Nezánětlivé bolesti kloubů u dětí: Praktický průvodce pro pediatry

Úvod

U dětí se často vyskytují problémy pohybového aparátu, které mají především nereumatický a nezánětlivý původ. Poskytovatelé primární péče musí odlišit neškodné bolesti pohybového aparátu od závažných zdravotních stavů. Často jsou nezhoubné problémy, jako jsou „růstové bolesti“, nesprávně přisuzovány dětským bolestem kloubů. V tomto přehledu je nastíněn systematický přístup k posuzování nezánětlivých bolestí kloubů u dětí všech věkových kategorií s důrazem na běžné příčiny a na to, jak je odlišit od zánětlivé artritidy. Pojednává o bolestech souvisejících s vyrovnáním, syndromech hypermobility, růstových bolestech, osteochondrózách (jako je Osgood-Schlatterova a Severova choroba), úrazech z přetížení a bolestech temporomandibulárního kloubu (TMJ) spolu se základními rysy, které je odlišují od zánětlivé artritidy. Zahrnuty jsou také klíčové ukazatele, které vyžadují odeslání na dětskou revmatologii. Naším cílem je poskytnout praktickým ambulantním pediatrům praktický úvodní návod pro hodnocení a diagnostiku bolesti u dětských kloubních onemocnění.

Bolest související se zarovnáním

Odchylky v nastavení kostry během normálního vývoje mohou u dětí vést k bolestem kloubů. Například děti s výrazným genu valgum (kolenním kloubem) často uvádějí bolesti kolen v důsledku změněného zatížení kloubů. Podobně ploché nohy (pes planus), nadměrná anteverze stehenní kosti a rozdíly v délce nohy mohou zatěžovat klouby a okolní tkáně. Bolest související s vyrovnáním se obvykle objevuje později během dne nebo po fyzických aktivitách, protože se zvyšuje mechanické napětí a svalová únava. Pozoruhodné je, že tyto děti jsou v klidu a ráno bez příznaků a mezi jednotlivými aktivitami vykazují normální kloubní vyšetření. Fyzikální vyšetření sice může upozornit na problém s vyrovnáním kloubů (např. viditelná poklepová kolena nebo ploché klenby), ale nejsou patrné žádné známky zánětu. Léčba je obvykle konzervativní: je nabízeno uklidnění, pokud je nesprávné postavení v rámci fyziologického rozmezí pro jejich věk, a strategie zahrnují vhodnou obuv (pro ploché nohy), protahování a posilování (k nápravě svalového napětí nebo nerovnováhy) a mírné aktivity. Kromě toho je patelofemorální bolestivý syndrom, který je častým zdrojem bolesti přední části kolene u dospívajících, často spojen s patelární malignitou v kombinaci s přetěžováním. V případech výrazné nebo progresivní malignity (jako je zhoršující se genu valgum po 7-8. roce života) může být nutné odeslání k ortopedovi, ale ve většině případů se jedná o benigní odchylky. Důležité je, že bolest související s vyrovnáním postrádá zánětlivé příznaky – není zde otok kloubu, minimální ranní ztuhlost a bolest má tendenci se zlepšovat při klidové aktivitě.

Bolesti kloubů související s hypermobilitou

Některé děti mají výjimečně ohebné klouby, často označované jako „volné“, což může vést k bolesti a nestabilitě. Hypermobilita kloubů je rozšířená, postihuje přibližně 10-15 % dětí a často je asymptomatická. U části těchto dětí se však může vyvinout syndrom benigní hypermobility, který se vyznačuje bolestí pohybového aparátu bez jakéhokoli základního zánětlivého onemocnění. Na syndrom hypermobility je důležité pomýšlet, pokud dítě pociťuje opakující se bolesti kloubů, zejména pozdě odpoledne nebo večer po aktivních dnech, s úlevou po odpočinku. Bolest se běžně vyskytuje v oblasti dolních končetin, jako jsou kolena a kotníky, kde jsou klouby vystaveny značnému zatížení. Při vyšetření tyto děti obvykle vykazují zvýšený rozsah pohybu (například pozitivní výsledky Beightonova skóre, včetně hyperextenze loktů nebo kolen větší než 10°, palce dotýkající se předloktí atd.) a mohou vykazovat kloubní laxitu. Mnoho hypermobilních dětí často trpí častými výrony nebo dokonce subluxacemi v důsledku uvolněných vazů. Jedna studie ukázala, že až 75 % hypermobilních dětí uvádí bolesti pohybového aparátu, které jsou pravděpodobně způsobeny mikrotraumatem podpůrných tkání a svalovou únavou ze stabilizace uvolněných kloubů. Mezi klíčové ukazatele bolesti související s hypermobilitou patří nepřítomnost zánětu (žádný otok nebo teplo) a jasná souvislost s úrovní aktivity. Léčba je obvykle konzervativní a zahrnuje edukaci pacienta, cvičební terapii zaměřenou na posílení periartikulárních svalů a zlepšení propriocepce a podle potřeby použití analgetik, jako jsou NSAID, k úlevě od bolesti. Podpora posílení jádra těla a správné biomechaniky může pomoci předcházet bolesti a zraněním. V případech hypermobilních pacientů, kteří vykazují další znaky (např. extrémně elastickou kůži, snadnou tvorbu modřin nebo srdeční problémy), je třeba zvážit genetické syndromy, jako je Ehlers-Danlosův nebo Marfanův syndrom. Při podezření na poruchu pojivové tkáně se doporučuje odeslání na revmatologii nebo genetiku. U většiny bolestí kloubů souvisejících s hypermobilitou je však primární léčbou uklidnění a rehabilitace s příznivou prognózou, protože mnoho dětských kloubů může časem věkem mírně ztuhnout.

Rostoucí bolesti (benigní noční bolest končetin)

„Bolesti růstu“ představují jednu z nejčastějších příčin opakujících se bolestí končetin u dětí. Je však důležité si uvědomit, že jsou diagnózou vyloučení a je třeba je odlišit od patologických příčin. Klasické růstové bolesti, které lze také označit jako benigní noční bolesti končetin v dětství, obvykle postihují děti ve věku 3 až 12 let, přičemž nejvyšší výskyt je v prvních školních letech. Klíčovým znakem je přerušovaná noční bolest nohou, která způsobuje, že se děti budí hlubokými bolestmi v lýtkách, holeních nebo stehnech. Tyto příhody jsou obvykle oboustranné, mohou trvat několik minut až hodinu a děti se následující ráno cítí zcela normálně. Neobjevují se žádné doprovodné příznaky kulhání, horečky ani nápadného otoku kloubů. Během dne zůstávají postižené děti aktivní a bez bolesti a jejich fyzikální vyšetření vykazují normální výsledky. Rodiče si často všimnou, že bolesti zesílí po dnech těžké fyzické aktivity, což naznačuje souvislost s únavou.

Důležité je, že růstové bolesti mají jedinečné charakteristiky, které je odlišují od závažných poruch. Omezují se na svaly – typicky na holeně nebo lýtka – a nepostihují klouby. Tyto bolesti se obvykle objevují v noci, zejména pozdě večer nebo přes noc, a jsou sporadické, s mezidobími bez bolesti. Kromě toho se nevyskytují žádné varovné příznaky, jako je pokračující denní bolest, skutečná bolest nebo otok kloubů, kulhání nebo systémové příznaky. 

Mezi typické rostoucí bolesti patří oboustranná bolest nohou postihující holeně, lýtka a stehna, která se objevuje pouze v noci. Dítě je jinak zdravé a aktivní, s normálními výsledky vyšetření. Bolest se často zmírní masáží nohou nebo použitím jednoduchých analgetik, což dítěti umožní druhý den pokračovat v běžných aktivitách.

Mezi příznaky, které nesouvisejí s růstovými bolestmi, patří lokalizovaná bolest kloubů (například kolena), denní nebo přetrvávající bolest, kulhání nebo omezená aktivita, horečka nebo úbytek hmotnosti a neobvyklé nálezy při vyšetření (například lokalizovaný otok nebo citlivost). 

V případě zjištění neobvyklých znaků je třeba provést další vyšetření, aby se vyloučila možnost poranění, revmatických onemocnění nebo dokonce rakoviny. V případech skutečných růstových bolestí poskytují laboratorní testy a zobrazovací vyšetření obvykle normální výsledky. Hlavní přístup k léčbě spočívá v tom, že se rodičům poskytne uklidnění a zdůrazní se, že tento stav je nezhoubný a samovolně se omezující. Komfortní opatření, jako jsou aplikace tepla, jemné masáže nebo příležitostné podávání NSAID před spaním, mohou být prospěšná ve dnech, kdy je nepohodlí pravděpodobné. Některé rodiny zjistily, že zavedení důsledného protahování hamstringů a lýtek před spaním může snížit četnost epizod. Bolesti při růstu obvykle ustupují s nástupem dospívání, i když mírné opakující se bolesti mohou občas přetrvávat. Je nezbytné zůstat ostražitý: jakékoli změny oproti obvyklému schématu by měly vést k přehodnocení, aby se zajistilo, že základní problémy, jako je juvenilní idiopatická artritida nebo leukémie, nejsou přehlíženy jako pouhé „růstové bolesti.“ Bolesti.“

Osteochondrózy a apofyzitidy (Osgood-Schlatterova choroba, Severova choroba atd.)

Osgoodova-Schlatterova choroba vyvolává u aktivních dospívajících bolest v oblasti tibiálního tuberkulu (místo, kde se vkládá patelární šlacha). K tomuto stavu dochází v důsledku opakované trakce čtyřhlavého svalu stehenního na poranění růstové ploténky.

Osteochondróza popisuje soubor poruch postihujících růstovou chrupavku u dětí. Jedním z častých typů jsou trakční poranění apofýz, ke kterým dochází, když opakované namáhání růstové ploténky (apofýzy) způsobuje zánět a bolest. Dvěma typickými příklady jsou Osgood-Schlatterova choroba a Severova choroba.

Osgoodova-Schlatterova choroba (OSD) je trakční apofyzitida postihující tibiální tuberkulus a je jednou z nejčastějších příčin bolesti kolena u dospívajících. Obvykle se objevuje v období růstového spurtu, obvykle mezi 9. a 14. rokem života, zejména u chlapců, kdy dochází k namáhání úponu čéškové šlachy na holenní kost. Typickým pacientem je aktivní mladý sportovec, který se věnuje sportům, jako je fotbal, basketbal nebo běh, a projevuje se postupnou bolestí přední části kolena, která se stupňuje při činnostech, jako je běh, skoky nebo klečení. Při vyšetření může být patrná citlivost a často i nápadný kostní výběžek v oblasti tibiálního bulbu těsně pod čéškou. Tato bolest souvisí s aktivitou a není zánětlivá; kolenní kloub se obvykle jeví normálně, nevykazuje žádný otok ani sníženou pohyblivost. OSD je v podstatě přetěžování způsobené opakovanou trakcí čtyřhlavého stehenního svalu, která vede k mikroavulzi na růstové ploténce. Doporučuje se konzervativní léčba zahrnující modifikaci aktivit (relativní odpočinek od bolestivých činností), aplikaci ledu a NSAID pro zmírnění bolesti. Protahovací cviky pro čtyřhlavý sval stehenní a hamstringy mohou pomoci zmírnit tah na tuberkulu tibie. Většina případů se řeší sama a zlepšuje se s osifikací růstové ploténky v pozdní adolescenci. Důležité je, že u typických případů není nutné provádět zobrazovací vyšetření; pokud se provede, může boční rentgenový snímek kolene odhalit fragmentaci apofýzy tibiálního tuberkula, i když se může jevit i jako normální varianta. OSD je benigní onemocnění, jehož hlavním problémem je léčba bolesti a dočasné omezení při sportu, a dlouhodobá prognóza je vynikající, až na možnost přetrvávajícího kostního hrbolku pod kolenem.

Severova choroba: Severova choroba, známá také jako apofyzitida patní kosti, je nejčastější příčinou bolesti paty u aktivních dětí. Obvykle postihuje děti ve věku 8 až 12 let, které se věnují běhu nebo skokům, jako je fotbal a basketbal. Děti často uvádějí bolest v zadní části paty, která se při aktivitě zhoršuje a může vést až ke kulhání. Při vyšetření je patrná citlivost nad apofýzou patní kosti, kde se nachází Achillova šlacha. Obvykle není patrné zarudnutí ani výrazný otok, což pomáhá odlišit tento problém od natržení Achillovy šlachy nebo infekce. Test stlačení patní kosti může být užitečný při vyvolání bolesti spojené se Severovou chorobou. Tento stav je klasifikován jako zranění z přetížení, které je důsledkem opakovaného namáhání růstového centra paty způsobeného Achillovou šlachou, což vede k mikrotraumatu. Podobně jako u Osgoodovy-Schlatterovy choroby (OSD) zahrnuje léčba především konzervativní opatření, jako je odpočinek, aplikace ledu, protahování Achillovky a lýtka a používání vložek do patních polštářů ke snížení tlaku na patní kost. Příznaky se obvykle samy vyřeší, jakmile dítě dosáhne kostní zralosti. Zobrazovací vyšetření se často jeví jako normální nebo mohou prokázat sklerózu růstové ploténky, což vylučuje především jiná onemocnění. Je nezbytné poučit rodiče a trenéry, aby upravili tréninkové postupy tak, aby se zabránilo nadměrnému zatížení paty .

Mohou se projevit i další osteochondrózy a poranění apofýzy. Například Sinding-Larsen-Johanssonův syndrom se projevuje podobnou trakční apofyzitidou v dolní části pately, která obvykle postihuje o něco mladší adolescenty v místě, kde šlacha vychází. Kromě toho se Little Leaguer’s elbow týká apofyzitidy mediálního epikondylu u mladých baseballových nadhazovačů v důsledku opakovaného házení. Ačkoli má každé onemocnění své odlišné klinické charakteristiky, všechny mají společný faktor, kterým je bolest související s aktivitou v okolí růstové ploténky, která má tendenci se zlepšovat při odpočinku. Pro všeobecné pediatry je rozhodující identifikace vzorce: pacienti ve školním věku nebo v období dospívání vykazující lokalizovanou bolest v místě úponu šlachy, normální vyšetření kloubu kromě lokalizované citlivosti a anamnéza sportu nebo opakovaných aktivit. Tyto příznaky naznačují spíše mechanickou osteochondrózu než zánětlivou artritidu. Léčba obvykle spočívá v klidovém režimu a doporučení na fyzikální terapii za účelem protahování a posilování; konzultace s ortopedem je nutná pouze v případě závažných, chronických příznaků nebo pokud diagnóza zůstává nejasná.

Zranění z přetížení a bolesti kloubů způsobené stresem

Přetěžování, které úzce souvisí s apofyzitidou, vzniká v důsledku opakovaných mikrotraumat postihujících svaly, šlachy, kosti nebo klouby. V současné době sportovní specializace mládeže je takových zranění u dětí stále více. Na rozdíl od akutních zranění, jako jsou zlomeniny nebo přetržení vazů vzniklé v důsledku jedné události, se přetěžovací zranění vyvíjejí pomalu v důsledku kumulované zátěže bez dostatečného času na zotavení .

Mezi běžné příklady v pediatrii patří: stresové zlomeniny (např. stresová zlomenina holenní kosti u dospívajícího běžce), záněty šlach nebo burzitidy (např. zánět čéškové šlachy z častého skákání nebo syndrom iliotibiálního pásu u běžců) a chronická únavová zranění (např. „rameno z malé ligy“, což je stresové zranění proximální růstové ploténky pažní kosti v důsledku opakovaného nadhazování). Tyto stavy se obvykle projevují bolestí, která se zpočátku objevuje pouze při aktivitě a zmírňuje se odpočinkem, ale může přejít do dřívější fáze nebo i v klidu, pokud přetěžování pokračuje bez kontroly. Bodová citlivost je obvykle patrná v místě poranění (například nad holenní kostí u stresové zlomeniny nebo nad radiálním zápěstím u gymnasty s chronickou bolestí zápěstí). Nedochází k otoku kloubu ani k zánětu, pokud se v důsledku změněné mechaniky nevyvine sekundární synovitida. Zranění z přetěžování často postihují koleno a chodidlo, protože tyto oblasti nesou značnou zátěž, ale v závislosti na sportu může být postižena jakákoli struktura pohybového aparátu (rameno a loket u hráčů baseballu, páteř u gymnastek) atd.)

Identifikace přetěžování je klíčová pro zajištění vhodného odpočinku. Pokud dítě nebo dospívající často hlásí bolest při sportu, zejména pokud se bolest stupňuje, je nutné mít silné podezření na přetěžování. Počáteční léčba se řídí protokolem RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) pro poranění měkkých tkání, ačkoli komprese a elevace jsou méně použitelné pro hlubší tkáně. Zásadní je umožnit dostatečný odpočinek a upravit aktivity; v některých případech může být pro zotavení nezbytná přestávka 2-6 týdnů od činnosti, která způsobuje bolest. Fyzikální terapie může být prospěšná při řešení biomechanických problémů (například nesprávné techniky házení nebo svalové nerovnováhy). Ke zmírnění bolesti lze opatrně použít nesteroidní antirevmatika. Pokud příznaky přetrvávají i přes konzervativní léčbu, může být nutné provést zobrazovací vyšetření, například magnetickou rezonanci, aby se zjistily stresové zlomeniny nebo časná osteochondritis dissecans. Pediatr by měl navíc posoudit případné základní onemocnění, jako jsou problémy se souhybem nebo hypermobilita, které by mohly způsobit náchylnost dítěte ke zranění, a zvážit, zda je intenzita tréninku přiměřená vývojovému stupni dítěte. Spolupráce s odborníky na sportovní medicínu při řešení těchto faktorů může pomoci zabránit opakování příhod v budoucnosti.

Bolest kloubů související s nadměrným používáním se zánětlivé bolesti liší zejména tím, že je jasně spojena s fyzickou aktivitou. Tento typ bolesti má tendenci zesilovat během cvičení, zlepšuje se při odpočinku a není charakterizován ranní ztuhlostí nebo systémovými příznaky. Naopak zánětlivá artritida obvykle způsobuje bolest i v klidu, ale může se cítit lépe při pohybu – to je opak bolesti z přetížení. Rozpoznání tohoto rozdílu umožňuje klinickým lékařům správně zaměřit svá vyšetřování, protože u zjevných přetěžovacích poranění jsou rozsáhlá laboratorní vyšetření zpravidla zbytečná. V případech přetrvávajících přetěžovacích poranění může být pro další léčbu nutné odeslání na sportovní medicínu nebo ortopedii, ale nejsou klasifikovány jako revmatologické stavy se.

Bolest čelistního kloubu (TMJ)

Poruchy temporomandibulárního kloubu jsou méně časté u mladších dětí, ale v období dospívání se jejich výskyt zvyšuje. Výzkumy ukazují, že přibližně 6 až 25 % dětí a dospívajících může mít příznaky související s TMJ, i když mnoho případů je mírných. Nezánětlivá bolest TMJ u dětí může být důsledkem temporomandibulární poruchy (TMD), což je řada muskuloskeletálních dysfunkcí postihujících čelist. TMD může mít dopad na čelistní kloub, například na vnitřní ploténku, nebo se může týkat okolních žvýkacích svalů, což vede k myofasciální bolesti.

Klasickým příkladem může být dospívající, který udává bolest čelisti nebo cvakání při žvýkání nebo zívání. V anamnéze může být bruxismus (skřípání zuby v noci) nebo jiné návyky, jako je žvýkání žvýkaček nebo kousání nehtů, které zatěžují čelistní klouby. Ke svalovému napětí v čelisti může přispívat stres a úzkost. Při vyšetření lze zjistit citlivost čelistních svalů (žvýkacích, spánkových) nebo TMJ, pocit praskání při pohybu čelistí nebo v závažnějších případech omezené otevírání úst. Důležité je, že pokud je bolest čelistních kloubů způsobena zánětlivou artritidou (jako u juvenilní idiopatické artritidy, JIA), lze pozorovat příznaky, jako je asymetrie čelistí nebo poruchy růstu, a bolest je často horší ráno. Naproti tomu děti s mechanickými poruchami TMJ obvykle pociťují bolest, která se zhoršuje při používání čelisti (žvýkání, dlouhodobé mluvení), a nemají výraznou ranní ztuhlost. Nad kloubem obvykle není viditelný otok.

Léčba nezánětlivé bolesti čelistního kloubu u dětí obvykle zahrnuje konzervativní metody. Americká akademie dětské stomatologie doporučuje reverzibilní terapie, jako je klid čelistí (měkká strava, vyhýbání se širokému zívání nebo žvýkání žvýkaček), lokální aplikace tepla a případně NSAID ke zmírnění bolesti kloubu nebo okolních svalů. Při podezření na bruxismus může zubní lékař nasadit noční chránič zubů, i když u menších dětí by se to mělo dělat opatrně, protože jejich čelisti stále rostou. Přínosná mohou být také fyzioterapeutická cvičení pro čelistní klouby a techniky snižování stresu, protože úzkost je často spojena s TMD. Většina dětských dysfunkcí TMJ se díky těmto přístupům zlepší. Pokud dítě trpí chronickou bolestí TMJ, která nereaguje na konzervativní léčbu nebo vykazuje objektivní nálezy, jako je omezená pohyblivost čelisti, je nutné odeslání ke specialistovi (buď zubnímu lékaři s odborností na TMJ, nebo dětskému revmatologovi, pokud je podezření na zánětlivou artritidu). Pokud má dítě artritidu v jiných kloubech nebo vykazuje známky zánětu, vždy zvažte v diferenciální diagnóze JIA, protože artritida TMJ u JIA může být zákeřná. V případě absence takových příznaků se bolest TMJ obvykle považuje za lokalizovaný mechanický problém.

Rozlišení nezánětlivé a zánětlivé bolesti kloubů

Zásadním krokem při hodnocení je rozlišení mezi mechanickou (nezánětlivou) bolestí kloubů a zánětlivou artritidou. Nejvýznamnější vodítko poskytuje klinická anamnéza a vyšetření. Níže jsou shrnuty klíčové rozlišovací znaky:

Načasování bolesti a ztuhlosti: Mechanická bolest se obvykle zhoršuje s aktivitou a ke konci dne, zatímco zánětlivá bolest je nejintenzivnější po odpočinku, zejména ráno. Rodiče dětí s JIA (juvenilní idiopatickou artritidou) často uvádějí ranní ztuhlost nebo potíže s pohybem po nočním spánku nebo spánku. U nezánětlivých stavů je ranní ztuhlost minimální nebo se nevyskytuje vůbec – dítě se po probuzení cítí dobře a bolest se objevuje spíše později při hře nebo sportu.

Vztah k činnosti: Děti, které mají mechanické problémy (např. přetěžování nebo hypermobilita), se obvykle zlepší odpočinkem, často méně kulhají nebo přestanou s aktivitou, když se objeví bolest. Naproti tomu děti se zánětlivou artritidou často pociťují úlevu při jemném pohybu, protože ten pomáhá „rozleptat“ jejich klouby. Například dítě trpící Osgood-Schlatterovou chorobou kolen může vyjádřit nepříjemné pocity při běhu, zatímco dítě s artritidou kolen může pociťovat bolest po delším sezení ve třídě.

Otoky kloubů: Zánětlivá artritida obvykle způsobuje přetrvávající otok postiženého kloubu, který trvá týdny nebo déle. Naproti tomu u nezánětlivých bolestí kloubů se viditelné otoky obvykle nevyskytují. Pokud je otok přítomen v mechanickém případě, je často mírný a dočasný (např. drobný výpotek po intenzivní aktivitě, který ustoupí s odpočinkem).

Charakteristika bolesti: Zánětlivá bolest kloubů je obvykle popisována jako hluboká, difúzní nebo „ztuhlá“ a často přichází s delší ztuhlostí po období nečinnosti. Naproti tomu mechanická bolest bývá lokalizovaná, popisovaná jako ostrá nebo bolestivá a souvisí s používáním určité struktury (například tibiální tuberkulóza u OSD). Mechanická bolest může být navíc akutní a epizodická, vyvolaná určitými činnostmi nebo zraněním, zatímco zánětlivá bolest se obvykle vyvíjí postupně a přetrvává po určitou dobu.

Systémové příznaky: Jedním z nejdůležitějších rozdílů je, že zánětlivé stavy často vykazují systémové příznaky. Příznaky jako horečka, únava, úbytek hmotnosti, nechutenství, vyrážka nebo celková podrážděnost ukazují na systémový zánětlivý nebo maligní proces. Naproti tomu syndromy mechanické bolesti kloubů nemají systémové příznaky. Dítě, které trpí benigní bolestí kloubů, by jinak mělo vypadat zdravě a prospívat. Pokud se však u dítěte objeví noční pocení, nevysvětlitelná horečka nebo úbytek hmotnosti spolu s bolestmi pohybového aparátu, je třeba uvažovat o zánětlivých nebo onkologických příčinách, čímž se benigní diagnózy, jako jsou růstové bolesti, stávají méně pravděpodobnými.

Výsledky zkoušky: U zánětlivé artritidy můžete pozorovat teplo, bahnitý otok a snížený rozsah pohybu v kloubu, často doprovázený citlivostí. Chronická artritida může vést k citlivosti kloubních linií a dokonce k deformitám nebo rozdílům v délce končetin, pokud je postižena jedna strana. U nezánětlivých stavů je vyšetření obvykle normální, s výjimkou možné bodové citlivosti (při přetěžování) nebo anatomických odchylek (jako jsou hypermobilní klouby nebo ploché nohy), které neznamenají skutečné známky zánětu kloubu. Absence výrazného kloubního výpotku nebo omezení při vyšetření naznačuje nižší pravděpodobnost artritidy – například dítě, které má večer silnou bolest kolene, ale následující ráno má normální vyšetření kolene, pravděpodobně nemá artritidu.

Laboratorní testy mohou pomoci při rozlišení, ale samy o sobě nejsou diagnostické. Zánětlivé markery (ESR, CRP) a krevní obraz jsou v případě mechanické bolesti obvykle normální; výrazně zvýšené zánětlivé markery vyvolávají obavy z revmatického onemocnění nebo infekce. Autoprotilátky (ANA, revmatoidní faktor) mají izolovaně nízkou prediktivní hodnotu a neměly by se objednávat bez rozdílu u každého případu bolesti kloubů. Pomoc může poskytnout zobrazovací vyšetření: Rentgenové snímky u mechanické bolesti jsou často normální nebo odhalí pouze specifické změny spojené s přetěžováním (např. fragmentace apofyzey u OSD), zatímco u JIA jsou chronické změny, jako je zúžení kloubního prostoru nebo eroze, pozdním nálezem (zpočátku může ultrazvuk nebo MRI identifikovat synovitidu). Normální zobrazovací vyšetření však nevylučují zánětlivé onemocnění, zejména v časných stadiích. Prvořadý tedy zůstává klinický obraz.

Pokud slyšíte „ranní ztuhlost, která se během dne zlepšuje, otok a systémové příznaky“, zvažte zánětlivou artritidu. Zvažte mechanickou příčinu, pokud bolest souvisí s aktivitou, zhoršuje se večer a dítě se jinak při běžném vyšetření jeví dobře. V případě pochybností může situaci pomoci objasnit období klidu (abyste zjistili, zda bolest ustoupí) oproti cíleným laboratorním nebo zobrazovacím vyšetřením, ale nikdy neignorujte žádné červené signály naznačující zánětlivý nebo zhoubný proces.

Červené příznaky opravňující k odeslání na dětskou revmatologii

I když je mnoho příčin bolestí dětských kloubů nezhoubných, je velmi důležité rozpoznat příznaky, které naznačují možný zánětlivý nebo jiný závažný stav, což je důvodem k rychlému odeslání k dětskému revmatologovi (nebo příslušnému specialistovi). Mezi červené signály patří:

Přetrvávající otoky kloubů nebo omezený pohyb: Jakékoli měřitelné příznaky artritidy (jako je otok, nahromadění tekutiny nebo ztuhlost kloubů), které trvají déle než 6 týdnů, vyvolávají obavy, že se jedná o JIA, a měly by vést k doporučení revmatologa. Navíc i v případě nepřítomnosti viditelného otoku je přetrvávající omezení pohybu kloubu (například neschopnost plně natáhnout koleno) značně znepokojující.

Ranní ztuhlost: Je důležité si uvědomit, že ztuhlost přetrvávající déle než 15-20 minut po probuzení je u dětí neobvyklá. Pokud se rodič zmíní, že dítě během dne postupně „povoluje“ nebo má problémy s ranními úkony (např. oblékání nebo chůze po probuzení), je třeba uvažovat o zánětlivém onemocnění.

Polyartikulární neboli symetrická artritida zahrnuje více kloubů, zejména pokud jsou symetrické, což zvyšuje pravděpodobnost systémového revmatického onemocnění. Například bolest nebo otok drobných kloubů rukou, které jsou symetrické, mohou spíše naznačovat polyartikulární JIA nebo dokonce lupus dětského věku, než že by se jednalo o benigní syndrom.

Varovnými příznaky jsou systémové příznaky, jako je nevysvětlitelná horečka, chronická únava, úbytek hmotnosti, noční pocení nebo vyrážka v kombinaci s bolestmi pohybového aparátu. Mohou naznačovat systémovou JIA, infekci, malignitu nebo jiné systémové zánětlivé onemocnění. Doporučuje se odeslání na revmatologii, obvykle společně s vyšetřením malignity nebo infekce.

Žádný pokrok při odpočinku nebo typické léčbě: Pokud to, co se zdálo být neškodným zraněním z přetížení, nevykazuje žádné známky zlepšení po přiměřené době odpočinku, nebo pokud noční „rostoucí bolesti“ přetrvávají bez úlevy, je nezbytné přehodnotit diagnózu. Přetrvávající bolest, která i přes konzervativní péči narušuje každodenní život nebo pravidelný spánek, slouží jako varovný signál, který opravňuje k dalšímu vyšetření a pravděpodobně i k odeslání.

Abnormální laboratorní nebo zobrazovací výsledky: Pokud však odhalí zvýšené zánětlivé markery (např. ESR nebo CRP) nebo jiné nesrovnalosti (např. cytopenii), je třeba zvážit revmatologické nebo onkologické onemocnění. Stejně tak rentgenový snímek ukazující na lytické kostní léze nebo periostální reakce by neměl být odmítán jako pouhé „růstové bolesti“. Takové nálezy vyžadují odeslání ke specialistovi.

Neobvyklá místa bolesti mohou poskytnout důležité informace: Bolest zad u malého dítěte je například vzácná a může naznačovat stavy, jako je sakroiliitida (spojená s artritidou související s entezitidou) nebo nádor páteře. Omezené otevírání čelisti spolu s bolestí může ukazovat na artritidu čelistního kloubu u JIA. Jakákoli bolest kyčlí nebo trvalé kulhání u dítěte si zaslouží pozornost – pokud není jednoznačně způsobeno přechodnou synovitidou nebo úrazem, měly by být posouzeny stavy jako Legg-Calvé-Perthesova choroba nebo artritida.

Neúměrná bolest vzhledem k vyšetření: Pokud dítě pociťuje intenzivní bolest navzdory nenápadným nálezům při vyšetření, je důležité zvážit malignitu jako součást diferenciální diagnózy. Onemocnění, jako je leukémie nebo kostní nádory, se mohou projevovat bolestí končetin, která napodobuje benigní noční bolest, přesto děti často vypadají špatně nebo pociťují lokalizovanou bolest kostí. Odborníci na revmatologii mohou v těchto případech pomoci rozlišit mezi zánětlivými a zhoubnými příčinami. Obecně platí, že noční potíže s kostmi, které nereagují na NSAID nebo jsou doprovázeny systémovými příznaky, vyvolávají obavy (jedinou nezhoubnou výjimkou pro noční bolesti jsou růstové bolesti).

Každé dítě s bolestí kloubů s atypickými rysy nebo nejistou diagnózou by mělo být obecně odesláno k dalšímu vyšetření. Dětští revmatologové mohou objasnit složité situace, zahájit potřebnou léčbu autoimunitních poruch nebo poskytnout ujištění, pokud se nejedná o autoimunitní problém. Je zásadní poznamenat, že rychlé odeslání k vyšetření zánětlivé artritidy je nezbytné; neléčená juvenilní idiopatická artritida (JIA) může vést k poškození kloubů a včasná léčba je nutná u stavů, jako je systémový lupus nebo vaskulitida. Proto je v případě jakýchkoli nejasností lepší pacienta odeslat, zejména v případě přítomnosti červených praporků.

Závěr

Nezánětlivá bolest kloubů u dětí je rozšířená a má různé příčiny. Na základě důkladné anamnézy a vyšetření mohou lékaři primární péče obvykle odlišit benigní, mechanické problémy od závažnějších stavů. Bolesti související s vyrovnáním a syndromy hypermobility se často projevují jako nepříjemné pocity související s aktivitou při běžných vyšetřeních, zatímco klasické růstové bolesti se projevují jako noční bolesti u jinak zdravých dětí. Osteochondrózy, jako je Osgood-Schlatterova a Severova choroba, jsou samovolně se opakující přetížení lokalizovaná na růstových ploténkách a obecné syndromy z přetížení jsou stále častější při intenzivním sportování. Dokonce i TMJ může být zdrojem nezánětlivé bolesti v důsledku TMD. Povědomí o těchto stavech spolu se znalostí červených příznaků zánětlivého nebo maligního onemocnění pomůže pediatrům v účinné diagnostice a léčbě. Většinu nezhoubných bolestí lze zvládnout uklidněním, úpravou životního stylu (například odpočinkem, fyzikální terapií a v případě potřeby vhodnou obuví nebo ortézou) a analgetiky. Je nezbytné zajistit následné sledování, které potvrdí, že dochází k očekávanému zlepšení. Pokud příznaky naznačují možnou juvenilní artritidu nebo jiné zánětlivé onemocnění, může včasné zapojení dětské revmatologie zachránit zrak i život (u stavů jako uveitida u JIA nebo systémový lupus). Souhrnně řečeno, přístup k dítěti s bolestmi kloubů by měl zůstat široký: nejprve zvažte běžné benigní příčiny a zároveň zůstaňte ostražití vůči atypickým příznakům. Na základě výše uvedených pokynů a rozlišení mohou všeobecní pediatričtí lékaři s jistotou zahájit hodnocení, léčit benigní příčiny a rozpoznat, kdy je nutná specializovaná péče. Zachování této rovnováhy zajistí, že se dětem s bolestmi kloubů dostane včasné a odpovídající péče – ať už jsou jejich bolesti pouhými „růstovými bolestmi“, nebo prvním příznakem závažnějšího onemocnění.

Odkazy a další informace

1Noninflammatory disorders mimic juvenile idiopathic arthritis. Al-Mayouf, S.M. (2018). DOI: 10.1016/j.ijpam.2018.01.004

Pediatric Rheumatology for the Primary Care Clinicians – Recognizing Patterns of Disease. Spencer, C.H. (2015). DOI: 10.1016/j.cppeds.2015.04.002

Features distinguishing juvenile idiopathic arthritis among children with musculoskeletal complaints. Jeamsripong, S. (2018). DOI: 10.1007/s12519-018-0212-0

A Diagnostic Prediction Model for Separating Juvenile Idiopathic Arthritis and Chronic Musculoskeletal Pain Syndrome. van Straalen, J.W. (2022). DOI: 10.1016/j.jpeds.2022.04.029

Defining Growing Pains: A Scoping Review. O’Keeffe, M. (2022). DOI: 10.1542/peds.2021-052578

Pediatric joint hypermobility: a diagnostic framework and narrative review. Tofts, L.J. (2023). DOI: 10.1186/s13023-023-02717-2

Overuse Injuries, Overtraining, and Burnout in Young Athletes. Brenner, J.S. (2024). DOI: 10.1542/peds.2023-065129

Current thinking in the management of temporomandibular disorders in children: A narrative review. Visholm, T. (2024). DOI: 10.1016/j.bjoms.2024.09.004

Lower Limb Osteochondrosis and Apophysitis in Young Athletes — A Comprehensive Review. Maruszczak, K. (2024). DOI: 10.3390/app142411795

Incidence and management of Osgood–Schlatter disease in general practice: a retrospective cohort study. van Leeuwen, G.J. (2022). DOI: 10.3399/BJGP.2021.0386

Patellofemoral pain syndrome in children and adolescents: A cross-sectional study. Sanchis, G.J.B. (2024). DOI: 10.1371/journal.pone.0300683

Monogenic disorders as mimics of juvenile idiopathic arthritis. Furness, L. (2022). DOI: 10.1186/s12969-022-00700-y

Chronic limping in childhood, what else other than juvenile idiopathic arthritis: a case series. Tumminelli, C. (2023). DOI: 10.1186/s12969-023-00927-3

Specialization patterns across various youth sports and relationship to injury risk. Pasulka, J. (2017). DOI: 10.1080/00913847.2017.1313077

Overuse Physeal Injuries in Youth Athletes: Risk Factors, Prevention, and Treatment Strategies. Arnold, A. (2017). DOI: 10.1177/1941738117690847