Typický zánětlivý projev onemocnění pojivové tkáně (iCTD) – SLE a další, JDM

Systémový lupus erythematosus (SLE)

Systémový lupus erythematosus (SLE) je chronické autoimunitní onemocnění charakterizované multisystémovým zánětem, sekundární vaskulitidou a produkcí autoprotilátek. Nemoc postihuje především ženy v reprodukčním věku, ale může se vyskytnout i u dětí a mužů. Přibližně 10 % pacientů má pozitivní rodinnou anamnézu.

Epidemiologie

SLE je v dětském věku vzácným onemocněním s roční incidencí mezi 0,3–2,5 na 100 000 dětí do 18 let a prevalencí 1,1-9,7 na 100 000 dětí, u dospělých je pak incidence 1-25 na 100 000. Onemocnění je častější u afroamerické a asijské populace. Poměr dívek ku chlapcům je v dětském věku 5:1, u dospělých žen a mužů až 9:1.

Etiologie a patogeneze

SLE vzniká na základě genetické predispozice, hormonálních vlivů a environmentálních faktorů, které vedou k narušení imunologické tolerance.

Diagnostika

Diagnóza SLE se opírá o klinické projevy a laboratorní testy. Klasifikační kritéria zahrnují kombinaci klinických a imunologických příznaků. Pro diagnózu musí pacient splnit minimálně 4 kritéria, z toho jedno klinické a jedno imunologické, nebo mít histologicky potvrzenou lupusovou nefritidu při přítomnosti autoprotilátek (antinukleárních nebo proti dvouvláknové DNA) (viz tabulka Klasifikační kritéria pro SLE: SLICC 2012).

Klinické projevy

Klinické projevy SLE mohou být od mírných po závažné, zpočátku jsou často nenápadné. Typické je intermitentní postižení různých systémů v různé časové posloupnosti v průběhu měsíců i let.

• Nespecifické projevy: často v začátku onemocnění, subfebrilie až febrilie, hubnutí, nechutenství, únava, generalizovaná lymfadenopatie.
• Kožní: Motýlovitý exantém (image), fotosenzitivita (image), ulcerace, diskoidní vyrážka, lupusová panikulitida, chilblain lupus (image)
• Slizniční: orální (image) a nazální ulcerace
• Muskuloskeletální: Symetrická neerozivní polyartritida, myalgie, proximální svalová slabost, aseptické kostní nekrózy.
• Renální: Lupusová nefritida (proteinurie, hematurie, erytrocytární válce).
• Neuropsychiatrické: Postihují 20-50% dětí. Bolesti hlavy, křeče, akutní stav zmatenosti, neuropatie, myelitida, dyskinetické poruchy (chorea, tremor, parkinsonismus), deprese. Normální nález na MR CNS nevylučuje neuropsychiatrický lupus.
• Hematologické: Hemolytická anémie, leukopenie, trombocytopenie, zvýšený sklon k žilním i arteriálním trombózám a tromboembolickým komplikacím při přítomnosti antifosfolipidových protilátek 
• Kardiovaskulární: Perikarditida, myokarditida, infarkt myokardu.
• Plicní: pleuritida, akutní a chronická pneumonitida, plicní hypertenze, akutní plicní hemoragie až apoplexie akutně ohrožující život
• Gastrointestinální: Výrazné bolesti břicha mohou být projevem život ohrožující komplikace: peritonitidy, vaskulitidy, pankreatitidy. Bolestmi břicha s průjmem a hypalbuminémií se může projevit protein-loosing enteropatie.
• Oční: Retinální vaskulitida, subretinální edém, optická neuritida.
• Endokrinopatie: Autoimunitní tyreoiditida, steroidní diabetes, opoždění pohlavního vývoje.
• Syndrom aktivace makrofágů

Laboratorní diagnostika

• Základní vyšetření: Krevní obraz (anémie, leukopenie, trombocytopenie), FW (zvýšená), CRP (obvykle normální, při zvýšení nutno zvážit infekci), ledvinné a jaterní funkce, močový sediment (proteinurie, hematurie, snížení glomerulární filtrace).
• Imunologické testy: ANA (pozitivní u většiny pacientů), anti-dsDNA (specifické pro SLE), anti-Sm (specifické, ale málo citlivé), antifosfolipidové protilátky (při podezření na antifosfolipidový syndrom (APS), snížené komplementy (C3, C4, CH50).

Diferenciální diagnostika

Stavy kdy pomýšlet na SLE:

• U dívek v pubertálním věku s artritidou, teplotami, fotosenzitivním exantémem ,
• V případě klinického obrazu idiopatické trombocytopenické purpury (ITP) s pozitivitou ANA,
• U nejasné žilní trombózy
• V případě chorey či jiného dyskinetického syndromu,
• Při nálezu hyperbilirubinemie u dospívající dívky pomýšlet na možnost hemolytické anemie při SLE.

Léčba

Nefarmakologická

• Ochrana před UV zářením.
• Prevence infekcí (imunizace, důsledná léčba)
• Omezení stresu, dostatek odpočinku, pestrá strava.

Farmakologická

• Hydroxychlorochin: Základní léčba u všech pacientů, protizánětlivý a vaskuloprotektivní účinek.
• Imunosupresivní léčba: kortikosteroidy, azathioprin, mykofenolát mofetil, cyklofosfamid, B-buňky depletující léčba
• Symptomatická
  • Antikoagulace: U antifosfolipidového syndromu.
  • ACE inhibitory: renoprotektivní léčba při proteinurii
  • Pomocná: např. prevence glukokortikoidy indukované osteoporózy

Prognóza

SLE je chronické onemocnění s relabujícím průběhem. Hlavními faktory ovlivňujícími prognózu jsou lupusová nefritida, případně infekční komplikace, z dlouhodobého hlediska pak kardiovaskulární komplikace. Včasná diagnóza a adekvátní léčba výrazně zlepšují prognózu a kvalitu života pacientů.

Juvenilní dermatomyozitida

Úvod

Juvenilní dermatomyozitida (JDM) je vzácné autoimunitní onemocnění neznámé etiologie. K rozvoji JDM přispívají genetické faktory, infekční spouštěče a UV záření. Přibližně 70 % pacientů má autoprotilátky specifické pro myozitidu (MSA), jako jsou anti-NXP2 nebo anti-TIF-1γ, nebo protilátky asociované s myozitidou (MAA), které se vyskytují i u jiných systémových onemocnění.

Klinický obraz

Diagnóza JDM je založena na kombinaci klinických kritérií, laboratorních a pomocných vyšetření, přičemž neexistuje žádný specifický laboratorní test.

Systémové projevy Až 60 % pacientů trpí celkovými příznaky, jako je únava, slabost, horečka, nechutenství, pokles hmotnosti a změny chování (podrážděnost, deprese).

Kožní projevy jsou přítomny u 100 % pacientů, v 73–100 % případů již při první manifestaci onemocnění. Mezi typické léze patří heliotropní exantém (fialové zbarvení očních víček – image), malární vyrážka přesahující kořen nosu, Gottronovy papuly na extenzorových plochách kloubů (image) a teleangiektázie na očních víčkách. U těžkých forem mohou vznikat ulcerace.

Postižení svalů Postižení příčně pruhovaných svalů se vyskytuje u 80–100 % pacientů (chybí u amyopatické formy JDM). Typická je symetrická slabost proximálních svalů horních i dolních končetin, flexorů krku a břišních svalů. Časté jsou obtíže při vstávání (Gowersův příznak), únava a neobratnost.

Postižení dalších orgánů

• Klouby: Symetrická polyartritida (6–42 % pacientů), ranní ztuhlost, kontraktury.
• Dystrofická kalcinóza: Ukládání vápníku v podkoží a fasciích, často spojené s autoprotilátkami anti-NXP2. (image)
• Gastrointestinální trakt: Riziko ischémie střevní stěny a perforace, ulcerace sliznic dutiny ústní.
• Plíce: Intersticiální pneumopatie s rizikem plicní hypertenze.
• Myokard: Srdeční postižení je u dětí vzácné.

Diagnostika

Diagnóza JDM se opírá o klinické a laboratorní projevy. Nová klasifikační kritéria (Klasifikační kritéria pro Idiopatické zánětlivé myopatie: EULAR/ACR, 2017) stratifikují pacienty do 3 skupin dle pravděpodobnosti onemocnění. Skóre lze jednoduše spočítat prostřednictvím online kalkulačky: IIM calculator – English version.

Laboratorní vyšetření

• Zánětlivá aktivita: Obvykle nebývá výrazně zvýšená – FW a CRP mohou být normální nebo mírně zvýšené.
• Krevní obraz: Obvykle v normě, ale může se objevit leukopenie, Coombs pozitivní anémie či trombocytopenie (zejména při překryvném syndromu se systémovým lupusem).
• Imunofenotypizace: Zvýšený počet CD20+ B-lymfocytů.
• Biochemie: Zvýšené svalové enzymy (ALT, AST, LD, CK), zvýšený myoglobin, zvýšený von Willebrandův faktor (marker vaskulopatie).
• Imunologie: Pozitivní antinukleární protilátky (ANA), protilátky specifické pro myozitidu (anti-Jo1, anti-Mi2, anti-SRP, anti-NXP2, anti-MDA5) a protilátky asociované s jinými systémovými onemocněními (anti-dsDNA, anti-Sm, anti-SSA, anti-SSB, anti-U1-RNP). Některé protilátky korelují s konkrétními klinickými projevy, jako je plicní postižení nebo kalcinóza.

Zobrazovací a funkční vyšetření

• Hodnocení svalové síly: Pomocí standardizovaných testů, jako jsou CMAS (Childhood Myositis Assessment Scale) a MMT8 (Manual Muscle Test).
• Magnetická rezonance svalů: Umožňuje zobrazit zánětlivé změny. MR se využívá k monitorování efektu léčby a k výběru vhodného svalu pro biopsii.
• Kapilaroskopie nehtových lůžek: Odhaluje redukci počtu kapilár, jejich strukturální změny a změny v uspořádání (dezorganizaci). Nález koreluje s aktivitou onemocnění.
• Kardiologické vyšetření: EKG, echokardiografie a RTG hrudníku mohou pomoci při podezření na srdeční nebo plicní postižení.
• Biopsie svalu: Provádí se cíleně ze svalu s největším postižením dle MR, pomáhá při stanovení prognózy.
• Funkční vyšetření plic: Spirometrie a difuzní kapacita plic odhalují případné respirační komplikace.
• CT vyšetření plic (HRCT): Objektivizace přítomnosti a rozsahu intersticiálních plicních změn

Diferenciální diagnostika

Důležité je odlišit JDM od jiných onemocnění s podobnými příznaky:

• Kožní onemocnění: Psoriáza (odlišná mikroangiopatie při vyšetření nehtového lůžka).
• Neuromuskulární choroby: Duchennova a Beckerova muskulární dystrofie a další hereditární myopatie, metabolické myopatie (Pompeho choroba, poruchy β-oxidace mastných kyselin).
• Revmatologická onemocnění: Juvenilní idiopatická artritida, systémová sklerodermie, systémový lupus erythematosus, smíšené onemocnění pojiva.
• Endokrinopatie: Hypotyreóza, hypertyreóza.
• Infekční myozitidy: Viry (chřipka, coxsackie), bakteriální pyomyozitida, trichinelóza.

Stavy kdy pomýšlet na JDM

• U každého dítěte s proximální svalovou slabostí a minimálním kožním nálezem
• U dětí s typickým kožním nálezem s i bez svalové slabosti
• U dětí se zvýšením markerů svalového postižení bez zjevné svalové slabosti s minimálním nebo žádným kožním nálezem

Léčba

Nefarmakologická

• Ochrana před UV zářením.
• Rehabilitace zaměřená na odstranění kontraktur a posílení svalstva.
• Prevence aspirace při poruše polykání.

Farmakologická

• Imunosupresivní léčba: kortikosteroidy, methotrexát, cyklosporin A 
• Imunomodulační léčba: intravenózní imunoglobuliny (IVIG) 
• Biologická léčba: Rezervována pro rezistentní případy (blokátory TNF-α, anti-CD20).

Prognóza

Díky včasné agresivní imunosupresivní léčbě se mortalita JDM snížila na 1–2 %. Přesto je dlouhodobá morbidita vysoká a pouze 30 % pacientů dosáhne remise bez nutnosti další léčby. Výskyt kardiomyopatie a intersticiální pneumopatie je nižší než u dospělých pacientů s dermatomyozitidou. Na rozdíl od dospělých JDM nesouvisí s malignitami. Včasná diagnostika a zahájení terapie jsou klíčové pro prognózu pacientů s JDM.

Text připravil Prokop Šeferna (prokop.seferna@vfn.cz), převážně na základě knihy Dětská revmatologie v praxi, kapitoly 18 Idiopatické zápalové myopatie (Tomáš Dallos, dallos@nudch.eu) a 20 Juvenilní systémový lupus erythematosus (Hana Malcová – Hana.Malcova@fnmotol.cz, Veronika Vargová – veronika.vargova@upjs.sk).