Articulația dureroasă – o prezentare generală, simptome/semne inflamatorii și noninflamatorii, inclusiv dureri articulare legate de cancer

Durerea musculo-scheletală este un simptom frecvent în practica pediatrică. Se estimează că la una din 6-10 vizite la clinica pediatrică, durerea musculo-scheletală va fi una dintre afecțiuni.

Artralgia este o experiență subiectivă a durerii la nivelul articulației, în timp ce artrita este o inflamație a articulațiilor indicată de prezența umflăturii, sensibilității, căldurii sau roșeață și a durerii de mișcare, cu rigiditate articulară și reducerea amplitudinii de mișcare frecvent observate.

Durerea articulară (artralgia) este o afecțiune frecventă în ambulatoriul pediatric. Distincția între etiologiile inflamatorii și noninflamatorii este esențială pentru diagnosticarea și gestionarea corespunzătoare. Deși multe cazuri sunt cauzate de cauze benigne, cum ar fi sinovita tranzitorie sau hipermobilitatea, durerile articulare la copii pot semnala, de asemenea, boli inflamatorii sistemice sau malignități. Această prezentare generală oferă orientări de primă linie pentru furnizorii de servicii care nu fac parte din domeniul reumatologiei cu privire la evaluarea clinică, diagnosticul diferențial și tratamentul inițial al durerilor articulare la copii.

Cea mai frecventă cauză a durerilor articulare la copiii din toate grupele de vârstă este traumatismul. Totuși, multe afecțiuni, atât benigne, cât și grave, se pot manifesta prin articulații dureroase sau umflate, inclusiv infecții, tumori și boli sistemice. Istoricul pacientului și examinarea fizică joacă un rol important în stabilirea diagnosticului și în determinarea necesității unor investigații suplimentare.

În anamneza pacientului, trebuie acordată atenție vârstei (tabelul 1) și sexului copilului, deoarece frecvența anumitor cauze variază în mare măsură în funcție de acești factori (de exemplu, nu ne vom aștepta la dureri cauzate de creștere la un adolescent și/sau la sindromul de suprasolicitare la un sugar sau la un copil mic). 

Tabelul 1. Diagnosticul diferențial al durerilor articulare la copii de diferite vârste

Bebeluș (1-3 ani)	Copil (vârsta 4-0 ani)	Adolescenți
sinovita tranzitorie	sinovita tranzitorie	alunecarea epifizei capului femural
fractură	artrita idiopatică juvenilă	sindroame de suprasolicitare
abuz	Boala Perthes	osteocondrita disecantă
displazie de dezvoltare a șoldului	febră reumatică
artrita idiopatică juvenilă	hemofilie
boli neuromusculare	Vasculita IgA
hemofilie
Vasculita IgA
Cauze frecvente în toate grupele de vârstă:- traumă (fractură, hemartroză, țesuturi moi)- infecție (artrită septică, osteomielită, discizie)- ca parte a diferitelor boli virale- tumoare- anemie falciformă- boala serului

Trebuie să aflăm dacă durerea a apărut brusc, ceea ce este frecvent în caz de traumatism sau infecție, sau treptat, ceea ce indică mai degrabă un proces cronic. Episoadele anterioare de dureri articulare, de asemenea, sunt mai sugestive pentru un proces cronic decât pentru un traumatism sau o infecție. În plus, trebuie stabilit dacă debutul durerii a fost precedat de un traumatism (deși datele despre traumă nu exclud o etiologie non-traumatică a durerii), de o infecție (durere în gât, infecție intestinală), care poate indica artrită reactivă, sau de o vaccinare, care poate sugera boala serului. De asemenea, trebuie verificate informațiile despre călătoriile recente, mușcăturile de căpușă și contactul cu persoane infectate. Trebuie să întrebăm despre modelul temporal al durerii și durata acesteia. Durerea care se agravează în timpul activității, crește spre sfârșitul zilei și scade în repaus indică o tulburare mecanică, în timp ce durerea care este mai intensă dimineața și se ameliorează cu activitatea, de exemplu, prin întindere, sugerează o afecțiune inflamatorie. Durerea care durează câteva minute sau ore și dispare spontan indică mai degrabă o afecțiune benignă, spre deosebire de durerea persistentă și de lungă durată. Pacientul trebuie întrebat despre prezența rigidității articulare: informațiile despre rigiditatea matinală care durează mai mult de 15 minute sunt deosebit de importante. Durerea prezentă noaptea, rezistentă la utilizarea analgezicelor și care persistă până dimineața, ar trebui să ridice suspiciunea unei afecțiuni subiacente grave.

Abordarea clinică a durerii articulare

O evaluare structurată, incluzând istoricul, examinarea fizică și studii de laborator și imagistice specifice, poate ajuta la diferențierea dintre durerile articulare inflamatorii și neinflamatorii. Întrebările cheie de luat în considerare includ:

– Durerea este inflamatorie sau neinflamatorie?

– Durerea este acută sau cronică?

– Durerea este localizată la o articulație sau la mai multe articulații?

– Există simptome sistemice asociate (de exemplu, febră, scădere în greutate, oboseală, erupție cutanată)?

– Există semnale de alarmă care sugerează malignitatea?

A) Dureri articulare inflamatorii

Durerea articulară inflamatorie se caracterizează prin:

– Rigiditate matinală care durează >30-60 minute

– Durere care se ameliorează odată cu activitatea

– Căldura, umflarea și eritemul articulațiilor afectate

– Prezența simptomelor sistemice (de exemplu, febră, scădere în greutate, erupție cutanată)

Cauze comune:

1. Afecțiuni autoimune/inflamatorii

– Artrita juvenilă idiopatică (AIJ): Cea mai frecventă artrită inflamatorie cronică la copii; se poate prezenta ca oligoartrită, poliartrită sau AIJ sistemică cu febră și erupție cutanată.

– Lupus eritematos sistemic (LES) cu debut la copilărie: Poliartrită cu caracteristici sistemice cum ar fi erupții cutanate, afectare renală și citopenii; ANA pozitiv.

– Dermatomiozită juvenilă: Artrită cu erupție heliotropă caracteristică și papule Gottron, slăbiciune musculară proximală.

– Vasculite (de exemplu, vasculita IgA, boala Kawasaki): Afectarea articulațiilor cu simptome sistemice precum purpură sau febră prelungită.

2. Artrita infecțioasă

– Artrita septică: Monoartrită acută cu febră, revărsat articular și markeri inflamatori crescuți; necesită aspirație articulară urgentă.

– Artrita Lyme: Mono- sau oligoartrită cu istoric de expunere la căpușe, care afectează adesea genunchiul.

– Artrita postvirală: Artrita autolimitată în urma infecțiilor virale, cum ar fi parvovirusul B19.

3. Artrita reactivă

– Apare după o infecție gastrointestinală sau genito-urinară, afectând de obicei extremitățile inferioare și rezolvându-se în câteva săptămâni sau luni.

4. Sinovită tranzitorie:

– Cea mai frecventă cauză a durerii acute de șold la copiii cu vârsta cuprinsă între 3-8 ani

– Urmează de obicei o infecție virală și se rezolvă în 1-2 săptămâni

– Gama de mișcări ușor limitată fără simptome sistemice

B) Dureri articulare neinflamatorii

Durerea noninflamatorie se caracterizează prin:

– Rigiditate matinală <30 minute

– Durere care se agravează odată cu activitatea și se ameliorează odată cu repausul

– Absența simptomelor sistemice

– Umflături minime sau inexistente

Cauze comune:

1. Dureri nocturne benigne ale membrelor (dureri de creștere):

– Frecventă la copiii cu vârsta cuprinsă între 3-12 ani

– Durere bilaterală la nivelul membrelor inferioare, de obicei noaptea, care dispare dimineața

– Nu există umflături asociate sau simptome sistemice

2. Sindromul hipermobilității:

– Dureri articulare fără inflamație la copiii foarte flexibili

– Scor Beighton pozitiv care indică hipermobilitatea articulațiilor

3. Cauze mecanice/traumatice:

– Leziuni ligamentare, fracturi și sindroame de suprasolicitare

– Antecedente de traumă sau efort repetitiv

C) Dureri articulare legate de cancer

Durerea articulară asociată cu malignitatea poate proveni din invazia tumorală directă, sindroame paraneoplazice sau boală metastatică. Steagurile roșii includ:

– Durere persistentă care nu răspunde la tratamentul conservator

– Durere nocturnă sau durere la odihnă

– Simptome constituționale (scădere în greutate, febră, transpirații nocturne, paloare, vânătăi ușoare)

– Antecedente de dureri osoase, dureri de spate sau șchiopătare

Malignități comune:

1. Leucemie: Se poate prezenta cu dureri osoase, șchiopătare și semne sistemice precum paloare, echimoze și hepatosplenomegalie.

2. Neuroblastom: Poate provoca dureri osoase și sindroame paraneoplazice cu iritabilitate și hipertensiune arterială.

3. Osteosarcom și sarcom Ewing: Durere osoasă localizată, adesea la metafizele oaselor lungi; poate prezenta reacții litice sau periostale pe imagistică.

Examinarea musculo-scheletală la copii

Un examen musculo-scheletal structurat este esențial pentru identificarea patologiei articulare (figurile 1-10). Evaluarea pGALS (pediatric Gait, Arms, Legs, and Spine), dezvoltată de reumatologii pediatri, este un instrument de screening rapid și validat.

Întrebări de screening pGALS:

1. Aveți (sau copilul dumneavoastră) dureri sau rigiditate la nivelul mușchilor, articulațiilor sau spatelui?

2. Puteți (sau copilul dumneavoastră) să vă îmbrăcați complet fără nicio dificultate?

3. Puteți (sau copilul dumneavoastră) să urcați și să coborâți scările fără nicio dificultate?

Examinarea fizică pGALS:

– Mersul: Observați mersul pentru simetrie, cursivitate și șchiopătare.

– Brațe: Evaluați abducția umărului, extensia cotului, mișcările încheieturii mâinii și ale degetelor, precum și forța de prindere.

– Picioare: Evaluați flexia șoldului și a genunchiului, rotația internă și dorsiflexia gleznei.

– Coloana vertebrală: Inspectați alinierea și efectuați flexia înainte pentru evaluarea scoliozei.

În timpul examenului clinic, care include inspecția, palparea și examinarea mobilității active și pasive a articulațiilor, trebuie acordată atenție prezenței umflăturilor articulare, sensibilității la palpare, leziunilor cutanate (psoriazis, lupus eritematos sistemic), semnelor sistemice (febră, diaree, scădere în greutate, slăbiciune generală, retard de creștere) și slăbiciunii musculare. Toate aceste semne pot fi asociate cu boli grave care se manifestă prin dureri articulare.

Figura 1 Examinarea articulațiilor interfalangiene și metacarpofalangiene.

Figura 2 Amplitudinea de mișcare preconizată a articulațiilor individuale ale mâinii (radiocarpiene, metacarpofalangiene și interfalangiene).

Figura 3 Intervalul de mișcare așteptat la nivelul cotului și intervalul de mișcare normal în timpul pronației și supinației.

Figura 4 Intervalul de mișcare așteptat al umărului.

Figura 5 Testul cu trei degete.

Figura 6 Testarea flexiei coloanei vertebrale toraco-lombare.

Figura 7 Intervalul de mișcare așteptat al articulației șoldului.

Figura 8 Intervalul de mișcare așteptat al articulației genunchiului.

Figura 9 Intervalul de mișcare așteptat al piciorului, al articulației subtalare și al articulațiilor metatarsofalangiene și interfalangiene ale piciorului.

Figura 10 Locurile cel mai frecvent afectate de entesită sau locurile de palpare entesală.

Evaluare inițială și recomandări

Investigațiile diagnostice suplimentare depind de diagnosticul prezumtiv. Dacă se suspectează un traumatism, trebuie efectuate investigații imagistice (în primul rând radiografie și, dacă este necesar, tomografie computerizată – CT). Dacă se suspectează o infecție sau o boală sistemică, trebuie efectuate analize de laborator care, inițial, să includă cel puțin hemoleucograma completă, proteina C reactivă (CRP), viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), sumarul de urină și o cultură bacteriană din exudatul faringian. În cazul unui artrit prelungit, trebuie adăugate testele pentru factorul reumatoid (FR), anticorpii anti-CCP, anticorpii antinucleari (ANA) și imunoglobulinele serice. În funcție de diagnosticul prezumtiv, investigațiile pot fi extinse pentru a include frotiul de sânge periferic, LDH și analize biochimice complete. Dacă se suspectează osteomielită sau artrită septică, trebuie recoltate hemoculturi și, dacă este posibil, aspirat de lichid articular pentru analize microbiologice și citologice. Totuși, rezultatele de laborator pot fi normale chiar și în prezența unei infecții, tumori sau boli inflamatorii sistemice (în special în stadiile incipiente ale bolii). Prin urmare, nu trebuie să ne bazăm doar pe rezultate, ci să luăm în considerare istoricul pacientului și starea clinică și să monitorizăm pacientul cu atenție.

Dureri lombare

Durerea lombară este un simptom relativ frecvent la copii și adolescenți. Conform unor estimări, aproximativ 80% dintre copii vor avea cel puțin un episod de durere lombară până la vârsta de 20 de ani. Cel mai frecvent tip de durere lombară la copii este durerea nespecifică în partea inferioară a spatelui, care este probabil cauzată de întinderea mușchilor, o postură proastă (scolioză, boala Scheuermann), spondilolistezis sau hernie a discului intervertebral. Cu toate acestea, ar trebui luate în considerare bolile inflamatorii sistemice (artrita idiopatică juvenilă), procesele tumorale, infecțiile, fracturile și alte cauze mai puțin frecvente. În timpul anamnezei și examinării copilului, putem găsi semne de avertizare care sugerează o boală gravă care stă la baza durerii lombare. Aceste semne includ durerea lombară la un copil mai mic de 10 ani și, în special, la un copil mai mic de 4 ani, prezența semnelor sistemice (febră, oboseală, inapetență, scădere în greutate, diaree), sensibilitate locală în regiunea coloanei vertebrale, durere în repaus sau noaptea, prezența simptomelor neurologice, inclusiv radiculopatie, pierderea sensibilității, slăbiciune musculară, incontinență de urină și scaun, prezența rigidității matinale, informații privind traumatisme sau infecții recente, terapie imunosupresoare curentă și boală malignă cunoscută. Copiii cu unul sau mai multe dintre aceste semne trebuie investigați mai amănunțit sau spitalizați. Trebuie verificate circumstanțele psihosociale în familie și la școală. La toți copiii, trebuie efectuat un examen clinic, inclusiv testul de îndoire, testul Lasegue, testul Patrick și testul Trendelenburg. În cazul în care simptomele se agravează sau persistă mai mult de 4-6 săptămâni, este necesară o examinare suplimentară.

Referințe:

1. Naveed A, Heinz P. Joint pain in children. J Paediatr Child Health. 2013;24:45-50.

2. Kordi R, Rostami M. Low back pain in children and adolescents: an algorithmic clinical approach. Iran J Pediatr. 2011;21:259-70.

3. Versus Arthritis. Musculoskeletal clinical assessment in children and young people: pGALS questions and examination [Internet]. Versus Arthritis; [cited 2025 Mar 6]. Available from: https://versusarthritis.org.

4. Kliegman RM, St. Geme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020. Chapter on Pediatric Rheumatology and Joint Disorders. 

5. Jelušić M, Malčić I, editors. Pedijatrijska reumatologija, 1st ed. Zagreb: Medicinska naklada, 2014.