Neobvyklá souvislost mezi juvenilní spondylartritidou a hepatobiliárními onemocněními

Příslušnost: Oddělení dětské a dospělé revmatologie, Krajská klinická nemocnice pro urgentní případy „Sf. Apostol Andrei“, město Constanța, Rumunsko

Úvod

Celiakie (CD) je imunitně zprostředkované systémové onemocnění vyvolané lepkem a příbuznými prolaminy u geneticky predisponovaných jedinců (1). Artritida představuje extraintestinální projev několika gastrointestinálních onemocnění, včetně idiopatických střevních zánětů a celiakie. Navíc přibližně dvě třetiny uživatelů nesteroidních protizánětlivých léků vykazují známky zánětu ve střevě (2).

Primární sklerotizující cholangitida (PSC) je chronické progresivní onemocnění neznámé etiologie, které se vyznačuje zánětem, fibrózou a strikturami středně velkých a velkých vývodů v intrahepatálních a/nebo extrahepatálních žlučových cestách; může vést ke komplikacím cholestázy a selhání jater (3).

Prezentace případu

Třináctiletá dívka byla přijata do naší nemocnice s dvouletou anamnézou bolestí hrudníku, přičemž MRI prokázala zánět na úrovni kostovertebrálních spojení T4–T7. V anamnéze měla dívka také rok trvající epizody intermitentní jaterní cytolýzy a kolikovité bolesti břicha, objevující se každé dva měsíce.

Biologicky měla pacientka přechodně pozitivní C-reaktivní protein (CRP), negativní imunologické testy (revmatoidní faktor, ANA, ASMA, AMA) a slabě pozitivní GP210. HLA-B27 byla negativní.

Epizody bolestí břicha se shodovaly s vrcholy jaterní cytolýzy, které se vyskytovaly přibližně každé 3–6 měsíců během prvního roku onemocnění. Poté se objevila středně těžká a přetrvávající jaterní cholestáza. Zdálo se, že příznaky v břiše a jaterní cytolýza se zlepšily při přísné bezlepkové dietě, což vedlo k počátečnímu podezření na celiakii, a to i přes seronegativitu protilátek proti endomysiu a transglutamináze (viz tabulka). Vzhledem k tomu byla mezi říjnem 2022 a březnem 2023 zahájena imunosupresivní léčba azathioprinem.

Dne 14. října 2024 byla provedena cholangio-MRI, která odhalila těžkou stenózu s poststenotickou dilatací v oblasti levého jaterního vývodu a středně těžkou stenózu pravého jaterního vývodu, což bylo v souladu se sklerotizující cholangitidou. Navíc byla u adolescentky zjištěna pozitivita ANCA protilátek v titru 1/80 (N<1/20).

Bylo rozhodnuto obnovit imunosupresivní terapii a pokračovat v biologickém a MRI monitorování.

Diskuze

Celiakie (CD) je nejčastější autoimunitní enteropatie, jejíž klinické projevy se mohou pohybovat od typického malabsorpčního syndromu až po několik zdánlivě nesouvisejících extraintestinálních příznaků. U pacientů s diagnostikovanou celiakií se také často vyskytují abnormální jaterní testy (4), jako jeden z mnoha extraintestinálních projevů tohoto onemocnění. Ačkoli je spektrum jaterních projevů spojených s celiakií velmi široké, dva hlavní typy jaterního poškození – kryptogenní a autoimunitní – se zdají být úzce spojeny s enteropatií citlivou na lepek. Nejčastějším nálezem je kryptogenní hypertransaminasémie, která se objevuje přibližně u poloviny neléčených celiaků jako výraz mírné jaterní dysfunkce s histologickým obrazem nespecifické reaktivní hepatitidy (tzv. celiakální hepatitida), která ustupuje po 6–12 měsících přísné bezlepkové diety (5,6). Na rozdíl od kryptogenního jaterního postižení se autoimunitní jaterní dysfunkce u celiakie po bezlepkové dietě obvykle nezlepšuje (5).

Přestože celiakie často postihuje játra, k potvrzení diagnózy celiakální hepatitidy nebo jaterního onemocnění není nutná jaterní biopsie. Jaterní postižení u CD může mít podobu od mírné po těžkou hepatitidu a označuje se jako celiakální hepatitida. Ta je charakterizována portálním a periportálním zánětem a lobulárním zánětem. Zánětlivý infiltrát bývá mononukleární a tvořený zralými lymfocyty, přičemž architektura jater zůstává zachována. Tyto histologické znaky však nejsou specifické. Mezi další možné nálezy při biopsii patří steatóza, hyperplazie Kupfferových buněk, fibróza a vzácně i cirhóza (7).

CD může být u některých pacientů spojena s artritidou; postižení kloubů bylo periferní u 10 %, axiální u 8 % a kombinované u 9 %. Artritida je typicky neerozivní a může být oligo- nebo polyartikulární. Kloubní příznaky mohou předcházet gastrointestinálním projevům a reagují na bezlepkovou dietu a nesteroidní antiflogistika; byla pozorována úplná remise kloubních příznaků a normální pubertální i intelektuální vývoj (8). Některé studie však neprokázaly zvýšený výskyt spondyloartritidy (SpA) u pacientů s celiakií. Naopak byl zaznamenán vyšší výskyt autoimunitní tyreoiditidy, SLE, IDDM a psoriázy (9).

Různé jaterní a žlučové poruchy mohou komplikovat klinický průběh celiakie. Předpokládá se, že některé z nich sdílejí společné genetické faktory nebo mají společnou imunopatogenezi, jako například primární biliární cirhóza, primární sklerotizující cholangitida a autoimunitní formy hepatitidy nebo cholangitidy (10). Někteří autoři uvádějí, že pacienti s CD mají vyšší pravděpodobnost výskytu autoimunitní hepatitidy, PBC, primární sklerotizující cholangitidy (PSC) a nealkoholické tukové jaterní choroby (11). PSC a autoimunitní hepatitida jsou známy jako komorbidní onemocnění u ulcerózní kolitidy. Kombinace ulcerózní kolitidy, PSC, jaterní cirhózy a celiakie však byla dosud popsána pouze jednou u jedné pacientky, což svědčí o vzácnosti této kombinace (12). Popisován byl i případ autoimunitní cholangitidy – cholestatického jaterního onemocnění s biochemickými známkami cholestázy, histologickým důkazem zánětlivého poškození žlučovodů a absencí antimitochondriálních protilátek – u pacienta s CD (10,13).

Ankylozující spondylitida (AS) je chronické systémové zánětlivé onemocnění postihující klouby páteře a sakroiliakální klouby. Pouze u 0,2 % pacientů s PBC se současně vyskytla AS (14).

Závěr

Někdy je axiální zánětlivé onemocnění méně závažné než hepatobiliární zánět a pacient musí být léčen multidisciplinárně, aby byla pokryta všechna postižená místa a zastaven postup přidružených onemocnění.

Bibliografie

1. Branski D, Troncone R, Fasano A, Celiac Disease, Nelson Textbook of pediatrics, 20^th edition
2. Ambrogio Orlando , Sara Renna, Giovanni Perricone, Mario Cottone, Gastrointestinal lesions associated with spondyloarthropathies, World J Gastroenterol, . 2009 May 28;15(20):2443-8.
3. Kowdly KV, Uptodate feb 2025
4. Francesca Marciano, Marcella Savoia, Pietro Vajro, Celiac disease-related hepatic injury: Insights into associated conditions and underlying pathomechanisms, Dig Liver Dis, 2016 Feb;48(2):112-9
5. Umberto Volta , Pathogenesis and clinical significance of liver injury in celiac disease, Clin Rev Allergy Immunol, . 2009 Feb;36(1):62-70.
6. Alberto Rubio-Tapia, Joseph A Murray, The liver in celiac disease, Hepatology, . 2007 Nov;46(5):1650-8.
7. Maria Isabel Fiel, Thomas D. Schiano, Systemic Lupus Erythematosus, Celiac Disease, Rheumatoid Arthritis, and COVID-19, Systemic Disease and the  Liver, Surgical Pathology 16 (2023) 473–484
8. F Cottafava , D Cosso, Psoriatic arthritis and celiac disease in childhood, Pediatr Med Chir . 1991 Jul-Aug;13(4):431-3.
9. Tariq Iqbal , Mukarram A Zaidi, George A Wells, Jacob Karsh, Celiac disease arthropathy and autoimmunity study, J Gastroenterol Hepatol, . 2013 Jan;28(1):99-105.
10. Hugh James Freeman, Hepatobiliary and pancreatic disorders in celiac disease, . 2006 Mar 14;12(10):1503-8.
11. Asif Ali Hitawala  et al, Prevalence of autoimmune, cholestatic and nonalcoholic fatty liver disease in celiac disease, Eur J Gastroenterol Hepatol, . 2023 Sep 1;35(9):1030-1036.
12. Ahmad H Ali , Elizabeth J Carey , Keith D Lindor, The management of autoimmunity in patients with cholestatic liver diseases, Expert Rev Gastroenterol Hepatol, . 2016;10(1):73-91.
13. Jonas F Ludvigsson , Peter Elfström, Ulrika Broomé, Anders Ekbom, Scott M Montgomery, Celiac disease and risk of liver disease: a general population-based study, Clin Gastroenterol Hepatol, . 2007 Jan;5(1):63-69.e1.
14. Young Mi Hong, Ki Tae Yoon, Mong Cho, Primary Biliary Cholangitis with Ankylosing Spondylitis, Korean J Gastroenterol Vol. 79 No. 6, 270-273