Bolestivý kloub – přehled, zánětlivé a nezánětlivé příznaky včetně bolestí kloubů souvisejících s rakovinou

Bolesti pohybového aparátu jsou v pediatrické praxi častým příznakem. Odhaduje se, že při každé šesté až desáté návštěvě dětské ordinace je jednou z obtíží bolest pohybového aparátu.

Artralgie je subjektivní pocit bolesti v kloubu, zatímco artritida je zánět kloubů, který se projevuje otokem, citlivostí, teplem nebo zarudnutím a bolestí při pohybu, přičemž je běžně pozorována ztuhlost kloubů a snížený rozsah pohybu.

Bolesti kloubů (artralgie) jsou častým problémem v dětských ambulancích. Rozlišení mezi zánětlivou a nezánětlivou etiologií je rozhodující pro správnou diagnózu a léčbu. Zatímco mnoho případů je důsledkem benigních příčin, jako je přechodná synovitida nebo hypermobilita, bolesti kloubů u dětí mohou signalizovat také systémová zánětlivá onemocnění nebo malignity. Tento přehled poskytuje poskytovatelům nerheumatologických služeb návod první volby pro klinické hodnocení, diferenciální diagnostiku a počáteční vyšetření bolesti kloubů u dětí.

Nejčastější příčinou bolesti kloubů u dětí všech věkových skupin je úraz. Mnoho benigních, ale i závažných onemocnění se však může projevovat bolestivými nebo oteklými klouby, včetně infekcí, nádorů a systémových onemocnění. Anamnéza pacienta a fyzikální vyšetření hrají důležitou roli při stanovení diagnózy a určení rozsahu dalších vyšetření.

V anamnéze pacienta je třeba věnovat pozornost věku (tabulka 1) a pohlaví dítěte, protože četnost určitých příčin se v závislosti na těchto faktorech do značné míry liší (např. nebudeme očekávat bolest způsobenou růstem u adolescenta a/nebo syndrom z přetížení u kojence nebo malého dítěte). 

Tabulka 1. Diferenciální diagnostika bolesti kloubů u dětí různého věku

Kojenec (ve věku 1-3 roky)	Dítě (ve věku 4-0 let)	Dospívající
přechodná synovitida	přechodná synovitida	sklouznutí epifýzy hlavice stehenní kosti
zlomenina	juvenilní idiopatická artritida	syndromy z přetížení
zneužívání	Perthesova choroba	osteochondritida disekans
vývojová dysplazie kyčelního kloubu	revmatická horečka
juvenilní idiopatická artritida	hemofilie
neuromuskulární onemocnění	IgA vaskulitida
hemofilie
IgA vaskulitida
Běžné příčiny u všech věkových skupin:- trauma (zlomenina, hemartróza, měkké tkáně).- infekce (septická artritida, osteomyelitida, discitida).- jako součást různých virových onemocnění- nádor- srpkovitá anémie- sérová nemoc

Měli bychom zjistit, zda se bolest objevila náhle, což je běžné u úrazu nebo infekce, nebo zda vznikala postupně, což více naznačuje chronický proces. Předchozí epizody bolestí kloubů také více ukazují na chronický proces než na úraz nebo infekci. Dále bychom měli určit, zda vzniku bolesti předcházel úraz (i když údaje o úrazu nevylučují netraumatickou etiologii bolesti), infekce (bolest v krku, střevní infekce), což může naznačovat reaktivní artritidu, nebo očkování, které může naznačovat sérovou nemoc. Měly by být ověřeny také informace o nedávných cestách, kousnutí klíštětem a kontaktu s infekcemi. Měli bychom se zeptat na časový průběh bolesti a její trvání. Bolest, která se zhoršuje při aktivitě, zvyšuje se ke konci dne a s odpočinkem ustupuje, ukazuje na mechanickou poruchu, zatímco bolest, která je nejvýraznější ráno a zlepšuje se s aktivitou, například protažením, poukazuje na zánětlivé onemocnění. Bolest trvající několik minut nebo hodin a spontánně odeznívající svědčí spíše pro benigní poruchu, na rozdíl od dlouhodobé, přetrvávající bolesti. Pacienta je třeba se zeptat na přítomnost ztuhlosti kloubů – informace o ranní ztuhlosti trvající déle než 15 minut jsou obzvlášť důležité. Bolest, která se objevuje v noci, nereaguje na použití analgetik a přetrvává až do rána, by měla vzbudit podezření na závažné základní onemocnění.

Klinický přístup k bolesti kloubů

Strukturované hodnocení zahrnující anamnézu, fyzikální vyšetření a cílená laboratorní a zobrazovací vyšetření může pomoci rozlišit mezi zánětlivou a nezánětlivou bolestí kloubů. Mezi klíčové otázky, které je třeba zvážit, patří:

– Je bolest zánětlivá nebo nezánětlivá?

– Je bolest akutní nebo chronická?

– Je bolest lokalizována na jeden kloub nebo na více kloubů?

– Vyskytují se přidružené systémové příznaky (např. horečka, úbytek hmotnosti, únava, vyrážka)?

– Existují červené příznaky naznačující malignitu?

A) Zánětlivá bolest kloubů

Zánětlivá bolest kloubů se vyznačuje:

– Ranní ztuhlost trvající >30-60 minut

– Bolest, která se při aktivitě zlepšuje

– Teplota, otok a erytém postižených kloubů

– Přítomnost systémových příznaků (např. horečka, úbytek hmotnosti, vyrážka).

Běžné příčiny:

1. Autoimunitní/zánětlivé stavy

– Juvenilní idiopatická artritida (JIA): Může se projevovat jako oligoartritida, polyartritida nebo systémová JIA s horečkou a vyrážkou.

– Systémový lupus erythematodes (SLE) v dětství: Polyartritida se systémovými příznaky, jako je vyrážka, postižení ledvin a cytopenie; pozitivní ANA.

– Juvenilní dermatomyozitida: Artritida s charakteristickou heliotropní vyrážkou a Gottronovými papulami, proximální svalová slabost.

– Vaskulitidy (např. IgA vaskulitida, Kawasakiho nemoc): Postižení kloubů se systémovými příznaky, jako je purpura nebo dlouhodobá horečka.

2. Infekční artritida

– Septická artritida: Akutní monoartritida s horečkou, kloubním výpotkem a zvýšenými zánětlivými markery; vyžaduje urgentní aspiraci kloubu.

– Lymská artritida: Mono- nebo oligoartritida s anamnézou kontaktu s klíštětem, často postihující koleno.

– Postvirová artritida: Artritida po virových infekcích, jako je parvovirus B19.

3. Reaktivní artritida

– Vyskytuje se po gastrointestinální nebo genitourinární infekci, obvykle postihuje dolní končetiny a odeznívá během několika týdnů až měsíců.

4. Přechodná synovitida:

– Nejčastější příčina akutní bolesti kyčlí u dětí ve věku 3-8 let

– Obvykle následuje po virové infekci a odezní během 1-2 týdnů.

– Mírně omezený rozsah pohybu bez systémových příznaků

B) Nezánětlivá bolest kloubů

Nezánětlivá bolest je charakterizována:

– Ranní ztuhlost <30 minut

– Bolest, která se zhoršuje při aktivitě a zlepšuje se při odpočinku.

– Absence systémových příznaků

– Minimální nebo žádný otok

Běžné příčiny:

1. Benigní noční bolesti končetin (růstové bolesti):

– Časté u dětí ve věku 3-12 let

– Oboustranná bolest dolních končetin, obvykle v noci, odeznívající do rána

– Žádné přidružené otoky nebo systémové příznaky

2. Syndrom hypermobility:

– Bolest kloubů bez zánětu u vysoce flexibilních dětí

– Pozitivní Beightonovo skóre indikující hypermobilitu kloubů

3. Mechanické/traumatické příčiny:

– Poranění vazů, zlomeniny a syndromy z přetížení

– Anamnéza úrazu nebo opakované zátěže

C) Bolesti kloubů související s rakovinou

Bolesti kloubů spojené s malignitou mohou vznikat v důsledku přímé nádorové invaze, paraneoplastických syndromů nebo metastatického onemocnění. Mezi červené signály patří:

– Přetrvávající bolest nereagující na konzervativní léčbu

– Noční bolest nebo bolest v klidu

– Konstituční příznaky (úbytek hmotnosti, horečka, noční pocení, bledost, snadná tvorba modřin).

– Bolesti kostí, zad nebo kulhání v anamnéze

Běžné zhoubné nádory:

1. Leukémie: Může se projevovat bolestí kostí, kulháním a systémovými příznaky, jako je bledost, modřiny a hepatosplenomegalie.

2. Neuroblastom: Může způsobit bolesti kostí a paraneoplastické syndromy s podrážděností a hypertenzí.

3. Osteosarkom a Ewingův sarkom: Na zobrazovacích metodách se mohou objevit lytické nebo periostální reakce.

Vyšetření pohybového aparátu u dětí

Strukturované muskuloskeletální vyšetření je klíčem k identifikaci kloubní patologie (obrázky 1-10). Hodnocení pGALS (pediatric Gait, Arms, Legs, and Spine), vyvinuté dětskými revmatology, je rychlý a ověřený screeningový nástroj.

Screeningové otázky pGALS:

1. Máte (vy nebo vaše dítě) bolesti nebo ztuhlost svalů, kloubů nebo zad?

2. Dokážete se vy (nebo vaše dítě) zcela bez obtíží obléknout?

3. Dokážete vy (nebo vaše dítě) chodit po schodech nahoru a dolů bez potíží?

Fyzikální vyšetření pGALS:

– Chůze: Sledujte symetrii, plynulost a kulhání chůze.

– Ruce: Posuďte abdukci ramene, extenzi lokte, pohyby zápěstí a prstů a sílu úchopu.

– Nohy: Zhodnoťte flexi v kyčli a koleni, vnitřní rotaci a dorziflexi kotníku.

– Hřbet: Zkontrolujte vyrovnání a proveďte předklon pro posouzení skoliózy.

Při klinickém vyšetření, které zahrnuje prohlídku, palpaci a vyšetření aktivní a pasivní pohyblivosti kloubů, je třeba věnovat pozornost přítomnosti otoků kloubů, citlivosti na palpaci, kožním lézím (psoriáza, systémový lupus erythematodes), systémovým příznakům (horečka, průjem, úbytek hmotnosti, celková slabost, zpomalení růstu) a svalové slabosti. Všechny tyto příznaky mohou být spojeny se závažnými onemocněními, která se projevují bolestí kloubů.

Obrázek 1 Vyšetření interfalangeálních a metakarpofalangeálních kloubů.

Obrázek 2 Očekávaný rozsah pohybu v jednotlivých kloubech ruky (radiokarpální, metakarpofalangeální a interfalangeální).

Obrázek 3 Očekávaný rozsah pohybu v lokti a normální rozsah pohybu při pronaci a supinaci.

Obrázek 4 Očekávaný rozsah pohybu v rameni.

Obrázek 5 Test třemi prsty.

Obrázek 6 Testování flexe v oblasti hrudní a bederní páteře.

Obrázek 7 Očekávaný rozsah pohybu v kyčelním kloubu.

Obrázek 8 Očekávaný rozsah pohybu v kolenním kloubu.

Obrázek 9 Očekávaný rozsah pohybu v chodidle, subtalárním kloubu a metatarzofalangeálních, interfalangeálních kloubech chodidla.

Obrázek 10 Místa nejčastěji postižená entezitidou, resp. místa palpace entezí.

Úvodní vyšetření a doporučení

Další diagnostické vyšetření závisí na pracovní diagnóze. Pokud se předpokládá úraz, mělo by být provedeno zobrazovací vyšetření (především rentgen a v případě potřeby CT). Pokud se předpokládá infekce nebo systémové onemocnění, měla by být provedena laboratorní vyšetření, která by měla zpočátku zahrnovat alespoň kompletní krevní obraz, C-reaktivní protein (CRP), sedimentaci erytrocytů (ESR), vyšetření moči a bakteriologickou kulturu výtěru z krku. Při dlouhotrvající artritidě by měla být doplněna vyšetření na revmatoidní faktor (RF), anti-CCP protilátky, antinukleární protilátky (ANA) a sérové imunoglobuliny. V závislosti na pracovní diagnóze lze vyšetření rozšířit o periferní krevní nátěr, LDH a kompletní biochemické testy. Pokud se předpokládá osteomyelitida nebo septická artritida, měly by být odebrány hemokultury a pokud je to možné, získán aspirát kloubní tekutiny pro mikrobiologickou a cytologickou analýzu. Laboratorní nálezy však mohou být normální i při přítomnosti infekce, nádoru nebo systémového zánětlivého onemocnění (zejména v počáteční fázi onemocnění). Proto by se nemělo spoléhat pouze na výsledky, ale je třeba brát v úvahu anamnézu pacienta, jeho klinický stav a pacienta pečlivě sledovat.

Bolest dolní části zad

Bolest dolní části zad je poměrně častým příznakem u dětí a dospívajících. Podle některých odhadů se do 20 let věku alespoň jednou vyskytne bolest dolní části zad u přibližně 80 % dětí. Nejčastějším typem bolesti dolní části zad u dětí je nespecifická bolest dolní části zad, která je pravděpodobně způsobena natažením svalů, špatným držením těla (skolióza, Scheuermannova choroba), spondylolistézou nebo herniací meziobratlové ploténky. V úvahu je však třeba vzít i systémová zánětlivá onemocnění (juvenilní idiopatická artritida), nádorové procesy, infekce, zlomeniny a další méně časté příčiny. Při odebírání anamnézy a vyšetření dítěte můžeme zjistit varovné příznaky, které naznačují závažné onemocnění, jež je základem bolesti dolní části zad. Mezi tyto příznaky patří bolest dolní části zad u dítěte mladšího 10 let, a zejména u dítěte mladšího 4 let, přítomnost systémových příznaků (horečka, únava, nechutenství, úbytek hmotnosti, průjem), lokální citlivost v oblasti páteře, bolest v klidu nebo v noci, přítomnost neurologických příznaků včetně radikulopatie, ztráta citlivosti, svalová slabost, inkontinence moči a stolice, přítomnost ranní ztuhlosti, informace o nedávném úrazu nebo infekci, současná imunosupresivní léčba a známé maligní onemocnění. Děti s jedním nebo více z těchto příznaků by měly být dále vyšetřeny nebo hospitalizovány. Měla by být prověřena psychosociální situace v rodině a ve škole. U všech dětí by mělo být provedeno klinické vyšetření včetně testu ohnutí, Lasegueho testu, Patrickova testu a Trendelenburgovy zkoušky. Pokud se příznaky zhorší nebo přetrvávají déle než 4-6 týdnů, je nutné další vyšetření.

Odkazy:

1. Naveed A, Heinz P. Joint pain in children. J Paediatr Child Health. 2013;24:45-50.

2. Kordi R, Rostami M. Low back pain in children and adolescents: an algorithmic clinical approach. Iran J Pediatr. 2011;21:259-70.

3. Versus Arthritis. Musculoskeletal clinical assessment in children and young people: pGALS questions and examination [Internet]. Versus Arthritis; [cited 2025 Mar 6]. Available from: https://versusarthritis.org.

4. Kliegman RM, St. Geme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020. Chapter on Pediatric Rheumatology and Joint Disorders. 

5. Jelušić M, Malčić I, editors. Pedijatrijska reumatologija, 1st ed. Zagreb: Medicinska naklada, 2014.