Příspěvek Pro zdravotnické odborníky

Postinfekční (reaktivní) artritidy

2025-12-11 - 16:17

Postinfekční (reaktivní) artritidy patří mezi nejčastější zánětlivé artropatie dětského věku. Jedná se o akutní neinfekční imunitně podmíněný zánět kloubu vázaný na předchozí extraartikulární infekci. Pro tuto heterogenní skupinu onemocnění platí v dětském věku následující:

Výborně odpovídá na léčbu nesteroidními antirevmatiky
Artritida spontánně ustoupí obvykle v řádu týdnů
Mohou být přítomny mimokloubní projevy

Dělení reaktivních artritid dle typu předcházejících extraartikulární infekce:

Bakteriální infekce gastrointestinálního traktu (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter) – u dětí nejčastější typ (postenteritická reaktivní artritida)
Urogenitální infekce (Chlamydia trachomatis, ureaoplasmata) – u sexuálně aktivních adolescentů
Streptokoková infekce (viz samostatná kapitola)
Virové onemocnění

Epidemiologie a etiopatogeneze

U reaktivních artritid v dětském věku není predilekce pohlaví. Incidence a věkové zastoupení výrazně kolísají podle výskytu příslušných infekcí v jednotlivých věkových kategoriích a přítomnosti HLA-B27 pozitivity v populaci. Akutní tranzientní koxitida související obvykle s virovou infekcí je častější v předškolním věku.

Abnormální imunitní reakce je vyvolaná artritogenním potenciálem mikroorganismů, které vyvolaly předcházející mimokloubní infekci. Porucha eliminace bakterií a jejich degradačních produktů způsobuje perzistenci DNA a dalších antigenů (v případě chlamydií i modifikovaných celých bakterií) v synoviální tkáni, tím přetrvává zánětlivá odpověď s produkcí cytokinů (TNF-α, IL-1, IFN-γ aj.).

Svou úlohu má také genetická predispozice. U pacientů s HLA-B27 pozitivitou (30-70% případů) je popisována role v poruše eliminace bakterií i autoimunitní reakci.

Klinický obraz

Příznaky infekce v anamnéze:

Příznaky onemocnění (nejčastěji gastrointestinálního) předcházejí artritidě obvykle jeden až čtyři týdny. Někdy jsou příznaky krátké a mírné, proto je důležitá cílená anamnéza včetně epidemiologické. V některých případech se předchozí infekci nepodaří identifikovat.

Muskuloskeletální příznaky trvají většinou několik týdnů. Pro akutní artritidu je typický výrazný bolestivý otok kloubu s proteplením a někdy i mírným zarudnutím kůže nad kloubem. Zejména v případě monoartritidy je třeba vyloučit septickou artritidu a vždy i lymeskou boreliózu.

Reaktivní artritidy jsou typicky asymetrické, většinou pozorujeme oligoartikulární postižení s dominancí kloubů dolních končetin (kolen, hlezen a kloubů přednoží, kyčlí).

Výjimkou není ani artritida drobných kloubů rukou a nohou s daktylitidou (otok celého prstu pro postižení kloubů i šlach), relativně častá je i sakroiliitida či entezitida – zánět v místě úponu šlachy nebo fascie do kosti (nejčastěji úpon Achillovy šlachy) s artritidou nebo bez ní, bursitida či zánět šlach a šlachových pochev.

Mimokloubní příznaky:

celkové: horečka, únava, úbytek na váze, svalová slabost
oční: konjunktivitida, akutní přední uveitida, episkleritida (rudé, bolavé, světloplaché oko)
orální/intestinální: nebolestivé ulcerace v dutině ústní, neinfekční průjem
urogenitální: sterilní uretritida (nejčastěji v podobě sterilní pyurie), cervicitida, prostatitida, balanitida (balanitis circinata)
kožní: erythema nodosum, keratoderma blennorrhagicum – hyperkeratotické kožní léze především dlaní a plosek nohou, histologicky i klinicky těžko odlišitelné od psoriázy
kardiovaskulární (vzácné): perikarditida, myokarditida

Triáda: konjunktivitida, artritida, uretritida – ze starší literatury známa jako Reiterův syndrom.

Pro stanovení diagnózy jsou potřeba typické klinické příznaky (zejména asymetrická oligoartritida s predominancí dolních končetin a ustupující při léčbě nesteroidními antirevmatiky) a anamnéza a/nebo laboratorní průkaz předcházející infekce artritogenním patogenem.

Akutní tranzientní koxitida se nejčastěji projeví náhle vzniklým odmítáním postavit se na postiženou končetinu, bolest může dítě lokalizovat do oblasti kolene, ale omezení a bolestivost se týkají kyčelního kloubu. Někdy se rozvine při akutním virovém onemocnění provázeném horečkami, bolest zabraňující chůzi či vedoucí ke kulhání je ale často jediným klinickým příznakem.

Vyšetření:

Laboratorní testy:

Známky zánětu korelující s intenzitou nemoci: ↑FW, ↑CRP, neutrofilnní leukocytóza, mírná anémie, trombocytóza, ↑imunoglobuliny IgG, IgM, IgA, nebývá přítomno u akutní tranzientní koxitidy
RF a ANA obvykle negativní
HLA-B27 často pozitivní, souvislost s horším průběhem
Kloubní výpotek – zánětlivý, ale sterilní
Průkaz mimokloubní infekce v předchorobí (pozitivita kultivace, PCR či průkaz antigenu), často v době diagnostiky reaktivní artritidy již negativní, nepřímý průkaz pomocí pozitivity specifických protilátek

Zobrazovací vyšetření:

Sonografie muskuloskeletální – výpotek (význam zejm. u kyčelního kloubu), burzitida, entezitida
Radiografie – otok měkkých tkání, vyloučení kostní patologie, rozvoje aseptické nekrózy hlavice femuru (4-6 týdnů po akutní koxitidě)
Magnetická rezonance – např. při podezření na septickou artritidu, k objektivizaci sakroiliitidy

Diferencitální diagsnostika

artritida spojená s infekcí
- septická artritida: výrazné zánětlivé projevy, nutná kultivace zejména u akutní monoartritidy
- lymeská artritida
- reaktivní poststreptokoková artritida a revmatická horečka
- parainfekční – virové artritidy včetně transientní synovitidy kyčle
- gonokoková artropatie (typické kožní projevy, častá tenosynovitida)
idiopatická zánětlivá onemocnění
- juvenilní idiopatická artritida, zejm. entezopatická forma, psoriatická artritida, event. systémová forma – absence infekce, chronický průběh, event. jiné systémové a kožní příznaky
- artritida při nespecifických střevních zánětech – chronické střevní projevy, významná anemie
- vaskulitidy – Behcetova nemoc, Kawasakiho nemoc
- autoinflamatorní onemocnění – SAPHO (syndrom akné, pustulosis, hyperostosis, osteitis)/CNO (chronická nebakteriální osteomyelitida), PAPA (sterilní pyogenní artritida, pyoderma gangrenosum, akné)
paraneoplastická artritida
- leukemie, lymfomy, disseminovaný neuroblastom – většinou významná muskuloskeletální bolest vs. menší objektivní kloubní nález

Léčba

Nesteroidní antirevmatika: po dobu několika týdnů v plné protizánětlivé dávce (např. ibuprofen 30-40mg/kg/den). U většiny pacientů mají dostačující efekt.
Intraartikulární kortikosteroidy: při trvajících významných především oligoartikulárních projevech.
Systémové glukokortikoidy: po vyloučení infekční (septické, boreliové) či nádorové etiologie, krátkodobě při výrazných polyartikulárních a celkových zánětlivých projevech v úvodním dávkování do 1 mg/kg/den s postupným vysazením do několika týdnů
Antibiotická léčba: eradikace infekce, pokud přetrvává
Nefarmakologická léčba: zpočátku klid, později fyzioterapie k obnovení funkce

Prognóza

Reaktivní artritidy mají většinou dobrou prognózu, obtíže ustupují obvykle do 6 týdnů až 3 měsíců.

U významné části pacientů však nedojde k ústupu artritidy, onemocnění přejde do chronicity a získá charakteristiky JIA, nejčastěji entezopatické formy. Pozitivita HLA-B27 je spojená s horším průběhem a četnějšími mimokloubními příznaky. Akutní tranzientní koxitida může recidivovat obvykle bez jakýchkoli následků, ale je považována za možný rizikový faktor rozvoje aseptické nekrózy hlavice femuru.

Akutní revmatická horečka

Akutní revmatická horečka (ARH) je neinfekční imunitně zprostředkované zánětlivé onemocnění, vznikající 2 až 3 týdny po tonzilofaryngitidě, způsobené β-hemolytickým streptokokem skupiny A (group A streptococcus, GAS).

Postihuje klouby, srdce, kůži a centrální nervový systému.

ARH je nejčastější příčinou získaných srdečních vad a také častou příčinou mortality na kardiovaskulární onemocnění v rozvojových zemích. Prognóza závisí na závažnosti postižení srdce.

Epidemiologie a etiopatogeneze

Incidence v rozvojových zemích – 50–200 / 100 000 dětí / rok, v rozvinutých zemích nízká (0,5–3 / 100 000 dětí / rok).
Typický věk – 6–15 let, bez závislosti na pohlaví.
Rozvoj ARH u 2–3 % antibiotiky neléčených pacientů, ale jinak zdravých jedinců.
Rekurence po reinfekci GAS – 30–80 %, zejména 3–5 letech po první atace.
Infekce GAS (tonzilofaryngitida, spála, NIKOLI kožní infekce) u predisponovaného jedince vyvolá zkříženou imunitní reakci proti vlastním tkáním (sarkolema myokardu, glykoprotein srdečních chlopní, kloubní chrupavka atd.).
Prevence vzniku ARH: antibiotická léčba streptokokových infekcí.
Prevence rekurence ARH: důsledná profylaktická léčba antibiotiky.

Klinické projevy

Celkové: zpočátku často malátnost, únava, horečka (38,5–40 °C) s bledostí a pocením.
Kloubní: cca 70 % pacientů

hlavně na počátku onemocnění
výrazně bolestivá migrující akutní artritida převážně velkých kloubů s proteplením a někdy i zarudnutím, se spontánním ústupem v řádu hodin až dnů
artritida dobře reagující na léčbu salicyláty nebo nesteroidními antirevmatiky (pokud se do dvou dnů nezlepší, je nutné přehodnocení diagnózy)

Kardiovaskulární: > 50 % pacientů

různá tíže postižení, možné jsou trvalé následky i smrt. Obvykle se manifestují současně s artritidou nebo do týdne po jejím začátku

klinický obraz závisí na tíži postižení srdce od asymptomatických změn na EKG přes nově vzniklý systolický regurgitační šelest až po srdeční selhání při pankarditidě
typické je postižení endokardu (mitrální, méně často aortální chlopně)
Prognóza: insuficience chlopní, následné jizvení a stenózy, někdy srdeční selhání (5 % dětí s ARH)

Postižení kůže:

podkožní uzlíky: < 4 % pacientů, nebolestivé, volně pohyblivé, beze změny barvy kůže, 0,5–2 cm, obvykle nad extenzorovými plochami kloubů, mizí spontánně bez následků
erythema marginatum (annulare): < 5 % pacientů: mnohočetné světle červené nepravidelné nebo kruhové léze s centrálním výbledem, migrující, nesvědivé, 1–3 cm, pod tlakem blednou, zhoršuje je teplo, hlavně na hrudníku a proximálních částech končetin (nebývá na obličeji)

Postižení CNS (chorea minor, tanec sv. Víta, Sydenhamova chorea): 5–30 % pacientů

postižení bazálních ganglií a nucleus caudatus
pozdní nástup – většinou až za 2–4 měsíce od začátku RH, trvání řádově týdny, ustupuje bez následků
mimovolní pohyby hlavně končetin a obličeje: potíže při oblékání, psaní (nečitelné písmo), artikulaci („kostrbatá“ řeč), chůzi (zakopávání, nemotornost), svalová slabost, emoční labilita (náladovost, plačtivost, porucha soustředění, úzkost atd.), potíže mírnější v klidu, ve spánku mizí, mírné postižení může být přehlédnuto a považováno za poruchu chování

Diagnostická kritéria

Diagnóza ARH je klinická, vodítkem jsou nedávno revidovaná kritéria.

Revidovaná Jonesova kritéria (upraveno podle Gewitz et al., 2015)

Pacienti s prokázanou předchozí infekcí GAS
Diagnóza první ataky RH	2 velká nebo 1 velké + 2 malá kritéria
Diagnóza opakované ataky RH	2 velké + 2 malá nebo 1 velké + 3 malá kritéria

Velká kritéria
Populace s nízkým rizikem RH*	Populace se středním/vysokým rizikem RH
karditida (klinická a/nebo subklinická)	karditida (klinická a/nebo subklinická)
artritida (pouze polyartritida)	artritida (mono-/polyartritida nebo polyartralgie)
chorea minor	chorea minor
erythema marginatum	erythema marginatum
podkožní uzlíky	podkožní uzlíky
Malá kritéria
Populace s nízkým rizikem RH*	Populace se středním/vysokým rizikem RH
polyartralgie	monoartralgie
horečka ≥ 38,5 °C	horečka ≥ 38 °C
FW ≥ 60 mm/h a/nebo CRP ≥ 30 mg/l	FW ≥ 30 mm/h a/nebo CRP ≥ 30 mg/l
prodloužený PR interval vzhledem k věku	prodloužený PR interval vzhledem k věku

*Populace s nízkým rizikem RH: incidence RH ≤ 2 na 100 000 dětí školního věku nebo prevalence revmatických srdečních vad v celé populaci ≤ 1 na 1000 obyvatel/rok.

Vyšetření

Průkaz předcházející infekce GAS:

Zvýšený nebo zvyšující se titr antistreptolysinu O (ASLO) nebo anti deoxyribonukleázy B
Pozitivní kultivace GAS ve výtěru z krku.Pozitivní kultivace GAS ve výtěru z krku
Pozitivní rychlý antigenový „streptest“ u dítěte s vysokým klinickým podezřením na streptokokovou faryngitidu.

Cave – samotná pozitivita ASLO bez jiných příznaků nesvědčí pro ARH, nezvyšuje riziko vývoje ARH a není indikací ATB profylaxe.

Vyšetření zánětlivé aktivity:

FW, CRP (zvýšené v akutní fázi), krevní obraz (leukocytóza).

Zobrazovací metody:

echokardiografie: „zlatý standard“ pro diagnostiku revmatické karditidy, zachytí subklinickou karditidu (bez poslechového nálezu), jsou definovaná sonografická kritéria revmatické karditidy a valvulitidy
EKG: diagnostika možných arytmií (atrioventrikulární blok či jiné arytmie, které vznikají následkem zánětlivých změn srdeční tkáně)
RTG hrudníku: rozšířený srdeční stín
MR mozku: pro diferenciální diagnostiku chorea minor (většinou normální nález, zřídka léze v bazálních gangliích).

Diferenciální diagnóza

Poststreptokoková reaktivní artritida, jiná reaktivní artritida – většinou mono/oligoartikulární, nemigrující, bez ostatních projevů RH
Infekční artritida/osteomyelitida
Juvenilní idiopatická artritida (především systémová forma), systémová revmatická onemocnění (Libmanova-Sacksova endokarditida u SLE)
Kawasakiho nemoc
Bakteriální nebo virová endokarditida
PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infection): obsesivně-kompulzivní nebo tikové pro jevy v souvislosti se streptokokovou infekcí, prepubertální věk, intermitentní průběh, během exacerbace potíží i motorická hyperaktivita, mimovolní pohyby. Nebývá přítomna karditida.

Terapie

Principy: klidový režim při karditidě, eradikace GAS, protizánětlivá léčba.

1. Eradikace GAS

I při negativním nálezu ve výtěru.

Eradikace GAS

Účinná látka	Cesta	Doba léčby
benzathin penicilin G	i.m.	min. 10 dní
fenoxymethylpenicilin	p.o.	min. 10 dní
amoxicilin	p.o.	min. 10 dní
při alergii na penicilin:	p.o.	min. 10 dní
klindamycin	p.o.	min. 10 dní
klarithromycin	p.o.	min. 10 dní
širokospektré cefalosporiny	p.o.	min. 10 dní

2. léčba artritidy

Acetylsalicylová kyselina (ASA) 50–75 mg/kg/den (3–4 denní dávky) do ústupu kloubních projevů a poklesu zánětlivé aktivity, obvykle 1–2 tý dny.
Alternativně můžeme zvolit jiné nesteroidní antirevmatikum: ibuprofen 30–40 mg/ kg/den (3–4 denní dávky), naproxen 10–20 mg/kg/den (2 denní dávky)

3. léčba karditidy

Mírná až středně těžká karditida:

acetylsalicylová kyselina (ASA) 80–100 mg/kg/den (3–4 denní dávky), 4–8 týdnů, v dalších cca čtyřech týdnech postupné vysazení; doporučena monitorace hladin (toxicita).
alternativně jiné nesteroidní antirevmatikum (viz léčba artritidy).

Těžká karditida (zejména pankarditida), srdeční selhávání, preexistující chlopenní vada, nedostatečný efekt ASA:

glukokortikoidy: prednison 1–2 mg/kg/den (max. 60–80 mg/den) 2–3 týdny, poté postupně snižovat, v průběhu vysazování přidat ASA. V těžkých případech pulzy methylprednisolonu i. v.

4. léčba chorey minor

Většinou mírný průběh se spontánním ústupem bez specifické terapie.
Výjimečně antikonvulzivní či protizánětlivá léčba.

5. sekundární prevence – dlouhodobá profylaxe antibiotiky

Navázat na eradikaci GAS.
Volba parenterální či perorální léčby individuálně podle tolerance a míry spolupráce.
U pacientů s chlopenní vadou: prevence infekční endokarditidy (chirurgické a zubní zákroky).

Cave – po prodělané RH je vyšší riziko další ataky, nová ataka RH zhorší preexistující revmatické postižení srdce.

SekundárníprofylaxeRH(upravenopodleMartiniaHachulla,2018)

Účinná látka	Forma podání	Dávka
benzathin penicilin G	i. m. à 3–4 týdny	> 30 kg: 1 200 000 U/dávku < 30 kg: 600 000 U/dávku
fenoxymethylpenicilin	p.o.	250mg 2x denně
sulfonamidy	p.o.	> 30 kg: 1 g/den < 30 kg: 500 mg/den
erytromycin	p.o.	250mg 2x denně

Doporučená doba sekundární profylaxe ARH (upraveno podle Martini a Hachulla, 2018)

Charakteristika pacienta	Doporučená doba ATB profylaxe
RH bez karditidy	5 let po poslední atace RH nebo do 21let*
RH s karditidou, bez poškození chlopní	10 let nebo do 21 let věku*
RH s karditidou, s poškozením chlopní nebo po operaci chlopní	min. 10 let nebo do 40let věku*, někdy celoživotně

*vybrat delší alternativu

Prognóza

Revmatická karditida se vyskytuje až u 50 % pacientů s RH. Následky revmatické karditidy mohou být velmi závažné, jsou významnou příčinou mortality na získaná srdeční onemocnění. Postižení jiných systémů než srdce obvykle ustupuje bez následků.

Poststreptokoková reaktivní artritida (PSRA)

Definice, epidemiologie:

akutní neinfekční artritida v návaznosti na infekci GAS (po 7–10 dnech),
bez projevů postižení jiných orgánů v akutní fázi.

Klinické projevy:

Jedná se o artritidu reaktivního typu:
- protrahovaná v trvání do dvou měsíců v jednotlivém kloubu, nemá stěhovavý charakter jako u RH, obvykle postižen asymetricky jeden nebo několik kloubů dolních končetin
- menší efekt ASA a nesteroidních antirevmatik než u artritidy při ARH
Laboratorní nálezy:
- středně zvýšená FW a CRP,
- průkaz předchozí infekce GAS.

Léčba:

eradikace GAS
protizánětlivá léčba: nesteroidní antirevmatika, eventuálně intraartikulární kortikosteroidy

Text prepared by Kateřina Šingelová (katerina.singelova@vfn.cz), mainly based on Dětská revmatologie v praxi, chapter 10 Akutní artritidy (Marcel Schüller, schuller.marcel@fnbrno.cz).

DOLEŽALOVÁ, Pavla a DALLOS, Tomáš. Dětská revmatologie v praxi. Edice postgraduální medicíny. Praha: Mladá fronta, 2019. ISBN 978-80-204-5540-6