Неинфламаторни бол у зглобовима код деце: Практични водич за педијатре

Увод

Мускулоскелетни проблеми се често примећују код деце, првенствено нереуматског, неинфламаторног порекла. Лекари примарне здравствене заштите морају разликовати безопасне мишићно-скелетне болове од озбиљних медицинских стања. Често се бенигни проблеми попут „болова раста“ погрешно приписују боловима у зглобовима код детета. Овај преглед описује систематски приступ процени неинфламаторних болова у зглобовима код деце свих узраста, наглашавајући уобичајене узроке и како их разликовати од инфламаторног артритиса. Дискусија обухвата бол повезан са поравнањем, синдроме хипермобилности, болове раста, остеохондрозе (као што су Осгуд-Шлатерова и Северова болест), повреде од прекомерног употребе и бол у темпоромандибуларном зглобу (ТМЗ), заједно са битним карактеристикама које их разликују од инфламаторног артритиса. Такође су обухваћени кључни индикатори који захтевају упућивање дечјем реуматологу. Циљ нам је да општим амбулантним педијатрима пружимо практичне почетне смернице за процену и дијагностиковање бола код дечјих поремећаја зглобова.

Бол повезан са поравнањем

Варијације у поравнању скелета током нормалног развоја могу довести до болова у зглобовима код деце. На пример, деца са израженим гену валгумом (кривим коленима) често пријављују бол у колену због измењеног оптерећења зглоба. Слично томе, равна стопала (pes planus), прекомерна антеверзија фемура и разлике у дужини ногу могу оптеретити зглобове и околна ткива. Типично, бол повезан са поравнањем јавља се касније током дана или након физичких активности, како се механички стрес и замор мишића накупљају. Приметно је да су ова деца без симптома у мировању и ујутру, показујући нормалне прегледе зглобова између активности. Иако физички преглед може да истакне проблем са поравнањем (као што су видљива крила колена или равни лукови), нема знакова упале. Лечење је генерално конзервативно: нуди се утеха ако је неправилно поравнање у физиолошком распону за њихов узраст, а стратегије укључују одговарајућу обућу (за равна стопала), истезање и јачање (за исправљање напетости или неравнотеже мишића) и умерене активности. Поред тога, синдром пателофеморалног бола, чест извор бола у предњем делу колена код адолесцената, често је повезан са неправилним поравнањем пателе у комбинацији са прекомерном употребом. У случајевима значајног или прогресивног поремећаја поравнања (као што је погоршање гену валгум након 7-8 година), упућивање ортопеду специјалисти може бити неопходно, али већина случајева су бенигне варијације. Важно је напоменути да бол повезан са поравнањем нема знаке упале — нема отока зглобова, минимална је јутарња укоченост, а бол има тенденцију да се побољша са активношћу и одмором.

Бол у зглобовима повезан са хипермобилношћу

Нека деца показују изузетно флексибилне зглобове, често називане „лабавим“ зглобовима, што може довести до бола и нестабилности. Хипермобилност зглобова је распрострањена, погађа приближно 10–15% деце и често је асимптоматска. Међутим, подскуп ове деце може развити бенигни синдром хипермобилности, који се карактерише мишићно-скелетним болом без икакве основне инфламаторне болести. Важно је узети у обзир синдроме хипермобилности када дете доживљава понављајуће болове у зглобовима, посебно касно поподне или увече након активних дана, са олакшањем након одмора. Бол се обично налази у доњим екстремитетима, као што су колена и зглобови, где су зглобови изложени значајним оптерећењима. Током прегледа, ова деца обично показују повећан обим покрета (на пример, позитивни резултати Бејтоновог скора, укључујући хиперекстензију лактова или колена већу од 10°, палчеве који додирују подлактицу итд.) и могу показивати лабавост зглобова. Многа хипермобилна деца често пате од честих уганућа или чак сублуксација због лабавих лигамената. Једна студија је показала да до 75% хипермобилне деце пријављује мишићно-скелетни бол, вероватно због микротрауме потпорних ткива и замора мишића од стабилизације њихових лабавих зглобова. Кључни индикатори бола повезаног са хипермобилношћу укључују одсуство упале (без отока или топлоте) и јасну везу са нивоом активности. Лечење је обично конзервативно, укључујући едукацију пацијената, терапију вежбањем усмерену на јачање периартикуларних мишића и побољшање проприоцепције, као и употребу аналгетика попут НСАИЛ за ублажавање бола по потреби. Подстицање снаге трбушних мишића и правилне биомеханике може помоћи у спречавању бола и повреда. У случајевима хипермобилних пацијената који показују додатне карактеристике (као што су изузетно растегљива кожа, лако стварање модрица или срчани проблеми), треба размотрити генетске синдроме попут Елерс-Данлосовог или Марфановог синдрома. Препоручује се упућивање реуматологу или генетици ако се сумња на поремећај везивног ткива. Међутим, за већину болова у зглобовима повезаних са хипермобилношћу, утеха и рехабилитација су примарни третмани, са повољном прогнозом, јер се зглобови многе деце могу благо укрутити током времена.

Болови раста (бенигни ноћни бол у удовима)

„Болови раста“ представљају један од најчешћих разлога за понављајуће болове у удовима код деце. Међутим, важно је напоменути да су то дијагноза искључивања и да их је потребно разликовати од патолошких узрока. Класични болови раста, који се такође могу назвати бенигним ноћним боловима у удовима код деце, генерално погађају децу узраста од 3 до 12 година, са највећом учесталошћу током раног школског узраста. Кључна карактеристика је повремени ноћни бол у ногама, због чега се деца буде због дубоких болних сензација у теладима, потколеницама или бутинама. Ове епизоде ​​су обично билатералне, могу трајати од неколико минута до сат времена, а деца се осећају потпуно нормално до следећег јутра. Нема пратећих знакова шепања, грознице или приметног отока зглобова. Током дана, погођена деца остају активна и без болова, а њихови физички прегледи показују нормалне резултате. Родитељи често примећују да се болови интензивирају након дана тешке физичке активности, што указује на везу са умором.

Важно је напоменути да болови раста имају јединствене карактеристике које их разликују од озбиљних поремећаја. Ограничени су на мишиће – обично потколенице или листове – уместо да погађају зглобове. Ови болови се обично јављају ноћу, посебно касно увече или преко ноћи, и спорадични су, са периодима без болова између њих. Штавише, не постоје упозоравајући знаци попут континуираног дневног бола, стварног бола или отока зглобова, храмања или системских симптома.

Типични болови раста укључујубилатерални бол у ногама који погађа потколенице, листове и бутине, а јавља се само ноћу. Дете је иначе здраво и активно, са нормалним резултатима прегледа. Бол се често ублажава масажом ногу или употребом једноставних аналгетика, што омогућава детету да настави са нормалним активностима следећег дана.

КарактеристикеНеповезани са боловима раста укључују локализовани бол у зглобовима (као што је у колену), дневни или упорни бол, храмање или ограничену активност, грозницу или губитак тежине и неуобичајене налазе прегледа (као што су локализовани оток или осетљивост).

Уколико се открију било какве необичне карактеристике, потребна је даља процена како би се елиминисала могућност повреда, реуматских болести или чак рака. У случајевима стварних болова раста, лабораторијски тестови и снимање обично дају нормалне резултате. Главни приступ лечењу укључује пружање уверавања родитељима, наглашавајући да је ово стање бенигно и самоограничавајуће. Мере удобности као што су примене топлоте, нежне масаже или повремена употреба НСАИЛ лекова пред спавање могу бити корисне у данима када је вероватна нелагодност. Неке породице сматрају да успостављање доследне рутине истезања тетива и телади пред спавање може смањити учесталост епизода. Болови раста обично нестају када деца уђу у адолесценцију, мада благи рекурентни болови могу повремено да се јављају. Важно је остати опрезан: свака одступања од уобичајеног обрасца требало би да подстакну поновну процену како би се осигурало да се основни проблеми, попут јувенилног идиопатског артритиса или леукемије, не занемарују као једноставно „болови раста“.

Остеохондрозе и апофизитис (Озгуд-Шлатерова болест, Северова болест, итд.)

Осгуд-Шлатерова болест изазива бол у тибијалном туберкулусу (месту причвршћивања пателарне тетиве) код активних адолесцената. Ово стање настаје због понављајућег повлачења квадрицепса на повреди плоче раста.

Остеохондроза описује скуп поремећаја који погађају хрскавицу раста код деце. Један чест тип су повреде тракционог апофизитиса, које настају када понављајући стрес на плочу раста (апофизу) изазива упалу и бол. Два типична примера су Осгуд-Шлатерова болест и Северова болест.

Осгуд-Шлатерова болест (ОСБ)је тракциони апофизитис који погађа тибијални туберкулум и један је од најчешћих узрока бола у колену код адолесцената у развоју. Генерално се јавља током наглих растних налета, типично између 9 и 14 година, посебно код дечака, јер се припој пателарне тетиве на тибији оптерећује. Типичан пацијент је активан млади спортиста који се бави спортовима попут фудбала, кошарке или трчања, а јавља се са постепеним болом у предњем делу колена који се интензивира активностима као што су трчање, скакање или клечање. Приликом прегледа, може доћи до осетљивости и често приметне коштане избочине на тибијалном туберкулуму, одмах испод пателе. Овај бол је повезан са активношћу и није упалног карактера; зглоб колена обично изгледа нормално, без отока или смањене покретљивости. ОСП је у основи повреда прекомерне употребе узрокована понављајућом тракцијом квадрицепса, што доводи до микро-авулзија на плочи раста. Препоручује се конзервативно лечење, укључујући модификацију активности (релативни одмор од болних активности), примену леда и НСАИЛ за ублажавање бола. Вежбе истезања квадрицепса и тетива могу помоћи у ублажавању напетости на тибијалном туберкулуму. Већина случајева се сама од себе решава и побољшава како се плоча раста осификује у касној адолесценцији. Важно је напоменути да снимање није неопходно за типичне случајеве; ако се уради, латерални рендгенски снимак колена може открити фрагментацију апофизе тибијалног туберкулума, иако се ово може појавити и као нормална варијанта. ОСП је бенигно стање, а примарна брига је управљање болом и привремена ограничења у спорту, а дугорочна прогноза је одлична, осим могућности за дуготрајну коштану избочину испод колена.

Северова болест:Такође позната као калканеални апофизитис, Северова болест је најчешћи узрок бола у пети код активне деце. Обично погађа децу узраста од 8 до 12 година која се баве трчањем или скакањем попут фудбала и кошарке. Деца често пријављују бол у задњем делу пете који се погоршава активношћу, што може довести до храмања. Приликом прегледа, примећује се осетљивост изнад калканеалне апофизе, где се Ахилова тетива причвршћује. Приметно је да обично нема црвенила или значајног отока, што помаже у разликовању од руптура или инфекција Ахилове тетиве. Тест стискања калканеуса може бити користан у изазивању бола повезаног са Северовом болешћу. Ово стање се класификује као повреда прекомерне употребе, која настаје услед понављајућег стреса на центар раста пете због Ахилове тетиве, што доводи до микротрауме. Слично Осгуд-Шлатеровој болести (ОСБ), лечење првенствено укључује конзервативне мере као што су одмор, примена леда, истезање Ахилове тетиве и потколенице и употреба уложака за пету како би се смањио притисак на калканеус. Симптоми се обично сами решавају како дете достигне скелетну зрелост. Сликовни прегледи често изгледају нормално или могу показати склерозу плоче раста, углавном искључујући друга стања. Неопходно је едуковати родитеље и тренере да модификују рутине тренинга како би се спречило прекомерно оптерећење пете.

Могу се манифестовати и друге остеохондрозе и повреде апофизе. На пример, Синдинг-Ларсен-Јохансонов синдром се манифестује као сличан тракциони апофизитис на доњем делу пателе, обично погађајући нешто млађе адолесценте на почетку тетиве. Поред тога, „лакат“ играча мале лиге односи се на апофизитис медијалног епикондила код младих бејзбол бацача који је резултат понављајућег бацања. Иако свако стање има своје посебне клиничке карактеристике, свима је заједнички фактор бола повезаног са активношћу око плоче раста, који се обично побољшава са одмором. За опште педијатре, критични аспект је идентификовање обрасца: пацијенти у школском узрасту или адолесценцији који показују локализовани бол на месту причвршћивања тетиве, нормалан преглед зглоба осим локализоване осетљивости и историја спортских или понављајућих активности. Ови знаци указују на механичку остеохондрозу, а не на инфламаторни артритис. Типично, лечење се састоји од одмора и упућивања на физикалну терапију за истезање и јачање; ортопедске консултације су неопходне само у случајевима тешких, хроничних симптома или ако дијагноза остане неизвесна.

Повреде од прекомерног напрезања и болови у зглобовима повезани са стресом

Повреде од прекомерне употребе, уско повезане са апофизитисом, настају услед понављајућих микротраума које погађају мишиће, тетиве, кости или зглобове. У данашњем добу специјализације омладинских спортова, такве повреде међу децом су у порасту. За разлику од акутних повреда, као што су преломи или кидање лигамената насталих услед једног инцидента, повреде од прекомерне употребе развијају се споро због акумулираног стреса без довољног времена за опоравак.

Уобичајени примери у педијатрији укључују: стрес фрактуре (као што је стрес фрактура тибије код тионалног тркача), тендинитис или бурзитис (као што је пателарни тендонитис услед честог скакања или синдром илиотибијалне траке код тркача) и хроничне повреде услед истезања (нпр. „раме мале лиге“, ​​што је стрес повреда проксималне хумералне плоче раста услед понављајућег бацања). Ова стања се обично јављају болом који се у почетку јавља само током активности и ублажава се одмором, али може напредовати и јавити се раније или чак у мировању ако се прекомерна употреба настави неконтролисано. Тачкаста осетљивост је обично евидентна на месту повреде (на пример, преко тибије код стрес фрактуре или радијалног зглоба код гимнастичара са хроничним болом у зглобу). Нема отока или упале зглоба осим ако се секундарни синовитис не развије услед измењене механике. Повреде од прекомерне употребе често погађају колено и стопало, јер ова подручја носе значајна оптерећења, али било која мишићно-скелетна структура може бити погођена у зависности од спорта (раме и лакат код бејзбол играча, кичма код гимнастичара) итд.).

Идентификација повреда од прекомерне употребе је кључна за обезбеђивање одговарајућег одмора. Ако дете или тинејџер често пријављује бол током спорта, посебно ако се бол појачава, неопходна је јака сумња на повреду од прекомерне употребе. Почетни третман прати RICE протокол (одмор, лед, компресија, подизања) за повреде меких ткива, иако су компресија и подизања мање применљиви за дубља ткива. Омогућавање адекватног одмора и модификовање активности су неопходни; у неким случајевима, пауза од 2-6 недеља од активности која изазива бол може бити неопходна за опоравак. Физикална терапија може бити корисна у решавању биомеханичких проблема (као што су неправилне технике бацања или мишићни дисбаланс). НСАИЛ се могу пажљиво користити за ублажавање бола. Уколико симптоми потрају упркос конзервативном лечењу, може бити потребно снимање, попут магнетне резонанце, како би се идентификовали стрес преломи или рани остеохондритис дисеканс. Поред тога, педијатар треба да процени сва основна стања, као што су проблеми са поравнањем или хипермобилност која би могла учинити дете подложним повредама, и да размотри да ли је интензитет тренинга одговарајући за развојну фазу детета. Сарадња са специјалистима спортске медицине ради решавања ових фактора може помоћи у спречавању понављања будућих појава.

Бол у зглобовима повезан са прекомерним напрезањем значајно се разликује од инфламаторног бола због своје јасне повезаности са физичком активношћу. Ова врста бола има тенденцију да се интензивира током вежбања, побољшава се са одмором и не карактерише се јутарњом укоченошћу или системским симптомима. Насупрот томе, инфламаторни артритис обично изазива бол чак и у мировању, али се може осећати боље са покретом – ово је супротно од бола од прекомерног напрезања. Препознавање ове разлике омогућава клиничарима да правилно усмере своја истраживања, јер опсежни лабораторијски тестови углавном нису потребни за очигледне повреде од прекомерног напрезања. У случајевима перзистентних повреда од прекомерног напрезања, може бити потребно упућивање на спортску медицину или ортопедију за даље лечење, али се оне не класификују као реуматолошка стања.

Бол у темпоромандибуларном зглобу (ТМЗ)

Поремећаји темпоромандибуларног зглоба су ређи код млађе деце, али се повећавају током адолесценције. Истраживања показују да приближно 6% до 25% деце и адолесцената може имати симптоме повезане са темпоромандибуларним зглобом, иако су многи случајеви благи. Неинфламаторни бол у темпоромандибуларном зглобу код деце може потицати од темпоромандибуларног поремећаја (ТМЗ), низа мишићно-скелетних дисфункција које погађају вилицу. ТМЗ може утицати на ТМЗ, као што је унутрашњи поремећај диска, или захватити околне жвакаће мишиће, што доводи до миофасцијалног бола.

Класична презентација може укључивати адолесцента који се жали на бол у вилици или кликтање током жвакања или зевања. Може постојати историја бруксизма (шкргутање зубима ноћу) или других навика попут жвакања жвакаће гуме или грицкања ноктију које оптерећују темпорални зглоб (ТМЗ). Стрес и анксиозност могу допринети напетости мишића у вилици. Током прегледа, може се приметити осетљивост у мишићима вилице (масетер, темпоралис) или ТМЗ-у, осећај пуцања при покрету вилице или ограничено отварање уста у тежим случајевима. Важно је напоменути да ако је бол у ТМЗ-у последица инфламаторног артритиса (као код јувенилног идиопатског артритиса, ЈИА), могу се приметити знаци попут асиметрије вилице или поремећаја раста, а бол је често гори ујутру. Насупрот томе, деца са механичким поремећајима ТМЗ-а обично доживљавају бол који се погоршава употребом вилице (жвакање, разговор током дужег периода) и немају значајну јутарњу укоченост. Обично нема видљивог отока преко зглоба.

Лечење неинфламаторног бола у темпоралном зглобу код деце обично укључује конзервативне методе. Америчка академија за дечју стоматологијупрепоручујереверзибилне терапије као што су одмарање вилице (мекана дијета, избегавање широког зевања или жвакања гуме), локалне примене топлоте и евентуално НСАИЛ лекови за ублажавање бола у зглобу или околним мишићима. Ако се сумња на бруксизам, стоматолог може поставити ноћну заштиту, мада то треба радити опрезно код млађе деце јер им вилице још увек расту. Вежбе физикалне терапије за темпорално-зглобни зглоб и технике смањења стреса такође могу бити корисне, јер је анксиозност често повезана са темпорално-зглобним поремећајем (ТМД). Већина педијатријских дисфункција ТМЗ-а се побољшава овим приступима. Ако дете има хронични бол у ТМЗ-у који не реагује на конзервативно лечење или показује објективне налазе попут ограниченог покрета вилице, неопходно је упутити дете специјалисти (било стоматологу са стручношћу за ТМЗ или педијатријском реуматологу ако се сумња на инфламаторни артритис). Увек узмите у обзир јувенилни идиопатични артритис (ЈИА) у диференцијалној дијагнози ако дете има артритис у другим зглобовима или показује знаке упале, јер артритис ТМЗ-а код ЈИА може бити подмукао. У одсуству таквих знакова, бол у ТМЗ-у се обично сматра локализованим механичким проблемом.

Разликовање неинфламаторног и инфламаторног бола у зглобовима

Разликовање механичког (неинфламаторног) бола у зглобовима и инфламаторног артритиса је кључни корак у процени. Клиничка историја и преглед нуде најзначајније трагове. Кључне карактеристике разликовања су сумиране у наставку:

Време појаве бола и укочености:Механички бол се обично погоршава активношћу и пред крај дана, док је инфламаторни бол најинтензивнији након одмора, посебно ујутру. Родитељи деце са ЈИА (јувенилним идиопатским артритисом) често пријављују јутарњу укоченост или потешкоће са кретањем након ноћног сна или дремки. Код неинфламаторних стања, јутарња укоченост је минимална или одсутна – дете се осећа добро након буђења, а бол се обично јавља касније током игре или спорта.

Однос према активности:Деца која имају механичке проблеме (као што су прекомерна употреба или хипермобилност) обично се побољшавају са одмором, често мање храмљу или престају са активношћу када се јави бол. Насупрот томе, они са инфламаторним артритисом често осећају олакшање уз нежан покрет, јер то помаже да се њихови зглобови „одлепе“. На пример, дете које пати од Осгуд-Шлатеровог синдрома колена може изразити нелагодност током трчања, док дете са артритисом колена може осетити бол након што неко време седи у учионици.

Отицање зглобова:Инфламаторни артритис обично изазива упорни оток захваћеног зглоба, који траје недељама или дуже. Насупрот томе, неинфламаторни бол у зглобу обично не показује видљив оток. Ако је оток присутан у механичком случају, често је благ и привремен (нпр. мањи излив након интензивне активности који се повлачи са одмором).

Карактеристике бола:Инфламаторни бол у зглобовима се обично описује као дубок, дифузан или „укочен“ и често долази са продуженом укоченошћу након периода неактивности. Насупрот томе, механички бол има тенденцију да буде локализован, описан као оштар или болан, и повезан је са употребом одређене структуре (на пример, тибијалног туберкула код ОСП). Поред тога, механички бол може бити акутан и епизодичан, изазван специфичним активностима или повредама, док се инфламаторни бол обично развија постепено и траје током времена.

Системски симптоми:Можда једна од најважнијих разлика јесте то што инфламаторна стања често показују системске карактеристике. Симптоми попут грознице, умора, губитка тежине, слабог апетита, осипа или генерализоване раздражљивости указују на системски инфламаторни или малигни процес. Насупрот томе, синдроми механичког бола у зглобовима не доводе до системских симптома. Дете које доживљава бенигне болове у зглобовима требало би иначе да изгледа здраво и да напредује. Међутим, ако дете има ноћно знојење, необјашњиву грозницу или губитак тежине заједно са мишићно-скелетним болом, морају се узети у обзир инфламаторни или онколошки узроци, што смањује вероватноћу бенигних дијагноза попут болова у расту.

Резултати испита:Код инфламаторног артритиса, можете приметити топлину, влажан оток и смањен обим покрета у зглобу, често праћено осетљивошћу. Хронични артритис може довести до осетљивости зглобне линије, па чак и деформитета или разлика у дужини удова ако је захваћена једна страна. Код неинфламаторних стања, преглед је обично нормалан, осим могуће тачкасте осетљивости (код повреда од прекомерног употребе) или анатомских варијација (као што су хипермобилни зглобови или равна стопала) које не указују на праве знаке упале зглобова. Недостатак значајног излива у зглоб или ограничења током прегледа указује на мању вероватноћу артритиса – на пример, дете са јаким болом у колену увече, али нормалним прегледом колена следећег јутра, вероватно нема артритис.

Лабораторијски тестови могу помоћи у диференцијацији, али сами по себи нису дијагностички. Инфламаторни маркери (СЕ, ЦРП) и крвна слика су обично нормални у случајевима механичког бола; значајно повишени инфламаторни маркери указују на забринутост због реуматске болести или инфекције. Аутоантитела (АНА, реуматоидни фактор) имају ниску предиктивну вредност сама по себи и не треба их наручивати без разлике за сваки случај бола у зглобу. Снимање може пружити помоћ: рендгенски снимци код механичког бола су често нормални или откривају само специфичне промене повезане са повредама услед прекомерног напрезања (нпр. фрагментација апофизе код ОСД), док су код ЈИА хроничне промене попут сужавања зглобног простора или ерозије касни налази (у почетку, ултразвук или МРИ могу идентификовати синовитис). Међутим, нормално снимање не искључује инфламаторну болест, посебно у раним фазама. Стога, клиничка слика остаје најважнија.

Укратко, размислите о инфламаторном артритису ако чујете „јутарњу укоченост која се побољшава током дана, оток и системске знаке“. Размислите о механичком узроку ако је бол повезан са активношћу, погоршава се увече и дете иначе изгледа добро током нормалног прегледа. У случају сумње, период одмора (да се види да ли бол нестаје) у односу на циљане лабораторијске или сликовне тестове може помоћи у разјашњавању ситуације, али никада не игноришите било какве црвене заставице које указују на инфламаторни или малигни процес.

Црвене заставице које захтевају упућивање код педијатријске реуматологије

Иако су многи узроци болова у зглобовима код деце бенигни, кључно је идентификовати знаке који указују на могуће запаљење или друго озбиљно стање, што захтева брзо упућивање дечјем реуматологу (или одговарајућем специјалисти). Црвене заставице укључују:

Континуирано отицање зглобова или ограничена покретљивост:Било који мерљиви знаци артритиса (као што су оток, накупљање течности или укоченост зглобова) који трају дуже од 6 недеља изазивају забринутост због јувенилног идиопатичног артритиса (ЈИА) и требало би да подстакну упућивање реуматологу. Поред тога, чак и у одсуству видљивог отока, трајно ограничење покрета зглобова (на пример, немогућност потпуног испружења колена) је значајно забрињавајуће.

Јутарња укоченост:Важно је напоменути да је укоченост која траје дуже од 15–20 минута након буђења неуобичајена код деце. Ако родитељ помене да се дете постепено „опушта“ током дана или има потешкоћа са јутарњим задацима (као што су облачење или ходање након буђења), треба узети у обзир запаљенско стање.

Полиартикуларни или симетрични артритисзахвата више зглобова, посебно када је симетричан, што повећава шансе за системску реуматску болест. На пример, бол или оток у малим зглобовима руку који је симетричан може указивати на полиартикуларни ЈИА или чак лупус који се појавио у детињству, уместо да је бенигни синдром.

Системски симптоми као што суНеобјашњива грозница, хронични умор, губитак тежине, ноћно знојење или осип у комбинацији са мишићно-скелетним болом су упозоравајући знаци. Они могу указивати на системски јувенилни идиопатични артритис, инфекцију, малигнитет или друге системске инфламаторне поремећаје. Препоручује се упућивање реуматологу, обично уз процене малигнитета или инфекције.

Нема напретка са одмором или типичним третманима:Ако оно што је изгледало као безопасна повреда од прекомерног напрезања не показује знаке побољшања након разумног периода одмора, или ако ноћни „болови раста“ потрају без олакшања, неопходно је поново размотрити дијагнозу. Континуирани бол који редовно ремети свакодневни живот или сан, упркос конзервативној нези, служи као црвена заставица, што захтева даље испитивање и вероватно упућивање.

Абнормални лабораторијски или резултати снимања:Иако почетни лабораторијски тестови генерално нису потребни за јасан бенигни бол, ако открију повишене инфламаторне маркере (као што су седиментација еритроцита или СРБ) или друге неправилности (као што су цитопеније), треба узети у обзир реуматолошка или онколошка стања. Слично томе, рендгенски снимак који указује на литичке коштане лезије или периосталне реакције не треба одбацити као само „болове раста“. Такви налази захтевају упућивање код специјалисте.

Неуобичајене локације боламоже пружити важне увиде: На пример, бол у леђима код малог детета је редак и може указивати на стања као што је сакроилиитис (повезан са артритисом повезаним са ентезитисом) или тумор кичме. Ограничено отварање вилице уз бол може указивати на артритис темпоралног зглоба (ТМЗ) код јувенилног идиопатичног артритиса (ЈИА). Било који бол у куку или континуирано шепање код детета захтева пажњу – ако није јасно узроковано пролазним синовитисом или повредом, треба проценити стања попут Лег-Калве-Пертесове болести или артритиса.

Несразмеран бол у односу на прегледКада дете доживи интензиван бол упркос неупадљивим налазима прегледа, важно је узети у обзир малигнитет као део диференцијалне дијагнозе. Стања попут леукемије или тумора костију могу се јавити болом у удовима који опонаша бенигни ноћни бол, али деца често изгледају лоше или доживљавају локализовани бол у костима. Реуматолошки специјалисти могу помоћи у разликовању инфламаторних и малигних узрока у овим случајевима. Генерално, ноћна нелагодност у костима која не реагује на НСАИЛ или је праћена системским симптомима изазива забринутост (при чему су болови раста једини бенигни изузетак за ноћни бол).

Свако дете које има болове у зглобовима са атипичним карактеристикама или нејасним дијагнозама генерално треба упутити на додатну евалуацију. Педијатријски реуматолози могу разјаснити сложене ситуације, започети неопходне третмане за аутоимуне поремећаје или пружити утеху када се не ради о аутоимуном проблему. Важно је напоменути да су брза упућивања за инфламаторни артритис неопходна; нелечени јувенилни идиопатски артритис (ЈИА) може довести до оштећења зглобова, а благовремено лечење је потребно за стања попут системског лупуса или васкулитиса. Стога, ако постоје било какве нејасноће, боље је упутити пацијента, посебно у присуству црвених заставица.

Закључак

Неинфламаторни бол у зглобовима код деце је распрострањен и разнолик по својим узроцима. Узимањем темељне анамнезе и спровођењем прегледа, лекари опште праксе обично могу да разликују бенигне, механичке проблеме од забрињавајућих стања. Синдроми бола повезани са поравнањем и хипермобилности често се манифестују као нелагодност повезана са активношћу при нормалним прегледима, док се класични болови раста јављају као ноћни болови код иначе здраве деце. Остеохондрозе попут Озгуд-Шлатерове и Северове болести су самоограничавајуће повреде од прекомерног напрезања локализоване на плочама раста, а општи синдроми прекомерног напрезања су све чешћи код интензивног бављења спортом. Чак и темпорални зглоб може бити извор неинфламаторног бола због темпоралног поремећаја (ТМД). Свест о овим стањима, у комбинацији са познавањем знакова црвене заставице инфламаторне или малигне болести, помоћи ће педијатрима у ефикасној дијагнози и лечењу. Већина бенигних болова може се контролисати охрабрењем, променама начина живота (као што су одмор, физикална терапија и одговарајућа обућа или протезе када је потребно) и аналгетицима. Неопходно је осигурати праћење како би се потврдило да долази до очекиваног побољшања. Ако знаци указују на могући јувенилни артритис или друге инфламаторне болести, рано укључивање педијатријског реуматолога може бити од спасавања вида и живота (за стања попут увеитиса код јувенилног идиопатичног артритиса или системског лупуса). Укратко, приступ детету са боловима у зглобовима треба да остане широк: прво размотрити уобичајене бенигне узроке, уз истовремено пазње на атипичне карактеристике. Користећи горе наведене смернице и разлике, општи педијатријски лекари могу са сигурношћу да започну евалуације, лече бенигне узроке и препознају када је потребна специјализована нега. Одржавање ове равнотеже ће осигурати да деца са боловима у зглобовима добију благовремену и одговарајућу негу – без обзира да ли је њихов бол једноставно „бол раста“ или први знак озбиљнијег стања.

Референце и додатне информације

Noninflammatory disorders mimic juvenile idiopathic arthritis. Al-Mayouf, S.M. (2018). DOI: 10.1016/j.ijpam.2018.01.004

Pediatric Rheumatology for the Primary Care Clinicians – Recognizing Patterns of Disease. Spencer, C.H. (2015). DOI: 10.1016/j.cppeds.2015.04.002

Features distinguishing juvenile idiopathic arthritis among children with musculoskeletal complaints. Jeamsripong, S. (2018). DOI: 10.1007/s12519-018-0212-0

A Diagnostic Prediction Model for Separating Juvenile Idiopathic Arthritis and Chronic Musculoskeletal Pain Syndrome. van Straalen, J.W. (2022). DOI: 10.1016/j.jpeds.2022.04.029

Defining Growing Pains: A Scoping Review. O’Keeffe, M. (2022). DOI: 10.1542/peds.2021-052578

Pediatric joint hypermobility: a diagnostic framework and narrative review. Tofts, L.J. (2023). DOI: 10.1186/s13023-023-02717-2

Overuse Injuries, Overtraining, and Burnout in Young Athletes. Brenner, J.S. (2024). DOI: 10.1542/peds.2023-065129

Current thinking in the management of temporomandibular disorders in children: A narrative review. Visholm, T. (2024). DOI: 10.1016/j.bjoms.2024.09.004

Lower Limb Osteochondrosis and Apophysitis in Young Athletes — A Comprehensive Review. Maruszczak, K. (2024). DOI: 10.3390/app142411795

Incidence and management of Osgood–Schlatter disease in general practice: a retrospective cohort study. van Leeuwen, G.J. (2022). DOI: 10.3399/BJGP.2021.0386

Patellofemoral pain syndrome in children and adolescents: A cross-sectional study. Sanchis, G.J.B. (2024). DOI: 10.1371/journal.pone.0300683

Monogenic disorders as mimics of juvenile idiopathic arthritis. Furness, L. (2022). DOI: 10.1186/s12969-022-00700-y

Chronic limping in childhood, what else other than juvenile idiopathic arthritis: a case series. Tumminelli, C. (2023). DOI: 10.1186/s12969-023-00927-3

Specialization patterns across various youth sports and relationship to injury risk. Pasulka, J. (2017). DOI: 10.1080/00913847.2017.1313077

Overuse Physeal Injuries in Youth Athletes: Risk Factors, Prevention, and Treatment Strategies. Arnold, A. (2017). DOI: 10.1177/1941738117690847