Огляд васкулітів у дитячому віці

Васкуліти — це запалення стінок кровоносних судин, яке може призводити до ішемії тканин і ураження багатьох органів. У дітей васкулітні синдроми варіюють від відносно поширених, самообмежувальних захворювань до рідкісних, потенційно життєво небезпечних станів. Найпоширенішим дитячим васкулітом є IgA-васкуліт, раніше відомий як пурпура Геноха–Шенлейна (HSP), який зазвичай виникає у дітей віком 2–8 років. Наступним за частотою є хвороба Кавасакі — васкуліт судин середнього калібру та провідна причина набутих захворювань серця у дітей у розвинених країнах. Ці два стани становлять більшість випадків васкулітів у дитячому віці. Інші форми (наприклад, ANCA-асоційовані васкуліти, поліартеріїт нодоза, артеріїт Такаясу, хвороба Бехчета) зустрічаються набагато рідше в педіатричній практиці, але суттєво впливають на тактику ведення й спостереження через свою тяжкість.

Раннє розпізнавання васкулітів лікарями загальної практики (сімейними лікарями) є вкрай важливим. Деякі васкуліти мають характерні клінічні прояви («червоні прапорці»), які не можна ігнорувати, оскільки своєчасне лікування може запобігти тяжким ускладненням. Нижче подано основні васкулітні синдроми в дітей, ключові «червоні прапорці», на які слід звертати увагу, початковий обсяг обстеження, показання до скерування до вузьких спеціалістів, а також принципи амбулаторного ведення й подальшого спостереження таких пацієнтів.

Пурпура Геноха–Шенлейна (IgA-васкуліт)

Виражений пурпурний висип на сідницях і ногах у дитини з пурпурою Геноха–Шенлейна (IgA-васкулітом). Така небланшуюча, підвищена пурпура в ділянках, залежних від гравітації, є характерною ознакою HSP.

IgA-васкуліт (HSP) є найпоширенішим васкулітом дитячого віку. Це васкуліт дрібних судин, зумовлений відкладанням імунних комплексів IgA, що часто провокується інфекцією верхніх дихальних шляхів (вірусною або стрептококовою). Типова клінічна картина включає тріаду: (1) пальпована пурпура (дрібні синецьоподібні або петехіальні висипи), зосереджена в ділянках, залежних від гравітації (зазвичай на ногах і сідницях у дітей, які ходять), без тромбоцитопенії; (2) артрит/артралгії (особливо в ділянці гомілковостопних або колінних суглобів); (3) біль у животі. Висип, як правило, симетричний і пальпований, його можуть передувати уртикарні або еритематозні елементи, нерідко супроводжується набряком (наприклад, періорбітальний набряк чи периферичний набряк кистей/стоп, набряк мошонки у хлопчиків). Ураження суглобів спостерігається приблизно у 50–75 % випадків (зазвичай як минущий біль або набряк суглобів нижніх кінцівок). Залучення шлунково-кишкового тракту (близько 50 % хворих) може проявлятися дифузним болем у животі, шлунково-кишковою кровотечею або навіть інвагінацією кишечнику — інвагінація є найчастішим ГКТ-ускладненням HSP. Нирки уражаються приблизно у 25–50 % дітей, зазвичай у вигляді гематурії та/або протеїнурії внаслідок IgA-нефриту. Серйозні ниркові ускладнення (нефритичний або нефротичний синдром, гіпертензія, ниркова недостатність) трапляються рідше, але саме вони становлять найбільшу загрозу в довгостроковій перспективі. Важливо, що ниркове ураження при HSP зазвичай виникає пізніше (часто через 1–2 тижні після початку захворювання, рідко після 6 місяців), а не при першій презентації.

Діагностика: HSP — це клінічний діагноз, який ґрунтується на характерній пурпурі та супутніх ознаках. Лабораторні дослідження допомагають переважно виключити інші стани та оцінити ускладнення. Ключові початкові обстеження включають загальний аналіз крові (щоб підтвердити нормальну кількість тромбоцитів — пурпура за наявності нормальних тромбоцитів говорить на користь HSP, а не тромбоцитопенічної пурпури) та аналіз сечі разом із вимірюванням артеріального тиску для виявлення гематурії, протеїнурії або гіпертензії, пов’язаної з ураженням нирок. У типових випадках цих досліджень може бути достатньо. Якщо клінічна картина нетипова або тяжка, можна призначити додаткові аналізи: показники запалення (ШОЕ, CRP), показники функції нирок (сечовина, креатинін, електроліти), коагулограму (якщо є занепокоєння щодо кровотечі), а також титри до можливих тригерів, наприклад, стрептококової інфекції (ASO). Автоімунні тести (ANA, dsDNA, ANCA, рівні компонентів комплементу) зазвичай не є рутинними, якщо немає значного ураження нирок або діагностичної невизначеності, що змушує запідозрити інший тип васкуліту. При HSP кількість тромбоцитів і показники згортання, як правило, залишаються в межах норми, а рівень IgA може бути підвищеним (це підтримуюча, але не діагностична ознака). Біопсія виконується рідко; у разі проведення вона виявляє лейкоцитокластичний васкуліт з відкладанням IgA.

Менеджмент: HSP зазвичай має самообмежувальний перебіг і в більшості випадків минає приблизно протягом 4 тижнів. Тому при легкому перебігу лікування є переважно підтримувальним. Ключові аспекти терапії залежать від тяжкості:

• Легкі випадки (висип з мінімальним болем і без загрози органам): Амбулаторне ведення з підтримувальною терапією є достатнім. Необхідно забезпечити відпочинок і адекватну гідратацію. Для знеболення можна призначати парацетамол або НПЗЗ при артралгіях, якщо немає протипоказань. (НПЗЗ слід уникати за наявності суттєвої шлунково-кишкової кровотечі або порушення функції нирок.) Набряк можна зменшити підняттям ніг і постільним режимом.
  
• Помірний біль або більш виражені симптоми (наприклад, значний біль у суглобах, сильний біль у животі або ранні ознаки ураження нирок): У таких випадках часто показані кортикостероїди для полегшення симптомів. Типова схема включає пероральний преднізолон у дозі приблизно 1–2 мг/кг/добу (до 60 мг/добу) протягом кількох тижнів із подальшим поступовим зниженням дози після покращення симптомів. Стероїди можуть суттєво скоротити тривалість і інтенсивність абдомінального болю, а також полегшити виражений біль у суглобах або набряк мошонки. Важливо: кортикостероїди не запобігають розвитку нефриту при HSP чи інших довгострокових ниркових ускладнень*. Їх використовують для контролю симптомів і лікування вже наявного тяжкого ураження органів, але немає доказів, що вони профілактично знижують ризик ураження нирок при HSP. При призначенні стероїдів або наявності помірно тяжких проявів доцільно проконсультуватися з дитячим фахівцем.
  
• Тяжкий перебіг (наприклад, неможливість підтримувати гідратацію, шлунково-кишкові ускладнення — інвагінація, масивна кровотеча з ШКТ, значне ураження нирок або інші загрозливі прояви — легеневі чи неврологічні): Такі випадки потребують госпіталізації та спеціалізованого ведення. Гостро можуть застосовуватися високі дози стероїдів (наприклад, внутрішньовенний метилпреднізолон). У разі прогресуючого ураження нирок (нефритичний/нефротичний синдром) або інших життєво небезпечних проявів розглядають питання про агресивну імуносупресивну терапію — внутрішньовенні «пульси» стероїдів у поєднанні з циклофосфамідом чи азатіоприном, внутрішньовенний імуноглобулін або плазмаферез — під контролем дитячого нефролога чи ревматолога. Подібні втручання виходять за межі первинної ланки й потребують направлення до спеціалізованого центру.
  

Протокол спостереження: Тісне динамічне спостереження за пацієнтами з HSP є критично важливим для виявлення ураження нирок, яке може з’явитися вже після зникнення гострих симптомів. Ниркова патологія при HSP на ранніх стадіях може перебігати приховано й безсимптомно. План регулярного аналізу сечі та контролю артеріального тиску слід підтримувати щонайменше протягом 6 місяців від початку захворювання, оскільки 90% випадків HSP-нефриту починаються упродовж перших 2 місяців і 97% — до 6 місяців. Практичний графік спостереження включає щотижневі огляди протягом першого місяця, огляди кожні 2 тижні у 2–3-й місяці, а потім візити на 6-му та 12-му місяцях. Під час кожного візиту слід виконувати тест-смужковий аналіз сечі та вимірювати артеріальний тиск. Якщо виявляється гематурія, протеїнурія або гіпертензія, чи якщо висип HSP або артрит рецидивують, необхідно підвищити частоту моніторингу та провести додаткове обстеження (включно з кількісним визначенням білка в сечі, оцінкою функції нирок і направленням до спеціаліста). Якщо аналізи сечі залишаються нормальними (або виявляється лише транзиторна мікроскопічна гематурія) протягом 6–12 місяців, імовірність довгострокових ниркових наслідків є дуже низькою, і спостереження можна завершити. Батьків слід поінформувати, що HSP може рецидивувати: приблизно 25–35% дітей мають повторний епізод протягом 4–6 місяців після першого. Рецидиви, як правило, перебігають легше й коротше, але навіть тоді потребують такої ж пильної уваги щодо можливого ураження нирок. Сімейні лікарі мають організувати термінову консультацію нефролога, якщо під час спостереження з’являються будь-які «червоні прапорці» ниркової патології (такі як стійка протеїнурія, наростання креатиніну, гіпертензія або нефротичний/нефритичний синдром).

Прогноз: Більшість дітей із HSP повністю одужують без тривалих наслідків, особливо якщо нирки не уражені. Висип і біль у суглобах зазвичай минають протягом кількох тижнів, тоді як абдомінальний біль зазвичай зменшується за кілька днів після стихання запалення. Навіть за залучення нирок у більшості пацієнтів зміни є легкими й з часом регресують. Втім, у невеликої частки хворих (1–5%) можливий прогрес до термінальної ниркової недостатності. Отже, загальний прогноз для більшості дітей є дуже сприятливим, але виявлення тієї меншості, у якої розвивається тяжкий нефрит, є ключовим завданням подальшого спостереження.

Хвороба Кавасакі

Хвороба Кавасакі (KD) — це гострий системний васкуліт, що уражає судини середнього калібру й переважно трапляється у дітей молодшого віку, особливо у віці від 1 до 5 років, спричиняючи запалення коронарних артерій. KD є другим за частотою васкулітом у дітей після HSP. Своєчасне розпізнавання має вирішальне значення, оскільки невилікувана хвороба Кавасакі може призвести до формування аневризм коронарних артерій приблизно у 25% випадків, що створює ризик інфаркту міокарда або ішемії в молодому віці. Натомість за своєчасного лікування ризик аневризм суттєво знижується — до приблизно 4% або менше. Хвороба Кавасакі також є однією з провідних причин набутих захворювань серця в дитячому віці у світі.

Типова клінічна картина: Ключовою ознакою є гарячка тривалістю щонайменше 5 днів (часто висока, хвилеподібна, ≥39°C, що погано реагує на жарознижувальні), у поєднанні з різноманітними мукокутанними симптомами. Діагностичні критерії включають гарячку ≥5 днів плюс щонайменше 4 із таких 5 ознак:

• Двостороння кон’юнктивальна ін’єкція: Негнійний кон’юнктивіт (червоні очі без виділень), зазвичай двобічний, із збереженням лімба (біле кільце навколо райдужки).
  
• Зміни ротоглотки: Запальні зміни слизової оболонки, такі як «полуничний язик» (червоний язик із вираженими сосочками), яскраво червоні, потріскані губи та дифузна гіперемія ротоглотки (без виразок та ексудату).
  
• Поліморфний висип: Генералізований висип, який може бути макулопапульозним, скарлатиноподібним або нагадувати multiforme erythema. Часто починається на тулубі або в ділянці підгузка й поширюється далі; небланшуючий (пурпурний) або везикульозний висип не є типовим для хвороби Кавасакі й натякає на інший діагноз.
  
• Зміни кінцівок: Почервоніння і набряк кистей та стоп, часто з болючим набряком долонь і підошв в гострій фазі, із наступним характерним періунгвіальним лущенням (лущення шкіри навколо кінчиків пальців рук і ніг) у підгострій фазі (зазвичай на 2–3-му тижні). Немовлята можуть відмовлятися повзати або ставати на ноги через біль у кінцівках.
  
• Шийна лімфаденопатія: Збільшені лімфатичні вузли шиї, часто однобічні, з принаймні одним вузлом >1,5 см. Це найменш постійна ознака (спостерігається менш ніж у половини випадків, особливо в старших дітей).

Важливо розуміти, що не в усіх дітей із KD виконуються повні діагностичні критерії. Симптоми можуть з’являтися послідовно, деякі з них можуть бути маловираженими або минущими. Неповна форма хвороби Кавасакі є досить поширеною серед немовлят і підлітків, у яких може бути тривала гарячка лише з 2–3 критеріями. Такі пацієнти мають вищий ризик коронарних ускладнень, ніж діти з повною (класичною) клінічною картиною. Тому потрібен високий рівень настороженості: лікарі мають розглядати KD у кожної дитини з неясною, наполегливою гарячкою (особливо якщо вона триває понад 5 днів) у поєднанні з будь-якими з наведених вище ознак, навіть якщо всі критерії не виконуються. Немовлята віком до 6 місяців із гарячкою, що триває 7 днів або довше без очевидного джерела, повинні викликати підозру щодо хвороби Кавасакі, навіть за відсутності інших симптомів. Ще однією підказкою є виражена дратівливість у гарячкової дитини; пацієнти з KD часто помітно більш дратівливі, ніж при звичайних вірусних інфекціях.

Ускладнення: Найсерйознішим ускладненням є коронарний артеріїт, який може призводити до формування аневризм. Дилатація коронарних артерій може починатися вже до 10-го дня хвороби, і якщо захворювання не лікувати, приблизно в 1 з 4 дітей розвиваються коронарні аневризми (приблизно в 1% формується гігантська аневризма >8 мм, що несе найвище тромботичне ризик). Аневризми інколи можуть виникати й в інших артеріях (наприклад, пахвових). Хвороба Кавасакі також може спричиняти міокардит, аритмії, серцеву недостатність, клапанну регургітацію або, рідше, інфаркт міокарда та раптову смерть в гострій фазі. Ці ускладнення зазвичай виникають у підгострій фазі (через 2–4 тижні від початку), коли запалення коронарних артерій та гіперкоагуляційний стан досягають максимуму. Летальність при KD низька (~0,17% у стаціонарі), але практично всі випадки смерті пов’язані з серцевими ускладненнями. Саме тому раннє лікування є критично важливим.

Початкове обстеження та лабораторні дослідження: Специфічного діагностичного тесту для хвороби Кавасакі не існує; діагноз встановлюють клінічно. Однак певні лабораторні зміни є характерними й можуть підтримувати діагноз, особливо при неповних формах. До них належать підвищені маркери гострофазового запалення (висока ШОЕ та СРБ), лейкоцитоз із переважанням нейтрофілів, нормоцитарна анемія, гіпоальбумінемія та помірне підвищення рівня печінкових ферментів (часто АЛТ). Кількість тромбоцитів у перший тиждень зазвичай нормальна, але потім зростає; тромбоцитоз (часто дуже високий рівень тромбоцитів) є характерною ознакою другого тижня захворювання. (Цей пізній тромбоцитоз не корисний для ранньої діагностики, але нормальна або знижена кількість тромбоцитів у дитини після приблизно 7 днів гарячки робить KD менш імовірною.) Аналіз сечі може виявити стерильну піурію (наявність лейкоцитів у сечі без бактеріального росту). Якщо є підозра на хворобу Кавасакі, сімейний лікар не повинен відкладати направлення, очікуючи на результати лабораторних досліджень; аналізи можуть допомогти в неясних випадках, але вирішальними залишаються клінічне мислення та ранній початок лікування.

Менеджмент: При підозрі на хворобу Кавасакі обов’язково потрібне термінове направлення та стаціонарне лікування. Як сімейний лікар не слід дотримуватися тактики «почекаємо й побачимо» після 5 днів гарячки, якщо KD входить у диференційний діагноз – раннє втручання є критично важливим. Стандартом першої лінії лікування є внутрішньовенний імуноглобулін (IVIG) у дозі 2 г/кг одноразово, бажано ввести його впродовж перших 10 днів від початку гарячки. IVIG різко знижує ризик формування коронарних аневризм приблизно з 25% до 2–5%. Навіть якщо дитина звертається пізніше, після 10-го дня, IVIG усе одно слід призначити за наявності гарячки або ознак запалення, оскільки він може залишатися корисним. У більшості випадків IVIG спричиняє швидке зниження температури (дефервесценцію) та покращення клінічних симптомів. Паралельно з IVIG традиційно застосовують терапію ацетилсаліциловою кислотою (АСК) у високих дозах під час гострої фази захворювання. Типовий режим включає високі дози аспірину (приблизно 30–50 мг/кг/добу в розподілених прийомах або близько 80–100 мг/кг/добу), з подальшим переходом на низькодозовий режим, наприклад антитромбоцитарні дози (близько 3–5 мг/кг/добу), щойно гарячка минає. Роль високих доз аспірину полягає в протизапальній дії (хоча докази не базуються на великих РКД), тоді як низькі дози спрямовані на профілактику тромбозів доти, доки триває підвищений коронарний ризик. Якщо за даними контрольної ехокардіографії через 6–8 тижнів не виявлено патології коронарних артерій, фахівці зазвичай можуть відмінити аспірин на цьому етапі. (Якщо ж є відхилення, питання про подальший, триваліший прийом аспірину або додаткову антикоагулянтну терапію вирішує кардіолог.)

Рефрактерні випадки (тобто збереження гарячки після першої інфузії IVIG) можуть потребувати повторного введення IVIG. Якщо IVIG виявляється неефективним, як терапію другої лінії застосовують кортикостероїди (наприклад, пульс-терапію метилпреднізолоном внутрішньовенно) або інші імуномодулюючі засоби, такі як інгібітори фактора некрозу пухлини (TNF-інгібітори). Такі рішення приймаються в умовах стаціонару спеціалістами. Сімейні лікарі повинні знати про ці варіанти, але їхня головна роль — своєчасне розпізнавання захворювання та направлення, а не самостійне призначення цих методів лікування.

Подальше спостереження та роль сімейного лікаря після гострої фази: Усі пацієнти з хворобою Кавасакі потребують подальшого кардіологічного нагляду з використанням ехокардіографії для контролю стану коронарних артерій. Зазвичай ехокардіографію проводять на момент встановлення діагнозу, орієнтовно через 6–8 тижнів від початку захворювання, а надалі — періодично, залежно від ступеня ураження коронарних артерій. Для дитини з нормальною або лише транзиторною коронарною дилатацією повторне обстеження через 6–8 тижнів може бути останнім; натомість ті, у кого виявлені аневризми, потребують серійних ехокардіографій та довготривалого кардіологічного спостереження. Сімейний лікар має переконатися, що ці кардіологічні візити організовані, і що родина розуміє їхню важливість.

Після виписки зі стаціонару дитина зазвичай продовжує приймати низькі дози аспірину вдома доти, доки кардіолог не ухвалить рішення про його відміну (зазвичай це відбувається на 6–8 тижні за умови відсутності аневризм). Сімейний лікар повинен поінформувати батьків про безпеку терапії аспірином: звертати увагу на ознаки кровотечі та пам’ятати про дуже невеликий ризик синдрому Рея, якщо дитина, яка приймає аспірин, захворіє на грип або вітряну віспу. Через це дітям, які тривалий час приймають аспірин, рекомендовано щорічну вакцинацію проти грипу та вакцинацію проти вітряної віспи (якщо вони ще не мають імунітету). Крім того, IVIG може впливати на ефективність живих вакцин; зокрема, вакцинацію проти кору та вітряної віспи слід відкласти приблизно на 11 місяців після введення IVIG, оскільки пасивні антитіла можуть послаблювати імунну відповідь на вакцину. Сімейний лікар має узгоджувати ці моменти з календарем щеплень: наприклад, якщо дитині за графіком належить отримати MMR або щеплення проти вітряної віспи в межах цього 11-місячного періоду, вакцинацію слід відстрочити. Інактивовані вакцини, такі як вакцина проти грипу, можна вводити за стандартним графіком. Усі ці нюанси важливо пояснити родині ще під час виписки зі стаціонару, а під час подальших візитів у сімейного лікаря — повторно підкреслювати та уточнювати за потреби.

Сімейні лікарі також можуть заспокоїти батьків, пояснивши, що хвороба Кавасакі не є заразною, і за умови належного лікування переважна більшість дітей одужують без довготривалих наслідків. Приблизно 50% коронарних аневризм (якщо вони виникають) регресують протягом 1–2 років, хоча певні структурні зміни судин можуть зберігатися. У довгостроковій перспективі, якщо в дитини було значне ураження коронарних артерій, вона потребуватиме постійного кардіологічного нагляду (а також контролю факторів серцево-судинного ризику в міру дорослішання). На щастя, справжні рецидиви хвороби Кавасакі трапляються рідко (можуть виникати у невеликого відсотка пацієнтів, але більшість дітей повторно не хворіє). Кожна дитина з перенесеною KD, яка надалі звертається з новою гарячкою та змінами шкіри, повинна бути уважно обстежена, але варто пам’ятати, що доброякісне лущення шкіри з подальшими епізодами гарячки може траплятися і не завжди означає рецидив хвороби Кавасакі.

Підсумок для сімейних лікарів: Якщо ви маєте справу з дитиною з незрозумілою гарячкою тривалістю 5 днів або більше, особливо якщо вона супроводжується висипом, почервонінням очей, червоними губами чи язиком, набряком кінцівок або вираженою дратівливістю, слід обов’язково розглянути хворобу Кавасакі. Такий випадок є невідкладним станом — необхідно якнайшвидше організувати огляд у педіатра/педіатричного кардіолога. Раннє лікування IVIG у межах перших 10 днів доведено суттєво знижує ризик формування коронарних аневризм. Не варто відкладати направлення в очікуванні виконання всіх діагностичних критеріїв чи результатів лабораторних досліджень, якщо клінічна підозра є високою. Краще направити дитину й виключити хворобу Кавасакі, ніж пропустити її та зіштовхнутися з тяжкими серцевими ускладненнями.

Інші васкуліти в дітей (короткий огляд)

Окрім HSP та хвороби Кавасакі, інші васкуліти в дітей трапляються рідко, але мають велике клінічне значення. Сімейні лікарі мають знати про їхнє існування, оскільки початкові прояви можуть бути малоспецифічними, а ці стани, як правило, потребують направлення до спеціаліста та спеціалізованого лікування. Декілька прикладів:

• ANCA-асоційований васкуліт: до цієї групи належать гранулематоз із поліангіїтом (GPA, раніше гранулематоз Вегенера) та мікроскопічний поліангіїт (MPA). Це васкуліти дрібних судин, які в молодших дітей зустрічаються дуже рідко (частіше — в підлітків). Вони можуть проявлятися незрозумілими хронічними симптомами з боку ЛОР-органів (синусит, отит), ураженням легень (стійкий кашель, легеневі інфільтрати або кровотечі), гломерулонефритом (гематурія, протеїнурія, ниркова недостатність), а також системними симптомами (гарячка, втрата ваги). Поєднання респіраторних проявів і ознак ураження нирок має викликати підозру на ANCA-асоційований васкуліт. При GPA часто виявляють позитивний c-ANCA (PR3). Будь-яка дитина з підозрою на GPA/MPA потребує негайного направлення до дитячого ревматолога/нефролога; лікування включає агресивну імуносупресивну терапію (стероїди, циклофосфамід, ритуксимаб тощо).
  
• Polyarteritis Nodosa (PAN) — це некротизуючий васкуліт судин середнього калібру, який у дітей зустрічається вкрай рідко. Він може мати широкий спектр проявів, зокрема: системні симптоми (гарячка, зниження маси тіла, загальна слабкість), ураження шкіри (вузлики, livedo reticularis, пурпура), ураження нирок (артеріальна гіпертензія внаслідок мікроаневризм ниркових артерій), біль у животі (мезентеріальна ішемія або мікроаневризми), міалгії/артрит, а в деяких хлопчиків — біль у яєчках (через васкуліт яєчкових артерій). У певній частині випадків PAN асоціюється з інфекцією гепатиту B. Будь-яка дитина з підозрою на PAN має бути направлена для підтвердження діагнозу та лікування, що часто включає ангіографію для верифікації та імуносупресивну терапію.
  
• Takayasu Arteritis — це гранулематозний васкуліт великих судин, який переважно уражає аорту та її гілки. У дитячому віці трапляється надзвичайно рідко, найчастіше в підліткових дівчат. На нього можуть вказувати: нез’ясована артеріальна гіпертензія, різниця артеріального тиску або пульсу між руками, систолічні шуми над підключичними артеріями чи аортою, а також системні симптоми — гарячка, втомлюваність, втрата маси тіла. Артеріїт Такаясу на початку може мати неспецифічні прояви, тому слід зберігати високий рівень настороженості, якщо в підлітка виявляють незвичні показники артеріального тиску або переміжну кульгавість (claudicatio) кінцівок. У разі підозри необхідно направити дитину на судинну візуалізацію (МРТ/КТ- ангіографія).
  
• Хвороба Бехчета: рідкісний васкуліт із ураженням судин різного калібру, який переважно вражає підлітків і зустрічається частіше в певних етнічних групах. Характеризується рецидивними болісними виразками в ротовій порожнині та на статевих органах, запаленням очей (увеїт) і може проявлятися шкірними ураженнями (наприклад, erythema nodosum), артритом чи навіть неврологічними симптомами. Будь-яка дитина з класичною тріадою — рецидивні оральні виразки, генітальні виразки та ураження очей — повинна бути направлена до спеціаліста, оскільки хвороба Бехчета потребує імуномодулюючої терапії.
  
• Інші: існують ще рідкісніші форми дитячих васкулітів (наприклад, первинний ангіїт центральної нервової системи, що проявляється неврологічними порушеннями; кріоглобулінемічний або гіперчутливий васкуліт, що проявляється висипом і, можливо, ураженням нирок тощо). Ці стани зазвичай виходять за межі діагностичних можливостей первинної ланки, але сімейні лікарі мають враховувати васкуліт у диференційному діагнозі, коли дитина має незрозумілу системну симптоматику з ураженням кількох органів.
  

Підсумовуючи, будь-який підозрюваний васкуліт, що не вписується в типову картину HSP, потребує оцінки спеціаліста. Сімейні лікарі повинні зосередитися на виявленні «червоних прапорців» та ініціюванні процесу направлення. Далі буде наведено загальні «червоні прапорці» та підходи до їх оцінки.

«Червоні прапорці»: коли слід запідозрити васкуліт у дитини

Сімейному лікарю слід думати про васкуліт у дитини, якщо наявні такі «червоні прапорці» або клінічні ситуації:

• Пальпована пурпура або незрозумілий петехіальний висип при нормальній кількості тромбоцитів: небланшуюча пурпура в зовні відносно здорової дитини більше свідчить про васкуліт дрібних судин (наприклад, HSP), а не про тромбоцитопенію (ITP) чи менінгококцемію. Будь-яку дитину з нез’ясованою пурпурою (особливо якщо вона локалізується в ділянках, залежних від гравітації, і не супроводжується тромбоцитопенією) слід обстежити на предмет HSP. 
  
• Затяжна гарячка без чіткої причини: гарячка тривалістю п’ять і більше днів, особливо якщо вона не реагує на антибіотики та жарознижувальні, є тривожним симптомом. Якщо така гарячка супроводжується будь-якими мукокутанними проявами (висип, кон’юнктивіт, червоний язик/губи, набряклі кисті/стопи), хвороба Кавасакі має бути однією з провідних підозр у диференційній діагностиці. Слід також пам’ятати про неповну форму KD в немовлят із гарячкою 7 і більше днів, навіть якщо класичні ознаки відсутні. 
  
• Виражена дратівливість у дитини з гарячкою: непропорційно сильна дратівливість може вказувати на хворобу Кавасакі — батьки можуть описувати дитину як «невтішну» або надзвичайно примхливу. Це має бути приводом для ретельного огляду на предмет інших ознак KD. 
  
• Мультисистемне ураження: будь-яке поєднання симптомів з боку кількох органних систем без іншого єдиного пояснення має викликати підозру на васкуліт. Наприклад, шкірні зміни плюс ознаки ураження нирок (пурпура з гематурією/протеїнурією — на користь HSP або ANCA-васкуліту); легеневі симптоми плюс ниркова недостатність (подумати про ANCA-асоційований васкуліт); незвичні неврологічні прояви (наприклад, інсульт) у поєднанні із системним запаленням (можливий первинний ангіїт ЦНС або інші васкуліти); переміжна кульгавість або відсутність пульсу на кінцівках (подумати про артеріїт Такаясу). 
  
• Незвичні або тяжкі варіанти поширених симптомів: наприклад, нез’ясований біль у яєчках (HSP або PAN можуть спричиняти орхіт/інфаркт яєчка), ішемія пальців чи гангрена (можливий васкуліт судин середнього калібру), виразки шкіри або вузлики на тлі системних проявів (можуть свідчити про PAN або ANCA-асоційований васкуліт). 
  
• Рецидивуюча гарячка з висипом або виразками в ротовій порожнині: повторювані епізоди (особливо з мукозними виразками, як при хворобі Бехчета) можуть свідчити про автоімунний/автозапальний процес або васкуліт, а не про звичайні вірусні інфекції.

На практиці корисне просте правило: якщо дитина має незрозуміле поєднання симптомів (гарячка, висип, нетиповий біль, лабораторні відхилення), які не вкладаються в одну типову патологію, слід думати про васкуліт і призначити базові скринінгові обстеження.

Початкове обстеження в Prihelp підтверджує, що васкуліт є частиною статистичного діагнозу; цілеспрямоване первинне обстеження може допомогти встановити діагноз та оцінити поширеність захворювання. Сімейний лікар повинен виконати такі типові обстеження, паралельно за потреби організовуючи направлення до спеціаліста:

• Показники життєдіяльності, зокрема артеріальний тиск: Артеріальна гіпертензія в дитини з підозрою на васкуліт (особливо при HSP або PAN) є тривожною ознакою можливого ураження нирок або судин і має бути задокументована та відповідно врахована в тактиці ведення.
  
• Аналіз сечі: Це ключове обстеження для будь-якої дитини з можливим васкулітом, особливо при HSP або ANCA-асоційованому васкуліті. Слід оцінювати наявність гематурії та протеїнурії. Навіть якщо дитина з HSP почувається відносно добре, тест-смужковий аналіз сечі може виявити ураження нирок, яке інакше залишилося б непоміченим (оскільки ранній нефрит часто перебігає безсимптомно). Виявлення еритроцитів або білка в сечі потребує подальшої кількісної оцінки (співвідношення білок/креатинін) і, за потреби, додаткових аналізів крові для оцінки функції нирок.
  
• Загальний аналіз крові (ЗАК) із тромбоцитами: Оцінюється кількість тромбоцитів (нормальна чи підвищена при васкуліті на відміну від низької при ITP), кількість лейкоцитів (часто підвищена при системних васкулітах або хворобі Кавасакі з переважанням нейтрофілів) та рівень гемоглобіну (анемія хронічного захворювання є частою при тривалому запаленні; також виражена анемія може вказувати на кровотечу з боку шлунково-кишкового тракту при HSP).
  
• Показники гострої фази: ШОЕ та С-реактивний білок (CRP) зазвичай підвищені при активному васкуліті. Високі значення CRP/ШОЕ в гарячкової дитини з висипом посилюють підозру на запальний або васкулітний процес (наприклад, високі ШОЕ/CRP очікувані при хворобі Кавасакі, тоді як при простому вірусному екзантемі вони зазвичай підвищені лише помірно або залишаються в межах норми).
  
• Біохімічний аналіз крові (метаболічна панель): Якщо є підозра на ураження нирок, слід оцінити рівні сечовини, креатиніну та електролітів. При HSP із вираженою протеїнурією або при ANCA-асоційованому васкуліті можуть виявлятися ознаки ниркової недостатності. Печінкові ферменти варто перевірити, якщо розглядається діагноз хвороби Кавасакі (невелике підвищення АЛТ є досить частим).
  
• Серологічні та спеціальні тести: Зазвичай їх обирають залежно від клінічного контексту. При HSP може бути доцільним визначення титру ASO або anti-DNase B, щоб з’ясувати, чи не стала нещодавня стрептококова інфекція тригером васкуліту. При підозрі на хворобу Кавасакі специфічних серологічних маркерів немає; однак у добу після 2020 року може розглядатися тестування на антитіла до SARS-CoV-2, якщо підозрюється MIS-C (який може імітувати KD). При підозрі на ANCA-асоційований васкуліт слід визначити титри ANCA (c-ANCA/PR3 при GPA, p-ANCA/MPO при MPA). ANA/dsDNA можуть досліджуватися, якщо стоїть питання, чи не йдеться про васкуліт при системному червоному вовчаку, а не про HSP, особливо у підлітка з ураженням нирок. Рівні компонентів комплементу (C3, C4) можуть бути зниженими при вовчаку або деяких кріоглобулінемічних васкулітах, але зазвичай залишаються нормальними при HSP. Такі спеціалізовані тести зазвичай не належать до першої лінії в первинній ланці, але можуть бути доцільними, якщо очікування на консультацію спеціаліста затягується, а клінічна підозра висока.
  
• Візуалізація за показаннями: Якщо дитина з HSP скаржиться на сильний біль у животі, слід виконати УЗД черевної порожнини для виключення інвагінації або ішемії кишківника. Якщо є підозра на хворобу Кавасакі в амбулаторній практиці, немає необхідності в негайному призначенні ехокардіографії до направлення (це буде зроблено в стаціонарі); однак у разі затримки доступу до спеціалізованої допомоги ехокардіографія може бути корисною. При підозрі на артеріїт Такаясу судинна візуалізація (МРТ-/КТ-ангіографія) організовується вже на рівні спеціаліста, а не в межах первинної ланки.
  

Важливо, щоб проведення цих обстежень не затримувало направлення в ургентних випадках. Наприклад, якщо хвороба Кавасакі є ймовірною, можна виконати базові лабораторні аналізи за умови їх швидкої доступності, але не слід чекати результатів — дитину потрібно якнайшвидше направити до закладу, де можливе введення IVIG. Так само, якщо дитина у важкому стані або є підозра на тяжкий васкуліт (ниркова недостатність, легенева кровотеча тощо), слід організувати невідкладне транспортування до стаціонару.

Коли слід направляти до спеціаліста або в стаціонар

Оскільки при дитячих васкулітах можуть уражатися життєво важливі органи, поріг для залучення спеціалістів або госпіталізації має бути низьким. Нижче наведено загальні рекомендації, коли сімейному лікарю слід направляти дитину далі:

• Будь-яка підозра на хворобу Кавасакі вимагає НАГАЙНОГО направлення. KD має лікуватися в стаціонарі досвідченими фахівцями. Якщо в дитини гарячка триває понад 5 днів і є ознаки, що натякають на KD (навіть якщо клінічна картина неповна), її слід негайно направити до педіатричного стаціонару або до дитячого кардіолога/ревматолога. Керівництва рекомендують направляти будь-яку дитину з тривалою гарячкою й клінічними ознаками без іншого очевидного пояснення, а також будь-яке немовля до 6 місяців із гарячкою понад 7 днів (можлива неповна KD). Раннє направлення є критично важливим, оскільки IVIG бажано розпочати між 5-м і 7-м днем (і обов’язково до 10-го дня) захворювання.
  
• При пурпурі Геноха–Шенлейна слід направляти або госпіталізувати дитину за наявності суттєвих ускладнень чи певних факторів ризику. Показаннями до госпіталізації або консультації є: виражений біль у животі чи шлунково-кишкова кровотеча (ризик інвагінації або ішемії), неможливість забезпечити адекватну гідратацію, сильний біль у суглобах, який заважає ходити, будь-які неврологічні симптоми (які можуть свідчити про рідкісний церебральний васкуліт або крововилив), будь-яке ураження легень (наприклад, кровохаркання), а також тяжке ураження нирок — макроскопічна гематурія, нефротичний рівень протеїнурії, зростання креатиніну або артеріальна гіпертензія. Загалом, легкі форми HSP можна вести амбулаторно, але якщо симптоми виходять за межі легкої форми чи є загроза органам, треба залучати педіатричну команду. Початок терапії кортикостероїдами при HSP також частіше розглядається в умовах стаціонару або принаймні за участю спеціаліста. Якщо аналіз сечі показує більше, ніж «сліди» крові (наприклад, макрогематурія або значна протеїнурія), дитина повинна спостерігатися спільно з дитячим нефрологом або бути направлена до нього. Стійка протеїнурія або гіпертензія є показанням до нефрологічної консультації.
  
• ANCA-асоційований васкуліт або системний поліартеріїт вузликовий завжди мають скеровуватися до спеціалістів. Якщо сімейний лікар підозрює ANCA-васкуліт (наприклад, поєднання ураження легень і нирок на тлі позитивного ANCA), це є невідкладним станом, що часто потребує госпіталізації для проведення імуносупресивної терапії. Якщо є підозра на поліартеріїт вузликовий (наприклад, у дитини системна хвороба з гарячкою, артеріальною гіпертензією та шкірними вузликами), це має стати приводом для термінового направлення до дитячого ревматолога; часто таким пацієнтам потрібне обстеження щодо органної ішемії (наприклад, ангіографія) та лікування високими дозами кортикостероїдів у поєднанні з циклофосфамідом.
  
• Будь-які ознаки значної ішемії або ураження органів у дитини — наприклад, гангрена пальців, тяжкий неврологічний дефіцит (інсульт/судоми неясного ґенезу на тлі системного запалення) — повинні викликати підозру на васкуліт і вимагати невідкладного направлення.
  
• Невизначений діагноз, але наявні «червоні прапорці»: якщо ви не до кінця розумієте, що саме відбувається, але дитина має насторожливі симптоми (гарячка, висип, лабораторні відхилення), які можуть вказувати на васкуліт, доцільно направити її до третинного центру або до дитячого ревматолога для подальшої оцінки. У педіатрії краще «перебільшити» з направленням, ніж пропустити серйозне захворювання, враховуючи потенційну швидкість погіршення стану.
  

Слід пам’ятати, що як сімейний лікар ви не зобов’язані точно встановити, який саме васкуліт має місце, перш ніж направляти дитину; якщо ознаки свідчать про васкулітний процес, що виходить за межі легкої самообмежувальної форми, спеціалістів слід залучати якомога раніше. Батьків потрібно поінформувати, що вони мають негайно звернутися по медичну допомогу (або сімейний лікар має організувати пряме направлення до стаціонару), якщо у дитини з’являються нові тривожні симптоми — такі як сильний біль у животі (можлива інвагінація при HSP), біль у грудях або задишка (можлива легенева кровотеча або коронарні ускладнення при KD), сильний головний біль чи неврологічні зміни (васкуліт ЦНС або крововилив), або поява видимої крові в сечі. Усі ці прояви потребують невідкладної оцінки.

Менеджмент і подальше спостереження: роль сімейного лікаря

Роль сімейного лікаря при дитячих васкулітах включає раннє розпізнавання, початкове ведення легких випадків, координацію спеціалізованої допомоги та довготривале спостереження після завершення гострої фази.

1. Початкове ведення в умовах первинної ланки: При легких формах (передусім HSP) сімейний лікар може займатися симптоматичним лікуванням і ретельним наглядом. Слід подбати про адекватне знеболення (парацетамол/НПЗП при суглобових болях за відсутності протипоказань), заохочувати достатню гідратацію та відпочинок. Якщо ви вирішуєте розпочати курс стероїдів при HSP через помірну симптоматику, робіть це по можливості в консультації з педіатром та обов’язково з чітким планом подальшого спостереження. У разі більш серйозних проявів слід ініціювати стабілізацію стану (наприклад, знеболення, контроль артеріального тиску при тяжкій гіпертензії, внутрішньовенна рідина при дегідратації) паралельно з організацією переведення до стаціонару. Сімейний лікар також може розпочати емпіричну антибіотикотерапію, якщо розглядається бактеріальна інфекція (наприклад, на початку деякі випадки хвороби Кавасакі можуть лікувати як можливий лімфаденіт або скарлатину, поки діагноз не буде уточнений; однак після підтвердження KD антибіотики слід відмінити). Завжди насамперед вирішуйте невідкладні проблеми (наприклад, дитина з HSP і ознаками інвагінації кишківника потребує негайної хірургічної консультації).

2. Освітня робота та підтримка сім’ї: Пояснюйте батькам суть захворювання зрозумілою мовою. При HSP батьки мають розуміти, що в більшості випадків це доброякісний, самообмежувальний процес, але дуже важливо дотримуватися плану спостереження для контролю ниркової функції. Слід дати чіткі рекомендації щодо симптомів ускладнень (наприклад, посилення болю в животі, поява крові в сечі), за яких потрібно негайно звернутися повторно. При хворобі Кавасакі родина має розуміти необхідність стаціонарного лікування та важливість подальших візитів до кардіолога. Слід порадити батькам не давати НПЗП, як-от ібупрофен, без консультації з лікарем, якщо дитина отримує аспірин, а також завжди повідомляти медичним працівникам у майбутньому, що в дитини була хвороба Кавасакі (оскільки це може впливати на вибір методів лікування чи процедур).

3. Амбулаторне спостереження та довготривала моніторингова тактика: Після завершення гострої фази загальної хвороби сімейні лікарі відіграють ключову роль у подальшому контролі. 

• Для HSP — як зазначалося раніше, необхідно організувати графік контролю артеріального тиску та аналізу сечі на щонайменше шість місяців. Це часто можна робити в умовах амбулаторії сімейного лікаря. Якщо виявляються будь-які відхилення (наприклад, ≥2+ білка або кров за тест-смужкою, або артеріальний тиск вище норми для віку та зросту), слід повторити обстеження та розглянути питання про направлення результатів до нефролога для подальшої оцінки. Якщо всі контрольні аналізи залишаються нормальними протягом 6–12 місяців, пацієнта можна зняти з подальшого нефрологічного спостереження.
• Для хвороби Кавасакі — потрібно стежити, щоб дитина з’являлася на всі заплановані кардіологічні візити (зазвичай ехокардіографія через 6–8 тижнів після початку захворювання і, за потреби, повторно через рік або пізніше, якщо виникають сумніви). Якщо дитина вдома приймає низькі дози аспірину, сімейний лікар має контролювати можливі побічні ефекти (схильність до кровотеч, синців, шлунково-кишковий дискомфорт) і стежити за коректним проведенням вакцинації (зокрема щорічна вакцинація проти грипу за відсутності імунітету). Нагадування батькам про відстрочку живих вакцин після IVIG є дуже важливим. Після шеститижневого кардіологічного огляду фахівець вирішує, чи можна припинити аспірин, чи його слід продовжити. Якщо виявлялися будь-які кардіальні порушення (навіть транзиторна дилатація коронарних артерій), дитина може потребувати тривалішого нагляду; за відсутності змін зазвичай повертається до стандартного графіка педіатричних оглядів. У будь-якому випадку, загальний педіатричний догляд має включати рекомендації щодо здорового способу життя для серця в міру дорослішання дитини (оскільки тяжка KD може мати віддалені наслідки для коронарного русла).
• Для інших васкулітів подальше спостереження зазвичай здійснюється спільно зі спеціалістами. Наприклад, дитина з ANCA-асоційованим васкулітом може тривалий час отримувати імуносупресивну терапію. Сімейний лікар має допомагати контролювати показники крові, функцію печінки та нирок згідно з планом, наданим спеціалістом, а також бути настороженим щодо побічних ефектів препаратів чи інфекцій. Регулярне вимірювання артеріального тиску є критично важливим для будь-якої дитини з ураженням нирок в анамнезі. Сімейні лікарі також забезпечують рутинну медичну допомогу, необхідну дітям із хронічними васкулітами: стежать за виконанням календаря щеплень (з корекціями при застосуванні імуносупресивних засобів), контролюють ріст і розвиток (оскільки високі дози стероїдів можуть впливати на ріст, важливо відстежувати криві росту), а також надають психосоціальну підтримку родині (хронічне захворювання може бути серйозним стресом як для дитини, так і для батьків).

4. Координація допомоги: сімейний лікар має виступати посередником між родиною та спеціалістами. Важливо переконатися, що сім’я розуміє, при яких симптомах потрібно звернутися раніше запланованого візиту. Наприклад, у дитини з відомим васкулітом, яка отримує терапію, поява гарячки може свідчити як про інфекцію (через імуносупресію), так і про загострення захворювання — сімейний лікар має організувати відповідне обстеження. Необхідно вести чітку документацію щодо діагнозу васкуліту в медичній карті дитини для подальшого використання та комунікувати з іншими медичними працівниками, які беруть участь у лікуванні дитини (наприклад, якщо пацієнта оглядає хірург чи інший спеціаліст, він повинен знати про наявність васкуліту та про поточну терапію).

5. Пильність щодо «червоних прапорців» під час спостереження: навіть після початкового одужання сімейний лікар має залишатися настороженим до можливих пізніх ускладнень. При HSP основне занепокоєння викликає пізнє ураження нирок (саме тому рекомендоване шестимісячне спостереження). При хворобі Кавасакі пізні аневризми коронарних артерій трапляються рідко, але все ж можливі (деякі зміни можуть стати помітними лише через кілька тижнів, саме тому ехокардіографію проводять на 6–8-му тижні). Усі нові симптоми в дитини, яка раніше перенесла васкуліт, слід оцінювати з урахуванням цього анамнезу — наприклад, новий висип у дитини з недавнім HSP може свідчити про рецидив HSP; біль у грудях у пацієнта, який нещодавно переніс хворобу Кавасакі, має стати приводом для термінової кардіологічної оцінки тощо.

На завершення, сімейні лікарі відіграють ключову роль у веденні дітей із васкулітами. Розпізнавання типових клінічних картин (пальпована пурпура при HSP, тривала гарячка при хворобі Кавасакі тощо) та «червоних прапорців», призначення базових лабораторних досліджень (ЗАК, ШОЕ, CRP, аналіз сечі) для підтвердження підозри, а також розуміння, коли слід направляти до спеціалізованої допомоги, забезпечують своєчасну діагностику й лікування. Сімейний лікар також забезпечує наступність догляду під час подальшого спостереження, допомагаючи дотримуватися плану терапії та відстежувати можливі ускладнення чи рецидиви. Більшість дитячих васкулітів, за винятком найтяжчих випадків, мають добрий прогноз за умови належного менеджменту. Обізнаність і уважність сімейного лікаря можуть запобігти пропущеним діагнозам (наприклад, «недіагностована» хвороба Кавасакі, що згодом призводить до коронарної хвороби в молодому віці) та покращити довгострокове здоров’я цих дітей.

Джерела:

• Royal Children’s Hospital Melbourne – Henoch-Schönlein Purpura (IgA Vasculitis) Clinical Practice Guideline
  
• American Academy of Family Physicians – Saulsbury, F.T. Henoch-Schönlein Purpura in Children
  
• Royal Children’s Hospital Melbourne – Kawasaki Disease Clinical Practice Guideline
  
• Royal Australian College of GPs (RACGP) – Golshevsky et al. Kawasaki disease: prompt recognition and early referral
  
• RCH Melbourne – HSP Parent Information & Starship Children’s Health HSP resource (follow-up record)
  
• American Heart Association – Kawasaki Disease Treatment and Outcomes (as cited in RACGP article)
  
• Додаткові джерела: Mayo Clinic and Vasculitis Foundation resources for general vasculitis knowledge; UpToDate – Vasculitis in Children: An Overview. (These provide general epidemiology confirming HSP and KD as the most common pediatric vasculitides.)

Top 10 ключових публікацій з дитячих васкулітів (2015–2025)

1. European consensus-based recommendations for diagnosis and treatment of immunoglobulin A vasculitis – the SHARE initiative. Seza Ozen et al. (2019). Rheumatology (Oxford). – Панєвропейська експертна група видала сім діагностичних та 19 терапевтичних рекомендацій щодо IgA-васкуліту (пурпури Геноха–Шенлейна) в дітей. Ключові положення включають доцільне використання біопсій шкіри та нирок і методів візуалізації для встановлення діагнозу, підтримувальну терапію при легких випадках, а також виважене застосування кортикостероїдів при тяжкому шлунково-кишковому або нирковому ураженні. Ці настанови спрямовані на стандартизацію та покращення ведення дитячого IgA-васкуліту в різних центрах. DOI: 10.1093/rheumatology/kez041
   
2. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals from the American Heart Association. Brian W. McCrindle et al. (2017). Circulation. – Ця ґрунтовна настанова оновлює рекомендації AHA 2004 року щодо хвороби Кавасакі, яка є найпоширенішою причиною набутої серцевої патології в дітей. У документі подано алгоритм для розпізнавання неповних форм хвороби Кавасакі та наголошено на своєчасному застосуванні IVIG як початкового лікування. У заяві також обговорюються додаткові методи терапії (наприклад, кортикостероїди у пацієнтів високого ризику) для первинного лікування та ведення випадків, резистентних до IVIG. Довгострокове спостереження стратифікується за z-показниками коронарних аневризм, причому для пацієнтів з аневризмами передбачається пожиттєвий кардіологічний нагляд. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000484
   
3. European consensus-based recommendations for the diagnosis and treatment of rare paediatric vasculitides – the SHARE initiative. Nienke de Graeff et al. (2019). Rheumatology (Oxford). – Ця настанова присвячена рідкіснішим формам дитячих васкулітів, зокрема дитячому поліартеріїту вузликовому (PAN), артеріїту Такаясу та ANCA-асоційованим васкулідам (гранулематоз Вегенера/GPA, мікроскопічний поліангіїт і еозинофільний гранулематоз). Було розроблено загалом 78 консенсусних рекомендацій, що охоплюють специфічні для кожного захворювання діагностичні підходи та методи лікування. Важливо, що в настанові підтримується раннє застосування імуносупресантів (наприклад, циклофосфамід, метотрексат, біологічні препарати) у поєднанні зі стероїдами при тяжких формах, а також підкреслюється значення міждисциплінарної взаємодії (зокрема, візуалізація при васкулітах великих судин). Ці рекомендації заповнюють суттєву прогалину, спрямовуючись на забезпечення послідовної та високоякісної допомоги при цих рідкісних дитячих станах. DOI: 10.1093/rheumatology/key322
   
4. Phase IIa global study evaluating rituximab for the treatment of pediatric patients with granulomatosis with polyangiitis or microscopic polyangiitis. Paul Brogan et al. (2022). Arthritis & Rheumatology. – Це міжнародне відкрите дослідження (PePRS) показало, що ритуксимаб є ефективним і добре переноситься в дітей з ANCA-асоційованим васкулітом (GPA/MPA). Через 12 місяців 92% педіатричних пацієнтів досягли ремісії захворювання (за шкалою активності дитячого васкуліту – Pediatric Vasculitis Activity Score), а до 18 місяців цей показник зріс до 100%. У дітей не виявлено жодних нових сигналів щодо безпеки порівняно з дорослими; переважна більшість побічних явищ були легкими, включно з інфузійними реакціями. Ці результати підтримують застосування ритуксимабу як терапії для індукції ремісії та її підтримання при ANCA-васкулітах у дітей, пропонуючи стероїдзберігальну альтернативу циклофосфаміду. DOI: 10.1002/art.41901
   
5. Early-onset stroke and vasculopathy are associated with mutations in ADA2. Qing Zhou et al. (2014). New England Journal of Medicine. – Це знакове дослідження виявило рецесивні мутації в гені ADA2 (CECR1) як причину нового моногенного синдрому васкуліту, який нині відомий як дефіцит аденозиндезамінази 2 (DADA2). Уражені діти мали системне запалення, повторні ішемічні інсульти, ліведоподібний висип і клінічні ознаки, схожі на поліартеріїт вузликовий. Автори показали, що мутації ADA2 призводять до різкого зниження активності ферменту ADA2 та розвитку васкулопатії, що характеризується ендотеліальним пошкодженням і запаленням. Це відкриття має безпосереднє клінічне значення: дітей із діагностованим PAN тепер обстежують на DADA2, і в разі підтвердження саме цей контингент добре відповідає на терапію анти-TNF біологічними препаратами, а не на традиційні цитотоксичні засоби. DOI: 10.1056/NEJMoa1307361
   
6. Infliximab versus second intravenous immunoglobulin for treatment of resistant Kawasaki disease in the USA (KIDCARE): a randomised, multicentre trial. Jane C. Burns et al. (2021). Lancet Child & Adolescent Health, with. – Це багатоцентрове рандомізоване контрольоване дослідження (RCT) порівнювало одноразове введення інфліксимабу з повторним курсом IVIG у дітей з хворобою Кавасакі, які вже отримали IVIG. Інфліксимаб суттєво покращив ранні результати: у 77% дітей у групі інфліксимабу гарячка зникла протягом 24 годин (без подальших рецидивів), порівняно з 51% у групі повторного IVIG. У групі інфліксимабу також відзначалася тенденція до коротшої тривалості госпіталізації та швидшої нормалізації запальних показників. Важливо, що збільшення частоти побічних ефектів при застосуванні інфліксимабу не спостерігалося, що підтримує його використання як безпечної та ефективної терапії ескалації при рефрактерній хворобі Кавасакі. DOI: 10.1016/S2352-4642(21)00270-4
   
7. Interventions for preventing and treating kidney disease in IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura). Deirdre Hahn et al. (2015, updated 2023). Cochrane Database of Systematic Reviews. – У цьому ретельному систематичному огляді проаналізовано 20 досліджень за участю 1963 пацієнтів, щоб з’ясувати, чи покращують якісь методи терапії ниркові наслідки при IgA-васкуліті. У дітей із легкою формою захворювання профілактичне застосування преднізону або антитромбоцитарних препаратів не продемонструвало суттєвого зниження ризику ураження нирок. При вже наявному нефриті жоден імуносупресивний режим — включно з циклофосфамідом, мікофенолатом та іншими — не показав однозначної переваги щодо індукції ремісії, хоча обсяг даних був обмежений. Інгібітор АПФ (фозиноприл) виявився корисним для зменшення протеїнурії. Загалом огляд дійшов висновку, що немає переконливих доказів того, що раннє призначення кортикостероїдів змінює довгостроковий ризик нефриту, що підтверджує: стероїди не слід рутинно використовувати з профілактичною метою при HSP. Ці результати підтримують консервативну, підтримувальну тактику для більшості педіатричних випадків, а агресивні методи лікування слід резервувати для підтвердженого тяжкого нефриту. DOI: 10.1002/14651858.CD005128.pub3
   
8. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Polyarteritis Nodosa. Sharon A. Chung et al. (2021). Arthritis Care & Research. – Ця настанова, схвалена ACR, містить рекомендації, засновані на доказах, щодо ведення системного поліартеріїту вузликового (PAN), не пов’язаного з гепатитом B. Попри брак суто педіатричних клінічних досліджень, документ радить використовувати високі дози кортикостероїдів у поєднанні з циклофосфамідом як початкову терапію тяжкого PAN для швидкої індукції ремісії. Для обмеження токсичності рекомендується поступове зниження дози стероїдів і перехід на стероїдзберігальні препарати (наприклад, метотрексат або азатіоприн) для підтримувальної терапії після контролю активності хвороби. Настанова також підкреслює важливість коректного застосування біопсії та судинної візуалізації для підтвердження діагнозу. Варто відзначити, що скринінг на DADA2 (при підозрі на PAN у дітей) нині є частиною стандартного обстеження на практиці, хоча ведення цієї генетично зумовленої форми вже передбачає використання біологічних препаратів — аспект, який виходить за межі даної настанови. DOI: 10.1002/acr.24633
   
9. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Giant Cell Arteritis and Takayasu Arteritis. Mehrdad Maz et al. (2021). Arthritis & Rheumatology. – Ця настанова, хоча й зосереджується переважно на васкулітах великих судин у дорослих, включає також напрацювання дитячих ревматологів щодо артеріїту Такаясу (стану, який часто дебютує в підлітковому віці). У документі наполегливо рекомендується раннє застосування неглюкокортикоїдних імуносупресантів (наприклад, метотрексату або інгібіторів TNF) у поєднанні з високими дозами глюкокортикоїдів при артеріїті Такаясу для покращення результатів лікування. Візуалізаційні методики (МРТ, КТ або ПЕТ-ангіографія) рекомендуються для діагностики та моніторингу запалення в судинах великого калібру. Через обмежений обсяг даних клінічних випробувань більшість рекомендацій мають умовний характер, однак вони формують чітку рамку, що дозволяє поєднати агресивне ведення захворювання зі зменшенням кумулятивного впливу стероїдів у молодих пацієнтів. DOI: 10.1002/art.41774
   
10. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of ANCA-Associated Vasculitis. Sharon A. Chung et al. (2021). Arthritis Care & Research. – Ця перша настанова ACR щодо ANCA-асоційованих васкулітів є актуальною для старших дітей та підлітків з GPA (гранулематоз Вегенера), MPA або EGPA. У документі рекомендовано застосовувати ритуксимаб (у поєднанні з глюкокортикоїдами) як терапію першої лінії для індукції ремісії при тяжкому GPA/MPA, а також як засіб підтримувальної терапії, що відображає дані про те, що RTX є не менш ефективним, ніж циклофосфамід, але асоціюється з меншою кількістю довгострокових побічних ефектів. Для еозинофільного GPA рекомендується додаткова терапія меополізумабом (інгібітор IL-5) при нетяжких формах для полегшення поступового зниження дози стероїдів. Усі рекомендації мають умовний характер через обмежену кількість суто педіатричних даних, однак ця настанова пропонує практичний, сучасний підхід, який узгоджує педіатричну практику з доказами, отриманими в дорослих клінічних дослідженнях. DOI: 10.1002/acr.24634