Laboratorní vyšetření pro podporu běžných revmatologických diagnóz

Příslušnost: 

1. Univerzita medicíny, farmacie, vědy a technologie George Emila Paladeho v Targu Mureșu
2. Pediatrická klinika I, Emergency Clinical County Hospital Târgu-Mureș

U revmatologických onemocnění je diagnóza většinou stanovena na základě anamnézy a kompletního fyzikálního vyšetření, zatímco laboratorní testy slouží k potvrzení nebo vyloučení diagnózy (1,2). Laboratorní testy navíc umožňují celkové zhodnocení, identifikaci zánětu a sledování progrese onemocnění a vedlejších účinků léčby.

Laboratorní vyšetření pro posouzení pacientů s revmatologickými onemocněními zahrnují rutinní analýzy: kompletní krevní obraz (CBC), periferní stěr, běžné zánětlivé markery – C-reaktivní protein (CRP), rychlost sedimentace erytrocytů (ESR), vyšetření moči, transaminázy, kreatinin, močovina, laktátdehydrogenáza (LDH) – a dále specifická vyšetření na základě anamnézy a klinických příznaků, které odůvodňují jejich použití (3).

Doporučení k provedení a interpretaci laboratorního testu musí být provedeno v klinickém kontextu. Například objednání testů, jako jsou antinukleární protilátky (ANA) nebo anti-DNA protilátky, se nedoporučuje u pacienta, který má pouze artralgie bez zánětlivých příznaků. Přítomnost některých protilátek, jako jsou ANA nebo antineutrofilní cytoplazmatické autoprotilátky (ANCA), nemusí nutně znamenat, že pacient trpí revmatologickým onemocněním (4).

Odesílání na dětskou revmatologii v případě pozitivních revmatologických laboratorních testů u pacientů bez významných klinických obtíží není opodstatněné. Ne všichni pacienti s pozitivním revmatoidním faktorem mají juvenilní idiopatickou artritidu (JIA) a ne všichni pacienti s pozitivním ANA mají systémový lupus erythematodes (SLE).

Vzhledem k nedostatku dětských revmatologů může úvodní vyšetření před odesláním na dětskou revmatologii provést praktický lékař nebo pediatr. Laboratorní vyšetření při podezření na revmatologické onemocnění by mělo být zahájeno, pokud se u pacienta objeví zánětlivé příznaky nebo přetrvávající horečka, úbytek hmotnosti, noční pocení, lymfadenopatie, únava, bolest kostí budící dítě v noci nebo nesoulad mezi anamnézou a klinickým nálezem.

Testy ANA se nejčastěji objednávají u dětí odeslaných k dětským revmatologům. U 70-90 % těchto dětí však není při první návštěvě diagnostikováno revmatologické onemocnění a příznaky často časem odezní (5). Nadměrné používání testů ANA může způsobit úzkost, zbytečná vyšetření a nevhodnou léčbu (2).

Vyšetření ANA by mělo být nařízeno pouze v případě klinického podezření na SLE. Mezi klinické příznaky, které vyvolávají podezření, patří kloubní příznaky (artritida alespoň dvou kloubů), neurologické postižení (záchvaty, psychóza, delirium), sérozitida (pleuritida, perikarditida, ascites), mukokutánní příznaky (malarická vyrážka, alopecie, orální vředy) a horečka (5,6). Je také indikován, pokud laboratorní testy prokáží anémii, trombocytopenii, hematurii, proteinurii, hypoalbuminémii nebo nízké hladiny komplementu (C4, C3), a to po vyloučení jiných stavů.

Podle kritérií Evropské aliance revmatologických asociací (EULAR) z roku 2019 je pro diagnózu SLE nutná alespoň pozitivita ANA v titru ≥ 1:80. Vzácně může mít 1-2 % pacientů SLE bez pozitivity ANA v důsledku nepřítomnosti antigenu v testovacím substrátu nebo časného nedostatku komplementu (C2, C4). V případech těžké proteinurie může být ANA zpočátku negativní a po léčbě se může stát pozitivní. Po stanovení diagnózy lupusu nejsou opakované titry ANA pro sledování onemocnění užitečné (7,8).

Pozitivní výsledek ANA nemusí nutně znamenat SLE, protože pozitivní titry lze nalézt i u zdravých jedinců, často u rodinných příslušníků osob s autoimunitním onemocněním pojivové tkáně (9).

ANA může být pozitivní také u stavů, jako je JIA, sklerodermie, dermatomyozitida, antifosfolipidový syndrom, Sjögrenův syndrom, Raynaudův syndrom, smíšené onemocnění pojivové tkáně, autoimunitní hepatitida, primární biliární cirhóza, ulcerózní kolitida, autoimunitní tyreoiditida, lymfom, leukémie, solidní nádory, imunitní trombocytopenická purpura, autoimunitní hemolytická anémie, diabetes mellitus, hypertyreóza, chronická infekce virem Epsteina-Barrové, virus hepatitidy C, endokarditida, tuberkulóza, HIV. Pozitivita ANA se vyskytuje také u 2-15 % zdravých dětí (1,10,11). Opakované testování ANA se nedoporučuje, pokud se neobjeví nové klinické příznaky (12).

V případech velmi vysokých titrů ANA (např. > 1:640) bez dalších příznaků nebo stanovené diagnózy se doporučuje pečlivé sledování (8). U původně asymptomatických jedinců s autoprotilátkami se mohou časem vyvinout autoimunitní onemocnění. Tato subklinická fáze je považována za časné stadium autoimunitního onemocnění (13).

ANA lze testovat pomocí ELISA, ale zlatým standardem je imunofluorescence. Pokud je ELISA negativní, ale existuje podezření na autoimunitní onemocnění, měla by se použít imunofluorescence. Pokud je ANA pozitivní, uvede se vzor fluorescence (difuzní, periferní, skvrnitá, nukleolární, centromerická) a vyšetří se specifické protilátky, které slouží jako vodítko pro stanovení diagnózy.

• Protilátky anti-U1 RNP: spojené se SLE, systémovou sklerózou, MCTD
• Protilátky anti-Sm: vysoce specifické pro SLE, zůstávají pozitivní během remise
• Anti-SS-A (Ro): v souvislosti se SLE, primárním Sjögrenovým lupusem (70 %), novorozeneckým lupusem, subakutním kožním lupusem, sekundárním Sjögrenovým lupusem, nediferencovaným onemocněním pojivové tkáně.
• Protilátky anti-Ro52: vyskytují se u SLE, novorozeneckého lupusu, Sjögrenova syndromu, myozitidy, sklerodermie.
• Protilátky anti-SCL-70: souvislost se systémovou sklerózou
• Anti-PM-SCL protilátky: překryvné syndromy (sklerodermie + polymyozitida/dermatomyozitida)
• Protilátky anti-Jo1: dermatomyozitida, polymyozitida
• Protilátky proti centromerám: CREST syndrom, difúzní sklerodermie
• Protilátky proti PCNA: SLE
• Protilátky proti DSDNA: velmi specifické pro SLE; používají se k monitorování onemocnění.
• Antijaderné protilátky: pozorované u SLE
• Anti-histonové protilátky: léky indukovaný lupus, SLE, revmatoidní artritida (RA)
• Protilátky proti ribozomálnímu P: SLE s neurologickým postižením
• Protilátky anti-AMA-M2: primární biliární cirhóza
• Protilátky anti-DFS70: nesouvisí se systémovým autoimunitním onemocněním – přítomnost může takové stavy vyloučit (7,8,14).

Protilátky proti dsDNA patří mezi diagnostická kritéria SLE s vysokou specificitou, i když jejich nepřítomnost SLE nevylučuje (15). Testování se doporučuje v případě pozitivity ANA a klinického podezření na lupus. Rutinní testování pouze pro artralgie se nedoporučuje. Vysoké titry mohou indikovat blížící se vzplanutí nebo lupusovou nefritidu (1,16).

Pozitivita anti-dsDNA se může vyskytnout také u autoimunitní hepatitidy, virové hepatitidy, mononukleózy, familiární středomořské horečky, lymfomu, primární biliární cirhózy, léky indukovaného lupusu (např, penicilin, hydralazin, etanercept, infliximab), Sjögrenův syndrom, sarkoidóza, systémová skleróza, antifosfolipidový syndrom, JIA nebo dokonce zdraví jedinci (zejména ti, kteří mají příbuzné s lupusem) (17).

Vyšetření ANA není pro diagnózu JIA nezbytné, ale jeho přítomnost je špatným prognostickým faktorem a zvyšuje riziko uveitidy. Oftalmologický screening je u pacientů s JIA povinný (5). Pozitivita ANA u mladých dívek s časným začátkem JIA, malým počtem postižených kloubů, asymetrickým postižením kloubů a bez postižení kyčlí může ukazovat na odlišnou podskupinu JIA (18).

Pozitivita ANA u dítěte s Raynaudovým fenoménem naznačuje vyšší riziko rozvoje smíšeného onemocnění pojivové tkáně (MCTD) nebo sklerodermie (5).

Závěrem lze říci, že vyšetření ANA by se mělo provádět pouze v případě silného podezření na SLE, MCTD, JIA, juvenilní dermatomyozitidu, systémovou sklerózu nebo Sjögrenův syndrom – nikoli jako screeningová metoda (19).

Dalším častým důvodem pro odeslání na dětskou revmatologii je pozitivní revmatoidní faktor (RF), který se často ordinuje pro artralgie.

U dětských pacientů by měl být RF testován pouze při podezření na JIA s polyartikulárním začátkem. Polyartikulární formy se dělí na základě stavu RF (pozitivní: dva pozitivní testy s odstupem 3 měsíců; nebo negativní). Pozitivita RF je špatným prognostickým faktorem, je spojena s erozí kloubů, delším trváním onemocnění, symetrickým postižením velkých/malých kloubů, podkožními uzlíky a nutností agresivní léčby (1,4,20,21).

RF je nespecifický. Pacienti s infekcemi – cytomegalovirus, virus Epsteina Barra, tuberkulóza, hepatitida B, C, Treponema pallidum, endokarditida, lymfom, primární biliární cirhóza, JIA, SLE, sarkoidóza, sklerodermie, Sjögrenův syndrom, smíšené onemocnění pojivové tkáně, kryoglobulinemie, dermatomyozitida – nebo kuřáci mohou mít pozitivní revmatoidní faktor, stejně jako 2-7 % zdravých mladých jedinců (4, 8, 21).

Opakované testování dětí s JIA, které jsou zpočátku RF negativní, je zbytečné, protože se později zřídkakdy změní na RF pozitivní (16).

Protože RF nemá vysokou specifičnost, hledal se specifičtější test, který vedl k identifikaci protilátek proti cyklickým citrulinovaným peptidům (anti-CCP) (21).

Anti-CCP protilátky by měly být vyžádány, pokud je u pacienta diagnostikována polyartikulární JIA a je RF pozitivní, protože tento test je u této formy téměř výhradně pozitivní (1, 4, 20). Jak u RA, tak u JIA je přítomnost anti-CCP protilátek spojena s erozivnějším kloubním onemocněním a je dokonce lepším prediktorem než RF (8).

Nízké titry anti-CCP lze nalézt i u jiných forem JIA, jako je RF-negativní polyartikulární JIA, ale také u SLE, ankylozující spondylitidy, sklerodermie a chronické hepatitidy C (1, 15, 22).

U dospělých, kteří mají pouze artralgie, předpovídá pozitivní test anti-CCP rozvoj RA v 90 % případů do 3 let (21). Identifikace těchto protilátek při vzniku JIA indikuje potřebu agresivnější léčby (16).

Rutinní pediatrické vyšetření často zahrnuje  test na antistreptolyzin O (ASO). Pokud je pozitivní, rodinní lékaři nebo pediatři – někdy na nátlak rodičů – odešlou dítě k dětskému revmatologovi. Mezi další markery streptokokové infekce patří protilátky proti hyaluronidáze, proti deoxyribonukleáze B (ADB) a antistreptokináze.

Zvýšený ASO bez klinických příznaků revmatické horečky (podle Jonesových kritérií) by měl být interpretován jako poststreptokokový stav. ASO stoupá během týdne po infekci, vrcholu dosahuje za 3-6 týdnů a k normálu se vrací za 6-12 měsíců, pokud nedojde k reinfekci. ASO je zvýšený také u poststreptokokové reaktivní artritidy. ADB dosahuje vrcholu za 6-8 týdnů a klesá za 3 měsíce (18).

Jedním z etiologických agens IgA vaskulitidy je beta-hemolytický streptokok skupiny A, proto je k diagnostice zapotřebí výtěr z krku a titr ASO. Pozitivní ASLO, ale negativní výtěr z krku neopravňuje k antibiotické léčbě.

Falešně pozitivní výsledky ASO se mohou vyskytnout při tuberkulóze, aktivní virové hepatitidě, bakteriální kontaminaci, přítomnosti Bacillus cereus nebo Pseudomonas v séru nebo lipemickém séru (23).

Rutinní testování HLA-B27 u nespecifických bolestí zad často vede k falešně pozitivním výsledkům a chybné diagnóze. Mělo by být požadováno pouze v případech zánětlivých bolestí zad: zákeřný začátek, dlouhodobá ranní ztuhlost, noční bolest, zhoršení při odpočinku a zlepšení při aktivitě, střídavá bolest hýždí, dobrá odpověď na nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) nebo v přítomnosti entezitidy, sakroiliitidy, akutní symptomatické uveitidy, nedávné gastrointestinální nebo genitourinární infekce nebo rodinné anamnézy ankylozující spondylitidy, artritidy související s entezitidou, Reiterova syndromu nebo zánětlivého onemocnění střev (24,25).

HLA-B27 je diagnostickým kritériem pro artritidu spojenou s entezitidou (ERA), neboť je přítomna v 65-80 % případů. Chlapci starší 6 let s JIA by měli být testováni. Může být také nalezena u 5-10 % zdravé populace (20).

Syndrom aktivace makrofágů (MAS) je urgentní stav v dětské revmatologii, který zahrnuje rozsáhlou zánětlivou reakci s aktivací T-buněk a makrofágů a vysokým uvolňováním prozánětlivých cytokinů (20, 26). Je život ohrožující a může způsobit multiorgánové selhání, což vyžaduje urgentní rozpoznání a léčbu.

Podezření na MAS je u pacientů se systémovou JIA, jejichž stav se zhoršuje navzdory řádné léčbě a projevuje se přetrvávající horečkou, cytopenií, neurologickým zhoršením, koagulopatiemi, krvácením a splenomegalií.

Laboratorní příznaky:

• Časná trombocytopenie
• Extrémně vysoká hladina feritinu (20, 27)
• Snížení počtu WBC a hemoglobinu
• Snížení ESR v důsledku spotřeby fibrinogenu, zvýšení CRP (v důsledku IL-6).
• Zvýšená LDH (poškození buněk), porucha funkce jater (zvýšená alaninaminotransferáza, aspartátaminotransferáza, bilirubin, triglyceridy), nízká hladina albuminu.
• Poruchy koagulace: nízká hladina fibrinogenu, zvýšený PT/INR/PTT, D-dimery (26)

V kostní dřeni se může objevit hemofagocytóza, ale její nepřítomnost diagnózu nevylučuje a neměla by oddalovat léčbu (27,28).

Ferritin > 10 000 ng/ml svědčí pro MAS (28,29). I v případě normálních hladin se při podezření na MAS doporučuje opakovat vyšetření. Ferritin koreluje s aktivitou onemocnění a odpovědí na léčbu (30,31,32).

Další markery MAS: nízká aktivita NK buněk (Natural Killer), CD25 (aktivace T buněk), CD163 (aktivace makrofágů), IL-18, CXCL9 (bioaktivita IFN-γ), i když nejsou široce dostupné (26,33).

Diagnostická kritéria MAS:

• EULAR 2016: Ferritin >684 ng/ml + 2 z:
  • Krevní destičky ≤ 181 000/μl
  • AST > 48 U/L
  • Triglyceridy > 156 mg/dl
  • Fibrinogen ≤ 360 mg/dl
• Kritéria HLH-2004: ≥5 z následujících kritérií: horečka, splenomegalie, ≥2 postižené buněčné linie (hemoglobin < 90 g/l), trombocyty <100 x 10⁹/L, neutrofily <1,0 x 10⁹/L), hypertriglyceridémie/hypofibrinogenemie, hemofagocytóza, nízká aktivita NK, feritin ≥500 μg/l, CD25 >2400 U/ml.
• HScore >169 rovněž naznačuje MAS; zahrnuje imunosupresi, hepatosplenomegalii, feritin >6000 ng/ml bez nutnosti vyšetření NK/CD25.

MAS se může vyskytovat také u SLE, Kawasakiho choroby, juvenilní dermatomyozitidy, syndromů rekurentní horečky, multisystémového zánětlivého syndromu u dětí (MIS-C) (27,30).

Postižení ledvin se vyskytuje u SLE, IgA vaskulitidy, sklerodermie, Sjögrenova syndromu, juvenilní dermatomyozitidy, Kawasakiho choroby, ANCA vaskulitidy a amyloidózy.

• Lupusová nefritida je častější u SLE s dětskou diagnózou. Monitorování: kreatinin, urea, vyšetření moči. Příznaky: hematurie, proteinurie, odlitky červených krvinek. Pokud je přítomna proteinurie, změřte 24hodinovou proteinurii. Biopsie ledviny je nezbytná pro potvrzení diagnózy a aktivity onemocnění (24, 34-36).
• U systémové/polartikulární JIA je sledování ledvin nezbytné kvůli riziku amyloidózy (proteinurie ± hematurie).
• Sklerodermická renální krize (u dětí vzácná): akutní poškození ledvin, hypertenze, mikroangiopatická hemolytická anémie, trombocytopenie (37).
• IgA vaskulitida: problémy s ledvinami se mohou objevit časně nebo později. Je nutné sledování po dobu 6-12 měsíců od začátku onemocnění – i když je zpočátku normální. Starší děti s těžkými gastrointestinálními příznaky, nekrózou nebo přetrvávající purpurou jsou ohroženy více (38-40).
• Juvenilní dermatomyozitida: popsány vzácné případy IgA nefropatie, nefrotického syndromu nebo poškození ledvin způsobené rabdomyolýzou (37,41).
• Kawasakiho nemoc: častá sterilní pyurie; může imitovat infekci močových cest. (24).

Zánětlivé markery – poskytují cenné poznatky, ale vždy by měly být interpretovány v klinickém kontextu. Žádný jednotlivý marker nepotvrzuje diagnózu, ale společně pomáhají monitorovat aktivitu onemocnění, hodnotit odpověď na léčbu a identifikovat komplikace. Mezi nejčastěji používané markery patří: ESR – nespecifický marker, který se zvyšuje u většiny zánětlivých stavů, stoupá pomalu a je užitečný pro detekci chronického zánětu a CRP – zvyšuje se rychleji u akutního zánětu. 

Hodnoty ESR a CRP jsou obvykle vysoké u aktivního onemocnění; u SLE může vysoká hodnota CRP naznačovat infekci nebo sérozitidu. CRP ↑ + ESR ↓ může u SLE ukazovat na MAS (24).

Novějším, slibným markerem v dětské revmatologii je kalprotektin: protein akutní fáze vylučovaný aktivovanými monocyty a neutrofily (nepocházejícími z jater). Je stabilní, snadno se měří a je užitečný pro detekci subklinického zánětu. Původně se používal u zánětlivých střevních onemocnění, nyní se používá v revmatologii. Kalprotektin lze měřit v krvi, slinách, synoviální tekutině a moči. (42-44).

Vysoký kalprotektin po vysazení nesteroidních protizánětlivých léků, metotrexátu nebo etanerceptu může předpovídat relaps (45).

Pomáhá v časné diagnostice a diferenciální diagnostice systémové JIA, více zvýšené než u leukémie nebo infekce (46,47).

EULAR/PReS 2024 doporučuje měření kalprotektinu a interleukinu-18 na podporu diagnózy sJIA/ Adult Onset Still’s Disease (AOSD) (48).

Zvýšené hladiny předpovídají erozi kloubů u JIA, mohou překonat interleukin-6 a tumor nekrotizující faktor (TNF-alfa) (49). Vyskytuje se také u SLE a Kawasakiho choroby (souvisí s koronárními aneuryzmaty) a u IgA vaskulitidy (souvisí se závažností poškození ledvin) (50,51).

Závěr

Laboratorní testy musí být interpretovány v klinickém kontextu. Je třeba se vyvarovat neodůvodněných testů. Opakované testy, pokud jsou vhodné, mohou pomoci posoudit pacienty a dokonce předpovědět progresi onemocnění.

1. Colleen K. Correll, MD, MPH, Logan G. Spector,, Lei Zhang, ScM, Bryce A. Binstadt, Richard K. Vehe. Use of rheumatology laboratory studies among primary pediatricians. Clin Pediatr (Phila). 2016 December; 55(14): 1279–1288.
2. Erhan Aygün et al. Antinuclear antibody testing in a Turkish pediatrics clinic: is it always necessary? Pan African Medical Journal. 2019;32:181
3. Austin M. Dalrymple, Terry L. Moore. Laboratory Evaluation in Pediatric Autoimmune Diseases. Pediatr Rev (2015) 36 (11): 496–502.
4. Biman Saikia, Amit Rawat, Pandiarajan Vignesh ^. Autoantibodies and their Judicious Use in Pediatric Rheumatology Practice. Indian J Pediatr. 2016 Jan;83(1):53-62
5. Ostrov BE (2023) Reliability and reproducibility of antinuclear antibody testing in pediatric rheumatology practice. Front. Med. 9:1071115 
6. Aringer et al. 2019 EULAR/ACR Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheumatol. 2019 Septembe; 71(9): 1400–1412
7. Sterling G. West, Rheumatology Secrets,2015 Kathryn Hobbs, Chapter 6 Laboratory Evaluation, pg 48-57.
8. Hani Almoallim, Mohamed Cheikh. Skilss in Rheumatology, 2021 Altaf Abdulkhaliq, Manal Alotaibi. Chapter 3 Laboratory Interpretation of Rheumatic Diseases, pg 67-82
9. J-F Wu , Y-H Yang, L-C Wang, J-H Lee, E-Y Shen, B-L Chiang. Clin Exp Rheumatol 2007 Sep-Oct;25(5):782-5. Comparative usefulness of C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate in juvenile rheumatoid arthritis. 
10. Malleson et al. Review for the generalist: The antinuclear antibody test in children – When to use it and what to do with a positive titer. Pediatric Rheumatology 2010, 8:27.
11. M anjari Agarwal & Sujata Sawhney.Laboratory Tests in Pediatric Rheumatology. Indian J Pediatr (2010) 77:1011–1016
12. Yazdany et al. Choosing Wisely: The American College of Rheumatology’s Top 5 List of Things Physicians and Patients Should Question. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013 March; 65(3): 329–339
13. Somers EC, Monrad SU, Warren JS, Solano M, Schnaas L, Hernandez-Avila M, Tellez-Rojo MM, Hu H. Antinuclear antibody prevalence in a general pediatric cohort from Mexico City: discordance between immunofluorescence and multiplex assays. Clin Epidemiol. 2016 Dec 20;9:1-8.
14. Cristian-Camilo Aragón et al. Anti-DFS70 antibodies: A new useful antibody in the exclusion of auto-immune diseases. Revista Colombiana de Reumatología. Volume 25, Issue 2, April–June 2018, Pages 104-111
15. Esha Das Gupta. Malaysian Family Physician 2009; Volume 4, Number 2&3 Common laboratory tests for rheumatological disorders: how do they helpthe diagnostic?
16.  Semin Arthritis Rheum Laboratory tests in the diagnosis and follow-up of pediatric rheumatic diseases: an update 2010 Aug;40(1):53-72
17. Alessandro Granito et al. Diagnostic role of anti-dsDNA antibodies: do not forget autoimmune hepatitis Nat Rev Rheumatol 2021 Apr;17(4):244.
18. Sita Naik. Laboratory tests and the paediatric rheumatologist: What does he need to know? Indian Journal of Rheumatology Volume 7, Issue 1, Supplement, May 2012, Pages 106-111
19. Fatih Haslak et al. Anti-nuclear antibody testing in children: How much is really necessary? Pediatr Int2021 Sep;63(9):1020-1025
20. Sujata Sawhney,Amita AggarwalPediatric Rheumatology Amita Aggarwal and Sujata Sawhney Chapter 10 Laboratory and the Pediatric Rheumatologist, pg 107-120
21. Mendez-Rayo T, Ochoa-Zárate L,Posso-Osorio I, Ortiz E,Naranjo-Escobar J, Tobón GJ. Interpretación de los autoanticuerpos en enfermedades reumatológicas Rev Colomb Reumatol.2018;25:112–125
22. Mihaela Spârchez   et al. Evaluation of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies may be beneficial in RF-negative juvenile idiopathic arthritis patients. Clin Rheumatol 2016 Mar;35(3):601-7.
23. Alexandra Gireada, Nicolae Bacalbasa, Irina Balescu The ASO reaction – Clinical use and laboratory methods. Use and laboratory methods. REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOLUMUL LXII, NR. 3, An 2015
24. RAKESH KUMAR PILANIA, SURJIT SINGH Rheumatology Panel in Pediatric Practice INDIAN PEDIATRICS 407 VOLUME 56__MAY 15, 2019
25. ERNEST SURESH Laboratory tests in rheumatology: A rational approach CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 86 • NUMBER 3 MARCH 2019
26. Bita Shakoory et.al. The 2022 EULAR/ACR Points to Consider at the Early Stages of Diagnosis and Management of Suspected Haemophagocytic Lymphohistiocytosis/Macrophage Activation Syndrome (HLH/MAS). Arthritis & Rheumatology Vol. 75, No. 10, October 2023, pp 1714–1732
27. Lee, J.; Bae, K.S.; Rhim, J.W.;Lee, S.-Y.; Jeong, D.C.; Kang, J.H. Macrophage Activation Syndrome in Children: Update on Diagnosis and Treatment. Children 2024, 11, 755.
28. Crayne C, Cron RQ. Pediatric macrophage activation syndrome, recognizing the tip of the Iceberg. Eur J Rheumatol 2020; 7(Suppl 1): S13-S20.
29. Allen, C.E.; Yu, X.; Kozinetz, C.A.; McClain, K.L. Highly elevated ferritin levels and the diagnosis of hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr. Blood Cancer 2008, 50, 1227–1235.
30. Sen, E.S.; Clarke, S.L.; Ramanan, A.V. Macrophage activation syndrome. Indian J. Pediatr. 2016, 83, 248–253.
31. Bagri, N.K.; Gupta, L.; Sen, E.S.; Ramanan, A.V. Macrophage activation syndrome in children: Diagnosis and management. Indian Pediatr. 2021, 58, 1155–1161.
32. Griffin, G.; Shenoi, S.; Hughes, G.C. Hemophagocytic lymphohistiocytosis: An update on pathogenesis, diagnosis, and therapy. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2020, 34, 101515.
33. Takakura, M.; Shimizu, M.; Irabu, H.; Sakumura, N.; Inoue, N.; Mizuta, M.; Nakagishi, Y.; Yachie, A. Comparison of serum biomarkers for the diagnosis of macrophage activation syndrome complicating systemic juvenile idiopathic arthritis. Clin. Immunol. 2019, 208, 108252
34. Tangri N, Grams ME, Levey AS, et al. Multinational assessment of accuracy of equations for predicting risk of kidney failure: a metaanalysis. JAMA. 2016;315:164–174. 10. 
35. Tangri N, Stevens LA, Griffith J, et al. A predictive model for progression of chronic kidney disease to kidney failure. JAMA. 2011;305:1553–1559. 11. 
36. Delanaye P, Jager KJ, Bokenkamp A, et al. CKD: a call for an age-adapted definition. J Am Soc Nephrol. 2019;30:1785–1805
37. Seong Heon Kim. Renal involvement in pediatric rheumatologic diseases. Child Kidney Dis 2022;26(1):18-24
38. Jelusic M, Sestan M, Giani T and Cimaz R (2022) New Insights and Challenges Associated With IgA Vasculitis and IgA Vasculitis With Nephritis—Is It Time to Change the Paradigm of the Most Common Systemic Vasculitis in Childhood? Front. Pediatr. 10:853724
39. Sestan M, Srsen S, Kifer N, Sapina M, Batnozic Varga M, Ovuka A, et al. Persistence and severity of cutaneous manifestations in IgA vasculitis is associated with development of IgA vasculitis nephritis in children. Dermatology. (2021). doi: 10.1159/000516765.
40. Sestan M, Kifer N, Frkovic M, Sapina M, Srsen S, Batnozic Varga M. Gastrointestinal involvement and its association with the risk for nephritis in IgA vasculitis. Ther Adv Musculoskelet Dis. (2021) 13:1759720X211024828.
41. Stahl JL, Rutledge JC, Gordillo R. The unusual suspects: a curious case of acute kidney injury: answers. Pediatr Nephrol 2019;34:1213-5.
42. Francesca Ometto et al. Calprotectin in rheumatic diseases. Experimental Biology and Medicine 2017; 242: 859–873.
43. Rheumatology, 2024, 63, 26–33, Calprotectin: two sides of the same coin. Rheumatology, 2024, 63, 26–33
44. SCHULZE ZUR WIESCH A, FOELL D, FROSCH M, VOGL T, SORG C, ROTH J: Myeloid related proteins MRP8/MRP14 may predict disease flares in juvenile idiopathic arthritis. Clin Exp Rheumatol 2004; 22: 368-73
45. La C, Lê PQ, Ferster A, et al. Serum calprotectin (S100A8/A9): a promising biomarker in diagnosis  and follow- up in different  subgroups of juvenile idiopathic arthritis. RMD Open 2021;7:e001646.
46. Dirk Foell et al. A novel serum calprotectin (MRP8/14) particle-enhanced immuno-turbidimetric assay (sCAL turbo) helps to differentiate systemic juvenile idiopathic arthritis from other diseasesin routine clinical laboratory settings. Molecular and Cellular Pediatrics           (2023) 10:14  
47. A. Mariani et al. Serum calprotectin: a review of its usefulness and validity in paediatric rheumatic diseases. Clin Exp Rheumatol 2015; 33: 109-114.
48. Fautrel B, et al. EULAR/PReS recommendations for the diagnosis and management of Still’s disease, comprising systemic juvenile idiopathic arthritis and adult-onset Still’s disease. Ann Rheum Dis 2024;0:1–14.
49. Kozhevnikov AN. Serum Calprotectin like a Potential Serum Biomarker of Aggressive Erosive Course of Juvenile Arthritis. Research Article – (2022) Volume 11, Issue 2
50. ABE J, JIBIKI T, NOMA S, NAKAJIMA T, SAITO H, TERAI M: Gene expression profiling of the effect of highg- dose intravenous Ig in patients with Kawasaki disease. J Immunol 2005; 174: 5837-45.
51. KAWASAKI Y, OHARA S, ABE Y et al.: The role of serum myeloid-related protein 8/14 complex In Henoch–Schönlein purpura nephritis. Pediatr Nephrol 2012; 27: 65-71.