesnoba lahko prispevata k napetosti mišic v čeljusti. Med pregledom lahko ugotovimo občutljivost čeljustnih mišic (žvekalne, temporalne) ali TMJ, občutek pokanja pri gibanju čeljusti ali omejeno odpiranje ust v hujših primerih. Pomembno je, da če je bolečina v TMJ posledica vnetnega artritisa (kot pri juvenilnem idiopatskem artritisu, JIA), lahko opazimo znake, kot so asimetrija čeljusti ali motnje rasti, bolečina pa je pogosto močnejša zjutraj. Nasprotno pa imajo otroci z mehanskimi motnjami TMJ običajno bolečino, ki se poslabša ob uporabi čeljusti (žvečenje, dolgotrajno govorjenje), in nimajo večje jutranje togosti. Običajno ni vidne otekline nad sklepom.

Zdravljenje nevnetnih bolečin v čeljusti pri otrocih običajno vključuje konzervativne metode. Ameriška akademija za otroško zobozdravstvo priporoča reverzibilne terapije, kot so počitek čeljusti (mehka prehrana, izogibanje širokemu zevanju ali žvečenju žvečilnega gumija), lokalne toplotne aplikacije in po možnosti nesteroidna protivnetna zdravila za lajšanje bolečin v sklepu ali okoliških mišicah. Ob sumu na bruksizem lahko zobozdravnik namesti nočno zaščito, čeprav je treba pri mlajših otrocih to storiti previdno, saj njihove čeljusti še rastejo. Koristne so lahko tudi fizioterapevtske vaje za TMJ in tehnike za zmanjševanje stresa, saj je anksioznost pogosto povezana s TMD. Večina otroških disfunkcij TMJ se s temi pristopi izboljša. Če ima otrok kronično bolečino v TMJ, ki se ne odziva na konzervativno zdravljenje, ali se pri njem pojavijo objektivni znaki, kot je omejena gibljivost čeljusti, je potrebna napotitev k specialistu (zobozdravniku s strokovnim znanjem o TMJ ali otroškemu revmatologu, če obstaja sum na vnetni artritis). Če ima otrok artritis v drugih sklepih ali kaže znake vnetja, v diferencialni diagnozi vedno upoštevajte JIA, saj je lahko artritis TMJ pri JIA zahrbten. Če teh znakov ni, se bolečina v TMJ običajno obravnava kot lokalizirana mehanska težava.

Razlikovanje med nevnetno in vnetno bolečino v sklepih

Razlikovanje med mehansko (nevnetno) bolečino v sklepih in vnetnim artritisom je ključni korak pri ocenjevanju. Klinična anamneza in pregled sta najpomembnejša kazalca. V nadaljevanju so povzeti ključni znaki razlikovanja:

Čas bolečine in togosti: Mehanska bolečina se običajno poslabša z aktivnostjo in proti koncu dneva, medtem ko je vnetna bolečina najbolj intenzivna po počitku, zlasti zjutraj. Starši otrok z JIA (juvenilni idiopatski artritis) pogosto poročajo o jutranji togosti ali težavah pri gibanju po nočnem spanju ali spanju. Pri nevnetnih stanjih je jutranja togost minimalna ali je sploh ni – otrok se ob prebujanju počuti dobro, bolečina pa se običajno razvije pozneje med igro ali športom.

Povezava z dejavnostjo: Pri otrocih, ki imajo mehanske težave (kot sta prekomerna uporaba ali hipermobilnost), se stanje običajno izboljša s počitkom, pogosto manj hromijo ali prenehajo z dejavnostjo, ko se pojavi bolečina. Nasprotno pa otroci z vnetnim artritisom pogosto občutijo olajšanje z nežnim gibanjem, saj to pomaga “razgibati” sklepe. Otrok z Osgood-Schlatterjevim kolenom lahko na primer izrazi nelagodje med tekom, otrok z artritisom kolena pa lahko občuti bolečino po daljšem sedenju v razredu.

Otekanje sklepov: Vnetni artritis običajno povzroča trajno otekanje prizadetega sklepa, ki traja več tednov ali dlje. Nasprotno pa pri nevnetni bolečini v sklepih običajno ni vidne otekline. Če je oteklina prisotna pri mehaničnem primeru, je pogosto blaga in začasna (npr. manjši izliv po intenzivni dejavnosti, ki s počitkom izzveni).

Značilnosti bolečine: Vnetna bolečina v sklepih je običajno opisana kot globoka, razpršena ali “toga” in se pogosto pojavlja s podaljšano togostjo po obdobjih nedejavnosti. V nasprotju s tem je mehanska bolečina običajno lokalizirana, opisana kot ostra ali boleča in je povezana z uporabo določene strukture (na primer tibialni tuberkulus pri OSD). Poleg tega je lahko mehanska bolečina akutna in epizodična, ki jo sprožijo določene dejavnosti ali poškodbe, medtem ko se vnetna bolečina običajno razvije postopoma in vztraja dlje časa.

Sistemski simptomi: Morda je ena najpomembnejših razlik ta, da imajo vnetna stanja pogosto sistemske znake. Simptomi, kot so vročina, utrujenost, hujšanje, slab apetit, izpuščaj ali splošna razdražljivost, kažejo na sistemski vnetni ali maligni proces. Nasprotno pa sindromi mehanske bolečine v sklepih nimajo sistemskih simptomov. Otrok z benigno bolečino v sklepih naj bi bil sicer videti zdrav in naj bi se dobro razvijal. Če pa ima otrok poleg mišično-skeletnih bolečin še nočno potenje, nepojasnjeno povišano telesno temperaturo ali izgubo telesne teže, je treba pomisliti na vnetne ali onkološke vzroke, zaradi česar so benigne diagnoze, kot so bolečine pri rasti, manj verjetne.

Ugotovitve izpita: Pri vnetnem artritisu lahko opazite toploto, močvirnato oteklino in zmanjšan obseg gibanja v sklepu, ki ga pogosto spremlja občutljivost. Kronični artritis lahko privede do občutljivosti sklepne linije in celo do deformacij ali neskladij v dolžini okončine, če je prizadeta ena stran. Pri nevnetnih stanjih je pregled običajno normalen, razen morebitne točkovne občutljivosti (pri prekomernih poškodbah) ali anatomskih sprememb (kot so hipermobilni sklepi ali ploska stopala), ki ne kažejo na prave znake vnetja sklepa. Če med pregledom ni večjega izliva v sklep ali omejitev, je verjetnost artritisa manjša – na primer pri otroku, ki ima zvečer hude bolečine v kolenu, naslednje jutro pa je pregled kolena normalen, je malo verjetno, da ima artritis.

Laboratorijski testi lahko pomagajo pri razlikovanju, vendar sami po sebi niso diagnostični. Vnetni označevalci (ESR, CRP) in krvna slika so pri mehanski bolečini običajno normalni; znatno povišani vnetni označevalci vzbujajo skrb za revmatično bolezen ali okužbo. Avtoprotitelesa (ANA, revmatoidni faktor) imajo sama po sebi nizko napovedno vrednost in jih ne smemo naročati brez razlikovanja za vsak primer bolečine v sklepih. V pomoč je lahko slikovno slikanje: Pri mehanski bolečini so rentgenske slike pogosto normalne ali razkrivajo le specifične spremembe, povezane s poškodbami zaradi prekomerne uporabe (npr. fragmentacija apofiz pri OSD), medtem ko so pri JIA kronične spremembe, kot so zožitev sklepnega prostora ali erozije, pozne ugotovitve (na začetku lahko ultrazvok ali MRI pokažeta sinovitis). Vendar normalno slikovno slikanje ne izključuje vnetne bolezni, zlasti v zgodnjih fazah. Zato je klinična slika še vedno najpomembnejša.

Če slišite “jutranjo togost, ki se čez dan izboljša, otekanje in sistemske znake”, razmislite o vnetnem artritisu. Razmislite o mehanskem vzroku, če je bolečina povezana z aktivnostjo, se zvečer poslabša, otrok pa je sicer med običajnim pregledom videti dobro. Če ste v dvomih, lahko obdobje počitka (da vidite, ali bolečina izzveni) v primerjavi z usmerjenimi laboratorijskimi ali slikovnimi preiskavami pomaga razjasniti situacijo, vendar nikoli ne prezrite rdečih zastavic, ki kažejo na vnetni ali maligni bolezenski proces.

Rdeči praporki, ki upravičujejo napotitev na pediatrično revmatologijo

Čeprav je veliko vzrokov za bolečine v sklepih pri otrocih benignih, je ključnega pomena, da prepoznamo znake, ki kažejo na morebitno vnetno ali drugo resno stanje, zaradi česar je treba otroka takoj napotiti k pediatru revmatologu (ali ustreznemu specialistu). Rdeči znaki vključujejo:

Nenehno otekanje sklepov ali omejeno gibanje: Vsak merljiv znak artritisa (kot so oteklina, nabiranje tekočine ali togost sklepov), ki traja dlje kot 6 tednov, vzbuja pomisleke o JIA in bi moral biti napoten k revmatologu. Poleg tega je tudi brez vidne otekline vztrajna omejitev gibanja v sklepu (na primer nezmožnost popolnega iztegovanja kolena) zelo zaskrbljujoča.

Jutranja togost: Pomembno je poudariti, da je togost, ki traja več kot 15-20 minut po prebujanju, pri otrocih neobičajna. Če starši omenijo, da se otrok čez dan postopoma “sprošča” ali ima težave pri jutranjih opravilih (kot sta oblačenje ali hoja ob prebujanju), je treba razmisliti o vnetnem stanju.

Poliartikularni ali simetrični artritis vključuje več sklepov, zlasti če so simetrični, kar povečuje verjetnost sistemske revmatične bolezni. Simetrična bolečina ali oteklina v malih sklepih rok lahko na primer kaže na poliartikularni JIA ali celo na lupus s pediatričnim začetkom in ne na benigni sindrom.

Sistemski simptomi, kot so nepojasnjena vročina, kronična utrujenost, hujšanje, nočno potenje ali izpuščaj v kombinaciji z mišično-skeletnimi bolečinami, so opozorilni znaki. Lahko kažejo na sistemsko JIA, okužbo, malignom ali druge sistemske vnetne bolezni. Priporočljiva je napotitev na revmatologijo, običajno skupaj z oceno malignega obolenja ali okužbe.

S počitkom ali običajnimi postopki ni napredka: Če se stanje, ki je bilo videti kot neškodljiva poškodba zaradi prekomerne uporabe, po razumnem obdobju počitka ne izboljša ali če se nočne “rastoče bolečine” nadaljujejo brez olajšanja, je treba ponovno razmisliti o diagnozi. Nenehne bolečine, ki kljub konzervativni oskrbi motijo vsakdanje življenje ali redno spanje, služijo kot rdeča zastavica, ki upravičuje nadaljnji pregled in verjetno napotitev.

Nenormalni laboratorijski ali slikovni izvidi: Če pa se pri začetnih laboratorijskih preiskavah ugotovijo povišani vnetni markerji (kot sta ESR ali CRP) ali druge nepravilnosti (kot so citopenije), je treba pomisliti na revmatološko ali onkološko bolezen. Podobno tudi rentgenskega posnetka, ki kaže na litične kostne spremembe ali periostalne reakcije, ne smemo zavrniti kot zgolj “rastoče bolečine”. Takšne ugotovitve zahtevajo napotitev k specialistu.

Nenavadne lokacije bolečine lahko zagotovijo pomembne informacije: Bolečine v hrbtu pri majhnem otroku so na primer redke in lahko kažejo na stanja, kot sta sakroiliitis (povezan z artritisom, povezanim z entezitisom) ali tumor na hrbtenici. Omejeno odpiranje čeljusti skupaj z bolečino lahko kaže na artritis TMJ pri JIA. Vsaka bolečina v kolku ali stalna ohromelost pri otroku zahteva pozornost – če ni jasno, da je vzrok prehodni sinovitis ali poškodba, je treba oceniti stanja, kot sta bolezen Legg-Calvé-Perthes ali artritis.

Nesorazmerna bolečina glede na pregled: Kadar ima otrok močno bolečino kljub neopaznim izvidom pregleda, je pomembno, da v diferencialni diagnozi upoštevamo tudi maligno bolezen. Stanja, kot so levkemija ali kostni tumorji, se lahko kažejo z bolečino v okončinah, ki posnema benigno nočno bolečino, vendar so otroci pogosto videti slabo ali imajo lokalizirano kostno bolečino. Specialisti revmatologi lahko v teh primerih pomagajo razlikovati med vnetnimi in malignimi vzroki. Na splošno so nočne bolečine v kosteh, ki se ne odzivajo na nesteroidna protivnetna zdravila ali jih spremljajo sistemski simptomi, zaskrbljujoče (edina benigna izjema pri nočnih bolečinah so bolečine pri rasti).

Vsakega otroka, ki ima bolečine v sklepih z netipičnimi značilnostmi ali negotovimi diagnozami, je treba na splošno napotiti na dodatno oceno. Pediatrični revmatologi lahko razjasnijo zapletene situacije, začnejo potrebno zdravljenje avtoimunskih motenj ali zagotovijo pomiritev, kadar ne gre za avtoimunsko težavo. Ključno je poudariti, da je hitra napotitev zaradi vnetnega artritisa nujna; nezdravljen juvenilni idiopatski artritis (JIA) lahko povzroči poškodbe sklepov, pravočasno zdravljenje pa je potrebno pri stanjih, kot sta sistemski lupus ali vaskulitis. Zato je v primeru kakršnih koli nejasnosti bolnika bolje napotiti, zlasti ob prisotnosti rdečih zastavic.

Zaključek

Nevnetne bolečine v sklepih pri otrocih so razširjene in imajo različne vzroke. S temeljito anamnezo in pregledom lahko zdravniki v osnovnem zdravstvu običajno ločijo benigne, mehanske težave od bolj zaskrbljujočih stanj. Bolečine, povezane s poravnavo, in sindromi hipermobilnosti se pogosto kažejo kot nelagodje, povezano z dejavnostjo, pri običajnih pregledih, medtem ko se klasične bolečine pri rasti kažejo kot nočne bolečine pri sicer zdravih otrocih. Osteohondroze, kot sta Osgood-Schlatterjeva in Severjeva bolezen, so samoomejujoče poškodbe zaradi prekomerne uporabe, lokalizirane na rastnih ploščah, splošni sindromi zaradi prekomerne uporabe pa so vse pogostejši pri intenzivnem ukvarjanju s športom. Tudi TMJ je lahko vir nevnetnih bolečin zaradi TMD. Poznavanje teh stanj skupaj s poznavanjem rdečih zastavic vnetne ali maligne bolezni bo pediatrom pomagalo pri učinkovitem diagnosticiranju in zdravljenju. Večino benignih bolečin je mogoče obvladati s pomirjanjem, spremembo življenjskega sloga (kot so počitek, fizikalna terapija in ustrezna obutev ali opornice, kadar je to potrebno) in analgetiki. Nujno je zagotoviti spremljanje, da se potrdi, da je prišlo do pričakovanega izboljšanja. Če znaki kažejo na morebitni juvenilni artritis ali druge vnetne bolezni, lahko zgodnja vključitev pediatrične revmatologije reši vid in življenje (pri stanjih, kot sta uveitis pri JIA ali sistemski lupus). Skratka, pristop k otroku z bolečinami v sklepih mora ostati širok: najprej razmislite o običajnih benignih vzrokih, hkrati pa ostanite pozorni na atipične značilnosti. Z uporabo zgoraj opisanih smernic in razlikovanj lahko splošni pediatri z gotovostjo začnejo ocenjevanje, zdravijo benigne vzroke in prepoznajo, kdaj je potrebna specializirana oskrba. Z vzdrževanjem tega ravnovesja bodo otroci z bolečinami v sklepih pravočasno deležni ustrezne oskrbe – ne glede na to, ali so njihove bolečine le “bolečine v rasti” ali prvi znak resnejšega stanja.

Reference in dodatne informacije

Noninflammatory disorders mimic juvenile idiopathic arthritis. Al-Mayouf, S.M. (2018). DOI: 10.1016/j.ijpam.2018.01.004

Pediatric Rheumatology for the Primary Care Clinicians – Recognizing Patterns of Disease. Spencer, C.H. (2015). DOI: 10.1016/j.cppeds.2015.04.002

Features distinguishing juvenile idiopathic arthritis among children with musculoskeletal complaints. Jeamsripong, S. (2018). DOI: 10.1007/s12519-018-0212-0

A Diagnostic Prediction Model for Separating Juvenile Idiopathic Arthritis and Chronic Musculoskeletal Pain Syndrome. van Straalen, J.W. (2022). DOI: 10.1016/j.jpeds.2022.04.029

Defining Growing Pains: A Scoping Review. O’Keeffe, M. (2022). DOI: 10.1542/peds.2021-052578

Pediatric joint hypermobility: a diagnostic framework and narrative review. Tofts, L.J. (2023). DOI: 10.1186/s13023-023-02717-2

Overuse Injuries, Overtraining, and Burnout in Young Athletes. Brenner, J.S. (2024). DOI: 10.1542/peds.2023-065129

Current thinking in the management of temporomandibular disorders in children: A narrative review. Visholm, T. (2024). DOI: 10.1016/j.bjoms.2024.09.004

Lower Limb Osteochondrosis and Apophysitis in Young Athletes — A Comprehensive Review. Maruszczak, K. (2024). DOI: 10.3390/app142411795

Incidence and management of Osgood–Schlatter disease in general practice: a retrospective cohort study. van Leeuwen, G.J. (2022). DOI: 10.3399/BJGP.2021.0386

Patellofemoral pain syndrome in children and adolescents: A cross-sectional study. Sanchis, G.J.B. (2024). DOI: 10.1371/journal.pone.0300683

Monogenic disorders as mimics of juvenile idiopathic arthritis. Furness, L. (2022). DOI: 10.1186/s12969-022-00700-y

Chronic limping in childhood, what else other than juvenile idiopathic arthritis: a case series. Tumminelli, C. (2023). DOI: 10.1186/s12969-023-00927-3

Specialization patterns across various youth sports and relationship to injury risk. Pasulka, J. (2017). DOI:10.1080/00913847.2017.1313077

Overuse Physeal Injuries in Youth Athletes: Risk Factors, Prevention, and Treatment Strategies. Arnold, A. (2017). DOI:10.1177/1941738117690847