Вакцинација код педијатријских реуматских болести: Упутство за лекаре опште праксе

Деца са реуматским болестима, као што су јувенилни идиопатски артритис или педијатријски лупус, често имају ослабљен имуни систем због самог стања или лекова које узимају, укључујући кортикостероиде, метотрексат и биолошке лекове. Ова повећана рањивост их чини подложнијим тешким инфекцијама од болести које се могу спречити вакцином. Стога су рутинске имунизације кључне за здравље ових пацијената.

Глобални стручњаци за реуматологију и имунизацију снажно препоручују да деца са аутоимуним реуматским болестима приме све препоручене вакцине према стандардном распореду. Само неколико изузетака се прави за живе вакцине када је то потребно. Истраживања су показала да су ове вакцине безбедне и да обично не изазивају погоршање болести.

Као лекар опште праксе, играте виталну улогу у заштити ове деце тако што се координирате са специјалистима у вези са временом вакцинације и свим неопходним мерама предострожности. У наставку је свеобухватан преглед прилагођен лекарима опште праксе, који истиче кључне тачке у вези са безбедношћу вакцинације, заказивањем и специфичним ситуацијама ради брзог упознавања.

Безбедност вакцина на имуносупресивној терапији

Инактивиране (неживе) вакцине су веома безбедне за децу са ослабљеним имунолошким системом. Ове вакцине садрже убијене патогене или фрагменте, што значи да не могу изазвати инфекције код пацијента. Истраживања показују да неживе вакцине не погоршавају активност реуматских болести. На пример, инактивиране вакцине против грипа, пнеумокока и хепатитиса су безбедно примењене код деце са јувенилним артритисом без повећања учесталости погоршања болести. Користи од вакцинације далеко надмашују све теоријске ризике; спречавање болести попут малих богиња, варичела или грипа је кључно за дете чији је имуни систем угрожен. Штавише, имунизација значајно смањује ризик од тешких инфекција током имуносупресивне терапије, што може бити кључно за здравље детета.

• Разматрања ефикасности: Важно је напоменути да, иако се инактивиране вакцине сматрају безбедним, пацијенти који узимају имуносупресиве могу имати смањен имуни одговор. Високе дозе стероида или биолошких лекова могу смањити ефикасност ових вакцина, што значи да дете можда неће развити јак имунитет. Ипак, неопходно је примењивати инактивиране вакцине по распореду, јер је нека заштита боља него никаква. У неким случајевима, могу се препоручити додатне дозе или бустери како би се осигурала адекватна заштита. На пример, након рутинске серије коњугованих вакцина може се саветовати накнадна пнеумококна полисахаридна вакцина (PPSV23) за дете са значајном имуносупресијом. Поред тога, поновљена провера титра хепатитиса Б може помоћи у утврђивању да ли је потребна додатна доза.
• Вакцинација против грипа се топло препоручује деци са ослабљеним имунитетом узраста од 6 месеци и више. Деца треба да приме комплетну PCV13 серију и PPSV23 у одговарајућем узрасту ако имају аспленију или друге факторе ризика. Ове препоруке се дају зато што имуносупресија повећава ризик од тешких исхода грипа и инвазивне пнеумококне болести. Друге вакцине, као што су Hib, менингококна и хепатитис А/Б, треба редовно ажурирати, јер су ова деца подложнија компликацијама. Нема доказа да ове вакцине изазивају рецидиве реуматских болести код клинички стабилних појединачних пацијената.

Суштина је да не би требало да ускраћујете инактивиране вакцине због страха од појаве болести. Тренутни докази и смернице подржавају благовремену вакцинацију деце са реуматским болестима. Спречавањем инфекције, такође помажете у избегавању окидача за појаву болести, јер их инфекције могу изазвати.

Живе наспрам инактивираних вакцина: кључне разлике и мере предострожности

Кључно је разликовати врсте вакцина приликом лечења имуносупресованих педијатријских пацијената:

• Инактивиране вакцине: Садрже убијене организме или компоненте (протеинске подјединице, токсоиде, иРНК, итд.). Пошто се не могу реплицирати, не могу изазвати болест код примаоца. Примери укључују инактивирану полио вакцину (ИПВ), вакцину против дифтерије-тетануса-пертусиса (ДТаП/ТдаП), вакцину против грипа која се инјектира (ИИВ), као и вакцине против хепатитиса А и Б, ХПВ-а, пнеумококне вакцине, Хиб вакцине и COVID-19 вакцине (све тренутне вакцине против COVID-19 су неживе, као што су иРНК или вирусни вектор, и не носе ризик од инфекције). Оне су безбедне за примену чак и током имуносупресивне терапије. Важно је саветовати да имуни одговор детета може бити нижи него обично и пратити титре или појачиваче ако је потребно.
• Живе атенуиране вакцине садрже ослабљени облик патогена који се може реплицирати у ограниченом степену. Примери укључују мале богиње, заушке и рубеолу (MMR), варичелу (овчије богиње), MMRV комбинацију, ротавирус (орално), интраназални грип (LAIV назални спреј), оралну вакцину против полиомијелитиса (OPV, где је применљиво), жуту грозницу, BCG и орални тифус. Ове вакцине ретко изазивају болест и пружају јак имунитет код здраве особе. Међутим, живе вакцине могу представљати безбедносне проблеме код детета са имуносупресијом: ослабљени вирус или бактерије могу се неконтролисано реплицирати и довести до болести. На пример, дисеминовани сој варичеле или мале богиње из вакцине представља ризик код детета које прима високе дозе стероида или биолошких лекова. Стога су живе вакцине генерално контраиндиковане код пацијената са значајном имуносупресијом.

Смернице за вакцинацију за имунокомпромитоване пацијенте (Аустралијски приручник за имунизацију). Код имуносупресованих особа: Применити све назначене инактивиране вакцине (нпр. против грипа, пнеумококне вакцине) и додатне дозе ако је потребно; избегавати живе вакцине у случајевима тешке имуносупресије. Живе вакцине као што су ММР, варичела (ММРВ), ротавирус, зостер и жута грозница могу се применити ако је имуносупресија блага (консултовати савет специјалисте). Живе БЦГ и оралне тифусне вакцине се не примењују. Контакти у домаћинству треба да буду потпуно вакцинисани (укључујући све њихове живе вакцине) како би се заштитило имунокомпромитоване дете.

Кључна тачка: НЕ примењивати живе атенуиране вакцине деци са тешким имуносупресијом. Ово укључује оне који узимају високе дозе кортикостероида, биолошке лекове (нпр. анти-ТНФ, ритуксимаб, итд.), цитотоксичне лекове или оне са тешком примарном имунодефицијенцијом. У овим случајевима, живе вакцине треба одложити док се имуни статус не побољша (видети временске оквире испод). Примена живе вакцине значајно имунокомпромитованом домаћину може довести до неконтролисане репликације соја вакцине и озбиљне болести. На пример, жива интраназална вакцина против грипа или варичеле може изазвати дисеминовану инфекцију код таквих пацијената, па их треба избегавати.

Деца са благом имуносупресијом и даље могу примати одређене живе вакцине под пажљивим надзором. Смернице препознају да имунизација може бити корисна ако имуносупресија детета није јака. На пример, ММР (вакцине против малих богиња-заушки-рубеоле) и варичеле су безбедно примењене код неке деце која примају ниске дозе метотрексата или стабилне имуносупресоре у ниским дозама. Радна група ЕУЛАР-а из 2021. године експлицитно напомиње да се ММР бустер вакцина или вакцина против варичеле могу дати под одређеним условима имуносупресованим педијатријским пацијентима са високим ризиком од дивљих инфекција. Слично томе, аустралијски приручник наводи да „пацијенти са мање тешко ослабљеним имунитетом могу моћи да приме живе вакцине, у зависности од нивоа њиховог имуносупресивног поремећаја“ (као што су ММР, ММРВ, ротавирус, зостер, жута грозница). Ова одлука увек треба да укључује реуматолога или имунолога детета. Као лекар опште праксе, консултујте се са специјалистом пре него што дате било коју живу вакцину детету које се подвргава имуносупресивној терапији. Ако је потребно (нпр. током локалне епидемије малих богиња или пре путовања), специјалиста може препоручити привремено задржавање лекова, проверу броја лимфоцита или примену вакцине у надгледаном болничком окружењу.

Контакти у домаћинству: Подстакните чланове породице и блиске контакте да се потпуно вакцинишу, укључујући годишње вакцине против грипа и друге рутинске вакцине. Ова стратегија „заштите“ штити имуносупресовано дете смањењем изложености инфекцијама. Безбедно је да здрави контакти примају живе вакцине (ММР, варичела, назални грип, итд.) јер оне не излучују значајне вирусе који би могли да нашкоде пацијенту (уз ретке изузетке, као што је избегавање контакта са мењањем пелена након вакцине против ротавируса код новорођенчади око 1-2 недеље). Имунизација браће и сестара и школских другова један је од најбољих начина да се заштити рањиво дете. Ако члан домаћинства развије осип након живе вакцине (нпр. варичела), обратите се специјалисти; међутим, такви осипи су обично благи, неинфективни или минимално заразни.

Резиме: Слободно користите инактивиране вакцине – оне су безбедне и неопходне. Користите живе вакцине са опрезом. Генерално, избегавајте их током значајне имуносупресије, али их размотрите од случаја до случаја ако је имуносупресија минимална. Ризик од болести је висок, па се консултујте са реуматологом. Избегавајте заштиту детета од инфекције и потражите савет специјалисте када нисте сигурни.

Време вакцинације у односу на активност болести и лечење

Благовремена примена може значајно побољшати безбедност и ефикасност вакцине. У наставку су практичне смернице за заказивање вакцинације код деце са реуматским болестима:

• Пре почетка имуносупресивне терапије, уверите се да је дете примило све вакцине пре него што почне са новим имуносупресивним леком. Ово је посебно важно за живе вакцине. На пример, ако дете са новооткривеним јувенилним артритисом треба да започне са биолошким леком (нпр. етанерцептом), циљ је да се све доспеле живе вакцине (као што су ММР или бустер вакцина против варичеле) примене најмање 4 недеље пре почетка биолошке терапије. Идеално би било да се инактивиране вакцине дају најмање 2 недеље пре терапије како би се развио имунитет. Смернице ЦДЦ-а и ИДСА-е препоручују најмање 4 недеље пре имуносупресивне терапије за живе вакцине и 2 недеље за неживе вакцине. У пракси, урадите оно што је изводљиво: ако постоји временска перспектива (нпр. дијагноза је постављена и лекови ће почети за месец дана), искористите то време за ажурирање имунизације. Немојте претерано одлагати хитну реуматолошку вакцинацију; управљање болешћу је такође неопходно. Ако терапија треба да почне одмах, планирајте вакцинације око ње за касније.
• Током текуће имуносупресивне терапије: Вакцинација може и треба да се настави док је дете на терапији, са нагласком на примени инактивираних вакцина по распореду. Идеалан сценарио је вакцинација када је реуматска болест у мировању или стабилна, што значи да нема јаких погоршања. Лекари опште праксе треба да комуницирају са педијатријским реуматологом како би одредили најбоље време за вакцинацију. Размотрите заказивање вакцина средином циклуса или између доза за дете на цикличним третманима, као што су месечне интравенске инфузије биолошких лекова или недељне ињекције метотрексата. На пример, ако дете прима биолошку инфузију сваке четири недеље, примена инактивиране вакцине две недеље након инфузије, када нивои лекова могу бити нижи, могла би благо појачати имуни одговор. Слично томе, избегавајте вакцинацију током врхунца тешког погоршања или док дете узима веома високе дозе стероида, осим ако није неопходно. Иако није опасно вакцинисати се током погоршања, дете се може осећати лоше или имати слабији одговор. Ако је активност болести висока и вакцина (не хитна) може се накратко одложити, разумно је чекати док се стање детета не побољша или док се доза стероида не смањи. Насупрот томе, ако постоји хитна потреба — као што је епидемија грипа — немојте одлагати вакцинацију само због активне болести; предузмите неопходне мере предострожности, али наставите са вакцинацијом како бисте заштитили дете.
• Одлагање или прилагођавање лекова око вакцинације: У неким случајевима, привремено паузирање имуносупресивног лека може побољшати ефикасност вакцине. Реуматолози могу размотрити ово ако је реуматска болест детета добро контролисана. Метотрексат (MTX) је одличан пример: показало се да одлагање MTX-а током 1-2 недеље након вакцине против грипа или COVID-19 појачава одговор антитела без значајног повећања активности артритиса у студијама код одраслих. Смернице ACR-а препоручују одлагање метотрексата током 2 недеље након вакцинације против грипа, ако активност болести дозвољава. Као лекар опште праксе који даје вакцину против грипа, можете се координисати са реуматологом о томе да ли породица треба да прескочи следећу једну или две дозе MTX-а. Смернице ACR-а наводе: „Пружаоци услуга који нису реуматолошки лекари (нпр. општи педијатри) се подстичу да дају вакцину против грипа, а затим се консултују са пацијентовим реуматолошким лекаром о одлагању метотрексата.“ Ово наглашава да је пропуштање прилике за вакцинацију ризичније од кратке паузе са MTX-ом, под условом да се реуматолог сложи.
• Остали лекови: Стратегија за ритуксимаб (средство које смањује број Б ћелија) се разликује јер значајно утиче на одговор на вакцину. Идеално је да се вакцинација темпира до следећег рока за примену ритуксимаба, а затим да се та инфузија одложи за око 2 недеље након вакцине или, ако је изводљиво, да се вакцинише неколико месеци након последње дозе ритуксимаба. (Ритуксимаб доводи до продужене супресије Б ћелија – студије сугеришу да се чека најмање 6 месеци након ритуксимаба за оптималан одговор на вакцину.) За системске стероиде у високим дозама, као што је поменуто, одложите елективне вакцине док доза не падне испод 20 мг/дан преднизона (или еквивалента), јер веома високе дозе могу ометати одговор на вакцину. Краткорочне стероидне експлозије (нпр. двонедељни курс) нису апсолутне контраиндикације за вакцине, али имуни одговор можда неће бити оптималан – размотрите поновну проверу титара касније или поновну имунизацију. НСАИЛ и хидроксихлорокин не ометају вакцинацију и не захтевају прекид.
• Континуирано индивидуализујте: Ове одлуке (прекид узимања лекова) доносе се од случаја до случаја. Никада не прекидајте или прескачите дозу без консултације са реуматологом. Специјалиста ће проценити ризик од погоршања болести у односу на корист од побољшаног одговора на вакцину. Ако је реуматска болест активна, лекар може одлучити да не обустави узимање лекова и да настави са вакцинацијом (посебно за критичне вакцине попут грипа) док наставља терапију. У другим ситуацијама (стабилна ниска активност болести) лекар може планирати кратак прекид узимања лекова. Ваша комуникација са лекаром је кључна за безбедно спровођење ових прилагођавања.
• Ако је реуматска болест детета веома активна: Када пацијент доживљава погоршање или је подвргнут интензивној имуносупресији (нпр. пулсни стероиди), можда ћете желети да одложите нехитне вакцине на кратак период. Ово је првенствено да бисте се уверили да је дете довољно здраво да се носи са потенцијалним нежељеним ефектима вакцине и да бисте оптимизовали ефикасност вакцине. На пример, дете које прима 60 мг преднизона са тешким погоршањем лупуса могло би разумно одложити заказану ХПВ или ХепА вакцину за неколико недеља док се доза стероида не смањи. Дајте одложену вакцину чим стање детета дозволи – не дозволите да се занемари. Међутим, ако се појави хитна потреба јавног здравља (нпр. изложеност малим богињама или рана склона тетанусу), примените неопходну вакцину (или пасивну имунизацију) без обзира на активност болести, предузимајући одговарајуће мере предострожности. Реуматолошки тим може применити стратегије за смањење ризика (као што су профилактичка антитела или привремено повећање имуносупресије како би се супротставио потенцијалном погоршању изазваном инфекцијом или вакцином). Водећи принцип је да се дете редовно обавештава о имунизацији без угрожавања лечења реуматске болести.
• Редовна провера и планирање: Уведите статус вакцинације у рутину током посета клиници. За лекаре опште праксе, прегледајте евиденцију о имунизацији детета и тренутне лекове које примате током сваке посете за хроничну негу (или барем једном годишње). Координирајте се са реуматологом у вези са свим предстојећим потребама. Многи педијатријски реуматолошки тимови спроводе годишњи преглед вакцинације као део своје неге (EULAR препоручује годишњу процену статуса вакцинације од стране специјалисте). Ову праксу можете поновити у примарној здравственој заштити. Једноставно питање: „Да ли су неке вакцине рок за пријем или предстоје?“ при свакој посети може олакшати планирање. Претпоставимо да се очекује жива вакцина следеће године (на пример, друга доза варичеле) и да очекујете да ће дете ускоро почети са јачим леком. У том случају, рани разговори могу помоћи у правилном темпирању. Подстакните породице да воде и деле ажурирану картицу за имунизацију са свим пружаоцима услуга.

Разматрања у вези са школом и вртићем

Деца са педијатријским реуматским болестима требало би да буду у могућности да безбедно и без дискриминације похађају школу или вртић, а вакцинација доприноси овом циљу. Као лекар опште праксе, можда ћете морати да помогнете са медицинском документацијом за школске захтеве:

• Рутинске вакцине и упис у школу: Већина јурисдикција захтева доказ о одређеним имунизацијама (ММР, варичела, полио, итд.) за упис. Скоро све рутинске дечје вакцине могу се применити код деце са реуматским болестима, као што је већ речено. Идеално би било да до почетка школе дете прими ове вакцине или да има план за евентуалне одложене дозе. Уверите се да је евиденција о вакцинацији детета ажурирана у њиховом картону; двапут проверите да ли су неке дозе пропуштене због имуносупресије.
• Медицински изузеци за живе вакцине: Ако дете не може да прими потребну вакцину на време због имуносупресивне терапије (на пример, вакцина против варичеле може бити одложена због високих доза стероида или биолошких лекова), можете школи доставити писмо о медицинском изузећу. Сви образовни системи имају одредбе за медицинске контраиндикације. Обично је довољно писмо на званичном заглављу у којем се наводи: „[Име детета] је под мојом негом због [реуматског стања]. Због имуносупресивне терапије, [вакцина] је тренутно привремено контраиндикована“. Школе могу ово прихватити уместо картона вакцине за ту имунизацију. Јасно ставите до знања да је ово привремено одлагање и да ће вакцина бити примењена када буде безбедно – ово показује да се придржавате смерница, а не да се једноставно одустајете. На пример, „Вакцина против варичеле се даје када имуносупресија то дозволи“.
• Искључење током епидемија: Обавестите родитеље и школске медицинске сестре да ако дође до епидемије (као што су мале богиње или варичеле у школи, а дете није имуно јер није примило живу вакцину), дете ће можда морати да остане код куће ради безбедности. Ово је обично краткорочна мера предострожности. Као лекар опште праксе, можете бити консултовани о пружању превентивних мера (нпр. имуноглобулин против варичела зостер или имуноглобулин против малих богиња). Сарађујте са здравственим установама на најбољем приступу.
• Зачаривање у школи: Ово појачава опште добре праксе. Дететови другови из разреда и наставници треба да буду вакцинисани према стандардним препорукама, које већина школа ионако спроводи. Овај колективни имунитет штити све, посебно вашег пацијента. Срећом, школски захтеви за вакцинацију у многим регионима осигуравају да је већина вршњака деце имунизована, чиме се смањује ризик од епидемије на кампусу.
• Здраве навике: Подстаћи породицу да дете редовно практикује навике превенције инфекција у школи, као што су хигијена руку, ношење маски током сезоне грипа када је потребно, избегавање блиског контакта са болесним вршњацима итд. Ове мере пружају додатни слој заштите поред вакцинације.

Укратко, деца на имуносупресивној терапији обично могу да похађају школу. Само водите рачуна да документујете све вакцине које недостају са изузецима и да имате план да их касније ажурирате. Одржавање отворене комуникације са школским здравственим службеницима помоћи ће детету да безбедно остане у школи. Подсетите школе да су ово медицински изузеци, а не филозофски, и да се дете збрињава у складу са најбољим медицинским праксама. Ово обично осигурава пуну сарадњу.

Путне вакцинације и посебне ситуације

Путовање може представљати додатне изазове за децу са ослабљеним имунитетом, јер се могу сусрести са болестима које нису уобичајене код куће и понекад им могу бити потребне живе вакцине.

• Планирање пре путовања: Ако породица планира међународно путовање, започните разговор рано (најмање 4-6 недеља унапред). Као лекар опште праксе, спроведите основну процену ризика путовања, а затим по потреби укључите клинику за путну медицину или специјалисту за инфективне болести. Утврдите које додатне вакцине се могу препоручити за дестинацију, као што су хепатитис А, тифус, жута грозница, јапански енцефалитис, менингококна вакцина против жутог тифуса итд. Многе од њих (хепатитис А, ињекциона тифусна вакцина, менингококна вакцина) су инактивиране и могу се безбедно применити. Закажите их знатно пре поласка. Ако је дете на режиму лечења, планирајте давање свих потребних вакцина најмање 2 недеље (за инактивирану) или 4 недеље (за живу) пре значајног повећања имуносупресије, кад год је то могуће. Поред тога, осигурајте да се рутинске имунизације детета (ММР, полио итд.) ажурирају пре путовања – епидемије малих богиња, на пример, су чешће у одређеним регионима, тако да дете мора бити заштићено претходном вакцинацијом или одговарајућим мерама.
• Жута грозница и друге обавезне живе вакцине: Вакцина против жуте грознице (ЖГ) је жива вакцина и генерално је контраиндикована за особе са ослабљеним имунитетом због ризика од тешких нежељених реакција. Многе земље у Африци и Јужној Америци захтевају вакцинацију против ЖГ за улазак. У тим случајевима, приступ је да се обезбеди медицинско изузеће. Међународни здравствени прописи СЗО дозвољавају путницима да предоче званични „Потврду о медицинској контраиндикацији за вакцинацију“ ако се вакцина попут ЖГ не може применити из медицинских разлога. Као лекар опште праксе или лекар путничке клинике, требало би да попуните и потпишете одељак о изузећу на Међународном сертификату о вакцинацији („жути картон“) или да доставите писмо на заглављу које објашњава контраиндикацију. Већина земаља поштује таква изузећа, иако путници треба да знају да се могу суочити са додатним скринингом при уласку. Саветујте породицу да морају бити пажљиви у заштити од комараца у подручјима са ендемском ЖГ (као што је коришћење репелената и мрежа за кревет) уместо да приме вакцину. Други пример је БЦГ вакцина (за туберкулозу), која је такође жива; дете са ослабљеним имунитетом не би требало да је прими ако је потребно или препоручено. Можда ће им бити потребне стратегије избегавања или профилакса туберкулозе ако су у високом ризику.
• Дозвољене живе вакцине за путовања: Одређене живе вакцине могу се препоручити (иако нису законски обавезне) за одређена путовања – као што су живе атенуиране вакцине против јапанског енцефалитиса или оралне вакцине против тифуса (у одабраним земљама). Генерално, ако је дете тешко имунокомпромитовано, ове вакцине треба избегавати и треба применити алтернативне превентивне мере (као што су резервни антибиотици за тифус или строге мере предострожности у вези са храном). Ако је имуносупресија детета блага и ризик од инфекције током путовања значајан, специјалиста може пажљиво дати живу вакцину. На пример, лекар може размотрити давање живе оралне вакцине против тифуса детету које је на ниској дози метотрексата са добро контролисаном болешћу ако путује у подручје са високим ризиком од тифуса, али тек након разговора о ризицима и осигурања пажљивог праћења. Ове нијансиране одлуке је најбоље решити уз мишљење специјалиста за заразне болести и реуматологију.
• Праћење након путовања: Осигурајте да дете прими све потребне вакцине након излагања или имуноглобулине (као што су вакцине против беснила ако је доживело угриз животиње) на одговарајући начин, јер имуни одговор детета може бити субоптималан.
• Остале мере предострожности: Смернице о безбедним праксама у вези са храном и водом (за спречавање дијареје, која може бити озбиљнија код имунокомпромитованих особа), профилакса маларије ако је потребно (јер маларија може бити тешка код детета са ослабљеним имунитетом) и путно здравствено осигурање или планови медицинске евакуације. Припремите путно писмо у којем ћете сумирати стање детета, лекове (посебно имуносупресоре или ињекционе биолошке лекове које могу носити са собом) и контраиндикације или изузећа од вакцинације. Ово може бити непроцењиво ако им је потребна медицинска нега током путовања у иностранство. Поред тога, подсетите породицу да понесу ажурирану евиденцију о вакцинацији када путују.

Укратко, имуносупресија не спречава путовање, али захтева пажљиву припрему. Тесно сарађујте са породицом и специјалистима како бисте осигурали да дете добије неопходне, безбедне вакцине и документацију. Ако је потребна вакцина жива и није безбедна за давање, обезбедите званична изузећа и максимизирајте друге заштитне мере. Породице ће ценити јасне смернице које омогућавају њиховој деци да безбедно путују.

Координација неге са реуматологом и другим специјалистима

Управљање вакцинацијом детета са реуматском болешћу захтева тимски рад. Као лекар опште праксе или педијатар, ви сте централна тачка за превентивну негу и можете координирати између пружалаца услуга.

Комуникација је кључна: Одржавајте отворену линију комуникације са дечјим реуматологом детета о плановима вакцинације. Ако нисте сигурни у безбедност вакцине (посебно живих вакцина), консултујте се са реуматологом пре него што је дате. Кратак телефонски позив или порука хитне медицинског зрака често могу разјаснити да ли је дете у одговарајућем временском оквиру за одређену вакцину. С друге стране, реуматолози могу зависити од вас да дате вакцине, јер многе специјализоване клинике их не пружају на лицу места. Обавезно добијте јасна упутства ако реуматолог каже: „У реду је дати вакцину против варичеле следећег месеца; метотрексат ћемо задржати.“ Потврдите ко ће обавестити породицу о задржавању лека – често ви појачавате та упутства.

Редовно ажурирајте статус вакцинације: Као што је поменуто, укључите преглед вакцинације у рутинске прегледе детета. Подстакните породицу да на сваки преглед донесе свој картон о вакцинацији како бисте могли да идентификујете све вакцине које недостају. Ако дете прегледа више лекара, евиденција понекад може постати фрагментирана – можда ћете ви бити тај који ће приметити да, на пример, друга доза ХПВ-а никада није примењена усред свих осталих медицинских проблема. Сарађујте: реуматолог може да води план вакцинације у својим белешкама; потражите приступ ако је могуће. Ако дајете вакцину, пошаљите белешку или ажурирање специјалисти како би знао шта је дато (ово им помаже у временском одређивању времена за било какве лекове (прилагођавања лекова).

Уједињене поруке: Породица мора да добије доследну поруку од свих пружалаца услуга, наглашавајући да су вакцине неопходне и препоручене. Повремено, специјалисти могу препустити одговор лекару опште праксе, док лекари опште праксе препуштају одговор специјалистима, што доводи до забуне код породица које могу осећати да нико није сигуран. Да бисте спречили контроверзне поруке, проактивно разговарајте и договорите се о плану са реуматологом. На пример, можете рећи: „Планирам данас да примим инактивирану вакцину против грипа; да ли имате неких недоумица или посебних упутстава?“ На овај начин, када обавестите родитеље о плану, можете са сигурношћу рећи да је у питању консензус. Уједињени фронт медицинских савета је охрабрујући ако су родитељи забринути (што је типично за ове сложене случајеве).

Едукација пацијената/родитеља: Понудите јасна, емпатична објашњења породици. Многи родитељи су забринути да вакцине изазивају погоршања или нежељене ефекте код њихове деце. Можете разјаснити да студије показују да вакцине не погоршавају реуматске болести и да је већи ризик у томе да се не вакцинише (дете би могло да добије тешку инфекцију док је на имуносупресорима). Објасните евентуалну стратегију временског ограничења, као што је: „Чекаћемо месец дана на ову ињекцију јер је доза стероида веома висока и вакцина можда неће бити ефикасна. Ово је према стручним смерницама.“ Таква објашњења помажу родитељима да схвате да прилагођавате распоред за добробит њиховог детета, а не да га занемарујете. Молимо вас да их охрабрите да изразе своје забринутости и разговарају о њима са вама и реуматологом. Такође је корисно подсетити их да се здравствени тим слаже – на пример, „Ваш реуматолог и ја препоручујемо ову вакцину сада.“

Водите контролну листу: За сложене пацијенте може бити корисно водити сталну контролну листу у картону која показује које вакцине су на чекању, које су тренутно контраиндиковане и планове за надокнађивање. На пример, „Варичела бр. 2 – на чекању, применити лети 2025. ако се не примају високе дозе стероида.“ Ово може помоћи у спречавању да било шта промакне током година лечења.

Ангажујте специјалисту за имунологију и инфективне болести ако је потребно: Ако и даље постоји неизвесност (посебно у вези са новим вакцинама или необичним околностима), не оклевајте да се консултујете са педијатријским стручњаком за инфективне болести или имунологију. Они могу понудити додатне смернице о вакцинацији за имунокомпромитоване пацијенте (као што су пасивна имунизација или процена титра антитела након вакцинације). Овај мултидисциплинарни приступ се често користи у болничким клиникама, али можете га поновити тако што ћете контактирати специјалисту за консултације поред пута.

Тесном сарадњом са стручним тимом и породицом, осигуравате да дете добије максималну заштиту вакцином уз минималан ризик. Заједнички циљ је да дете буде здраво и без инфекција како би се могло фокусирати на раст, школу и управљање својим реуматским стањем.

Кључне закључке за заузете клиничаре

Не чекајте – вакцинишите се! Деци са реуматским болестима су потребне рутинске имунизације, првенствено инактивиране вакцине, и морају бити заказана како би се спречиле озбиљне инфекције. Њихов имуносупресиван статус повећава потребу за вакцинама, а не смањује је.

Инактивиране вакцине су безбедне, чак и током имуносупресивне терапије. Не изазивају погоршање болести код стабилних пацијената. Примењујте вакцине против грипа годишње и уверите се да су вакцине против пнеумококне инфекције, Хиб-а, хепатитиса, ХПВ-а и друге вакцине ажурне.

Живе вакцине (ММР, варичела, интраназални грип итд.) су генерално контраиндиковане ако је дете на високом нивоу имуносупресије. Осим у јединственим сценаријима ниског ризика, избегавајте живе вакцине док реуматолог не да позитиван одговор. Ако је потребно (нпр. ММР бустер) и имуносупресија је блага, пажљиво је планирајте уз савет специјалисте.

Стратешки временски распоред вакцинације: Идеално би било да вакцине примените пре почетка имуносупресивне терапије (најмање 4 недеље пре живих вакцина и најмање 2 недеље за инактивиране). Током лечења, вакцинишите се када је болест у мировању или усред циклуса, ако је могуће. Избегавајте заказивање нехитних вакцина током јаких погоршања или периода веома високе употребе стероида (сачекајте док се доза не смањи, ако је потребно) (ако је то изводљиво).

Координација обустављања узимања лекова: За лекове попут метотрексата, размотрите обустављање узимања око две недеље након вакцинације како би се појачао одговор (ако је болест стабилна). Увек разговарајте о томе са реуматологом. Не прекидајте ниједан имуносупресивни лек без одобрења, али имајте на уму препоруке за паузирање или временско распоређивање доза око вакцинације (нпр. одложите дозе ритуксимаба око вакцина).

Документујте и комуницирајте: Водите јасну евиденцију о плану вакцинације детета. Обезбедите писма о медицинском изузећу за све потребне вакцине које су одложене због имуносупресије (школе ће ово прихватити). Обавестите школе да је дете привремено изузето из медицинских разлога и осигурајте да постоји план за вакцинацију када је то могуће.

Заштитите кроз заједницу: Саветујте члановима домаћинства и блиским контактима да буду потпуно вакцинисани – ова индиректна заштита је кључна. Већина живих вакцина је безбедна за контакт и неће наштетити пацијенту, тако да би браћа и сестре требало да приме вакцине против варичеле, ММР вакцине и грипа итд.

Изузетни случајеви: Планирајте путовање рано. Ако је дете имуносупресовано, избегавајте живе вакцине за путовање (користите изузећа за жуту грозницу итд.) и нагласите мере предострожности (као што је спречавање комараца и обезбеђивање безбедности хране). У ситуацијама епидемије, одмах се координирајте са здравственим органима (нпр. дајте имуноглобулин или антивирусне лекове ако је дете изложено вирусу и није имуно).

Сарађујте са специјалистима: Ако имате недоумице у вези са вакцином, контактирајте реуматолога или специјалисту за инфективне болести. Кратак разговор може разјаснити питања везана за време примене или безбедност. Дељење доношења одлука са породицом и тимом за негу довешће до најбољег исхода: заштите детета од инфекција уз истовремено управљање њиховом реуматском болешћу.

Придржавајте се ових смерница и користите тимски приступ како бисте ефикасно управљали вакцинацијом деце са реуматским болестима. Ова проактивна, координисана нега ће помоћи пацијентима да избегну инфекције које се могу спречити и воде здравији живот. Вакцинација је витална компонента њиховог целокупног плана лечења, а као лекар опште праксе, играте кључну улогу у његовом успеху.

Референце:

1. Heijstek MW, et al. MMR vaccination in JIA patients: no increase in disease activity. Ann Rheum Dis. 2007. 

2. Australian Immunisation Handbook – Vaccination for immunocompromised persons (2020).  

3. Centers for Disease Control and Prevention. General Best Practices: Altered Immunocompetence. (2022) 

4. EULAR/PRES 2022 Recommendations for Vaccination in Pediatric Rheumatic Diseases 

5. American College of Rheumatology (ACR) 2022 Vaccination Guideline Summary 

6. Canadian Paediatric Society. Immunization of immunocompromised children: key principles. (2018) 7. World Health Organization. Yellow Fever – International Travel and Health (2019).