Амбулаторна оцінка слабкості, втоми та нездужання у дітей

У педіатрії часто спостерігаються слабкість, втома і нездужання, але вони є неспецифічними скаргами. Вони можуть проявлятися як загальна втома або як значна м’язова слабкість і непереносимість фізичних навантажень. Детальне обстеження необхідне для того, щоб відрізнити нешкідливі причини від важких основних захворювань. У цьому огляді представлено практичну амбулаторну стратегію, орієнтовану на педіатрів загального профілю, з акцентом на дитячі ревматологічні захворювання та інші важливі диференціальні діагнози. Основні кроки включають збір повного анамнезу, проведення ретельного фізикального обстеження, призначення лабораторних або візуалізаційних досліджень першої лінії та визначення відповідних обставин для скерування до дитячого спеціаліста з ревматології.

Поширені ревматологічні причини слабкості, втоми та нездужання

Системний червоний вовчак (СЧВ): СЧВ, який починається в дитинстві, часто проявляється нечіткими конституціональними симптомами. Серед перших скарг при дитячому вовчаку – втома і нездужання. У багатьох пацієнтів спочатку може спостерігатися періодична лихоманка, втрата ваги або зниження апетиту. Через кілька тижнів або місяців зазвичай розвиваються більш специфічні симптоми, такі як висип у вигляді “метелика” на вилицях, виразки в ротовій порожнині, біль у суглобах, пов’язаний з артритом, проблеми з нирками (наприклад, протеїнурія), цитопенія або серозит (плеврит/перикардит). Як мультисистемне аутоімунне захворювання, СЧВ слід розглядати, коли у дитини спостерігається будь-яке поєднання незрозумілої втоми з висипом, тривалою лихоманкою або симптомами, характерними для органів (наприклад, нирок, крові або ЦНС). Аутоантитіла (наприклад, ANA, анти-ДНК тощо) зазвичай виявляються позитивними, але їх інтерпретація повинна бути контекстуалізована в рамках клінічного сценарію.

Висип у вигляді метелика (малярна еритема) з’являється на щоках і носі у дітей з СЧВ. Цей гострий і світлочутливий висип особливо часто вражає носогубні складки, що робить його класичною ознакою вовчака. Дитячий системний червоний вовчак (СЧВ) зазвичай проявляється такими симптомами, як тривала лихоманка, нездужання, втома, біль у суглобах і висип. Ранні ознаки можуть бути малопомітними, тому дуже важливо залишатися пильними, якщо у дитини з’являються незрозумілі конституціональні симптоми поряд з будь-якими специфічними для вовчака ознаками (включаючи висип, виразки в ротовій порожнині або протеїнурію). Рання діагностика є життєво важливою, оскільки дитячий СЧВ може мати тяжкий перебіг і потребувати спеціалізованого втручання.

Ювенільний ідіопатичний артрит (ЮІА): ЮІА є найпоширенішим дитячим ревматичним захворюванням, причому хронічний артрит часто призводить до втоми і нездорового вигляду, навіть якщо симптоми з боку суглобів мінімальні. Більшість дітей з ЮІА повідомляють про певний рівень втоми, а приблизно 15% відчувають помірну або сильну втому. До факторів, що сприяють цьому, належать хронічне запалення, поганий сон, пов’язаний з болем, та анемія, пов’язана з хронічним захворюванням. Особливо сильна втома спостерігається при системній формі ЮІА (хвороба Стілла), яка зазвичай проявляється щоденною високою температурою, швидкоплинним висипом, лімфаденопатією та значним нездужанням (дитина виглядає нездоровою) ще до появи артриту. Полісуглобовий ЮІА (ураження декількох суглобів) також може призводити до значної втоми та слабкості через тривале запалення та атрофію м’язів. Основними ознаками в анамнезі та при обстеженні є ранкова скутість, набряк або скутість суглобів, що триває понад шість тижнів, кульгавість або відмова піднімати вагу. Навіть якщо дитина виглядає загалом здоровою, постійний біль у суглобах (особливо з набряком) під час огляду викликає занепокоєння. Підтипи ЮІА зазвичай можна визначити на основі їхньої структури (наприклад, олігоартикулярний та поліартикулярний) та позасуглобових симптомів (таких як лихоманка, висип або увеїт). Лабораторні тести на ЮІА часто дають неспецифічні результати, включаючи легку анемію та підвищені маркери запалення (ШОЕ), з потенційною наявністю позитивних АНА або ревматоїдного фактора в певних підтипах, що робить діагноз насамперед клінічним. Підсумовуючи, слід запідозрити ЮІА у будь-якої дитини, яка відчуває хронічну втому, що супроводжується скаргами з боку опорно-рухового апарату, зокрема, ранковою скутістю або набряком суглобів.

Ювенільний дерматоміозит (ЮДМ): ЮДМ – це запальна міопатія, що призводить до проксимальної м’язової слабкості та системних симптомів. Діти з ЮДМ зазвичай відчувають поступово наростаючу слабкість, включаючи труднощі при виконанні таких дій, як підйом по сходах, підйом з підлоги або розчісування волосся, низький рівень енергії (втомлюваність) і загальне відчуття нездужання (нездужання). Основні характерні шкірні прояви допомагають виявити ЮДМ: геліотропний висип (багряне забарвлення повік) і папули Готтрона – лускаті червоно-фіолетові бляшки на розгинальних поверхнях суглобів пальців рук, ліктів або колінних суглобів. Зазвичай ЮМД проявляється у дітей віком від 5 до 14 років. Під час огляду зверніть увагу на симетричну проксимальну м’язову слабкість, що вражає шию, плечі або тазостегновий пояс, а також на характерні висипання. Лабораторні показники стану часто включають підвищені рівні м’язових ферментів (КФК, АСТ/АЛТ, ЛДГ, альдолаза), які відображають запалення м’язів. Хоча для встановлення остаточного діагнозу може знадобитися МРТ або біопсія м’язів, в амбулаторних умовах розпізнавання клінічної тріади слабкості, втоми/нездужання та висипу повинно призвести до термінового скерування до ревматолога.

Папули Готтрона з’являються на кісточках пальців у дитини з діагнозом “ювенільний дерматоміозит”. Ці підняті, лускаті, червоні бляшки, виявлені на розгинальних MCP/IP суглобах, характерні для дерматоміозиту. ЮДМ призводить до прогресуючої слабкості проксимальних м’язів і втоми, тому дітям важко підніматися сходами або вставати з сидячого положення. Будь-яка дитина, у якої під час огляду виявляється помітна м’язова слабкість, повинна бути обстежена на наявність запального міозиту, особливо якщо він супроводжується такими симптомами висипу. Своєчасне лікування може запобігти тяжким ускладненням, таким як пошкодження м’язів, кальциноз та утруднене ковтання.

Інші дитячі ревматичні захворювання: Рідкісні захворювання сполучної тканини та аутозапальні захворювання також можуть проявлятися втомою/недугою:

Васкуліти: Системні васкуліти у дітей зустрічаються нечасто, але їх дуже важливо виявити. Наприклад, артеріїт Такаясу, тип васкуліту великих судин, може призвести до хронічної втоми, болю в суглобах і, можливо, кульгавості кінцівок; ключовим результатом обстеження є відсутність периферичного пульсу у підлітків. ANCA-асоційовані васкуліти, такі як гранулематоз з поліангіїтом у підлітків, можуть призводити до втрати ваги, втоми та специфічних симптомів, пов’язаних з органами (наприклад, хронічний синусит, легеневі або ниркові проблеми). Пурпура Геноха-Шенлейна (IgA-васкуліт) та хвороба Кавасакі протікають гостріше і зазвичай проявляються характерним висипом, лихоманкою та ураженням органів, що робить менш вірогідною появу хронічної втоми.

Змішані захворювання сполучної тканини (ЗЗСТ) та синдроми накладання:** У дітей іноді можуть спостерігатися ознаки вовчака, дерматоміозиту та склеродермії, що накладаються одна на одну. Такі пацієнти часто відчувають втому і слабкість поряд з різними ознаками (феномен Рейно, артрит, висип і т.д.). Високі титри антитіл до U1-RNP можуть вказувати на МХТД.

Ювенільна склеродермія: Системний склероз у дітей зустрічається нечасто. Локалізована склеродермія (морфея) не призводить до поширеної втоми. Однак системний склероз може викликати втому, стягування шкіри, феномен Рейно та ускладнення з боку органів (наприклад, шлунково-кишкового тракту, легенів).

Періодичні гарячкові синдроми: Аутозапальні синдроми (наприклад, FMF, TRAPS, CAPS, PFAPA) можуть проявлятися періодичними епізодами лихоманки, нездужанням і втомою. Між спалахами діти, як правило, почуваються добре. Якщо в анамнезі є рецидивуючі незрозумілі лихоманки з системними симптомами, розгляньте ці стани і направте на подальше обстеження.

Ювенільна фіброміалгія / хронічні больові синдроми: Хоча це не аутоімунне захворювання, дитячі ревматологи часто лікують такі стани, як ювенільна фіброміалгія або посилений м’язово-скелетний біль. Фіброміалгія зазвичай вражає підлітків, частіше зустрічається у дівчаток і рідко виникає до статевого дозрівання. Вона викликає хронічний, поширений м’язово-скелетний біль, поганий сон і значну втому. Запальні ознаки відсутні; під час обстеження можуть бути виявлені болючі точки, але в інших випадках результати лабораторних аналізів є нормальними. Це діагноз виключення, коли інші причини втоми та болю виключені. Якщо є підозра, направлення до спеціаліста може допомогти з мультидисциплінарними стратегіями лікування, включаючи фізичні вправи, гігієну сну та терапію.

Важливі неревматологічні диференціальні діагнози

Перш ніж пов’язувати втому або слабкість з ревматичним захворюванням, амбулаторні педіатри повинні розглянути загальні неревматологічні причини. Інфекції є частими винуватцями – вірус Епштейна-Барр (мононуклеоз), ЦМВ, парвовірус В19 та пост-ковідний синдром можуть призвести до тривалої втоми. Хронічні інфекції, такі як туберкульоз, ВІЛ або гепатит В/С, зустрічаються рідко, але мають важливе значення, особливо при наявності факторів ризику або конституціональних симптомів (втрата ваги, нічна пітливість). Тестування повинно ґрунтуватися на анамнезі та рутинному обстеженні, широкі вірусні панелі або серологічні тести (наприклад, на ВЕБ, Лайм) не рекомендуються через низьку результативність та високий відсоток хибнопозитивних результатів.

Ендокринні та гематологічні захворювання також потребують ранньої оцінки. Гіпотиреоз, надниркова недостатність і цукровий діабет можуть викликати втому з ледь помітними ранніми ознаками. Початкове обстеження повинно включати базові лабораторні аналізи, в тому числі ТТГ, вільний Т4, глюкозу та електроліти. Анемія, особливо дефіцит заліза, є поширеним явищем і піддається лікуванню. Більш серйозні причини, такі як гемолітична анемія або злоякісна пухлина (лейкемія, лімфома), повинні бути розглянуті у дітей з блідістю, синцями, болем у кістках або лімфаденопатією. Справжня слабкість (а не просто низький рівень енергії) може свідчити про нервово-м’язові або неврологічні розлади, такі як м’язові дистрофії, міопатії, периферичні невропатії або центральні ураження, і вимагає скерування до лікаря.

Нарешті, втома може бути викликана серцево-судинними, легеневими або психосоціальними причинами. Недіагностовані хвороби серця, неконтрольована астма або обструктивне апное уві сні можуть обмежувати фізичні навантаження і порушувати сон. У підлітків розлади настрою, такі як депресія і тривога, часто супроводжуються соматичними скаргами. Дефіцит сну, виснаження та погане харчування (наприклад, дефіцит вітаміну D) також можуть відігравати певну роль. Важливе значення має ретельна психосоціальна оцінка та оцінка способу життя, а при підозрі на функціональну або психологічну втому слід розглянути питання про направлення до спеціаліста з питань психічного здоров’я.

Примітка: Лабораторне тестування на інфекції слід проводити на основі даних анамнезу та обстеження. Широкі вірусні панелі зазвичай малоефективні. Насправді, керівні принципи не рекомендують проводити невибіркове серологічне тестування на EBV, CMV або Лайм при обстеженні хронічної втоми, оскільки позитивні титри є поширеним явищем і часто не змінюють лікування. Натомість, зосередьтеся на тестах на ті інфекції, на які вказують клінічні ознаки.

Первинне амбулаторне обстеження: Поетапний підхід

Систематичний підхід допомагає гарантувати, що жодна ключова деталь не буде пропущена. Нижче наведено покрокову інструкцію з оцінки стану дитини зі слабкістю, втомою або нездужанням в амбулаторних умовах:

Історія: Охарактеризуйте втому/слабкість і шукайте підказки

Зберіть детальний анамнез, щоб звузити диференціал. Важливими елементами є

Початок і тривалість: Коли з’явилися симптоми і чи були вони спровоковані чимось? Гострий початок (від кількох днів до тижня) вказує на інфекцію або гостре захворювання, тоді як хронічний (>1-3 місяців) – на хронічне захворювання або функціональні причини. За відсутності тривожних сигналів, транзиторна втома, що триває менше 1 місяця, часто проходить сама по собі (наприклад, поствірусна).

Тяжкість та перебіг: Чи є втома постійною або періодичною? Вона погіршується, покращується чи коливається? Наприклад, щоденна циклічна лихоманка в поєднанні з вечірньою втомою свідчить про системний ЮІА, тоді як епізодична втома з лихоманкою може вказувати на синдром періодичної лихоманки.

Слабкість проти втоми: З’ясуйте, що дитина або батьки мають на увазі під словами “слабкий” або “втомлений”. Поцікавтеся, чи може дитина фізично не відставати від однолітків, підніматися сходами або носити рюкзак. Справжню м’язову слабкість, що характеризується труднощами при піднятті предметів, частими падіннями, проблемами з ковтанням або нездатністю утримувати голову, слід відрізняти від загального занепаду сил. Легка втомлюваність, наприклад, м’язи втомлюються після короткого фізичного навантаження, може свідчити про проблеми з нервово-м’язовими з’єднаннями або міопатію.

Супутні симптоми

• Лихоманка або втрата ваги: Хронічна лихоманка низького ступеня або незрозуміла втрата ваги є червоними прапорцями запалення, інфекції або злоякісної пухлини. 
• Біль: Будь-який біль у суглобах, набряк або ранкова скутість можуть свідчити про ЮІА або вовчаковий артрит. Біль у м’язах зі слабкістю може свідчити про міозит або фіброміалгію. Біль у кістках, особливо нічний біль або кульгавість, викликає занепокоєння щодо лейкемії, кісткових пухлин або хронічного рецидивуючого остеомієліту.
• Висипання або зміни шкіри: Запитайте про будь-який висип (місце, час появи). Зокрема, запитайте про висипання на щоках (малярний висип), повіках, кісточках пальців (дерматоміозит), світлочутливий висип, кропив’янку, сітчастий лишай, синці тощо. Зверніть увагу на будь-яку гіперпігментацію (хвороба Аддісона), екхімози/петехії (низький рівень тромбоцитів або лейкемія).
• Збільшення лімфатичних вузлів: Генералізована лімфаденопатія може вказувати на інфекцію або злоякісну пухлину.
• Біль у горлі або рецидивуючі інфекції: Мононуклеоз часто починається з сильного болю в горлі. Часті інфекції свідчать про імунодефіцит або можуть бути наслідком перебування в дитячому садку.
• Дихальні шляхи: Такі симптоми, як кашель, хрипи, біль у грудях або задишка при фізичному навантаженні, можуть свідчити про серцево-легеневі проблеми.
• ШКТ: Хронічний біль у животі, діарея або кров’янисті випорожнення (розгляньте можливість наявності ВЗК), блювання (може свідчити про хворобу Аддісона або підвищення внутрішньочерепного тиску) та виразки слизової оболонки (можуть вказувати на хворобу Крона або вовчак).
• ГУ: Зміни сечовипускання (поліурія при діабеті, гематурія при вовчаку, дизурія при ІСШ).
• Неврологічні: Головний біль, зміни зору (наприклад, двоїння в очах при міастенії або нечіткість зору при розсіяному склерозі), м’язові судоми, оніміння/поколювання та біль у спині (може бути пов’язаний з проблемами спинного мозку).
• Психологічні: Зміни настрою, порушення сну, стреси або зміни у шкільній успішності.
• Нещодавні хвороби та контакти: Якщо слабкість з’явилася після перенесеного вірусного захворювання, це може підтвердити діагноз поствірусної втоми або ГБС. Укуси кліщів можуть означати хворобу Лайма, а подорожі можуть свідчити про вплив ендемічних інфекцій або туберкульозу. Зверніть увагу на будь-які нові ліки, які викликають седативний ефект або міопатію (наприклад, ізотретиноїн або високі дози стероїдів), а також на вплив токсинів (отруєння свинцем може призвести до анемії та втоми).
• Сімейний анамнез: Сімейний анамнез аутоімунних захворювань (таких як вовчак, ревматоїдний артрит або захворювання щитовидної залози) викликає підозру у пацієнта. Також слід звернути увагу на наявність в анамнезі нервово-м’язових захворювань (наприклад, м’язової хвороби Дюшена у родичів по материнській лінії) або психічних розладів.
• Соціальна історія: Поцікавтеся відвідуванням школи (чи не пропускала дитина школу?), навчальним стресом або стресом з боку однолітків, режимом сну (час відходу до сну, час пробудження, використання електроніки вночі), харчуванням і звичками до фізичних вправ. Оцініть потенційну схильність підлітка до вживання наркотиків або алкоголю, оскільки вживання психоактивних речовин може призвести до втоми або свідчити про депресію.
• Вплив на життя: Запитайте, як втома або слабкість впливає на повсякденну діяльність – наприклад, “Чи можеш ти грати у футбол?” або “Чи спить твоя дитина, і чи спала вона раніше?”. Потреба в сні або проблеми з продовженням гри можуть бути кількісною оцінкою втоми. Погіршення шкільної успішності може бути раннім індикатором гіпотиреозу або проблем з концентрацією уваги, що виникають через втому.

❗❗❗❗

Червоні прапорці в анамнезі, які вказують на серйозні причини, включають ненавмисну втрату ваги, постійну або високу температуру, нічну пітливість, сильний біль, обмеження активності, сплутаність свідомості або зниження шкільної успішності, а також будь-які вогнищеві неврологічні симптоми. За наявності цих симптомів слід провести ретельне обстеження на предмет органічного захворювання.

Фізичне обстеження: Шукайте об’єктивні результати

Проведіть ретельний огляд з ніг до голови, зосередившись на підтвердженні будь-яких анамнестичних даних та пошуку “прихованих” ознак системних захворювань:

Життєві показники: Особливо зверніть увагу на лихоманку (навіть незначну), тахікардію (яка може вказувати на анемію або зневоднення), брадикардію (яка може спостерігатися при гіпотиреозі) та артеріальний тиск (ортостатична гіпотензія при наднирковій недостатності або дисфункції надниркових залоз). Перцентилі зросту та ваги – перетин перцентилів у бік зменшення може свідчити про хронічні захворювання або недоїдання.

Загальний зовнішній вигляд: Дитина виглядає здоровою чи хворою? Дитина з важким системним захворюванням часто виглядає нездоровою або має низьку енергію в кабінеті огляду. Однак деякі діти з легкою формою ЮІА або ізольованою анемією можуть виглядати добре. Якщо дитина виглядає гостро токсичною або тяжко хворою, це може бути підставою для госпіталізації, а не продовження амбулаторного обстеження.

Шкіра: Оглянути на наявність висипань або пошкоджень:

• Малярний висип на щоках/носі, світлочутливий висип або дискоїдні ураження (припускають наявність СЧВ).
• Геліотропний пурпурний висип на повіках або папули Готтрона на кісточках пальців (дерматоміозит).
• Петехії або пурпура (якщо в дистальних відділах кінцівок, це може бути васкуліт, наприклад, СЧВ; якщо вона поширена з синцями, подумайте про тромбоцитопенію або лейкемію).
• Вузлувата еритема (ніжні червоні вузлики на гомілках – можуть бути наслідком туберкульозу, виразкової хвороби або інфекції).
• Екзема або атопічні стигми (очні складки Денні-Моргана, ксероз), якщо скарга може бути пов’язана з поганим сном через свербіж.
• Вітіліго або слизово-шкірний кандидоз (припускають аутоімунний поліендокринний синдром з хворобою Аддісона).
• Виразки в носі або роті: Безболісні виразки в ротовій порожнині вказують на СЧВ; болючі виразки можуть бути наслідком ВЗК або синдрому PFAPA; виразки в носі можуть виникати при гранулематозі Вегенера.
• Випадіння волосся (алопеція): Плямисте випадіння волосся може бути спричинене вовчаком або дерматоміозитом, тоді як дифузне порідіння може бути викликане гіпотиреозом або виділеннями телогену внаслідок важкої хвороби.
• Гіперпігментація: Зверніть увагу на ясна, долоні та шрами – дифузне бронзовий відтінок свідчить про хворобу Аддісона.
• Шрами або сліди від уколів: у підлітків порізи від самоушкоджень або сліди від ін’єкцій можуть свідчити про депресію або вживання наркотиків.

Лімфатичні вузли: Оцініть шийні, пахвові та пахові лімфатичні вузли. Значна генералізована лімфаденопатія, що визначається як збільшення більше двох несуміжних вузлів, викликає занепокоєння щодо потенційних інфекцій, таких як ВЕБ, ВІЛ або злоякісні новоутворення. Ніжні вузли, швидше за все, є реактивними або інфекційними, тоді як тверді або матові вузли можуть свідчити про подальші проблеми з лімфомою.

ХЕНТЕ: Перевірте кон’юнктиву на блідість (анемія). Перевірте склеру на наявність іктеричності (гемоліз або захворювання печінки). Проведіть фундоскопічне обстеження, якщо є занепокоєння щодо підвищеного внутрішньочерепного тиску (наприклад, головний біль). Оцініть ротоглотку на наявність гіпертрофії мигдаликів (ризик розвитку ГСО), молочниці (можливо, через ВІЛ або вживання стероїдів) та виразок (як зазначено вище). Пальпуйте щитоподібну залозу на предмет збільшення або вузлів (гіпо/гіпертиреоз).

Грудна клітка: Вислухайте серце на предмет шумів, оскільки анемія може викликати шуми, а вроджені вади серця можуть мати нерозпізнані шуми. Перевірте легеневі поля на наявність хрипів, які можуть вказувати на інтерстиціальне захворювання легень, серцеву недостатність або хрипи (астму).

Живіт: Обстежте на гепатоспленомегалію – збільшення селезінки або печінки у виснаженої дитини є важливим тривожним сигналом (це може вказувати на лейкемію або лімфому, хвороби накопичення, хронічний активний гепатит або системну ЮІА). Також зверніть увагу на наявність будь-яких утворень. Помірне збільшення печінки також може бути пов’язане з серцевою недостатністю.

Обстеження опорно-рухового апарату: Використовуйте скринінгове обстеження pGALS (педіатрична хода, руки, ноги, хребет) або подібний систематичний підхід:

• Суглоби: Огляньте всі основні суглоби на предмет припухлості, теплоти або обмеженого діапазону рухів. Навіть якщо болю немає, безболісний набряк суглобів, особливо в колінах, іноді може бути присутнім при хронічній формі ЮІА. Зверніть увагу на випоти в колінах і гомілковостопних суглобах, а також набряк дрібних суглобів кистей рук. Будь-яка контрактура або деформація суглобів вказує на застарілий артрит.
• Хребет: Дослідіть гнучкість і болючість в SI суглобі (обмежене згинання або біль можуть свідчити про спондилоартропатію).
• Хода: Поспостерігайте, як дитина ходить або бігає, якщо дозволяє вік. Важливою ознакою є кульгавість або відмова нести вагу. Маневр Говерса: якщо дитина маленька, попросіть її встати з підлоги і поспостерігайте, чи відштовхується вона ногами, що є ознакою проксимальної слабкості.
• М’язова сила: Оцініть силу верхніх і нижніх кінцівок з урахуванням опору. Зосередьтеся на проксимальних м’язах (відведення плеча, згинання стегна), оскільки вони часто уражаються при міозиті або м’язовій дистрофії. При ЮДМ слабкість проксимальних м’язів може бути непомітною без формального тестування. Оцініть силу згиначів шиї (яка часто знижена при міопатіях). Дистальна сила (кистьовий захват, тильне згинання стопи) допомагає підтвердити, що периферичні нерви не пошкоджені (дистальна слабкість з арефлексією може свідчити про нейропатію).
• М’язовий об’єм: Перевірте, чи немає атрофії м‘язів (наприклад, сплощені м’язи стегна можуть виникати при ЮДМ або якщо кінцівка недостатньо використовується через артрит). Гіпертрофія литок (псевдогіпертрофія) у хлопчика вказує на м’язову дистрофію Дюшена.
• Болючість: Будь-яка вогнищева болючість кісток, особливо довгих, може вказувати на лейкемію або хронічний остеомієліт. За наявності поширеного болю також може спостерігатися генералізована фіброміалгія, але вона не є діагностично значущою.

Неврологічний огляд: Оцініть глибокі сухожильні рефлекси на руках і ногах. Гіперрефлексія, що супроводжується слабкістю, вказує на ураження ЦНС, тоді як гіпорефлексія або арефлексія зі слабкістю вказує на проблеми з периферичними нервами або м’язами (наприклад, ГБС, CIDP, нейропатія). Перевірте рівновагу за допомогою тесту Ромберга та оцініть функцію мозочка, особливо якщо є скарги на запаморочення або слабкість, які можуть бути неврологічними. Обстежте черепно-мозкові нерви: птоз або офтальмоплегія можуть вказувати на порушення нервово-м’язових з’єднань (наприклад, міастенія або ботулізм у немовлят). Переконайтеся, що відчуття в цілому не порушені. Якщо дитина скаржиться на запаморочення або прискорене серцебиття, коли вона стоїть, виміряйте ортостатичні показники (які можуть вказувати на ССВГ або зневоднення).

Огляд статевих органів: У дівчат-підлітків, які відчувають втому, розгляньте сильну менструальну кровотечу як потенційну причину залізодефіцитної анемії; запитайте про блідість або запаморочення під час менструації. Зазвичай немає потреби в обстеженні, якщо немає підозри на насильство чи інші проблеми, але анамнез має вирішальне значення.

Психічний стан: Поспостерігайте за тим, як дитина реагує на події та зацікавленість. Дитина, яка виглядає апатичною або має поганий настрій, може перебувати в стані депресії. Тривожна, непосидюча дитина може боротися з тривогою або гіпертиреозом. Когнітивні функції, як правило, не порушуються під час втоми, але будь-яка сплутаність свідомості або проблеми з пам’яттю у підлітка можуть вказувати на потенційне ураження головного мозку вовчаком або важку депресію.

Задокументуйте всі результати. Фізичне обстеження часто дає важливі підказки – наприклад, виявлення збільшеної селезінки або ледь помітного висипу, що може повністю змінити напрямок обстеження.

Початкові лабораторні дослідження

Після збору анамнезу та огляду призначте цілеспрямований набір лабораторних аналізів першої лінії для скринінгу загальних причин. Розумний початковий набір аналізів для дитини з втомою або нездужанням (без очевидного діагнозу) включає в себе наступне:

Загальний аналіз крові (ОАК) з диференціальним аналізом: Перевірте наявність анемії (низький гемоглобін) та її характеристики (мікроцитарна чи макроцитарна форма), а також кількість лейкоцитів (інфекція чи лейкемія) та тромбоцитів. Наприклад, анемія і тромбоцитопенія можуть свідчити про лейкемію або вовчак; лейкоцитоз і тромбоцитоз пов’язані із запаленням (наприклад, системною ЮІА). Нормальний загальний аналіз крові заспокоює, але не виключає всіх захворювань (як зазначалося, лейкемія на ранніх стадіях може протікати з майже нормальним загальним аналізом на ранніх стадіях).

Маркери запалення: Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) та/або С-реактивний білок (СРБ). Це загальні показники запалення. Підвищена ШОЕ/С-реактивний білок вказує на запальний або інфекційний процес (наприклад, ревматичне захворювання, хронічна інфекція, виразкова хвороба, злоякісна пухлина), а не на просту психосоматичну втому. Значно висока ШОЕ (разом з підвищеним рівнем тромбоцитів) часто свідчить про активне запалення (наприклад, спалах ЮІА); надзвичайно високий феритин разом із запаленням може вказувати на системну ЮІА або синдром активації макрофагів. На противагу цьому, абсолютно нормальне співвідношення ШОЕ/СРБ часто спостерігається у випадках функціональної втоми або фіброміалгії, хоча легкий вовчак або легка форма ЮІА також можуть протікати з нормальним співвідношенням ШОЕ/СРБ.

Метаболічна панель: Базова метаболічна панель (БМП) або комплексна метаболічна панель оцінює електроліти, функцію нирок і ферменти печінки. Це може виявити зневоднення, проблеми з нирками або запалення печінки. Рівень печінкових ферментів (АСТ/АЛТ) також може бути підвищений при м’язових захворюваннях (оскільки вони вивільняються з м’язів). Якщо рівень АСТ/АЛТ непропорційно підвищений порівняно з іншими печінковими маркерами, розгляньте можливість захворювання м’язів (і перевірте КФК). Підвищений креатинін може вказувати на ниркову недостатність і втому; низький рівень бікарбонату може свідчити про ацидоз у разі надниркової недостатності.

М’язові ферменти: КФК (креатинкіназа) і, можливо, альдолаза повинні бути розглянуті, головним чином, якщо симптомом є слабкість. Високий рівень КФК (часто в тисячі разів) свідчить про руйнування м’язів (міозит, дистрофія, рабдоміоліз). Зазвичай при ЮДМ рівень КФК перевищує норму в 10-50 разів. М’язові дистрофії у дітей раннього віку можуть проявлятися значно підвищеним рівнем КФК ще до того, як з’являється помітна слабкість. Якщо КФК в нормі, але спостерігається справжня слабкість, м’язова патологія менш імовірна, натомість більш вірогідною є нейропатія або центральна причина.

Функція щитовидної залози: ТТГ і вільний Т4 повинні визначатися для скринінгу гіпотиреозу (підвищений ТТГ, знижений Т4) або, рідше, гіпертиреозу (низький ТТГ, підвищений Т4, що також може викликати втому, втрату ваги і тривожність). Захворювання щитовидної залози є основною причиною втоми у дітей, яка піддається лікуванню.

Дослідження заліза: Принаймні перевірте сироватковий феритин (гострофазний реактив, але також низький при дефіциті заліза) або насиченість залізом, TIBC і трансферином, якщо є анемія або якщо пацієнтка є дівчинкою-підлітком з менструацією, навіть без анемії (дефіцит заліза може викликати втому до того, як розвинеться анемія). Якщо феритин низький або насичення залізом низьке, це підтверджує дефіцит заліза.

Рівень вітамінів (на вибір): Не кожній дитині потрібен аналіз на вітаміни, але якщо в анамнезі є проблеми з харчуванням або якщо анемія є макроцитарною, важливо перевірити рівень вітаміну В12 та фолатів. Якщо є біль у кістках або фактори ризику низького рівня вітаміну D, бажано перевірити 25-ОН вітамін D, хоча при високих підозрах можна розглянути можливість емпіричного додавання. Дефіцит вітаміну D є поширеним явищем, і його усунення сприятливо впливає на здоров’я кісток, хоча його пряма роль у виникненні втоми залишається дискусійною.

Аналіз сечі: Простий аналіз сечі може виявити кров або білок, що може бути першою ознакою вовчакового нефриту, захворювання нирок або глюкози, що пов’язано з діабетом. У втомленого підлітка аналіз сечі є швидким інструментом скринінгу для виявлення ураження нирок або діабету.

Аутоімунні маркери: Вони можуть бути розглянуті, якщо є клінічна підозра на ревматологічне захворювання, заснована на анамнезі або обстеженні:

Антинуклеарні антитіла (ANA): Скринінговий тест на вовчак та інші захворювання сполучної тканини. Використовуйте АНА з розумом – якщо підозра до тесту низька (немає специфічних ознак аутоімунних захворювань), АНА часто може бути хибнопозитивним і спричинити плутанину. Однак, якщо є такі ознаки, як висип, артрит або серозит, що вказують на вовчак або ювенільний дерматоміозит, проведення АНА є обґрунтованим. Сильно позитивний АНА (особливо у високому титрі) у дитини з втомлюваністю та іншими симптомами вимагає подальшого обстеження на вовчак (длДНК, антитіла Сміта тощо). Нагадування: Позитивний АНА сам по собі (без клінічних ознак) не повинен бути підставою для направлення до ревматолога – багато здорових дітей мають низький титр АНА.

Панель вовчака: Якщо ANA позитивний або наявні клінічні ознаки вовчака, призначте аналіз на анти-ДНК, антитіла Сміта, антифосфоліпідні антитіла та рівень комплементу С3/С4. Вони можуть допомогти підтвердити СЧВ. Низький рівень комплементу з позитивною ДНК підтверджує вовчак.

Ревматоїдний фактор (РФ) та анти-ЦЦП-антитіла є позитивними лише в меншості випадків ЮІА (РФ зазвичай позитивний лише при поліартикулярному ЮІА у підлітків, який нагадує РА у дорослих). Це не рутинні скринінгові тести для виявлення втоми, але їх перевірка може бути корисною при наявності хронічного поліартикулярного набряку суглобів.

HLA-B27: При підозрі на спондилоартропатію (підліток з хронічним болем у спині, скутістю або рецидивуючим ентезитом) може бути проведено тестування на HLA-B27. Він позитивний у >80% випадків анкілозуючого спондиліту та пов’язаних з ним розладів.

Креатинфосфокіназа (КФК): Вже згадувалося – необхідна при м’язовій слабкості. (Входить до складу м’язових ферментів вище).

ШОЕ/СРБ: (вже згадувалося в розділі маркерів запалення).

Тести на інфекції: Тільки за наявності конкретних підозр:

• Моноспот-тест або серологія EBV: Якщо анамнез вказує на мононуклеоз (гострий початок, лімфаденопатія, біль у горлі, збільшена селезінка), але хвороба ще на ранній стадії, моноспот-тест (тест на гетерофільні антитіла) може підтвердити ВЕБ-інфекцію. Пам’ятайте, що результати моноспоту можуть бути хибнонегативними у маленьких дітей або на початку хвороби, тому, якщо початковий моноспот негативний, але підозри залишаються високими, можна призначити дослідження на специфічні до ВЕБ антитіла (VCA IgM тощо). Не надсилайте серологічні дослідження на EBV кожній втомленій дитині – тільки якщо ознаки вказують на мононуклеоз
• Посів з горла або швидкий стрептокок: Якщо є біль у горлі – хронічна втома рідко може бути викликана хронічним стрептококом (теорія PANDAS суперечлива), але більш імовірно, що дитина перенесла повторні стрептококові інфекції і, можливо, постстрептококовий гломерулонефрит (з втомою, що виникає через проблеми з нирками). Це тестування в основному спрямоване на виключення поточної інфекції
• Тести на туберкульоз: Як уже згадувалося, якщо є ризик зараження туберкульозом (наприклад, контакт, подорож або ослаблений імунітет) або такі симптоми, як тривалий кашель або втрата ваги, проведіть ППД або IGRA, щоб виключити туберкульоз. Крім того, якщо розглядається питання про початок імуносупресивної терапії (наприклад, при високій підозрі на ЮДМ, що вимагає застосування стероїдів), доцільно провести базовий тест на туберкульоз
• Тест на ВІЛ: Якщо наявні фактори ризику (ВІЛ-позитивна мати, невідомий статус або ризикована поведінка підлітка), включіть тест на ВІЛ
• Титр Лайма: Запитуйте лише в тому випадку, якщо в анамнезі був укус кліща, артрит колінного суглоба тощо. Рутинне тестування Лайма на неспецифічну втому не рекомендується.

Додаткові тести на основі іспиту:

Якщо функція нирок або печінки порушена, можуть знадобитися додаткові обстеження (УЗД нирок, серологічні тести на гепатит тощо). При підозрі на запальне захворювання кишечника (ЗЗК) (симптоми з боку ШКТ, анемія, підвищений рівень тромбоцитів) слід провести аналіз калу на приховану кров, кальпротектин або скерувати пацієнта на ендоскопію ШКТ. Якщо можлива целіакія (хронічна втома, дефіцит заліза, +/- симптоми ГІ), перевірте рівень тканинної трансглутамінази IgA та загального IgA. Якщо є ознаки гемолізу (жовтяниця, високий рівень ЛДГ, низький рівень гаптоглобіну), проведіть тест Кумбса. Феритин може слугувати як маркером заліза, так і маркером запалення; дуже високий рівень феритину, втомлюваність і лихоманка можуть вказувати на системну ЮІА або МАС.

Біопсія/аспірація кісткового мозку: При підозрі на лейкемію або недостатність кісткового мозку (відхилення в аналізі крові або обстеженні) ця діагностична процедура буде необхідна за направленням гематолога.

Таким чином, первинне лабораторне обстеження охоплює широкий загальних проблем: анемію, запалення, проблеми зі щитовидною залозою тощо. Багато з цих аналізів покажуть нормальні результати у багатьох дітей, які відчувають втому. Припустимо, що всі початкові аналізи в нормі і під час обстеження не виявлено жодних проблем. У такому випадку доцільно забезпечити підтримуюче спостереження протягом короткого часу, сприяючи повноцінному харчуванню, сну та фізичним вправам – особливо, якщо втома зберігається протягом короткого періоду (менше 1-2 місяців). Однак, якщо результати лабораторних досліджень показують будь-які відхилення, або якщо все ще існує серйозна клінічна підозра на захворювання, незважаючи на нормальні результати аналізів, слід провести більш цілеспрямовані тести другого рівня або направити пацієнта до спеціаліста, залежно від ситуації.

Дослідження зображень: Коли і що замовляти

Візуалізація не є необхідною в кожному випадку дитячої втоми, але вона стає важливою, якщо конкретні результати вимагають її проведення. Використовуйте візуалізацію для уточнення підозр з анамнезу/обстеження:

Рентген: Зробіть звичайні рентгенограми, якщо наявні локальні симптоми ураження кісток або суглобів. Наприклад:

• Рентгенографія суглобів може підтвердити наявність випоту або ерозії при ЮІА та виключити ортопедичні причини, такі як переломи, остеохондроми або остеомієліт. Тривалий артрит може проявлятися звуженням суглобової щілини або порушенням росту.
• Рентген грудної клітки: За наявності респіраторних симптомів або при підозрі на туберкульоз цей тест може бути використаний як базовий для перевірки на наявність лімфаденопатії загрудинної залози. У випадках системної ЮІА з тривалою лихоманкою за допомогою рентгенографії можна оцінити наявність ускладнень синдрому активації макрофагів, таких як перикардіальний випіт.
• Біль у кістках: Рентген ураженої кістки для виявлення пухлин, таких як остеосаркома, яка може проявлятися періостальною реакцією, хронічний остеомієліт або переломи від стресу.
• Рентген пазух або краще КТ пазух: якщо є хронічна болючість пазух, що свідчить про можливий гранулематоз Вегенера, хоча це рідкісний випадок).

Ультразвукове дослідження: Корисно для оцінки стану суглобів у дітей (без опромінення). Якщо огляд суглобів є неоднозначним, УЗД може виявити синовіальні випоти або синовіт у колінах, гомілковостопних суглобах або стегнах. Наприклад, УЗД кульшового суглоба, якщо малюк відмовляється ходити (щоб відрізнити транзиторний синовіт від септичного артриту або ЮІА).

Ехокардіограма: Якщо результати обстеження вказують на можливу серцеву причину (шум, галоп, гепатомегалія) або якщо втома супроводжується непритомністю чи болем у грудях при фізичному навантаженні, зробіть ехокардіограму, щоб оцінити серцеву функцію та виключити міокардит або кардіоміопатію.

Електрокардіограма (ЕКГ): Якщо є прискорене серцебиття або непритомність, перевірте на аритмію або серцеву блокаду (наприклад, серцева блокада третього ступеня може проявлятися неонатальним вовчаком, якщо він вроджений, або Лайм-кардитом у підлітків з втомою і AV-блокадою).

МРТ: Це особливо корисно при підозрі на захворювання опорно-рухового апарату або неврологічні захворювання:

• МРТ уражених м’язів: У разі підозри на ювенільний дерматоміозит або поліміозит МРТ (зокрема, МРТ STIR) м’язів стегна або тазового поясу може виявити набряк (запалення) м’язів і допомогти у прийнятті рішення про біопсію. Деякі центри проводять МРТ для підтвердження міозиту перед початком терапії, оскільки вона є неінвазивною.
• МРТ суглобів (з контрастом): При підозрі на спондилоартрит (про що свідчить біль у попереку та скутість у підлітка) МРТ крижово-клубових суглобів може виявити сакроілеїт раніше, ніж рентгенівські знімки. При ювенільному ідіопатичному артриті (ЮІА) МРТ ураженого суглоба може виявити синовіт або пошкодження, невидимі на рентгенівських знімках.
• МРТ головного мозку/хребта: За наявності неврологічних симптомів (таких як вогнищевий дефіцит, сильний головний біль, ознаки підвищеного внутрішньочерепного тиску або судоми) необхідно провести МРТ головного мозку та/або хребта, щоб виключити причини, пов’язані з центральною нервовою системою (ЦНС) (наприклад, демієлінізуючу хворобу або пухлину). Наприклад, втома в поєднанні з неврологічними змінами може вказувати на розсіяний склероз (який рідко зустрічається у дітей, але можливий у підлітків) або пухлину, що вражає гіпоталамус (призводить до апатії).

Комп’ютерна томографія: Як правило, менш корисні при втомі, якщо тільки не досліджується конкретна область (наприклад, КТ грудної клітки при підозрі на лімфому після аномального рентгену або КТ черевної порожнини при утворенні пухлини).

У багатьох випадках втоми початкова візуалізація може бути нормальною або непотрібною. Рішення про проведення візуалізації повинно ґрунтуватися на клінічних даних – наприклад, не призначайте МРТ головного мозку кожній втомленій дитині, але робіть це, якщо є вогнищеві неврологічні ознаки або сильний головний біль. Так само уникайте надмірного опромінення; використовуйте УЗД або МРТ, коли це доречно для суглобів і м’яких тканин.

Коли звертатися до дитячого ревматолога

Лікарі первинної ланки часто ініціюють обстеження, але знання того, коли слід звернутися до дитячого ревматолога, може суттєво вплинути на результати. Раннє звернення рекомендується, якщо ви підозрюєте основне ревматологічне захворювання або якщо первинне обстеження виявило ознаки, які потребують спеціалізованого лікування. Зверніться до дитячого ревматолога у наступних випадках:

Персистуючий артрит: Будь-яка дитина з об’єктивним набряком або скутістю суглобів, що триває більше 6 тижнів, повинна бути направлена на обстеження ЮІА. Це включає:

Набряк суглоба (суглобів) при огляді, який не пояснюється травмою або інфекцією.

З часом розвивається хронічна кульгавість або контрактура суглобів.

Постійний біль у спині з скутістю, що значно посилюється вранці (підозрілий на ювенільну спондилоартропатію).

Навіть без помітного набряку, якщо у дитини спостерігається значна ранкова скутість або обмеження активності через біль у суглобах протягом декількох тижнів, зверніться до лікаря з приводу можливого запального артриту.

Підозра на вовчак або мультисистемне аутоімунне захворювання: Негайно зверніться до лікаря, якщо у дитини спостерігається мультисистемне ураження, що вказує на СЧВ або пов’язане з ним захворювання сполучної тканини. Наприклад:

• Малярний висип або інший специфічний для вовчака висип, який не є минущим
• Позитивний АНА плюс клінічні ознаки (артрит, протеїнурія, виразки в ротовій порожнині, цитопенія, серозит, неврологічні симптоми). Примітка: Не покладайтеся лише на позитивний результат АНА без клінічної кореляції – натомість, спочатку оцініть наявність симптомів. Однак, якщо АНА супроводжується будь-якими іншими ознаками вовчака, необхідно провести комплексне ревматологічне обстеження
• Незрозумілий нефрит (протеїнурія, гематурія) або запалення інших органів (наприклад, перикардит) у дитини, яка скаржиться на втому, може вказувати на вовчак або васкуліт
• Тривала лихоманка з висипом і артритом (системна ЮІА, вовчак або аутозапалення) – якщо інфекція і злоякісність виключені, зверніться до ревматизму.

Дерматоміозит / м’язова слабкість: Якщо ви виявили проксимальну м’язову слабкість, не пов’язану з явним неврологічним розладом, особливо за наявності шкірних змін, таких як папули Готтрона або геліотропний висип, показане термінове скерування до ревматолога. Ревматолог може координувати підтвердження діагнозу (наприклад, МРТ або біопсію) та розпочати терапію ЮДМ. Навіть якщо висип відсутній, але є незрозуміле підвищення КФК та слабкість, ревматолог може допомогти диференціювати запальний міозит від інших міопатій. Як правило, кожна дитина з підтвердженим підвищенням рівня м’язових ферментів та слабкістю повинна звернутися до ревматолога або невролога; ревматологія є правильним вибором, якщо є висип або інші аутоімунні ознаки.

Васкуліт або інше рідкісне ревматичне захворювання: Зверніться, якщо ви підозрюєте васкуліт (наприклад, ознаки Такаясу: невідповідність артеріального тиску в кінцівках, відсутність пульсу або системний васкулітний висип з лихоманкою). 

Рецидивуючі лихоманки із запаленням: Якщо у дитини періодично виникають епізоди лихоманки з системними симптомами (і обстеження виключили інфекцію), скеруйте її на обстеження синдромів періодичної лихоманки або системної ЮІА. Дитячий ревматолог може провести спеціалізоване тестування та розпочати емпіричне лікування (наприклад, блокатори ІЛ-1 при підозрі на аутозапальні синдроми).

Складні або невизначені випадки: Якщо, незважаючи на первинне обстеження, причина втоми і слабкості дитини залишається незрозумілою, але у вас є підозра на запальний або аутоімунний процес (наприклад, можливо, тільки висока ШОЕ і нечіткі болі), консультація ревматолога може бути дуже корисною для того, щоб розібратися в цьому питанні. Ревматологи мають досвід оцінки нетипових проявів ревматичних захворювань, а також можуть допомогти виключити ці розлади, щоб ви могли розглянути інші варіанти причин.

Перед початком специфічного лікування: Якщо ви підозрюєте ревматологічне захворювання, яке потребує імуносупресивної терапії (наприклад, високі дози стероїдів, метотрексат або біологічні препарати), негайно зверніться до ревматолога. Наприклад, припустимо, ви підозрюєте ювенільний дерматоміозит (ЮДМ) і спостерігаєте високий рівень креатинкінази (КФК). У такому випадку ви можете призначити стероїди емпірично, але ідеально проконсультуватися з ревматологом і домовитися про швидке скерування (часто такі пацієнти потрапляють до нього в ургентному порядку).

Якщо ви відчуваєте себе не в своїй тарілці: Дитячі ревматологи мають досвід у проведенні діагностики. Якщо втома або нездужання суттєво впливають на якість життя пацієнта, а основна причина не виявлена, ревматолог може допомогти підтвердити наявність прихованих ревматичних захворювань або розпізнати стан, наприклад, фіброміалгію, який можна вилікувати за допомогою його експертної допомоги.

При направленні надайте консультанту свої висновки: графіки росту, стислий виклад основного анамнезу, результати огляду (наприклад, опис висипу і того, які суглоби опухли), а також результати лабораторних досліджень (включаючи загальний аналіз крові, ШОЕ і т.д.). Це допомагає їм оцінити ступінь невідкладності. Наприклад, підозра на вовчак з нирковими проблемами є терміновою (вони можуть захотіти побачити пацієнта протягом декількох днів), тоді як легка хронічна втома з позитивним результатом ANA, але без інших результатів може бути рутинною. Якщо пацієнт гостро захворів (наприклад, висока температура, можливий синдром активації макрофагів або швидко прогресуюча слабкість), узгодьте термінове або стаціонарне направлення – багато дитячих ревматологів приймуть прямий дзвінок від педіатра в таких ситуаціях. 

Не вагайтеся звертатися до спеціаліста, якщо ці критерії дотримані; раннє залучення спеціаліста при таких захворюваннях, як ЮІА, вовчак або ЮДМ, покращує результати лікування, запобігаючи пошкодженню органів та ускладненням росту. І навпаки, якщо ви впевнені, що втома викликана неревматичною причиною (наприклад, депресією або недосипанням), спочатку вирішіть ці проблеми і розгляньте можливість скерування до ревматолога лише тоді, коли симптоми не покращаться або з’являться нові дані.

Висновок

Оцінка слабкості, втоми та нездужання дітей вимагає широкого диференційованого та методичного підходу. Почніть із загальних причин (анемія, захворювання щитовидної залози, проблеми зі сном), але зберігайте високий ступінь підозри щодо важких станів. Дитячі ревматологічні захворювання – хоча і менш поширені – є важливими причинами хронічної втоми і слабкості, які часто проявляються з ледь помітними ранніми ознаками. Зібравши ключові анамнестичні дані (включаючи психосоціальні фактори), провівши ретельний фізикальний огляд (звернувши увагу на висипання, стан суглобів і м’язову силу) і призначивши дослідження першої лінії, педіатр може виявити більшість “червоних прапорців”, які вказують на ревматологічне або інше органічне захворювання. Раннє скерування до дитячого ревматолога необхідне, коли клінічні критерії вказують на запальну причину, що вимагає спеціалізованої допомоги. У дітей без “червоних прапорців” і нормального початкового обстеження доцільно провести розумний період спостереження з підтримуючою терапією, а також подальше спостереження для забезпечення поліпшення стану або виявлення будь-яких нових ознак. 

Перш за все, зберігайте цілісну перспективу: причина дитячої втоми часто є багатофакторною. Це може бути поєднання легкої медичної проблеми (наприклад, низький рівень заліза) та факторів способу життя. Зверніться до кожного фактору, що сприяє втомлюваності, – усуньте дефіцит поживних речовин, лікуйте запалення, оптимізуйте сон і психічне здоров’я. Таким чином ви допоможете відновити енергію та функціональність дитини. Якщо у дитини наявне дитяче ревматологічне захворювання, його раннє розпізнавання та співпраця з фахівцем дозволить направити дитину на найкращий шлях лікування, покращивши її довгострокові результати та якість життя.

Essential Academic Papers: 

Загальний підхід до дитячої втоми

De Nardi L, Lanzetta MA, Ghirigato E, Barbi E, Gortani G. Approach to the child with fatigue: A focus for the general pediatrician. Front Pediatr. 2022; 10:1044170. DOI: 10.3389/fped.2022.1044170

Findlay SM. The tired teen: A review of the assessment and management of the adolescent with sleepiness and fatigue. Paediatr Child Health. 2008; 13(1):37–42. DOI: 10.1093/pch/13.1.37

Неревматологічні причини дитячої втоми

Brigden A, Loades ME, Abbott A, Bond-Kendall J, Crawley E. Practical management of chronic fatigue syndrome or myalgic encephalomyelitis in childhood. Arch Dis Child. 2017; 102(10):981–986. DOI: 10.1136/archdischild-2016-310622

Katz BZ, Shiraishi Y, Mears CJ, Binns HJ, Taylor R. Chronic fatigue syndrome after infectious mononucleosis in adolescents. Pediatrics. 2009; 124(1):189–193. DOI: 10.1542/peds.2008-1879

Loades ME, Read R, Smith L, Higson-Sweeney NT, Laffan A, et al. How common are depression and anxiety in adolescents with chronic fatigue syndrome (CFS) and how should we screen for these co-morbidities? A clinical cohort study. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2021; 30(11):1733–1743. DOI: 10.1007/s00787-020-01646-w

van de Vijver E, van Gils A, Beckers L, van Driessche Y, Moes N, van Rheenen PF. Fatigue in children and adolescents with inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2019; 25(5):632–643. DOI: 10.3748/wjg.v25.i5.632

Carroll S, Chalder T, Hemingway C, Heyman I, Moss-Morris R. Understanding fatigue in paediatric multiple sclerosis: a systematic review of clinical and psychosocial factors. Dev Med Child Neurol. 2016; 58(3):229–239. DOI: 10.1111/dmcn.12964

Nacul LC, Kingdon CC, Bowman EW, et al. Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome diagnosis and management in young people: a primer. Front Pediatr. 2017; 5:121. DOI: 10.3389/fped.2017.00121

Ревматологічні причини дитячої втоми

Avar-Aydın PÖ, Brunner HI. Revisiting childhood-onset systemic lupus erythematosus. Turk Arch Pediatr. 2024; 59(4):336–344. DOI: 10.5152/TurkArchPediatr.2024.24097

Armbrust W, Lelieveld OHTM, Tuinstra J, Wulffraat NM, Bos GJF, et al. Fatigue in patients with juvenile idiopathic arthritis: relationship to perceived health, physical health, self-efficacy, and participation. Pediatr Rheumatol. 2016; 14:65. DOI: 10.1186/s12969-016-0125-1

Kobayashi I. Advances in juvenile dermatomyositis: pathophysiology, diagnosis, treatment and interstitial lung diseases – a narrative review. Children (Basel). 2024; 11(9):1046. DOI: 10.3390/children11091046 

Ozen S, Sag E. Childhood vasculitis. Rheumatology (Oxford). 2020; 59(Suppl 3):iii95–iii100. DOI: 10.1093/rheumatology/kez599

Kant-Smits K, van Brussel M, Nijhof SL, van der Net J. Reducing fatigue in pediatric rheumatic conditions: a systematic review. Pediatr Rheumatol. 2021; 19:111. DOI: 10.1186/s12969-021-00580-8

Наскрізні огляди та порівняльні дослідження

Crichton A, Knight S, Oakley E, Babl FE, Anderson V. Fatigue in child chronic health conditions: a systematic review of assessment instruments. Pediatrics. 2015; 135(4):e1015–e1031. DOI: 10.1542/peds.2014-2440

Sharpe M, Wilks D. Fatigue. BMJ. 2002; 325(7362):480–483. DOI: 10.1136/bmj.325.7362.480