SLE a jiné projevy onemocnění pojivové tkáně u hospitalizovaných dětí

Přehled: Těžké multisystémové onemocnění u dětského SLE a CTD

Děti se systémovým lupus erythematodes (SLE) často trpí agresivnějším průběhem onemocnění než dospělí, s vyšší mírou postižení hlavních orgánů – zejména ledvin a centrálního nervového systému – a zvýšenou morbiditou. Pediatrický SLE (pSLE), který představuje přibližně 10–20 % všech případů SLE, je relativně vzácné, ale závažné autoimunitní onemocnění, které může postihnout téměř jakýkoli orgánový systém. Toto multisystémové onemocnění nešetří žádný orgán – u dětí se mohou objevit příznaky od vyrážek a artritidy až po život ohrožující postižení ledvin, neurologické, plicní nebo srdeční. Včasná diagnóza může být kvůli heterogennímu projevu náročná, avšak včasné rozpoznání je nezbytné k prevenci nepříznivých výsledků. Hospitalizovaní pediatrickí pacienti se SLE nebo jinými zánětlivými onemocněními pojivové tkáně (CTD) často trpí závažnými vzplanutími nebo komplikacemi, jako je selhání orgánů, trombotická mikroangiopatie nebo závažná infekce. Jiné pediatrické CTD (např. juvenilní dermatomyozitida, systémová skleróza, smíšené nebo nediferencované CTD) se také mohou projevovat akutními projevy ohrožujícími orgány, které vyžadují hospitalizaci. Níže uvádíme přehled hlavních projevů SLE/CTD u hospitalizovaných dětí, spolu se zvláštními komplikacemi, jako je TTP, a infekčními riziky.

Závažné postižení orgánů vyžadující hospitalizaci

Ledviny (lupusová nefritida): Postižení ledvin je jedním z nejčastějších závažných projevů pSLE. Přibližně 50–60 % dětí s SLE onemocní lupusovou nefritidou, často v rané fázi onemocnění. Děti mohou vykazovat proteinurii v nefrotickém rozmezí, hematurii, hypertenzi a akutní poškození ledvin. Závažné případy (např. nefritida třídy III/IV) mohou vést k rychle progredující glomerulonefritidě, přetížení tekutinami nebo uremie, což vyžaduje hospitalizaci za účelem agresivní imunosupresivní terapie a podpory ledvin. Postižení ledvin významně přispívá k morbiditě a mortalitě SLE – selhání ledvin a nefritida patří mezi hlavní příčiny úmrtí u dětského SLE. Včasná detekce pomocí rozboru moči (na bílkoviny nebo krev) a testů renálních funkcí spolu s okamžitou léčbou (vysoké dávky kortikosteroidů, cyklofosfamid nebo mykofenolát) je zásadní pro prevenci trvalého poškození.

Centrální nervový systém (CNS): Neuropsychiatrický SLE se vyskytuje přibližně u 20–30 % dětí a může být závažným důvodem hospitalizace. U dětí se mohou objevit záchvaty, akutní zmatenost, cévní mozková příhoda, silné bolesti hlavy, psychóza nebo jiné neurologické deficity. Cévní mozková příhoda nebo přechodné ischemické ataky mohou být důsledkem vaskulitidy nebo antifosfolipidového syndromu, zatímco záchvaty nebo encefalopatie mohou naznačovat akutní zánět CNS. Britská kohortová studie zjistila, že přibližně 25 % pacientů s juvenilním SLE mělo během 5 let neuropsychiatrické projevy, včetně bolestí hlavy, změn nálady, kognitivních poruch, úzkosti, záchvatů a dokonce i cerebrovaskulárních onemocnění. Každé dítě s SLE, které vykazuje změněný mentální stav, fokální deficity nebo přetrvávající silné bolesti hlavy, vyžaduje urgentní vyšetření, včetně neurozobrazování, lumbální punkce, pokud je to bezpečné, a EEG. Léčba často zahrnuje vysoké dávky steroidů a imunosupresiv; pokud existuje podezření na cerebrální vaskulitidu nebo katastrofický antifosfolipidový syndrom, mohou být nezbytné další terapie (např. plazmaferéza, antikoagulace). U závažných případů (např. status epilepticus nebo krvácení do CNS) může být nutné pečlivé sledování na jednotce intenzivní péče.

Plicní postižení: Plicní komplikace SLE, i když jsou méně časté než renální nebo CNS problémy, mohou být život ohrožující. Pleuritida s výpotky je relativně častá během lupusových vzplanutí (některé série uvádějí pleuritickou bolest na hrudi nebo výpotky až u přibližně 50–60 % pediatrických případů). I když je nepříjemná, obvykle dobře reaguje na léčbu. Nebezpečnější jsou lupusová pneumonitida nebo difúzní alveolární krvácení (DAH). DAH je naštěstí vzácné (odhaduje se, že se vyskytuje pouze u 1–5 % pacientů se SLE), ale má velmi vysokou úmrtnost (v mnoha zprávách přes 50 %). Obvykle se projevuje akutně dušností, tachypnoe, kašlem, hemoptýzou (vykašláváním krve), rychlým poklesem hladiny hemoglobinu a novými difúzními plicními infiltráty na zobrazovacích vyšetřeních. DAH se často vyskytuje u pacientů se známým SLE (obvykle během několika let od diagnózy), ale někdy může být prvním příznakem lupusu. Pediatrické pacienty se SLE se zdá mít ještě vyšší úmrtnost na DAH než dospělí. Jakékoli podezření na alveolární krvácení vyžaduje přijetí na JIP pro respirační podporu (včetně mechanické ventilace) a agresivní léčbu, jako jsou vysoké dávky kortikosteroidů, cyklofosfamid nebo jiné cytotoxické látky, plazmaferéza atd. Mezi další plicní problémy související s lupusem patří plicní embolie (zejména v případě přítomnosti antifosfolipidových protilátek) a syndrom zmenšujících se plic (progresivní dysfunkce bránice způsobující restriktivní plicní onemocnění, které je v akutních případech vzácné). U jiných onemocnění pojivové tkáně mohou stavy, jako je juvenilní dermatomyozitida, vést k intersticiálnímu plicnímu onemocnění a hypoxemickému respiračnímu selhání. Současně může systémová skleróza vést k plicní hypertenzi nebo ILD, které mohou vyžadovat hospitalizaci a specializovanou léčbu.

Srdeční a cévní systém: SLE může ovlivnit srdce a cévy několika způsoby. Perikarditida je častá během lupusových vzplanutí, často se projevuje bolestí na hrudi a perikardiálním výpotkem viditelným na echokardiogramu, a velké výpotky mohou způsobit srdeční tamponádu vyžadující urgentní zásah. Myokarditida způsobená lupusem je méně častá, ale může se projevit arytmiemi, srdečním selháním nebo kardiogenním šokem. Lupus může také vést k endokarditidě Libman-Sacks, která zahrnuje sterilní vegetace na chlopních; i když zřídka způsobuje akutní příznaky, může vést k embolizaci. Koronární vaskulitida nebo časná ateroskleróza, způsobená chronickým zánětem a užíváním steroidů, může vést k infarktu myokardu i u mladých pacientů. Ačkoli akutní infarkt myokardu u dětských pacientů s lupusem je vzácný, byl hlášen jako příčina úmrtí u mladých dospělých. Vaskulitida postihující střední nebo malé cévy se může vyskytnout u SLE a jiných onemocnění pojivové tkáně, někdy způsobuje kožní vředy nebo systémovou ischemii. Zvláště závažnou vaskulární komplikací je katastrofický antifosfolipidový syndrom (CAPS) u jedinců s antifosfolipidovými protilátkami, který vede k rozsáhlým mikrotrombózám a selhání více orgánů a často vyžaduje péči na jednotce intenzivní péče. Každé dítě s lupusem, které vykazuje akutní bolesti na hrudi, arytmii nebo známky špatného prokrvení, by mělo být okamžitě vyšetřeno pomocí echokardiogramu a EKG. Perikardiální výpotky způsobující hemodynamickou nestabilitu vyžadují urgentní drenáž. Vysoké dávky steroidů jsou indikovány pro myokarditidu nebo těžkou perikarditidu a imunosupresiva, jako je intravenózní cyklofosfamid, mohou být použita pro těžký srdeční lupus.

Gastrointestinální (GI): GI projevy onemocnění pojivové tkáně (CTD) mohou připomínat chirurgické urgentní stavy. Lupus může způsobit mezenterickou vaskulitidu, která vede k těžké bolesti břicha, zesílení střevní stěny viditelnému na zobrazovacích vyšetřeních a zvýšenému riziku střevní ischémie nebo perforace. Tyto případy často vyžadují hospitalizaci, aby se odlišily od stavů, jako je apendicitida nebo jiné příčiny akutního břicha; léčba obvykle zahrnuje imunosupresi spíše než chirurgický zákrok, pokud se nevyskytnou komplikace, jako je perforace. U dětí s aktivním systémovým lupus erythematodes (SLE) se může také vyvinout pankreatitida (někdy spojená s užíváním steroidů nebo vaskulitidou), hepatitida (lupusová hepatitida nebo hepatitida vyvolaná léky) nebo serositida, která může způsobit bolesti břicha (peritoneální serositida). Gastrointestinální krvácení může nastat v důsledku ulcerací sliznice nebo gastritidy vyvolané steroidy. U juvenilní dermatomyozitidy, zánětlivého CTD postihujícího svaly, může gastrointestinální postižení zahrnovat perforaci střeva v důsledku chronického užívání kortikosteroidů nebo vaskulopatie ve střevě. U dětí s CTD a silnými bolestmi břicha vždy zvažte zobrazovací vyšetření břicha (ultrazvuk nebo CT) a včas zapojte revmatologický i chirurgický tým, aby tyto složité situace zvládly.

Hematologické projevy: Cytopenie jsou časté u SLE a souvisejících CTD. Mnoho dětí má v rámci svého onemocnění Coombs-pozitivní hemolytickou anémii, leukopenii nebo trombocytopenii. Mírná až středně závažná cytopenie lze často léčit ambulantně, ale závažné hematologické vzplanutí může vyžadovat hospitalizaci pro transfuze nebo urgentní terapii. Například dítě s lupusem může trpět těžkou anémií (v důsledku hemolýzy nebo potlačení kostní dřeně), která způsobuje synkopu nebo srdeční selhání s vysokým výdejem, nebo má počet krevních destiček <20k, což vede ke krvácení. V případě těžké autoimunitní hemolýzy nebo trombocytopenie se používají vysoké dávky kortikosteroidů (a někdy i intravenózní imunoglobulin). Další život ohrožující hematologickou komplikací je makrofágový aktivační syndrom (MAS), forma sekundární hemofagocytární lymfohistiocytózy. MAS může komplikovat různé revmatické onemocnění (nejčastěji systémovou JIA, ale také SLE). Jedná se o silnou zánětlivou reakci charakterizovanou přetrvávající vysokou horečkou, cytopenií, dysfunkcí jater, koagulopatií, neurologickými příznaky a extrémně vysokými hladinami feritinu. Ačkoli MAS není u dětského SLE příliš častý, je pravděpodobně podceňován a může být vyvolán aktivním onemocněním nebo infekcemi. Jeho nástup je často akutní a může se překrývat s příznaky těžkého lupusového vzplanutí nebo sepse, což ztěžuje diagnostiku. MAS je bez léčby vysoce smrtelný; terapie zahrnuje agresivní imunosupresi (vysoké dávky steroidů, cyklosporin, biologické léky jako anakinra nebo etoposid podle protokolů HLH) a podpůrnou péči na JIP. U každého dítěte s CTD, které trpí přetrvávající horečkou, poklesem krevního obrazu a selháním orgánů, by mělo být provedeno vyšetření na MAS (laboratorními testy, jako jsou feritin, fibrinogen, triglyceridy a rozpustný receptor IL-2), i když jsou infekce léčeny.

Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) u SLE a CTD

Trombotická trombocytopenická purpura je vzácná, ale závažná komplikace, která se může vyskytnout u SLE (a příležitostně i u jiných CTD) jako forma trombotické mikroangiopatie. Studie odhadují, že TTP se vyskytuje u přibližně 1–4 % pacientů se SLE. Je charakterizována klasickou pentadou (nebo triádou) mikroangiopatické hemolytické anémie (MAHA), těžké trombocytopenie a ischemie orgánů (často postihující mozek a ledviny), někdy s horečkou a neurologickými příznaky. Při TTP se v malých cévách tvoří mikroskopické sraženiny v důsledku závažného deficitu enzymu ADAMTS13 (často způsobeného autoprotilátkami), což vede k nekontrolované agregaci krevních destiček. Pacienti se SLE jsou náchylní k TTP, protože autoprotilátky a poškození endotelu při lupusu mohou vyvolat dysfunkci ADAMTS13 a shlukování krevních destiček a vWF.

V kontextu SLE se TTP často projevuje náhlým nástupem a rychlým průběhem, což z něj činí lékařskou pohotovost. Dítě s lupusem spojeným s TTP (někdy nazývaným TMA u SLE) může vykazovat nevysvětlitelné záchvaty nebo změněný mentální stav (v důsledku cerebrální ischémie), akutní selhání ledvin, vysoké hladiny LDH se schistocyty v krevním nátěru a velmi nízký počet krevních destiček (navzdory překvapivě malému krvácení, vzhledem k trombocytopenii). Rozlišení vzplanutí SLE s těžkou cytopenií od superponované TTP může být náročné. Mezi znaky svědčící pro TTP patří známky MAHA (schistocyty, zvýšená hladina LDH, nízká hladina haptoglobinu), které jsou nepřiměřené aktivitě lupusu, spolu s velmi nízkou hladinou ADAMTS13 (i když tyto výsledky mohou trvat delší dobu). Klinicky může být nerozeznatelný od jiných příčin trombotické mikroangiopatie, jako je atypický HUS nebo diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC); navíc aktivní lupus sám o sobě může někdy vyvolat vzhled podobný TMA, i bez klasického TTP. Protože skutečný TTP je často smrtelný, pokud není okamžitě léčen, je nezbytná vysoká míra podezření. Včasné rozpoznání a léčba jsou zásadní. Terapie TTP u SLE obvykle zahrnuje jako primární intervenci plazmaferézu, která odstraňuje autoprotilátky a doplňuje ADAMTS13, v kombinaci s vysokými dávkami kortikosteroidů a často rituximabem nebo jinými imunosupresivy. V refrakterních případech nebo při závažných projevech byly u pediatrické TTP-SLE úspěšně použity novější terapie, jako je kaplacizumab (nanotělísko proti von Willebrandovu faktoru), k rychlému zastavení tvorby mikrotrombu. Podpůrná péče o poškozené orgány, jako je dialýza při selhání ledvin a monitorování neurologických příznaků na JIP, je rovněž životně důležitá. Mezi rizikové faktory pro rozvoj TTP u lupusu patří velmi vysoká aktivita onemocnění, postižení ledvin a určité metabolické faktory. Je třeba poznamenat, že krátkodobá mortalita u TTP asociované se SLE zůstává vysoká; jedna nedávná studie u dospělých zdůraznila, že tento stav je život ohrožující, což podtrhuje potřebu rychlé a agresivní léčby. Souhrnně lze říci, že u každého hospitalizovaného pacienta s lupusem, který trpí hemolytickou anémií a trombocytopenií, je třeba zvážit TTP. Včasné zahájení plazmaferézy – ještě před potvrzením výsledků ADAMTS13 – může zachránit život.

Infekční komplikace u hospitalizovaných pacientů s CTD

Infekce jsou významným problémem u všech hospitalizovaných pediatrických revmatologických pacientů. Infekce patří mezi hlavní příčiny úmrtí u SLE s nástupem v dětství. K této zvýšené náchylnosti přispívá několik faktorů. Za prvé, SLE a související onemocnění pojivové tkáně (CTD) jsou ze své podstaty spojena s imunitní dysregulací – například s defekty komplementu nebo funkční asplenií způsobenou destrukcí buněk zprostředkovanou autoprotilátkami –, která může oslabit normální imunitní obranu. Za druhé, léčba používaná k léčbě tohoto onemocnění (například kortikosteroidy, cyklofosfamid, mykofenolát, biologické léky a další) je imunosupresivní, což zvyšuje riziko oportunních infekcí. V jedné kohortě indických dětí s lupusem se u 26 % vyskytly infekce a více než polovina z nich byla považována za závažnou; je třeba poznamenat, že přítomnost závažné infekce významně předpovídala mortalitu. Většina úmrtí u dětských pacientů s SLE je způsobena infekcí (často sepse nebo pneumonie) nebo aktivním poškozením orgánů, jako je selhání ledvin nebo postižení CNS.

Časté infekce: Hospitalizovaní pacienti s CTD mohou onemocnět stejnými infekcemi jako jakýkoli imunokompromitovaný hostitel. Bakteriální infekce, jako je pneumonie (např. Streptococcus pneumoniae), infekce močových cest nebo sepse způsobená gramnegativními organismy, jsou časté, zejména u pacientů, kteří užívají vysoké dávky steroidů nebo trpí leukopenií. Virové infekce mohou být také závažné; herpes zoster (pásový opar) se může šířit u dětí na imunosupresi a viry běžně se vyskytující v komunitě, jako je chřipka nebo RSV, mohou způsobit závažné onemocnění. Oportunistické infekce jsou zvláštním problémem u pacientů podstupujících dlouhodobou imunosupresivní terapii. Ačkoli není v pediatrii příliš častá, pneumonie způsobená Pneumocystis jirovecii (PCP) byla hlášena jako závažná komplikace dětského SLE – měla by být zvážena, pokud se u dítěte užívajícího steroidy nebo cytotoxika objeví subakutní horečka, kašel a hypoxie. Dalšími příklady oportunních infekcí jsou plísňové infekce (např. invazivní kandidóza nebo aspergilóza) a tuberkulóza (zejména v oblastech, kde je TB rozšířená, nebo pokud dítě dostávalo biologické léky). Mnohá centra podávají dětem s lupusem profylaxi proti Pneumocystis (např. trimethoprim-sulfamethoxazol třikrát týdně), pokud jsou léčeny vysokými dávkami kortikosteroidů nebo cyklofosfamidem, což odráží potřebu prevence oportunních infekcí.

Diagnostická výzva – vzplanutí vs. infekce: Klíčovým problémem pro poskytovatele hospitalizační péče je rozlišení autoimunitního vzplanutí (aktivního zánětu CTD) od infekce nebo rozpoznání, kdy se vyskytují společně. Obě stavy se mohou projevovat horečkou, zvýšenými zánětlivými markery, únavou, vyrážkou nebo dysfunkcí orgánů. Například lupus sám o sobě může způsobit horečku a vysokou hladinu C-reaktivního proteinu a dokonce i sterilní pleuritida může na zobrazovacích vyšetřeních připomínat pneumonii. Naopak, nerozpoznaná infekce (například skrytá bakteriální sepse nebo plísňová pneumonie) může být při nedostatečné opatrnosti mylně přičítána „aktivnímu lupusu“. Toto překrývání znamená, že u pacienta s CTD, jehož stav se zhoršuje, musí poskytovatelé zdravotní péče vyhodnotit infekci a zároveň léčit potenciální vzplanutí. Mezi praktická opatření patří odběr kultivací (krev, moč, sputum) a včasné zahájení léčby širokospektrými antibiotiky u horečnatého pacienta s imunosupresí, a to i v případě, že je imunosupresivní léčba vzplanutí onemocnění zintenzivněna. Někdy mohou být užitečné specifické testy: například hladiny prokalcitoninu mohou být vyšší u bakteriálních infekcí než u vzplanutí lupusu (i když to není dokonalé) a extrémně vysoké hladiny receptoru IL-2 mohou naznačovat MAS spíše než jednoduchou infekci. Doporučuje se včasná konzultace s revmatologem, který může posoudit aktivitu onemocnění (např. trendy hladin komplementu, titry anti-dsDNA) a určit, zda jsou potřebné pulzní steroidy nebo jiná léčba. Naopak specialisté na infekční onemocnění vedou vyšetření skrytých infekcí. Často je nutný společný přístup: léčit obě možnosti, dokud nebude diagnóza jasná.

Kontrola infekcí a profylaxe: V nemocnici by děti s aktivními CTD měly být léčeny s ohledem na prevenci infekcí. Zajistěte, aby byly očkování aktuální (i když živé vakcíny jsou během imunosuprese kontraindikovány, takže je nezbytné zabránit expozici). V případě potřeby použijte profylaktická antibiotika, jako je profylaxe PCP, profylaxe acyklovirem u osob s anamnézou herpesu a profylaxe antimykotiky u osob s neutropenií. Pečlivě sledujte infekce získané v nemocnici – invazivní zařízení, jako jsou centrální katétry, Foleyovy katétry a ventilátory, zvyšují riziko, proto je co nejdříve odstraňte. Informujte rodiny, že u těchto pacientů mohou i drobné infekce rychle eskalovat; horečka u dítěte s lupusem užívajícího imunosupresiva by měla být důvodem k okamžitému lékařskému vyšetření.

Souhrnně lze říci, že infekce představují významnou výzvu při léčbě hospitalizovaných pacientů s CTD. Vysoký index podezření, agresivní diagnostické vyšetření a včasná léčba infekcí (bez přílišného čekání na potvrzení) jsou nezbytné u každého imunosuprimovaného revmatologického pacienta, jehož stav se zhoršuje. Vyvážení imunosuprese za účelem kontroly onemocnění a zároveň ochrany dítěte před infekcí je neustálým balancováním, které musí poskytovatelé hospitalizační péče zvládat.

Závěr

Hospitalizovaní pediatrickí pacienti se SLE nebo souvisejícími onemocněními pojivové tkáně často vyžadují multidisciplinární přístup s vysokou mírou naléhavosti kvůli potenciálu závažného postižení orgánů, život ohrožujícím komplikacím, jako je TTP nebo MAS, a zvýšenému riziku infekcí. Mezi klíčové principy patří včasné rozpoznání stavů ohrožujících orgány (např. nefritida, neuropsychiatrický lupus, alveolární krvácení), okamžité zahájení vhodné imunosupresivní terapie (často ještě před potvrzením definitivní diagnózy, jako v případě podezření na TTP) a pečlivé sledování infekcí u všech pacientů, jejichž stav se zhoršuje. Výsledky léčby pediatrického SLE se v posledních desetiletích výrazně zlepšily (5leté přežití nyní >90 %), ale mortalita zůstává z velké části způsobena aktivním onemocněním a infekcemi. Proto musí být poskytovatelé první linie (hospitalisté, intenzivisté, pediatři) připraveni identifikovat tyto komplexní scénáře a koordinovat péči s dětskými revmatology. Díky včasnému zásahu a společnému úsilí lze často úspěšně zvládnout i ty nejzávažnější projevy, jako je selhání ledvin, lupus CNS, TTP nebo MAS. Hlavním cílem je kontrolovat autoimunitní zánět a zároveň podporovat selhávající orgány a předcházet komplikacím, čímž se dítěti poskytne nejlepší šance na uzdravení a dlouhodobé zdraví i přes tyto závažné revmatické onemocnění.

Zdroje:

●      Levy DM & Kamphuis S. Systemic Lupus Erythematosus in Children and Adolescents. Pediatr Clin North Am. 2012;59(2):345-364. [Key points about cSLE severity]

●      Aggarwal A, et al. Outcomes in juvenile onset lupus: single center cohort. Lupus. 2018;27(11):1867-75. [Organ involvement stats and infection outcomes]

●      Medscape – Petty RE, et al. Pediatric Systemic Lupus Erythematosus. (2023 update) [Multisystem involvement, causes of mortality]

●      Ma H, et al. Features and risk factors of TTP in SLE. Orphanet J Rare Dis. 2025;20:203. [TTP prevalence, characteristics in SLE]

●      Yokoyama T, et al. TTP with juvenile SLE – case report. Pediatr Rheumatol. 2024;22:106. [Pediatric TTP-SLE management insights]

●      Abdirakhmanova A, et al. MAS in pediatric SLE: diagnostic review. Front Med (Lausanne). 2021;8:621558. [MAS is severe, life-threatening in pSLE]

●      Kasap-Demir B, et al. Diffuse alveolar hemorrhage in juvenile SLE – case-based review. Mediterr J Rheumatol. 2022;33(1):124-129. [DAH incidence and mortality in jSLE]