Vasculită CNS – Evaluare pediatrică în regim de spitalizare

Prezentare generală a vasculitei SNC la copii

Vasculita sistemului nervos central (SNC) este o boală inflamatorie care afectează vasele de sânge ale creierului și măduvei spinării. Un atac imunitar asupra pereților vaselor sanguine provoacă umflarea pereților, îngustarea lumenului și leziuni ischemice în aval ale țesutului cerebral. Copiii afectați pot prezenta convulsii, accidente vasculare cerebrale, atacuri ischemice tranzitorii (AIT), deficite neurologice focale (cum ar fi hemipareză, tulburări de vedere sau de vorbire), dureri de cap, modificări cognitive sau comportamentale și chiar simptome psihiatrice. Este important de menționat că vasculita SNC la pacienții pediatrici este clasificată ca primară (izolată) sau secundară. Angiita primară a SNC (PACNS) — numită și angiita primară a SNC la copii (cPACNS) — se referă la inflamația idiopatică, izolată a vaselor SNC la un copil altfel sănătos. Vasculita secundară a SNC este diagnosticată atunci când o afecțiune subiacentă (cum ar fi o infecție, o boală reumatică sistemică sau o afecțiune malignă) provoacă inflamația vasculară. La orice copil suspectat de vasculită a SNC, este esențială o căutare amănunțită a cauzelor subiacente, deoarece managementul diferă semnificativ între etiologiile infecțioase și neinfecțioase (reumatologice).

Cauze infecțioase vs. reumatologice ale vasculitei SNC pediatrice

Distingerea cauzelor infecțioase de cele reumatologice (neinfecțioase) ale vasculitei SNC este un prim pas vital în evaluarea pacienților internați, deoarece determină tratamentul (terapie antimicrobiană versus imunosupresie). La copii, infecția este cel mai frecvent factor declanșator al vasculitei secundare a SNC, ceea ce face esențială o investigație infecțioasă amplă. Cauzele infecțioase principale includ:

• Infecții bacteriene: Meningita tuberculoasă este o cauză clasică a vasculitei pediatrice a SNC, care duce de obicei la meningită bazilară cu inflamație a arterelor cerebrale și accident vascular cerebral la copii, în special în zonele endemice. Sifilisul (congenital sau dobândit) și boala Lyme (neuroborrelioza) sunt alte infecții spirochetale care pot provoca arterită a SNC. Endocardita bacteriană cronică cu embolii septice poate, de asemenea, să imite vasculita SNC. Rareori, organisme precum Mycoplasma pneumoniae sau Salmonella au fost implicate în sindroamele vasculitice ale SNC.
  
• Infecții virale: Virusul varicela-zoster (VZV) este un factor declanșator binecunoscut al arteriopatiei infantile. O angiopatie post-varicelă, numită și arteriopatie cerebrală tranzitorie sau focală, poate apărea la câteva săptămâni sau luni după varicelă, ducând la stenoză arterială unilaterală — adesea a arterei cerebrale proximale anterioare sau medii — și accident vascular cerebral. Aceasta este de obicei o arterită monofazică, localizată la nivelul vaselor mari, declanșată de infecție. Alte cauze virale includ enterovirusul, virusul Epstein-Barr (EBV), citomegalovirusul, HIV și altele, în special la gazdele imunocompromise. Reactivarea herpesului zoster în vasele craniene este o cauză importantă a accidentului vascular cerebral vasculitic chiar și la copiii imunocompetenți, adesea detectată prin PCR VZV sau anticorpi în lichidul cefalorahidian.
  
• Agenți patogeni fungici și de altă natură: Infecțiile fungice invazive (de exemplu, aspergiloza sau candidoza la un copil imunodepresiv) pot invada direct pereții vaselor sanguine și pot provoca vasculită la nivelul SNC. Infecțiile protozoare (cum ar fi Trypanosoma în Chagas sau Plasmodium în malaria cerebrală) și paraziții (de exemplu, Schistosoma sau Toxocara) sunt cauze rare, dar trebuie luate în considerare în contextul epidemiologic relevant.
  

În contrast, cauzele neinfecțioase (reumatologice) ale vasculitei SNC includ vasculitele idiopatice primare și bolile autoimune sistemice. Exemple notabile sunt:

• Vasculita primară a SNC (cPACNS): o vasculită izolată, idiopatică, limitată la SNC, fără boală sistemică. Aceasta va fi detaliată mai jos, dar este un diagnostic de excludere (pus numai după excluderea infecțiilor și a cauzelor sistemice). Poate afecta vasele mari sau medii (cPACNS pozitivă la angiografie) sau numai vasele mici (angiografie negativă, confirmată prin biopsie).
  
• Boli reumatice sistemice: Mai multe afecțiuni reumatologice pediatrice pot afecta vasele de sânge ale SNC. Lupusul eritematos sistemic (LES) este un exemplu notabil — copiii cu lupus pot dezvolta vasculită cerebrală sau „cerebrită” lupică cauzată de inflamația vaselor mici mediată de autoanticorpi, adesea însoțită de alte caracteristici ale lupusului (cum ar fi erupții cutanate, nefrită, ANA/DsDNA pozitiv etc.). Vasculitele sistemice primare, cum ar fi poliarterita nodală (PAN), granulomatoza cu poliangiită (GPA), poliangiita microscopică sau granulomatoza eozinofilică, pot afecta toate SNC, deși acest lucru este rar la copii. De exemplu, PAN clasică afectează rar creierul (<5% din cazuri), dar când o face, poate provoca accidente vasculare cerebrale sau neuropatii. Vasculitele asociate cu ANCA (cum ar fi GPA) afectează în principal tractul respirator și rinichii; cu toate acestea, leziuni granulomatoase sau hemoragii vasculitice pot apărea uneori în SNC. Boala Behçet, o vasculită autoinflamatorie, duce adesea la tromboză venoasă sinusală sau inflamație a trunchiului cerebral, cunoscută sub numele de „Neuro-Behçet”, deși vasculita arterială adevărată în boala Behçet este mai puțin frecventă. Implicarea sistemului nervos central în boala Kawasaki sau vasculita IgA (HSP) este foarte rară, dar vasculita sistemică severă, cum ar fi arterita Takayasu (vasculita vaselor mari), ar putea afecta fluxul sanguin cerebral prin implicarea arterei carotide.
  
• Sindroame autoinflamatorii monogenice: O listă tot mai lungă de tulburări genetice poate prezenta boli vasculitice cerebrale la copii. Cea mai importantă este deficiența de adenozin deaminază 2 (DADA2), discutată separat mai jos, care provoacă o vasculită de tip PAN cu accidente vasculare cerebrale. Altele includ vasculita asociată cu PTPN22 și poliarterita nodulară neasociată cu ADA2 în contexte genetice specifice, dar acestea sunt extrem de rare.
  

Indiciile clinice pot ajuta uneori la distingerea între cauzele infecțioase și cele reumatologice. Vasculita infecțioasă prezintă adesea semne de infecție, cum ar fi febră, meningită, boală sistemică sau expunere recentă (de exemplu, varicelă recentă în angiopatia post-varicelă). Testele de laborator pot identifica agentul patogen, cum ar fi testele TB pozitive, titrurile Lyme sau ADN-ul VZV în LCR. În schimb, vasculita primară sau autoimună se poate dezvolta mai lent, fără febră, și poate prezenta alți markeri inflamatori sau autoanticorpi (cum ar fi ESR/CRP crescut în lupus sau ANA pozitiv) — deși, în mod remarcabil, vasculita primară pură a SNC are adesea markeri inflamatori sistemici normali. Prezența unor caracteristici sistemice, cum ar fi erupții cutanate, artrită sau afectarea rinichilor, sugerează o boală sistemică, mai degrabă decât un proces limitat la SNC. Dacă se identifică o cauză subiacentă, vasculita SNC este, prin definiție, secundară, iar tratamentul trebuie să abordeze acea cauză. Numai după excluderea infecțiilor, a bolilor reumatice sistemice, a malignității și a altor afecțiuni similare se poate diagnostica cu siguranță vasculita primară (idiopatică) a SNC.

Sindromul Moyamoya și hipertiroidismul (diagnostic diferențial)

Nu toate arteriopatiile cerebrale pediatrice sunt cauzate de inflamație. Boala Moyamoya este o arteriopatie non-inflamatorie semnificativă care poate imita vasculita SNC, provocând accidente vasculare cerebrale la copii. Se caracterizează prin îngustarea sau ocluzia progresivă, bilaterală a arterelor carotide interne distale și a arterelor cerebrale anterioare și medii proximale, cu dezvoltarea unei rețele de vase colaterale fragile la baza creierului (aspectul angiografic clasic „moyamoya”, care înseamnă „nor de fum”). Cauza bolii Moyamoya primare este idiopatică (posibil genetică; mai frecventă în populațiile asiatice). Cu toate acestea, sindromul Moyamoya se referă la arteriopatia de tip Moyamoya care apare secundar unei alte afecțiuni. A fost raportat în asociere cu afecțiuni precum sindromul Down, neurofibromatoza de tip 1, iradierea craniană anterioară și anumite tulburări hematologice. În mod deosebit, boala Graves (hipertiroidism) este o asociere recunoscută: copiii, în special adolescenții, cu boala Graves tirotoksică pot dezvolta foarte rar vasculopatia Moyamoya. Se consideră că excesul de hormon tiroidian crește activitatea sistemului nervos simpatic, ceea ce poate contribui la stenoză arterială sau spasm la persoanele susceptibile. Prin urmare, un copil cu hipertiroidism necontrolat care prezintă AIT recurente, dureri de cap sau accidente vasculare cerebrale trebuie evaluat pentru sindromul Moyamoya declanșat de tireotoxicoză. În cazurile raportate, simptomele cerebrovasculare coincid adesea cu starea de hipertiroidie și se pot îmbunătăți odată ce se ajunge la o stare eutiroidă.

Distingerea Moyamoya de vasculita SNC: Rezultatele imagistice și contextul clinic sunt esențiale în diferențierea acestor afecțiuni. În Moyamoya, angiografia convențională arată de obicei steno-ocluzie bilaterală la ICA distală, împreună cu o rețea colaterală extinsă; nu există dovezi de inflamație a peretelui arterial sau de model „beading”, iar markerii inflamatori sunt de obicei normali. Copiii cu Moyamoya asociată cu boala Graves prezintă adesea, în timpul episoadelor tirototoxice, accidente vasculare cerebrale ischemice declanșate de hiperventilație sau efort fizic, din cauza rezervei cerebrovasculare reduse. În schimb, vasculita primară a SNC se manifestă frecvent prin îngustarea segmentară a arterelor și dilatări alternante la angiografie, cunoscută sub numele de „mărgele pe un șir”, împreună cu intensificarea peretelui vascular la RMN. Se poate manifesta și prin declin neurologic mai subacut sau deficite multifocale. Managementul variază foarte mult: Moyamoya nu se tratează cu imunosupresoare, ci mai degrabă prin controlul hipertiroidismului (în cazul bolii Graves) și efectuarea revascularizării chirurgicale atunci când este necesar. Cazurile pediatrice de Moyamoya cu boala Graves au fost tratate cu succes cu medicamente antitiroidiene pentru normalizarea nivelurilor tiroidiene, combinate cu proceduri chirurgicale indirecte de bypass, cum ar fi encefalo-duro-arterio-sinangioza, pentru îmbunătățirea fluxului sanguin cerebral. Recunoașterea sindromului Moyamoya în diagnosticul diferențial al vasculitei SNC este esențială, mai ales deoarece administrarea de doze mari de steroizi, care sunt adecvate pentru vasculită, ar fi inutilă și potențial dăunătoare în cazul Moyamoya. La orice copil care prezintă semne de stenoză arterială intracraniană, medicii ar trebui să ia în considerare cauze neinflamatorii, cum ar fi Moyamoya, mai ales dacă există factori de risc, cum ar fi hipertiroidismul sau sindroame genetice cunoscute, alături de cauze vasculitice.

Deficiența de adenosină deaminază 2 (DADA2)

O vasculită monogenică specifică pe care pediatrii și reumatologii trebuie să o aibă în vedere este deficitul de adenozin deaminază 2, adesea abreviat DADA2. Această boală autosomală recesivă rară (cauzată de mutații biallelice în gena ADA2) a fost descrisă pentru prima dată în 2014 și este acum recunoscută ca o formă monogenică de poliarterită nodulară (PAN) care se manifestă de obicei în prima copilărie. Din punct de vedere clinic, DADA2 se caracterizează printr-o combinație de caracteristici vasculitice și inflamatorii sistemice. Manifestările comune includ febră recurentă și inflamație sistemică, erupții cutanate de tip livedo reticularis sau livedo racemosa (model vascular marmorat pe piele), accidente vasculare cerebrale cu debut precoce (adesea infarcte lacunare recurente care încep în copilărie), neuropatie periferică și anomalii imunologice, cum ar fi hipogamaglobulinemia sau citopenii. Aceste caracteristici au condus la recunoașterea DADA2 ca o entitate distinctă care cauzează vasculită infantilă cu implicare proeminentă a SNC. De fapt, se consideră că DADA2 reprezintă în prezent aproximativ 25% din cazurile de poliarterită nodală „idiopatică” la copii. O diferență cheie între DADA2 și PAN clasică este rata ridicată a bolilor cerebrovasculare: mai mult de jumătate dintre pacienții cu DADA2 au suferit cel puțin un accident vascular cerebral ischemic sau hemoragic, în timp ce afectarea SNC apare în mai puțin de 5% din cazurile tradiționale de PAN. Din cauza acestor accidente vasculare cerebrale, DADA2 este un factor important de luat în considerare la orice copil cu infarcte vasculitice inexplicabile. Anumite indicii clinice, cum ar fi accidentele vasculare cerebrale recurente, erupția cutanată livedo și antecedente familiale de consangvinitate, pot ridica suspiciunea de DADA2 și ar trebui să determine efectuarea de teste.

Investigații și diagnostic: Testele de laborator pot susține diagnosticul de DADA2, inclusiv activitatea enzimatică scăzută a ADA2 în plasmă sau identificarea mutațiilor în gena ADA2 (anterior CECR1). Aceste teste trebuie luate în considerare pentru orice copil sau adult tânăr cu accidente vasculare cerebrale inexplicabile în contextul unei inflamații sistemice. Diagnosticul precoce este crucial, deoarece tratamentul de alegere pentru DADA2 este terapia cu factor de necroză tumorală (TNF), care a îmbunătățit dramatic rezultatele. Inhibitorii TNF (cum ar fi etanercept sau adalimumab) au demonstrat o eficacitate remarcabilă în prevenirea accidentelor vasculare cerebrale și controlul inflamației sistemice în DADA2. Studiile raportează o reducere drastică a numărului de infarcturi noi după începerea blocării TNF, cu îmbunătățiri ale tuturor parametrilor bolii; în multe cazuri, acest lucru elimină necesitatea utilizării imunosupresoarelor citotoxice tradiționale. Prin urmare, dacă se confirmă DADA2, se recomandă inițierea promptă a terapiei cu inhibitori TNF, care duce adesea la remisia bolii. Alte tratamente, cum ar fi corticosteroizii sau ciclofosfamida, tind să fie mult mai puțin eficiente în DADA2 și nu previn accidentele vasculare cerebrale la fel de fiabil ca blocarea TNF. Transplantul de celule stem hematopoietice a fost utilizat în cazurile refractare cele mai severe (în special cele cu fenotipuri de insuficiență a măduvei osoase), dar pentru majoritatea pacienților, terapia pe toată durata vieții cu inhibitori TNF rămâne tratamentul principal. Monitorizarea atentă a infecțiilor (în special reactivarea tuberculozei) este necesară în timpul terapiei cu TNF. Punctul cheie pentru pediatru este recunoașterea posibilității DADA2 la un copil cu accidente vasculare cerebrale vasculitice și trimiterea la un reumatolog sau imunolog pediatru pentru teste genetice adecvate și tratament țintit.

Investigații diagnostice în cazul suspiciunii de vasculită a SNC

Atunci când un copil este internat în spital cu suspiciune de vasculită a SNC (de exemplu, un copil anterior sănătos cu accident vascular cerebral ischemic acut, accident vascular cerebral hemoragic sau encefalopatie inexplicabilă cu imagini care arată leziuni vasculare), este necesară o abordare diagnostică sistematică. Obiectivele sunt confirmarea prezenței vasculitei SNC (față de o afecțiune similară) și identificarea oricărei cauze subiacente (infecțioasă, sistemică sau genetică), deoarece aceasta va determina tratamentul. Componentele cheie ale investigațiilor includ:

• Neuroimagistica: RMN-ul cerebral cu contrast este, de obicei, primul test diagnostic important. RMN-ul poate revela infarcte ischemice (acute sau cronice), hemoragii sau leziuni inflamatorii. Anumite caracteristici ale RMN-ului, cum ar fi intensificarea leptomeningeală, pot indica vasculită a vaselor mici (observată în cPACNS), în timp ce infarctele corticale multiple în diferite zone vasculare pot sugera un proces emboligen sau vasculitic. Dacă rezultatele RMN sunt sugestive sau dacă suspiciunea clinică rămâne ridicată, se efectuează imagistica vasculară. Angiografia prin rezonanță magnetică (MRA) sau angiografia CT pot detecta uneori anomalii ale vaselor mai mari, dar angiografia cerebrală convențională rămâne standardul de referință pentru diagnosticarea vasculitei SNC a vaselor mari sau medii, datorită rezoluției sale mai ridicate. La angiografie, semnele tipice ale vasculitei includ segmente alternante de îngustare și dilatare arterială (beading), zone de îngustare sau ocluzie a vaselor și flux sanguin distal lent. O angiogramă normală nu exclude vasculita, deoarece vasculita vaselor mici poate scăpa detectării la angiografie. În practică, dacă imagistica neinvazivă (MRA/CTA) pare normală, dar suspiciunea persistă — în special pentru boala vaselor mici — multe centre procedează la angiografie convențională sau biopsie cerebrală pentru un diagnostic definitiv. Este important de reținut că o RMN complet normală, împreună cu studii normale ale LCR, fac foarte puțin probabilă vasculita primară a SNC; în astfel de cazuri, este necesară o reevaluare atentă pentru diagnostice alternative (cum ar fi migrena complexă, sindroame metabolice sau genetice de accident vascular cerebral etc.).
  
• Puncție lombară și studii de laborator: Aproape toți copiii cu suspiciune de vasculită SNC trebuie să fie supuși unei analize a lichidului cefalorahidian (LCR), cu excepția cazurilor în care există contraindicații. LCR oferă adesea indicii critice; majoritatea cazurilor de vasculită SNC pediatrică prezintă unele anomalii ale LCR, cum ar fi pleocitoză limfocitară și/sau proteine crescute. Un LCR normal este neobișnuit în vasculita SNC activă și contrazice această ipoteză, mai ales dacă și RMN-ul este normal. Mai important, LCR poate fi testat pentru infecții: de exemplu, PCR pentru VZV, enterovirusuri, HSV și Mycobacterium tuberculosis (Xpert TB PCR sau culturi) dacă există suspiciunea de meningită tuberculoasă, precum și citologie pentru a exclude celulele maligne dacă malignitatea este în diferențial. În același timp, analizele de sânge ar trebui să evalueze cauzele sistemice și starea generală de sănătate: hemoleucogramă completă, markeri inflamatori (VSH, proteina C reactivă), panel metabolic și markeri ai bolilor reumatice. Deși VSH sau CRP pot fi crescute în vasculitele sistemice, acestea sunt adesea normale în vasculita primară a SNC. Analizele autoimune sunt importante: un panel ANA pentru lupus sau alte boli ale țesutului conjunctiv, anticorpi ANCA pentru Wegener/MPA etc., anticorpi cardiolipină sau beta-2 glicoproteină pentru sindromul antifosfolipidic (care poate provoca vasculopatie cu accidente vasculare cerebrale) și, eventual, funcția tiroidiană și anticorpii, deoarece tireotoxicoza severă ar putea indica Moyamoya, așa cum s-a menționat mai sus. Testele de laborator pentru infecții trebuie solicitate în funcție de riscurile de expunere: de exemplu, Quantiferon-TB Gold sau testul cutanat cu tuberculină pentru TB, hemoculturi (și ecocardiogramă) dacă este posibilă endocardita infecțioasă, panel de virusuri respiratorii sau titruri de micoplasmă dacă se suspectează o infecție anterioară, titru Lyme în zonele endemice, test HIV etc. O evaluare completă a infecțiilor este esențială înainte de diagnosticarea vasculitei reumatologice primare.
  
• Teste genetice și specializate: dacă prezentarea pacientului sugerează un sindrom specific, cum ar fi DADA2, trebuie efectuate teste genetice țintite (de exemplu, trimiterea activității enzimei ADA2 sau secvențierea genelor la un copil cu accidente vasculare cerebrale precoce și caracteristici sistemice). În mod similar, dacă indiciile clinice indică o altă vasculopatie monogenică sau o trombofilie, trebuie incluse teste genetice adecvate sau analize de laborator avansate (cum ar fi pentru tulburări de coagulare). Aceste teste se efectuează adesea împreună cu evaluările de primă linie sau când investigațiile inițiale nu sunt concludente.
  
• Biopsie cerebrală: În anumite scenarii, se efectuează o biopsie cerebrală pentru a obține un diagnostic definitiv. Aceasta este rezervată de obicei cazurilor în care se suspectează puternic vasculita SNC, dar studiile angiografice sunt normale sau neconcludente (sugerând o posibilă vasculită a vaselor mici) sau când se ia în considerare și un diagnostic specific, cum ar fi limfomul SNC sau neurosarcoidoza. O biopsie leptomeningială sau corticală a unei zone afectate (ghidată de leziunile RMN) poate revela histopatologia caracteristică a vasculitei SNC — o populație de celule inflamatorii infiltrate în pereții vaselor (în PACNS pediatrică, de obicei un infiltrat limfocitar fără granuloame) — și poate exclude afecțiuni similare, cum ar fi infecții sau tumori. Biopsia cerebrală este considerată standardul de aur în diagnosticarea vasculitei SNC. În practică, dacă angiografia este pozitivă și compatibilă cu vasculita, mulți experți omit biopsia cerebrală la copii (în special pentru cPACNS cu vase mari), deoarece modelul angiografic și contextul clinic pot fi suficiente pentru diagnostic. Cu toate acestea, dacă toate celelalte evaluări sunt negative și deciziile de tratament necesită certitudine, biopsia este extrem de valoroasă. Riscurile (deficit neurologic, convulsii) trebuie evaluate și discutate cu familia.
  

În ansamblu, abordarea diagnostică este multidisciplinară. Specialiști în reumatologie pediatrică, neurologie, boli infecțioase și, adesea, accident vascular cerebral colaborează la investigații. Motto-ul este „tratați infecția până la proba contrarie” — ceea ce înseamnă că trebuie să se caute și să se trateze agresiv cauzele infecțioase și să se evite terapia imunosupresivă până când infecțiile sunt excluse în mod rezonabil. În schimb, nu întârziați prea mult tratamentul imunosupresiv dacă pare probabilă o vasculită inflamatorie, deoarece tratamentul precoce poate preveni leziuni neurologice ireversibile. Adesea, medicii pot începe tratamentul empiric cu doze mari de corticosteroizi după trimiterea testelor infecțioase critice (cum ar fi culturi de LCR, PCR etc.), mai ales dacă starea copilului se deteriorează, continuând în paralel căutarea infecției.

Tratamentul și gestionarea inițială

Tratamentul vasculitei pediatrice a SNC depinde de cauza care stă la baza acesteia și de gravitatea manifestărilor clinice. Principiile cheie includ tratarea oricărei boli identificate, în special a infecțiilor, începerea promptă a terapiei imunosupresive pentru vasculita inflamatorie primară și acordarea de îngrijiri de susținere pentru deficitele neurologice.

• Dacă se identifică sau se suspectează puternic o cauză infecțioasă, este esențială terapia antimicrobiană țintită. De exemplu, vasculita tuberculoasă a SNC (meningită tuberculoasă cu complicații vasculitice) este tratată cu un ciclu complet de terapie antituberculoasă, adesea combinată cu corticosteroizi pentru a reduce inflamația și edemul. Vasculita VZV este tratată cu doze mari de aciclovir (de obicei IV) împreună cu corticosteroizi în unele cazuri. Endocardita bacteriană care provoacă embolii septice necesită antibiotice și, uneori, intervenție chirurgicală. În aceste situații, imunosupresia este de obicei evitată sau utilizată cu precauție, deoarece poate agrava infecția dacă este utilizată în mod incorect. Abordarea principală este de a acorda prioritate tratării infecției subiacente. Odată ce infecția este gestionată corespunzător sau exclusă, inflamația reziduală a vaselor, cum ar fi vasculita postinfecțioasă, poate beneficia în continuare de terapia antiinflamatoare, dar această decizie trebuie luată în consultare cu specialiști.
  
• Vasculită primară sau reumatologică a SNC (neinfecțioasă): Pentru vasculita primară a SNC confirmată sau cu suspiciune ridicată (cPACNS) și vasculita SNC secundară unei boli reumatice sistemice, tratamentul principal este terapia imunosupresivă. Tratamentul de primă linie este cu corticosteroizi. De obicei, se administrează metilprednisolon intravenos în doze mari (de exemplu, 20-30 mg/kg/zi, până la aproximativ 1 g pe zi) timp de 3-5 zile în cazul manifestărilor acute severe (cum ar fi accidentul vascular cerebral sau encefalopatia vasculitică), urmat de prednison oral în doze mari (aproximativ 1-2 mg/kg/zi, până la aproximativ 60 mg pe zi). Dacă boala este mai ușoară și detectată din timp, unii pacienți pot începe doar cu prednison oral. Steroizii acționează rapid pentru a reduce inflamația vaselor și sunt adesea eficienți în inversarea simptomelor sau cel puțin în oprirea progresiei. Cu toate acestea, pentru a obține o remisie pe termen lung și a reduce expunerea la steroizi, ciclofosfamida este utilizată în mod obișnuit ca terapie de linia a doua sau adjuvantă, în special în cazurile moderate până la severe. Ciclofosfamida (CYC) este de obicei administrată sub formă de pulsuri IV lunare (de exemplu, 500-750 mg/m² per puls) timp de aproximativ 6 luni în timpul inducerii, în combinație cu o reducere treptată a steroizilor. În unele serii de studii la adulți, ciclofosfamida a fost utilizată timp de până la 12-18 luni, dar în cazurile pediatrice se preferă o inducție mai scurtă (6-7 doze), urmată de trecerea la un agent care economisește steroizi. De exemplu, un protocol pediatric pentru cPACNS cu vase mici a implicat corticosteroizi plus 7 doze lunare de ciclofosfamidă pentru inducție, apoi trecerea la terapia de întreținere cu un imunosupresor oral (cum ar fi azatioprina sau micofenolatul de mofetil) timp de 1-2 ani. Această abordare a dat rezultate bune la majoritatea pacienților. Terapia de întreținere (cu azatioprină, micofenolat sau metotrexat) are ca scop prevenirea recidivei după tratamentul agresiv inițial; aceasta este de obicei continuată timp de 1-2 ani și apoi redusă treptat cu atenție dacă copilul rămâne în remisie stabilă. Dacă este prezentă o boală autoimună secundară, cum ar fi lupusul, pot fi necesare tratamente suplimentare specifice acelei boli (de exemplu, ciclofosfamidă sau rituximab pentru lupusul cerebral sever, IVIG sau plasmafereză în anumite sindroame vasculitice etc.), în conformitate cu ghidurile standard pentru acea afecțiune.
  
• Terapii biologice: În cazurile refractare sau în afecțiuni specifice, se ia în considerare utilizarea imunomodulatorilor biologici. După cum s-a discutat, inhibitorii TNF-α sunt tratamentul de alegere pentru vasculita asociată cu DADA2 și pot salva viața. În angiita primară a SNC care nu răspunde la steroizi/CYC, unele rapoarte de caz susțin utilizarea rituximabului (anti-CD20), în special dacă există suspiciunea unui proces autoimun mediat de anticorpi, sau a tocilizumabului (anti-IL6) în anumite sindroame inflamatorii ale SNC. Cu toate acestea, aceste decizii se iau de la caz la caz. Pentru PACNS pediatrică, nu există încă un biologic de linia a doua definitivă, astfel încât aceste alegeri sunt făcute în colaborare cu specialiști în reumatologie pediatrică. Dacă este implicată tromboza sau sindromul antifosfolipidic, anticoagularea poate face, de asemenea, parte din planul de tratament.
  
• Monitorizare și îngrijire adjuvantă: Copiii cu vasculită SNC necesită adesea tratament de susținere în regim de spitalizare, mai ales dacă au suferit un accident vascular cerebral sau deficite neurologice severe. Controlul convulsiilor cu anticonvulsivante (dacă se prezintă convulsii sau dacă vasculita afectează cortexul) este important. Măsurile neuroprotectoare (ridicarea capului, îngrijire la terapie intensivă pentru creșterea presiunii intracraniene, dacă este necesar) pot fi necesare în cazurile de encefalopatie acută. Odată stabilizați, terapiile de reabilitare (kinetoterapie, terapie ocupațională, logopedie) sunt esențiale pentru a ajuta la recâștigarea funcțiilor pierdute. Din punct de vedere al monitorizării, se efectuează examene clinice seriale și imagistică periodică pentru a evalua răspunsul. Imagistica RMN/MRA de urmărire la fiecare 3-6 luni este adesea utilizată pentru a monitoriza activitatea bolii și pentru a se asigura că nu apar noi leziuni vasculare. Se urmărește evoluția markerilor inflamatori (deși aceștia nu reflectă întotdeauna activitatea SNC, pot fi de ajutor în cazurile sistemice). Gestionarea efectelor secundare ale medicamentelor este, de asemenea, o parte importantă a îngrijirii: copiii care iau doze mari de steroizi au nevoie de protecție gastrică, monitorizarea glicemiei, monitorizarea tensiunii arteriale și gestionarea sănătății oaselor; cei care iau ciclofosfamidă au nevoie de protecție urinară (mesna), hidratare și monitorizarea hemoleucogramei etc. Familiile trebuie consiliate cu privire la prevenirea infecțiilor, deoarece imunosupresia va crește riscul.
  
• Prognosticul: Rezultatele pentru vasculita pediatrică a SNC s-au îmbunătățit odată cu detectarea precoce și tratamentul agresiv. Mulți copii, în special cei cu cPACNS non-progresivă pozitivă la angiografie (cum ar fi angiopatia post-varicelă), suferă de o singură boală monofazică și se recuperează cu deficite minime dacă sunt tratați prompt. Vasculita progresivă sau a vaselor mici ale SNC poate fi mai dificil de gestionat, dar remisia este posibilă în majoritatea cazurilor cu terapiile adecvate. Ratele de mortalitate raportate pentru vasculita SNC variază, dar în seriile pediatrice moderne, majoritatea copiilor supraviețuiesc și un număr semnificativ își recâștigă funcțiile în mod considerabil. În unele cazuri apar sechele neurologice, cum ar fi hemipareza persistentă, dificultăți cognitive sau școlare sau epilepsie, ceea ce subliniază importanța urmăririi pe termen lung și a serviciilor de sprijin. Recidivele sunt posibile, astfel încât copiii necesită adesea monitorizare continuă de către reumatologi și neurologi timp de mai mulți ani.
  

În concluzie, gestionarea spitalizată a vasculitei pediatrice a SNC necesită o abordare echilibrată: mai întâi se tratează infecțiile, iar dacă se confirmă sau se suspectează puternic vasculita inflamatorie, se inițiază tratamentul cu corticosteroizi în doze mari (adăugând ciclofosfamidă în cazurile severe sau refractare). Este recomandabil să se consulte din timp un reumatolog și un neurolog pediatru, deoarece aceste cazuri beneficiază de contribuții specializate, cum ar fi organizarea unei angiografii diagnostice sau a unei biopsii și îndrumarea terapiei imunosupresive. La fel de importantă este implicarea altor discipline pentru o îngrijire cuprinzătoare, cum ar fi medicina de reabilitare pentru recuperare și neuropsihologia pentru evaluări cognitive după boală. Cu un diagnostic oportun și un tratament adecvat, mulți copii cu vasculită a SNC pot beneficia de o recuperare semnificativă și de prevenirea unor leziuni neurologice ulterioare.