Необична повезаност између јувенилног спондилоартритиса и хепатобилијарних болести

Установа: Одељење за педијатријску и одраслу реуматологију, Клиничка болница округа за хитне случајеве „Св. Апостол Андреј“, град Констанца, Румунија

Увод

Целијакија (CD) је системско обољење посредовано имунолошким механизмом, које изазивају глутен и сродни проламини код генетски предиспонираних особа (1). Артритис представља екстраинтестиналну манифестацију више гастроинтестиналних обољења, укључујући инфламаторне болести црева и целијакију. Поред тога, око две трећине корисника нестероидних антиинфламаторних лекова показује знаке интестиналне упале (2).

Примарни склерозирајући холангитис (PSC) је хронично прогресивно обољење непознате етиологије, које се карактерише упалом, фиброзом и реструктурирањем средњих и великих жучних канала унутар и/или ван јетре; може довести до компликација као што су холестаза и отказивање јетре (3).

Приказ случаја

Тринаестогодишња девојчица јавила се у нашу болницу због двогодишњег бола у грудима, а магнетна резонанца показала је знаке упале у пределу косто-вертебралних зглобова на нивоима T4–T7. У анамнези је наведен периодични хепатички цитолизам у трајању од годину дана, као и коликолики болови у стомаку који су се јављали на свака два месеца.

Биолошки, пацијенткиња је имала интермитентно позитиван Ц-реактивни протеин (CRP), негативне имунолошке тестове (реуматоидни фактор, ANA, ASMA, AMA), и слабо позитиван резултат на GP210. HLA-B27 је био негативан.

Епизоде бола у стомаку поклапале су се са врхунцима хепатичког цитолизма, јављајући се приближно свака 3–6 месеци током прве године болести. Потом је наступила умерена и упорна холестаза. Очигледно је да су се абдоминални симптоми и цитолиза јетре побољшали уз строгу безглутенску дијету, што је довело до почетне сумње на целијакију, упркос серонегативности за анти-ендомизијум и анти-трансглутаминазна антитела (види табелу). Сходно томе, имуносупресивна терапија азатиоприном започета је између октобра 2022. и марта 2023. године.

Дана 14. октобра 2024. урађен је колангио-MRI који је показао тешку стенозу са постстенотичном дилатацијом на левом хепатичком каналу и умерену стенозу десног хепатичког канала, што је сугерисало склерозирајући холангитис. Поред тога, пацијенткиња је била позитивна на ANCA антитела у титру од 1:80 (норма <1:20).

Одлучено је да се настави са имуносупресивном терапијом и континуираним биолошким и MRI праћењем.

Дискусија

Целијакија је најчешћа аутоимуна ентеропатија, чије клиничке манифестације могу варирати од типичног синдрома малапсорпције до различитих, наизглед неповезаних екстраинтестиналних симптома. Код пацијената са дијагностикованом целијакијом често се јављају абнормални ензими јетре (4), као једна од бројних екстраинтестиналних манифестација.

Иако је спектар манифестација у јетри повезаних са целијакијом веома широк, два главна типа оштећења јетре – криптогено и аутоимуно – чврсто су повезани са глутеносензитивном ентеропатијом. Најчешћи налаз је криптогена хипертрансаминаземија, примећена код приближно половине нелечених пацијената са целијакијом, као израз благе дисфункције јетре са хистолошком сликом неспецифичног реактивног хепатитиса (тзв. целијакијски хепатитис), који се повлачи након 6–12 месеци строге дијете без глутена (5,6).

За разлику од криптогеног оштећења, аутоимуна дисфункција јетре се обично не побољшава након дијете без глутена (5).

Иако целијакија често погађа јетру, биопсија није неопходна за постављање дијагнозе целијакијског хепатитиса. Болести јетре у оквиру CD-а могу варирати од благих до тешких облика хепатитиса и називају се целијакијски хепатитис. Характерише их портална и пери портална упала и упала лобулуса. Инфламаторни инфилтрати су углавном мононуклеарни и састоје се од зрелих лимфоцита, уз очувану архитектуру јетре. Ипак, ове хистолошке особине нису специфичне. Други налази на биопсији могу укључивати стеатозу, хиперплазију Купферових ћелија, фиброзу и, ретко, цирозу (7).

CD може бити удружена са артритисом код неких пацијената; зглобна манифестација је била периферна у 10%, аксијална у 8%, а комбинована у 9% случајева. Артритис је типично неерозиван и може бити олиго- или полиартикуларни. Симптоми зглобова могу претходити гастроинтестиналним и реагују на безглутенску дијету и нестероидне антиинфламаторне лекове; забележена је потпуна ремисија зглобних симптома као и нормалан пубертетски и интелектуални развој (8). Неки радови нису показали повишену учесталост спондилоартритиса (SpA) код пацијената са целијакијом. Насупрот томе, повишена учесталост аутоимуне тиреоидитисе, СЛЕ, инсулин-зависног дијабетеса и псоријазе је примећена код CD пацијената (9).

Различите болести јетре и жучних канала могу компликовати клинички ток целијакије. Претпоставља се да неке од њих деле заједничке генетске факторе или имају заједничку имунопатогенезу, као што су примарна билијарна цироза, примарни склерозирајући холангитис и аутоимуни облици хепатитиса или холангитиса (10). Неки аутори сматрају да особе са CD имају већу вероватноћу за развој аутоимуног хепатитиса, PBC, PSC и неалкохолне масне болести јетре (11). PSC и аутоимуни хепатитис препознати су као пратећа стања код улцерозног колитиса. Међутим, комбинација улцерозног колитиса, PSC, цирозе јетре и целијакије је до сада забележена само једном, код једне женске пацијенткиње (12).

Описан је и случај аутоимуне холангитисе – холестатске болести јетре са биохемијским доказима холестазе, хистолошким доказима запаљенског оштећења жучних путева и одсуством антимитохондријалних антитела – код пацијента са CD (10,13).

Анкилозирајући спондилитис (AS) је хронична системска инфламаторна болест која погађа зглобове кичме и сакроилијачне зглобове. Само 0,2% пацијената са PBC имало је истовремену појаву AS (14).

Закључак

Понекад је аксијално инфламаторно обољење мање изражено од хепатобилијарне упале, па је потребан мултидисциплинарни приступ у лечењу пацијента како би се обухватиле све погођене области и зауставио напредак придружених обољења.

Библиографија

1. Branski D, Troncone R, Fasano A, Celiac Disease, Nelson Textbook of pediatrics, 20^th edition
2. Ambrogio Orlando , Sara Renna, Giovanni Perricone, Mario Cottone, Gastrointestinal lesions associated with spondyloarthropathies, World J Gastroenterol, . 2009 May 28;15(20):2443-8.
3. Kowdly KV, Uptodate feb 2025
4. Francesca Marciano, Marcella Savoia, Pietro Vajro, Celiac disease-related hepatic injury: Insights into associated conditions and underlying pathomechanisms, Dig Liver Dis, 2016 Feb;48(2):112-9
5. Umberto Volta , Pathogenesis and clinical significance of liver injury in celiac disease, Clin Rev Allergy Immunol, . 2009 Feb;36(1):62-70.
6. Alberto Rubio-Tapia, Joseph A Murray, The liver in celiac disease, Hepatology, . 2007 Nov;46(5):1650-8.
7. Maria Isabel Fiel, Thomas D. Schiano, Systemic Lupus Erythematosus, Celiac Disease, Rheumatoid Arthritis, and COVID-19, Systemic Disease and the  Liver, Surgical Pathology 16 (2023) 473–484
8. F Cottafava , D Cosso, Psoriatic arthritis and celiac disease in childhood, Pediatr Med Chir . 1991 Jul-Aug;13(4):431-3.
9. Tariq Iqbal , Mukarram A Zaidi, George A Wells, Jacob Karsh, Celiac disease arthropathy and autoimmunity study, J Gastroenterol Hepatol, . 2013 Jan;28(1):99-105.
10. Hugh James Freeman, Hepatobiliary and pancreatic disorders in celiac disease, . 2006 Mar 14;12(10):1503-8.
11. Asif Ali Hitawala  et al, Prevalence of autoimmune, cholestatic and nonalcoholic fatty liver disease in celiac disease, Eur J Gastroenterol Hepatol, . 2023 Sep 1;35(9):1030-1036.
12. Ahmad H Ali , Elizabeth J Carey , Keith D Lindor, The management of autoimmunity in patients with cholestatic liver diseases, Expert Rev Gastroenterol Hepatol, . 2016;10(1):73-91.
13. Jonas F Ludvigsson , Peter Elfström, Ulrika Broomé, Anders Ekbom, Scott M Montgomery, Celiac disease and risk of liver disease: a general population-based study, Clin Gastroenterol Hepatol, . 2007 Jan;5(1):63-69.e1.
14. Young Mi Hong, Ki Tae Yoon, Mong Cho, Primary Biliary Cholangitis with Ankylosing Spondylitis, Korean J Gastroenterol Vol. 79 No. 6, 270-273