Vyšetření lymfadenopatie u dětí: vyšetření a diferenciální diagnostika

Lymfadenopatie označuje abnormálně zvětšené lymfatické uzliny nebo lymfatické uzliny se změněnou konzistencí. U dětí je lymfadenopatie velmi častá a obvykle benigní a samovolně odeznívající, často jako reakce na infekci. Pouze malé procento pediatrických případů je způsobeno malignitou (méně než 0,5 % u pacientů mladších 40 let). Klíčem k hodnocení je důkladná anamnéza a vyšetření, které obvykle identifikují příčinu. Pokud příčina není jasná, je důležité určit, zda je lymfadenopatie lokalizovaná nebo generalizovaná. Lokalizovaná lymfadenopatie postihuje jednu oblast (např. krční uzliny), zatímco generalizovaná postihuje dvě nebo více nesouvislých oblastí a často signalizuje základní systémové onemocnění.

Počáteční klinické hodnocení

Při hodnocení dítěte s oteklými lymfatickými uzlinami postupujte podle těchto kroků:

●  Anamnéza: Určete délku trvání lymfadenopatie (akutní vs. chronická), nedávná onemocnění nebo infekce a jakoukoli anamnézu expozice (např. škrábance od kočky, expozice tuberkulóze, cestování). Zeptejte se na související příznaky, jako je horečka, noční pocení, úbytek hmotnosti, únava, bolest v krku, vyrážka, bolest kloubů nebo jiné. Tyto náznaky mohou poukazovat na konkrétní příčiny. Například horečka s nočním pocením a úbytkem hmotnosti (B symptomy) nebo postižení supraklavikulárních uzlin jsou varovnými signály možného lymfomu. Naopak horečka doprovázená bolestí v krku a malátností naznačuje infekční příčiny, jako je mononukleóza nebo faryngitida.

●  Fyzikální vyšetření: Poznamenejte si velikost, umístění a charakteristiky uzlin. Uzliny větší než 1 cm (nebo větší než 0,5 cm v epitrochleární oblasti) jsou považovány za abnormální. Tvrdé nebo spletené uzliny mohou naznačovat malignitu nebo granulomatózní infekci (např. tuberkulózu). Citlivé, teplé, erytematózní uzliny často indikují akutní infekci (lymfadenitidu), zatímco pevné, pružné, necitlivé uzliny mohou naznačovat malignitu. Lokalizovaná cervikální lymfadenopatie je obvykle reaktivní na lokalizované infekce (např. faryngitidu nebo ušní infekce) a sleduje předvídatelné drenážní vzorce. Naopak generalizovaná lymfadenopatie (postihující více oblastí) vyvolává podezření na systémová onemocnění, jako jsou virové infekce (např. EBV, HIV), autoimunitní onemocnění nebo malignity. Zkontrolujte také organomegalii (zvětšení jater nebo sleziny) a další nálezy (kožní léze, faryngitida atd.), které mohou pomoci zúžit diferenciální diagnózu.

●  Varovné příznaky: Mezi příznaky, které vyvolávají obavy, patří přetrvávající lymfadenopatie trvající déle než několik týdnů, lymfatické uzliny větší než přibližně 2 cm, supraklavikulární lymfatické uzliny (které jsou abnormální, pokud není prokázáno jinak), generalizovaná lymfadenopatie nebo systémové příznaky, jako je nevysvětlitelná horečka trvající déle než 1 týden, silné noční pocení, úbytek hmotnosti nebo snadná tvorba modřin. Tyto nálezy by měly vést k urgentnějšímu vyšetření, jako je zobrazovací vyšetření a případně biopsie.

●  Věkové aspekty: U malých dětí se často vyskytuje reaktivní zvětšení lymfatických uzlin v důsledku virových onemocnění nebo lokalizovaných infekcí. U adolescentů je také důležité zvážit příčiny, jako je lymfom nebo chronické infekce. Naštěstí jsou v pediatrii maligní onemocnění mnohem méně častá než benigní příčiny, ale pokud je klinický obraz znepokojivý, je třeba je zvážit.

Na základě vyhodnocení těchto faktorů mohou lékaři stanovit cílenou diferenciální diagnózu.

Lymfadenopatie s horečkou: diferenciální diagnostika

Přítomnost horečky spolu s lymfadenopatií často znamená aktivní infekční nebo zánětlivý proces. Mezi důležité příčiny lymfadenopatie s horečkou patří:

●  Akutní bakteriální lymfadenitida: Bakteriální infekce lymfatické uzliny, často krční, obvykle způsobuje akutní otok, citlivost uzliny s překrývajícím se teplem a erytémem, doprovázený horečkou a nemocným vzhledem. Mezi běžné patogeny patří Staphylococcus aureus a Streptococcus pyogenes. Obvykle se projevuje jako jednostranná krční lymfadenopatie u malého dítěte s horečkou a nedávnou nebo souběžnou faryngitidou nebo kožní infekcí. V těchto případech se doporučuje empirická antibiotická léčba zaměřená na stafylokoky a streptokoky. Pokud existuje podezření na absces (fluktuující uzliny) nebo je dítě velmi nemocné, může být nutná chirurgická drenáž a intravenózní antibiotika.

●  Virové infekce: Mnoho virových onemocnění způsobuje dočasné zvětšení lymfatických uzlin, často doprovázené horečkou. Klasickým příkladem je infekční mononukleóza (způsobená virem Epstein-Barr), která se vyznačuje horečkou, únavou, bolestmi v krku a rozsáhlou lymfadenopatií, zejména v zadních krčních uzlinách. Jiné viry, jako CMV, adenovirus, chřipka, HIV, zarděnky a další, mohou také způsobit horečku doprovázenou generalizovaným zvětšením lymfatických uzlin. Ty jsou obvykle doprovázeny dalšími virovými příznaky, jako jsou respirační potíže, vyrážka nebo hepatosplenomegalie u EBV. Diagnózu lze potvrdit pomocí vhodných sérologických testů, jako jsou Monospot nebo titry EBV, CMV IgM, testy na HIV a další podle indikace.

●  Kawasakiho choroba: Jedná se o akutní vaskulitidu postihující malé děti, která se vyznačuje vysokou horečkou trvající nejméně 5 dní a četnými mukokutánními příznaky. Jedním z hlavních kritérií je cervikální lymfadenopatie ≥ 1,5 cm, obvykle na jedné straně. Dítě s Kawasakiho chorobou obvykle vypadá nemocně, má přetrvávající horečku, konjunktivitidu, vyrážku, červené popraskané rty nebo „jahodový“ jazyk a oteklé ruce a nohy. Rozpoznání Kawasakiho choroby je zásadní, protože k prevenci koronárních aneuryzmat je nutná okamžitá léčba IVIG. Kawasakiho chorobu zvažte u každého kojence nebo batolete s nevysvětlitelnou horečkou trvající déle než 5 dní a cervikální lymfadenopatií, zejména pokud jsou přítomny další klinické příznaky.

●  Reaktivní virová lymfadenitida: Kromě EBV může mnoho běžných dětských virů, jako jsou adenoviry a enteroviry, způsobit horečku doprovázenou lokalizovaným otokem lymfatických uzlin (například malé dítě s horečkou, rýmou a citlivými krčními uzlinami způsobenými adenovirem). Tyto případy jsou obvykle samovolně omezené; po vyloučení závažnějších příčin stačí podpůrná léčba.

●  Kočičí škrábnutí (Bartonella henselae): Tato zoonotická infekce často způsobuje subakutní horečku a regionální lymfadenopatii. Kousnutí nebo škrábnutí kočkou se obvykle vyskytuje 1–2 týdny před nástupem onemocnění. Klasickým projevem je dítě s citlivými, zvětšenými lymfatickými uzlinami v podpaží, na krku nebo v tříslech (v místě škrábnutí) spolu s mírnou horečkou a únavou. Diagnózu lze potvrdit sérologickým vyšetřením na Bartonella; většina případů se vyléčí léčbou azithromycinem.

●  Tuberkulóza a atypické mykobakterie: Mykobakteriální infekce mohou způsobit horečku a dlouhodobé zvětšení lymfatických uzlin. Mycobacterium tuberculosis obvykle vede k chronické cervikální lymfadenitidě (tradičně nazývané „skrofula“), často doprovázené obecnými příznaky, jako je nízká horečka, úbytek hmotnosti nebo noční pocení. Atypické mykobakterie (například komplex Mycobacterium avium) vedou k pomalé, přetrvávající lymfadenopatii, typicky v krku u dětí do 5 let, často bez systémových příznaků nebo pouze s mírnou horečkou; kůže nad postiženou oblastí může mít modrofialový nádech. Pokud existuje podezření na mykobakteriální infekci, proveďte tuberkulinový kožní test nebo IGRA a zvažte excizní biopsii pro kultivaci. Léčba se liší: TBC vyžaduje kombinovanou léčbu, zatímco atypické mykobakterie se často vyléčí chirurgickým odstraněním.

●  Systémová JIA (Stillova choroba): Systémová juvenilní idiopatická artritida, známá také jako Stillova choroba, je autoinflamatorní onemocnění, které se může projevovat denními horečkami, přechodnou vyrážkou, artritidou a často zvětšenými lymfatickými uzlinami a slezinou nebo játry. Obvykle se vyskytuje u dětí školního věku. Lymfatické uzliny postižené Stillovou chorobou mohou být mírně zvětšené a nebolestivé. Diagnóza se zvažuje po vyloučení infekčních a maligních příčin horečky, zejména pokud se vyskytují další příznaky, jako je lososově růžová vyrážka nebo artritida. Často se vyskytují zvýšené zánětlivé markery a hladiny feritinu, pro potvrzení a léčbu se doporučuje konzultace s revmatologem.

●  Lupus nebo jiná autoimunitní onemocnění: Aktivní systémový lupus erythematodes (SLE) může mimo jiné způsobit horečku, generalizovanou lymfadenopatii, vyrážku a artritidu. Lymfatické uzliny u SLE jsou obvykle mírně zvětšené a měkké, což naznačuje reaktivní hyperplázii. Lupusová lymfadenitida může histologicky připomínat Kikuchiho chorobu, proto je užitečné provést sérologické testy na ANA a další protilátky, pokud se v diferenciální diagnostice zvažuje SLE. Dermatomyozitida nebo sarkoidóza (vzácné u dětí) jsou další autoimunitní příčiny, které mohou zahrnovat lymfadenopatii.

●  Hemofagocytární lymfohistiocytóza (HLH): HLH je život ohrožující hyperinflamatorický syndrom (primární nebo sekundární) charakterizovaný přetrvávající horečkou, cytopenií, zvýšenými hladinami feritinu a organomegalií. Lymfadenopatie se může vyskytnout u pacientů s HLH, zejména pokud je vyvolána infekcemi nebo lymfomem, ale není vždy výrazná. U každého dítěte s prodlouženou horečkou, hepatosplenomegalií, cytopenií a vysokou hladinou feritinu by mělo být provedeno vyšetření na HLH.

●  Malignity: Některé druhy rakoviny se často projevují horečkou a lymfadenopatií. Lymfomy (například Hodgkinův lymfom) často způsobují horečky, včetně cyklických horeček Pel-Ebstein u Hodgkinova lymfomu, noční pocení, úbytek hmotnosti a bezbolestné zvětšení lymfatických uzlin. Uzliny postižené malignitou jsou obvykle pevné, nebolestivé, spletené a postupně se zvětšují. Leukémie se může projevovat horečkou, difúzní lymfadenopatií, zvětšením jater a sleziny a dalšími příznaky, jako je bledost nebo modřiny. Pokud přetrvává nevysvětlitelná horečka a lymfadenopatie, zejména s abnormálními krevními obrazem nebo jinými varovnými příznaky, je nutné okamžité vyšetření na malignitu (např. CBC, LDH a odeslání na biopsii). Naštěstí infekce daleko převyšují malignity jako příčiny dětské horečky s adenopatií.

●  Kikuchiho choroba (Kikuchi-Fujimoto choroba): Jedná se o vzácnou, benigní příčinu horečky a lymfadenitidy, která se často vyskytuje u starších dětí a mladých dospělých. Typicky způsobuje citlivou cervikální lymfadenopatii (často jednostrannou) doprovázenou horečkou a nočním pocením. Kikuchiho choroba je samovolně ustupující onemocnění (vyléčí se během několika měsíců) charakterizované nekrotizující histologií lymfatických uzlin. Klinicky i patologicky může napodobovat lymfom nebo lupus, proto diagnóza často vyžaduje biopsii lymfatických uzlin. Kromě NSAID nebo kortikosteroidů v dlouhodobých případech neexistuje žádná specifická léčba; většina pacientů se zcela uzdraví. Kikuchiho chorobu zvažte u adolescentů s přetrvávající horečkou a krčními lymfatickými uzlinami, jakmile vyloučíte infekce, lymfom a lupus.

●  Periodické horečnaté syndromy: Autozánětlivé syndromy se mohou projevovat epizodickými horečkami a lymfadenopatií. PFAPA syndrom (periodická horečka, aftózní stomatitida, faryngitida, adenitida) je nejčastějším syndromem periodické horečky u dětí, který se obvykle objevuje před 5. rokem věku. Epizody PFAPA zahrnují vysoké horečky trvající 3–7 dní každých několik týdnů, spolu s cervikální lymfadenitidou, bolestmi v krku a vředy v ústech. Mezi epizodami jsou děti zcela zdravé a onemocnění je benigní, často spontánně vymizí během několika let. Další autoinflamatorní onemocnění, Yaoův syndrom (dříve nazývaný autoinflamatorní onemocnění asociované s NOD2), se může vyskytovat u starších dětí nebo dospělých s opakujícími se epizodami horečky, vyrážky (dermatitidy), artritidy, gastrointestinálních symptomů a někdy i zvětšení lymfatických uzlin. Yaoův syndrom je poměrně vzácný; asi 16 % hlášených případů zahrnuje lymfadenopatii během vzplanutí onemocnění. Familiární středomořská horečka (FMF) a periodický syndrom asociovaný s receptorem TNF (TRAPS) jsou další periodické horečnaté syndromy, které mohou někdy zahrnovat lymfadenopatii jako součást systémového zánětu, i když se u nich častěji vyskytuje serozitida, vyrážka nebo myalgie než výrazné lymfatické uzliny.

Souhrnně lze říci, že horečka kombinovaná s lymfadenopatií u dítěte by měla zpočátku naznačovat infekci (bakteriální nebo virovou), ale pokud jsou přítomny varovné příznaky, je třeba zvážit také zánětlivá onemocnění (Kawasaki, PFAPA, Kikuchi, autoimunitní onemocnění) a malignity. Pro zúžení diferenciální diagnózy je velmi užitečný průběh horečky (akutní, recidivující nebo chronický) a související příznaky. Vhodné laboratorní testy (např. CBC, zánětlivé markery, sérologie) by měly být vybrány na základě nejpravděpodobnějších diagnóz navržených na základě klinických náznaků.

Lymfadenopatie bez horečky: diferenciální diagnostika

Pokud má dítě zvětšené lymfatické uzliny bez horečky nebo systémových příznaků, diferenciální diagnostika se posouvá směrem k benignějším nebo lokalizovaným příčinám. Mezi klíčové faktory, které je třeba zvážit u afebrilní lymfadenopatie, patří:

●  Nedávná infekce s reziduálními reaktivními uzlinami: U dětí je běžné, že po infekci přetrvává reaktivní lymfadenopatie, i když horečka a onemocnění již odezněly. Například dítě, které nedávno prodělalo infekci pokožky hlavy nebo krku, může mít zvětšenou krční uzlinu, která již nezpůsobuje bolest ani horečku, ale zůstává hmatatelná po několik týdnů. Takové reaktivní uzliny jsou obvykle měkké, pohyblivé a postupně se zmenšují během 2–6 týdnů. Pokud je dítě jinak zdravé a uzliny se zmenšují, lze tento stav bez obav sledovat.

●  Lokální chronické infekce: Některé infekce způsobují lymfadenopatii s malou nebo žádnou horečkou. Atypická mykobakteriální infekce (viz výše) je klasickou příčinou chronické lymfadenitidy bez systémového onemocnění – dítě do 5 let může mít po mnoho týdnů postupně se zvětšující, nebolestivou uzlinu na krku (často s nadložním zabarvením kůže), ale bez horečky nebo malátnosti. Toxoplazmóza je další infekce, která může způsobit subakutní lymfadenopatii (často krční) s mírnou únavou, ale obvykle bez vysoké horečky. Kočičí škrábnutí se někdy může projevit bez horečky – dítě může mít po škrábnutí koťátkem po delší dobu pouze izolovanou zvětšenou uzlinu v podpaží nebo na krku a jinak se cítit dobře. V každém z těchto případů může cílené testování (např. sérologie Bartonella nebo Toxoplasma, testování na TBC) potvrdit infekci, i když není přítomna horečka, a v případě potřeby lze podat vhodnou léčbu.

●  Malignita (lymfom/leukémie): V případě afebrilní lymfadenopatie je třeba zvážit rakovinu, pokud jsou znepokojivé fyzické příznaky nebo délka trvání. Lymfomy, zejména Hodgkinův lymfom, se mohou projevit bezbolestnou, pevnou lymfatickou uzlinou (často na krku nebo v nadklíčkové oblasti) bez počáteční horečky. Dítě může jinak vypadat dobře. V průběhu času se mohou zvětšit další uzliny nebo se mohou objevit další příznaky, jako je horečka, úbytek hmotnosti, noční pocení nebo svědění; horečka však může být zpočátku nepřítomná. Leukémie se někdy může projevovat nenápadně příznaky, jako je otok lymfatických uzlin, bledost nebo únava, bez doprovodné horečky. Mezi příznaky naznačující malignitu patří tvrdost uzlin, fixace (srostlé uzliny), abnormální umístění (např. nadklíčková oblast), doprovodná hepatosplenomegalie nebo mediastinální masa a absence zmenšení v průběhu času. Jakákoli přetrvávající lymfadenopatie trvající déle než přibližně 4–6 týdnů bez zjevné příčiny, zejména pokud je větší než 2 cm nebo je doprovázena takovými varovnými příznaky, by měla vést k dalšímu vyšetření, včetně zobrazovacího vyšetření a pravděpodobně excizní biopsie.

●  Unicentrická Castlemanova choroba: Castlemanova choroba (angiofolikulární hyperplazie lymfatických uzlin) je vzácné lymfoproliferativní onemocnění, které může napodobovat malignitu. U unicentrické Castlemanovy choroby (UCD) je postižena jedna lymfatická uzlina (nebo jedna oblast) – často v hrudníku, krku nebo břiše – a dítě nemusí mít horečku ani systémové příznaky. Uzliny se časem zvětšují a mohou dosáhnout značné velikosti. Vzhledem k lokalizovanému charakteru UCD je chirurgická excize obvykle léčebná. Multicentrická Castlemanova choroba (MCD) se naopak projevuje generalizovaným zvětšením lymfatických uzlin a systémovým zánětem (horečka, úbytek hmotnosti, organomegalie), což je spíše podobné lymfomovému onemocnění. MCD u dětí je extrémně vzácná, ale měla by být zvážena, pokud dochází ke zvětšení více uzlin se zánětlivými příznaky a není zjištěna malignita. Castlemanova choroba vyžaduje pro diagnózu biopsii lymfatické uzliny (prokázání charakteristické histologie lymfatické uzliny) a léčba se pohybuje od chirurgického zákroku (u UCD) po imunosupresivní nebo anti-IL-6 terapii (u MCD). Ačkoli je Castlemanova choroba vzácná, je součástí diferenciální diagnostiky přetrvávající, nevysvětlitelné lymfadenopatie.

●  Rosai-Dorfmanova choroba, známá také jako sinusová histiocytóza s masivní lymfadenopatií, je vzácné benigní onemocnění charakterizované nadprodukcí imunitních buněk. Nejčastěji postihuje děti a mladé dospělé a typicky se projevuje velkou, bezbolestnou lymfadenopatií krčních uzlin, často oboustrannou, u jinak zdravého dítěte. Uzliny mohou být velmi zvětšené. V některých případech se může objevit mírná horečka nebo laboratorní příznaky zánětu, ale u mnoha pacientů kromě zvětšených lymfatických uzlin nejsou žádné významné systémové příznaky. Diagnóza se potvrzuje biopsií lymfatických uzlin, která ukazuje charakteristické S100-pozitivní histiocyty s emperipolesis. Mnoho případů nevyžaduje léčbu a může se časem spontánně vyřešit, zatímco u případů s postižením orgánů může být nutná léčba steroidy nebo jinými terapiemi. U dítěte s výrazně zvětšenými uzlinami, které vypadá dobře a má biopsii indikující benigní histiocytózu, je nejpravděpodobnější diagnózou Rosai-Dorfmanova choroba.

●  Kimurova choroba: Jedná se o vzácné chronické zánětlivé onemocnění, které způsobuje bezbolestné zvětšení lymfatických uzlin v oblasti hlavy a krku, typicky u adolescentů nebo mladých dospělých mužů asijského původu. Kimurova choroba se často vyznačuje eozinofilií a velmi vysokými hladinami IgE. Pacienti obvykle nemají horečku, ale mohou si všimnout viditelného otoku, například v slinné žláze nebo za uchem, v důsledku postižení lymfatických uzlin a měkkých tkání. Je benigní, ale může být přetrvávající. Ačkoli je Kimurova choroba vzácná, je možnou příčinou chronické lymfadenopatie a spadá do kategorie „různých“ příčin. K odlišení od jiných onemocnění je nutná biopsie, která prokáže lymfoidní folikuly s eozinofilními infiltráty.

●  Sarkoidóza: Ačkoli je sarkoidóza u dětí, zejména u mladších, vzácná, může se projevit rozsáhlou lymfadenopatií bez horečky, zejména postižením hilových lymfatických uzlin viditelných na rentgenovém snímku hrudníku. Může také způsobit příznaky, jako je přetrvávající kašel nebo vyrážka. Každý teenager s nevysvětlitelnou intrathorakální adenopatií, případně spolu s artritidou nebo uveitidou, může mít sarkoidózu. Diagnózu lze potvrdit pomocí sérových hladin ACE a biopsie lymfatické uzliny nebo postižené tkáně, která vykazuje nekazeózní granulomy. Sarkoidóza je považována za jednu z méně častých příčin lymfadenopatie u starších dětí.

●  Chronické benigní zvětšení: Některé děti, zejména ve věku od 3 do 10 let, mohou mít trvale hmatatelné lymfatické uzliny, často na krku, v důsledku opakovaných drobných infekcí. Tento stav se někdy nazývá přetrvávající generalizovaná lymfadenopatie, pokud není identifikována žádná konkrétní příčina. Pokud jsou uzliny menší než 1,5–2 cm, měkké a dítě prospívá bez příznaků, je vhodné pečlivé sledování. Kromě toho mohou mít děti s ekzémem nebo chronickou dermatitidou na pokožce hlavy nebo obličeji trvale zvětšené uzliny v okolí v důsledku přetrvávajícího zánětu kůže.

V případech afebrilní lymfadenopatie je primárním cílem rozlišit mezi benigními, reaktivními nebo zánětlivými příčinami a neoplastickými příčinami. Rozhodující je rychlost změny (stabilní nebo pomalu ustupující versus postupně se zvětšující) a charakteristika lymfatických uzlin. Mnoho případů asymptomatické lymfadenopatie u dětí lze několik týdnů sledovat; například virové příčiny mohou vést k uzlinám, které se vstřebávají za 4–6 týdnů. Pokud uzliny přetrvávají déle než 6 týdnů bez zmenšení velikosti nebo pokud v jakémkoli okamžiku příznaky naznačují jiný proces než benigní reaktivní, je nutné další vyšetření.

Vzácné a neobvyklé příčiny, které je třeba zvážit

V praxi je většina pediatrické lymfadenopatie způsobena běžnými infekcemi nebo benigní reaktivní hyperplazií. Pro úplnost by však lékaři měli znát některé vzácné nemoci, které se mohou projevit zvětšením lymfatických uzlin (často ve specializovaných zařízeních nebo po vyloučení běžných příčin):

●  Castlemanova choroba: (viz výše) – vzácné lymfoproliferativní onemocnění; zvažte zejména v případě, že přetrvává jediná velká uzlina nebo konglomerát uzlin bez diagnózy (UCD) nebo pokud postižení více uzlin s horečkou napodobuje lymfom (MCD).

●  Kikuchi-Fujimotoova choroba: (diskutováno výše) – nekrotizující cervikální lymfadenitida u adolescentů a mladých dospělých, obvykle samovolně ustupující; zvažte ji v případech prodloužené horečky s negativními výsledky vyšetření na infekci a malignitu.

●  Rosai-Dorfmanova choroba: benigní sinusová histiocytóza s masivní lymfadenopatií; zvažte ji, pokud jsou lymfatické uzliny velmi velké a početné, ale biopsie odhalí nezhoubný histiocytární proces.

●  Kimurova choroba: chronická lymfadenopatie hlavy/krku s eozinofilií, hlavně u asijských pacientů; velmi vzácná diferenciální diagnóza.

●  Autoimunitní lymfoproliferativní syndrom (ALPS): vzácné genetické onemocnění zahrnující apoptózu lymfocytů, které způsobuje chronickou nezhoubnou lymfadenopatii (a splenomegalii) od raného dětství, často bez závažného systémového onemocnění. Děti s ALPS mají zvětšené lymfatické uzliny, autoimunitní příznaky (např. nízký počet krevních buněk), ale žádné malignity – pro diagnózu je nutné provést specializované testy (např. na dvojitě negativní T-buňky).

●  Lymfadenopatie související s imunodeficiencí: Děti s chronickými imunodeficiencemi, jako je infekce HIV nebo méně často chronická granulomatózní choroba, mohou trpět dlouhodobou lymfadenopatií. Zejména HIV může v raných stádiích způsobit přetrvávající generalizovanou lymfadenopatii, obvykle bez vysoké horečky. Vždy vyhodnoťte rizikové faktory dítěte a proveďte test na HIV, pokud to naznačuje anamnéza nebo pokud není identifikována žádná jiná příčina generalizovaných uzlin.

●  Reakce na léky: Pseudolymfom vyvolaný léky nebo DRESS syndrom (léková reakce s eozinofilií a systémovými příznaky) mohou způsobit zvětšení lymfatických uzlin spolu s vyrážkou a systémovými příznaky, ale tyto případy jsou v pediatrii méně časté. Sérová nemoc (např. na určité léky) může také způsobit horečku, vyrážku a lymfadenopatii. Pro identifikaci těchto stavů je důležitá důkladná anamnéza medikace.

Tyto vzácné diagnózy jsou neobvyklé, ale pediatři nebo dětský revmatologové se s nimi mohou setkat v terciární péči. Obvykle vyžadují konzultaci specialisty a potvrzení biopsií. Jejich zapamatování pomáhá vytvořit širokou diferenciální diagnózu, když jsou vyloučeny běžné příčiny.

Diagnostické vyšetření a léčba

Metoda hodnocení lymfadenopatie u dětí by měla být systematická a založená na klinickém podezření.

●  Pozorné vyčkávání versus okamžité vyšetření: Pokud se dítě jeví jinak zdravé, má malé (<2 cm) pravděpodobně reaktivní uzliny (například po známé infekci), je vhodné několik týdnů pozorovat. Mnoho reaktivních lymfatických uzlin se zmenší, jakmile imunitní reakce ustoupí. Zajistěte řádné sledování, abyste se ujistili, že se stav uzlin zlepšuje. Naopak, pokud existují varovné příznaky (například velmi velká uzlina, abnormální umístění, systémové příznaky nebo žádná jasná benigní příčina), neodkládejte další vyšetření.

●  Laboratorní testy: Přizpůsobte laboratorní testy na základě podezřelých příčin. Základní testy často zahrnují kompletní krevní obraz s diferenciálem (k ověření leukémie, cytopenie a příznaků infekce nebo zánětu), zánětlivé markery (ESR, CRP, feritin), pokud je podezření na systémové onemocnění, a LDH a kyselinu močovou (která může být zvýšená u lymfomu nebo leukémie). Pokud se zdá pravděpodobná infekce, objednejte specifické testy, jako jsou Monospot nebo EBV sérologie pro mononukleózu, kultivace krku nebo rychlý streptokokový test pro faryngitidu, CMV a toxoplazmóza sérologie, Bartonella henselae sérologie (pro škrábnutí kočkou) a PPD/IGRA pro tuberkulózu. V případě opakovaných horeček nebo systémového zánětu zvažte autoimunitní markery (ANA, DS-DNA atd. pro lupus) nebo genetické testy na syndromy periodické horečky podle pokynů specialisty.

●  Zobrazovací vyšetření: Pokud je uzliny velké nebo hluboké, zobrazovací vyšetření pomáhá charakterizovat je a nasměrovat další postup. Ultrazvuk se doporučuje jako počáteční zobrazovací metoda u dětí s masou na krku (do přibližně 14 let). Ultrazvuk dokáže rozlišit pevné uzliny od abscesů a posoudit vnitřní vlastnosti (cévní tok, cystické změny). Je neinvazivní a nezahrnuje záření. U starších adolescentů nebo při podezření na hrudní nebo břišní lymfadenopatii lze použít CT nebo MRI. Rentgen hrudníku je užitečným screeningovým nástrojem, pokud existuje podezření na intrathorakální lymfadenopatii nebo mediastinální masu (např. při podezření na lymfom). Zobrazovací vyšetření je zvláště důležité u přetrvávající, nevysvětlitelné adenopatie, aby se zkontrolovalo další zvětšení lymfatických uzlin nebo tvorba abscesů.

●  Empirická léčba: U dítěte, které vypadá nemocně a vykazuje příznaky akutní bakteriální lymfadenitidy (např. jednostranná, zvětšená, citlivá a zarudlá uzlina doprovázená horečkou), je rozumné zahájit empirickou antibiotickou léčbu zaměřenou na Staphylococcus a Streptococcus, zatímco se čeká na výsledky testů. Reakce na antibiotika by měla být sledována během 48–72 hodin; pokud nedojde ke zlepšení, může být nutné provést zobrazovací vyšetření nebo drenáž. V případech nevysvětlitelné lymfadenopatie by se však mělo až do potvrzení diagnózy vyhnout kortikosteroidům, protože steroidy mohou maskovat příznaky a dokonce dočasně zmenšit lymfomy, což zpožďuje diagnózu. Výjimkou je případ, kdy byla stanovena konkrétní zánětlivá diagnóza (např. Kawasakiho choroba nebo PFAPA, kde lze steroidy použít), ale steroidy by se neměly používat naslepo k redukci lymfatických uzlin.

●  Kdy provést biopsii: Biopsie lymfatické uzliny je definitivní diagnostický krok, pokud existuje podezření na malignitu nebo neobvyklé poruchy. Indikace pro biopsii zahrnují: nevysvětlitelnou a přetrvávající lymfadenopatii (obvykle >4–6 týdnů bez zlepšení) nebo progresivní případy, uzliny, které jsou velké (>2–2,5 cm) a nereagují na konzervativní léčbu, supraklavikulární nebo jiné podezřelé lokality a jakékoli klinické podezření na lymfom nebo závažné onemocnění. V praxi se obvykle doporučuje excizní biopsie, pokud uzliny nemají jasnou benigní příčinu, a zejména pokud vykazují znepokojivé znaky (tvrdé, spletené, fixované nebo spojené se systémovými příznaky). Excizní biopsie (odstranění celé uzliny) je u dětí preferována, protože poskytuje dostatečnou tkáňovou architekturu pro patologii, což vede k vyšší diagnostické přesnosti ve srovnání s tenkojehlovou aspirací. V některých případech (nebo u hlubokých uzlin) lze zvážit tenkojehlovou nebo jádrovou biopsii, ale u dětí často nemusí být diagnostická. Pokud je součástí diferenciální diagnostiky infekce (např. mykobakterie), měly by být provedeny kultury na bioptických vzorcích. Nezapomeňte, že excizní biopsie zůstává zlatým standardem pro diagnostiku přetrvávající lymfadenopatie neznámé příčiny.

●  Odborné vyšetření: Zvažte zapojení dětského hematologa/onkologa, pokud existuje podezření na malignitu, nebo dětského specialisty na infekční choroby, pokud existuje podezření na neobvyklé infekce (např. TBC nebo kočičí škrábnutí) a léčba je složitá. Konzultace s dětským revmatologem je užitečná, pokud existuje podezření na autoimunitní nebo autoinflamatorní příčinu (např. možná systémová JIA, lupus, Kawasakiho choroba, syndromy periodické horečky nebo Castlemanova choroba). Multidisciplinární spolupráce pomůže zajistit, aby dítě dostalo včasnou diagnózu a vhodnou léčbu.

●  Léčba: Léčba se liší v závislosti na příčině. Mnoho reaktivních nebo virových případů nevyžaduje žádnou specifickou léčbu kromě času a případně NSAID pro zmírnění příznaků. Bakteriální lymfadenitida reaguje na antibiotika (a drenáž v případě abscesu). Kawasakiho choroba vyžaduje IVIG a aspirin. Autoimunitní onemocnění, jako je SLE nebo JIA, se léčí imunosupresivy. Maligní onemocnění se po diagnostice léčí mimo jiné chemoterapií. U vzácných onemocnění: Castlemanova choroba může vyžadovat chirurgický zákrok nebo imunoterapii (např. anti-IL6 jako tocilizumab u multicentrického onemocnění), Kikuchiho choroba obvykle vyžaduje pouze podpůrnou léčbu (NSAID; v závažných případech krátkodobá léčba steroidy), protože se sama vyléčí, a Rosai-Dorfmanova choroba může být pouze sledována nebo léčena steroidy, pokud jsou postiženy orgány.

Závěr

Lymfadenopatie u dětí je častá a naštěstí je většina případů způsobena benigními, samovolně odeznívajícími příčinami (zejména infekcemi). Systematický přístup – zohlednění přítomnosti nebo absence horečky, distribuce uzlin, trvání a souvisejících klinických příznaků – bude vodítkem pro diferenciální diagnostiku a vyšetření. Vždy začněte důkladnou anamnézou a fyzikálním vyšetřením, protože často odhalí pravděpodobnou diagnózu nebo ji alespoň výrazně zúží. K potvrzení příčiny použijte cílené testy a pamatujte, že u zdánlivě zdravého dítěte může být vhodná pouze observace. Buďte však ostražití vůči varovným signálům (velké, neobvyklé uzliny nebo systémové příznaky) a okamžitě je vyšetřete. Vyhodnocením běžných příčin (jako jsou infekce, Kawasakiho syndrom, PFAPA) i méně běžných (jako jsou malignity, Castlemanova choroba, Kikuchiho syndrom, Yaoův syndrom a další) mohou lékaři zajistit komplexní, ale rozumné posouzení. Včasné odhalení závažných onemocnění, jako je rakovina nebo Kawasakiho choroba, může zachránit život, zatímco rozpoznání benigních příčin může zabránit zbytečným zákrokům. Shrnuto, hodnocení pediatrické lymfadenopatie vyžaduje vyváženost opatrnosti a obezřetnosti – vyšetřujte, když je to nutné, ale vyhněte se přehnané reakci na mnoho mírných, dočasných zvětšení lymfatických uzlin, která jsou součástí normální imunitní reakce. Díky důkladnému, na důkazech založenému přístupu mohou lékaři s jistotou léčit lymfadenopatii u dětí a v případě potřeby zapojit specialisty, aby poskytli nejlepší péči.