O postare Pentru profesioniștii din domeniul medical

Artrită postinfecțioasă (reactivă)

2025-12-11 - 15:59

Artrita postinfecțioasă (reactivă) se numără printre cele mai frecvente artropatii inflamatorii ale copilăriei. Este o inflamație articulară acută, neinfecțioasă, mediată imun, legată de o infecție extraarticulară anterioară. La copil, acest grup heterogen de boli se caracterizează prin:

Răspuns excelent la tratamentul cu antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
Artrita se remite de obicei spontan în câteva săptămâni
Pot fi prezente manifestări extraarticulare

Clasificarea artritei reactive în funcție de tipul infecției extraarticulare precedente:

Infecții bacteriene ale tractului gastrointestinal (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter) – cel mai frecvent tip la copii (artrită reactivă poenteritică)
Infecții urogenitale (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma) – la adolescenți activi sexual
Infecție streptococică (vezi capitol separat)
Boală virală

Epidemiologie și etiopatogeneză

În artrita reactivă a copilului nu există predilecție pentru un anumit sex. Incidența și distribuția pe grupe de vârstă variază considerabil, în funcție de frecvența infecțiilor relevante în diferite grupe de vârstă și de prevalența pozitivării HLA-B27 în populație. Coxita tranzitorie acută, de obicei asociată cu o infecție virală, este mai frecventă la vârsta preșcolară.

Răspunsul imun anormal este declanșat de potențialul artritogen al microorganismelor care au cauzat infecția extraarticulară precedentă. Eliminarea deficitară a bacteriilor și a produselor lor de degradare duce la persistența ADN-ului și a altor antigene (în cazul infecției cu Chlamydia chiar bacterii întregi modificate) în țesutul sinovial, menținând astfel răspunsul inflamator cu producție de citokine (TNF-α, IL-1, IFN-γ etc.).

Joacă un rol și predispoziția genetică. La pacienții cu pozitivitate HLA-B27 (30–70% dintre cazuri) a fost descrisă implicarea acesteia atât în eliminarea deficitară a bacteriilor, cât și în răspunsul autoimun.

Manifestări clinice

Antecedente de infecție:

Simptomele bolii (cel mai frecvent gastrointestinale) preced de obicei artrita cu una până la patru săptămâni. Uneori simptomele sunt scurte și ușoare; de aceea este importantă anamneza țintită, inclusiv datele epidemiologice. În unele cazuri, infecția precedentă nu poate fi identificată.

Simptomele musculoscheletale durează de obicei câteva săptămâni. Artrita acută se caracterizează tipic prin tumefiere articulară dureroasă, pronunțată, cu căldură locală și uneori ușoară roșeață a pielii de deasupra articulației. Mai ales în cazul monoartritei, este necesară excluderea artritei septice și întotdeauna și a bolii Lyme.

Artrita reactivă este de obicei asimetrică, cel mai frecvent prezentându-se ca oligoartrită, cu predominanța articulațiilor membrelor inferioare (genunchi, glezne, articulațiile antepiciorului, șolduri).

Artrita articulațiilor mici ale mâinilor și picioarelor cu dactilită (tumefierea întregului deget datorită afectării articulare și tendinoase) nu este rară. Sacroileita sau entezita — inflamația la locul de inserție al tendonului sau fasciei pe os (cel mai frecvent la inserția tendonului lui Ahile) — cu sau fără artrită, bursită sau inflamația tendoanelor și a tecilor tendinoase este, de asemenea, relativ frecventă.

Manifestări extraarticulare:

Generale: febră, fatigabilitate, scădere ponderală, slăbiciune musculară
Oculare: conjunctivită, uveită anterioară acută, episclerită (ochi roșu, dureros, fotofobie)
Oro-intestinale: ulcerații orale nedureroase, diaree neinfecțioasă
Urogenitale: uretrită sterilă (cel mai frecvent ca piurie sterilă), cervicită, prostatită, balanită (balanitis circinata)
Cutaneomucoase: eritem nodos, keratoderma blennorrhagicum – leziuni cutanate hiperkeratozice, predominant la nivelul palmelor și plantelor, dificil de diferențiat histologic și clinic de psoriazis
Cardiovasculare (rare): pericardită, miocardită

Triadă: conjunctivită, artrită, uretrită – cunoscută în literatura mai veche ca sindrom Reiter.

Pentru stabilirea diagnosticului sunt necesare manifestări clinice tipice (în special oligoartrită asimetrică cu predominanța membrelor inferioare, care se remite sub tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene), împreună cu antecedente și/sau dovezi de laborator ale unei infecții precedente cu un agent patogen artritogen.

Coxita tranzitorie acută se prezintă cel mai frecvent prin refuz brusc de sprijin pe membrul afectat. Copilul poate localiza durerea la nivelul genunchiului, însă limitarea mobilității și durerea implică de fapt articulația șoldului. Uneori se dezvoltă în cursul unei boli virale acute însoțite de febră, dar durerea care împiedică mersul sau determină șchiopătare este adesea singurul simptom clinic.

Examinări:

Analize de laborator:

Semne de inflamație care corelează cu activitatea bolii: VSH crescut, CRP crescut, leucocitoză cu neutrofilie, anemie ușoară, trombocitoză, creșterea imunoglobulinelor IgG, IgM, IgA (de obicei absente în coxita tranzitorie acută)
FR și ANA de obicei negative
HLA-B27 frecvent pozitiv, asociat cu o evoluție mai severă
Revărsat articular – inflamator, dar steril
Dovezi ale unei infecții extraarticulare precedente (cultură pozitivă, PCR sau detectare de antigen), frecvent negative la momentul diagnosticului de artrită reactivă; dovezi indirecte prin pozitivarea anticorpilor specifici

Imagistică:

Ecografie musculoscheletală – revărsat articular (deosebit de important la nivelul articulației șoldului), bursită, entezită
Radiografie – tumefiere a țesuturilor moi, excluderea patologiei osoase, depistarea necrozei avasculare a capului femural (la 4–6 săptămâni după coxita acută)
Rezonanță magnetică (IRM/MRI) – de exemplu în suspiciunea de artrită septică, pentru confirmarea sacroileitei

Diagnostic diferențial

Artrită asociată cu infecția
- Artrită septică: semne inflamatorii pronunțate, cultura este esențială, mai ales în monoartrita acută
- Artrita din boala Lyme
- Artrită reactivă post-streptococică și febră reumatică
- Parainfecțioasă – artrită virală, inclusiv sinovită tranzitorie de șold
- Artropatie gonococică (manifestări cutanate tipice, tenosinovite frecvente)
Boli inflamatorii idiopatice
- Artrită idiopatică juvenilă, în special forma cu entezită (enthesitis-related arthritis), artrita psoriazică sau forma sistemică – absența infecției, evoluție cronică și posibile alte manifestări sistemice sau cutanate
- Artrită asociată cu boala inflamatorie intestinală – simptome intestinale cronice, anemie importantă
- Vasculite – boala Behçet, boala Kawasaki
- Boli autoinflamatorii – SAPHO (sindrom de acnee, pustuloză, hiperostoză, osteită) / CNO (osteomielită cronică nebacteriană), PAPA (artrită piogenică sterilă, piodermă gangrenosum, acnee)
Artrită paraneoplazică
- Leucemii, limfoame, neuroblastom diseminat – de obicei dureri musculoscheletale importante cu minime modificări articulare obiective.

Tratament

Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS): Administrate timp de câteva săptămâni în doze antiinflamatoare complete (de exemplu, ibuprofen 30–40 mg/kg/zi). La majoritatea pacienților sunt suficient de eficiente.
Corticosteroizi intraarticulari: În caz de simptome semnificative persistente, în special în formele oligoarticulare.
Glucocorticoizi sistemici: După excluderea etiologiilor infecțioase (septice, boala Lyme) sau maligne; pot fi administrați pe termen scurt în caz de simptome inflamatorii marcate, poliarticulare și sistemice, cu o doză inițială de până la 1 mg/kg/zi, urmată de reducere treptată pe parcursul câtorva săptămâni.
Terapie antibiotică: Pentru eradicarea infecției, dacă aceasta persistă.
Tratament non-farmacologic: Inițial repaus, ulterior kinetoterapie pentru restabilirea funcției.

Prognostic

Artrita reactivă are, în general, un prognostic bun, simptomele remit de obicei în 6 săptămâni până la 3 luni.

Totuși, la un procent semnificativ de pacienți artrita nu se remite, iar boala devine cronică, căpătând caracteristicile artritei idiopatice juvenile (JIA), cel mai adesea ale formei asociate cu entezită. Pozitivitatea HLA-B27 se asociază cu o evoluție mai severă și manifestări extraarticulare mai frecvente. Coxita tranzitorie acută poate recidiva, de obicei fără sechele, însă este considerată un posibil factor de risc pentru dezvoltarea necrozei avasculare a capului femural.

Febra reumatică acută

Febra reumatică acută (ARF) este o boală inflamatorie neinfecțioasă, mediată imun, care se dezvoltă la 2–3 săptămâni după o tonsilofaringită cauzată de streptococul β-hemolitic de grup A (GAS).

Sunt afectate articulațiile, inima, pielea și sistemul nervos central.

ARF este cea mai frecventă cauză de boală cardiacă dobândită și, de asemenea, o cauză importantă de mortalitate cardiovasculară în țările în curs de dezvoltare. Prognosticul depinde de severitatea afectării cardiace.

Epidemiologie și etiopatogeneză

Incidență: în țările în curs de dezvoltare, 50–200 la 100 000 de copii pe an; în țările dezvoltate, scăzută (0,5–3 la 100 000 de copii pe an).
Vârsta tipică: 6–15 ani, fără predilecție de sex.
ARF se dezvoltă la 2–3% dintre persoanele altfel sănătoase cu infecție cu GAS care nu sunt tratate cu antibiotice.
Recurența după reinfecția cu GAS: 30–80%, în special în decurs de 3–5 ani de la primul episod.
Infecția cu GAS (tonsilofaringită, scarlatină, dar nu infecțiile cutanate) la persoanele predispose declanșează un răspuns imun încrucișat împotriva țesuturilor gazdei (sarcolema miocardică, glicoproteine valvulare, cartilaj articular etc.).
Prevenirea apariției ARF: tratamentul antibiotic al infecțiilor streptococice.
Prevenirea recurențelor de ARF: profilaxie antibiotică strictă, de lungă durată.

Manifestări clinice

Generale: la debut, adesea stare generală alterată, fatigabilitate, febră (38,5–40 °C) cu paloare și transpirații.
Articulare: ≈70% dintre pacienți

De obicei la începutul bolii
Artrită acută dureroasă, migratorie, predominant a articulațiilor mari, cu căldură locală și uneori eritem, care se poate remite spontan în câteva ore–zile
Artrita răspunde bine la tratamentul cu salicilați sau AINS (dacă nu apare ameliorare în decurs de două zile, diagnosticul trebuie reevaluat)

Cardiovasculare: > 50% dintre pacienți

Grad variabil de afectare; sunt posibile sechele permanente și chiar decesul. De obicei se manifestă simultan cu artrita sau în decurs de o săptămână de la debutul acesteia.
Tabloul clinic depinde de severitatea afectării cardiace: de la modificări ECG asimptomatice, până la apariția unui nou suflu sistolic de regurgitare și insuficiență cardiacă în context de pancardită.
Tipică este afectarea endocardului (în special valva mitrală, mai rar valva aortică).
Prognostic: insuficiență valvulară, ulterior fibroză și stenoză, uneori insuficiență cardiacă (≈5% dintre copiii cu ARF).

Afectare cutanată:

Noduli subcutanați: < 4% dintre pacienți, nedureroși, mobili pe planurile subiacente, fără modificarea culorii pielii, de 0,5–2 cm, de obicei deasupra fețelor extensoare ale articulațiilor; dispar spontan, fără sechele.
Eritem marginat (annulare): < 5% dintre pacienți – multiple leziuni roz–roșiatice, neregulate sau inelare, cu centru mai deschis la culoare, migratoare, nepruriginoase, de 1–3 cm, care se estompează la presiune, accentuate de căldură; tipic localizate pe torace și segmentele proximale ale membrelor (nu apar pe față).

Afectare a SNC (chorea minor, „dansul Sfântului Vitus”, coreea Sydenham): 5–30% dintre pacienți

Afectarea ganglionilor bazali și a nucleului caudat.
Debut tardiv – de obicei la 2–4 luni după începutul ARF, cu durată de câteva săptămâni și remitere fără sechele.
Mişcări involuntare, în special ale membrelor și feței: dificultăți la îmbrăcare, scris (scris ilizibil), articulare („vorbire sacadată”), mers (împiedicare, stângăcie); slăbiciune musculară, labilitate emoțională (oscilații de dispoziție, plâns facil, concentrare slabă, anxietate etc.); simptomele sunt mai puțin intense în repaus și dispar în timpul somnului; formele ușoare pot trece neobservate și pot fi interpretate eronat ca tulburări de comportament.

Criterii de diagnostic

Diagnosticul febrei reumatice acute (ARF) este clinic și se bazează pe criteriile recent revizuite.

Criteriile Jones revizuite (adaptate după Gewitz și colab., 2015)

Pacienți cu infecție anterioară cu GAS dovedită
Diagnostic al primului episod de ARF	2 criterii majore sau 1 criteriu major + 2 criterii minore
Diagnostic al unui episod recurent de ARF	2 criterii majore + 2 criterii minore sau 1 criteriu major + 3 criterii minore

Criterii majore
Populații cu risc scăzut*	Populații cu risc moderat/înalt
Cardită (clinică și/sau subclinică)	Cardită (clinică și/sau subclinică)
Artrită (doar poliartrită)	Artrită (mono-/poliartrită sau poliartralgii)
Chorea minor	Chorea minor
Eritem marginat	Eritem marginat
Noduli subcutanați	Noduli subcutanați
Criterii minore
Populații cu risc scăzut*	Populații cu risc moderat/înalt
Poliartralgii	Monoartralgii
Febră ≥ 38,5 °C	Febră ≥ 38 °C
VSH ≥ 60 mm/h și/sau CRP ≥ 30 mg/L	VSH ≥ 30 mm/h și/sau CRP ≥ 30 mg/L
Prelungirea intervalului PR (ajustat la vârstă)	Prelungirea intervalului PR (ajustat la vârstă)

*Populații cu risc scăzut: incidența ARF ≤ 2 la 100 000 de copii de vârstă școlară pe an sau prevalența bolii cardiace reumatismale în populația generală ≤ 1 la 1 000 de locuitori/an.

Investigații

Dovezi ale unei infecții anterioare cu GAS:

Titruri crescute sau în creștere de antistreptolizină O (ASO) sau de anticorpi anti-deoxiribonuclează B
Cultură faringiană pozitivă pentru GAS
Test rapid antigenic „strep” pozitiv la un copil cu suspiciune clinică puternică de faringită streptococică.

Atenție – o valoare ASO izolată, pozitivă, în absența altor simptome, nu susține diagnosticul de ARF, nu crește riscul de apariție a ARF și nu reprezintă indicație pentru profilaxie antibiotică.

Evaluarea activității inflamatorii:

VSH, CRP (crescute în faza acută), hemogramă completă (leucocitoză).

Metode imagistice:

Ecocardiografie: „standardul de aur” pentru diagnosticul carditei reumatice; permite depistarea carditei subclinice (fără modificări auscultatorii). Criteriile ecografice pentru cardita reumatică și valvulită sunt bine definite.
ECG: pentru diagnosticul eventualelor aritmii (bloc atrioventricular sau alte aritmii apărute pe fondul modificărilor inflamatorii ale țesutului cardiac).
Radiografie toracică: siluetă cardiacă mărită.
IRM cerebral: pentru diagnosticul diferențial al coreei minore (de obicei cu aspect normal, rareori cu leziuni la nivelul ganglionilor bazali).

Diagnostic diferențial

Artrită reactivă post-streptococică, alte forme de artrită reactivă – de obicei mono- sau oligoarticulară, nemigratorie, fără alte manifestări tipice ARF
Artrită infecțioasă / osteomielită
Artrită idiopatică juvenilă (în special forma sistemică), boli reumatice sistemice (endocardita Libman–Sacks în LES)
Boala Kawasaki
Endocardită bacteriană sau virală
PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infection): manifestări obsesiv–compulsive sau ticuri în legătură cu o infecție streptococică, vârstă prepubertară, evoluție intermitentă; în timpul exacerbărilor pot apărea și hiperactivitate motorie și mișcări involuntare. Cardita este de obicei absentă.

Terapie

Principii: repaus la pat în prezența carditei, eradicarea infecției cu GAS și tratament antiinflamator.

1. Eradicarea infecției cu GAS

Chiar și în cazul unei culturi faringiene negative.

Eradicarea GAS

Substanță activă	Cale de administrare	Durata tratamentului
Benzatină penicilină G	i.m.	min. 10 zile
Fenoximetilpenicilină	p.o.	min. 10 zile
Amoxicilină	p.o.	min. 10 zile
În caz de alergie la penicilină:	p.o.	min. 10 zile
Clindamicină	p.o.	min. 10 zile
Claritromicină	p.o.	min. 10 zile
Cefalosporine cu spectru larg	p.o.	min. 10 zile

2. Tratamentul artritei

Acid acetilsalicilic (AAS) 50–75 mg/kg/zi (în 3–4 prize zilnice), până la remiterea simptomelor articulare și scăderea activității inflamatorii, de obicei 1–2 săptămâni.
Alternativ se pot utiliza și alte AINS: ibuprofen 30–40 mg/kg/zi (3–4 prize zilnice), naproxen 10–20 mg/kg/zi (2 prize zilnice).

3. Tratamentul carditei

Cardită ușoară–moderată:

Acid acetilsalicilic (AAS) 80–100 mg/kg/zi (în 3–4 prize zilnice) timp de 4–8 săptămâni, apoi reducere treptată a dozei pe parcursul a aproximativ patru săptămâni; se recomandă monitorizarea concentrațiilor serice (din cauza toxicității).
Alternativ, alte AINS (vezi tratamentul artritei).

Cardită severă (în special pancardită), insuficiență cardiacă, boală valvulară preexistentă sau răspuns insuficient la AAS:

Glucocorticoizi: Prednison 1–2 mg/kg/zi (maximum 60–80 mg/zi) timp de 2–3 săptămâni, urmat de reducere treptată; în perioada de scădere a dozei de corticosteroizi se recomandă asocierea AAS. În cazurile severe se pot administra bolusuri intravenoase de metilprednisolon.

4. Tratamentul coreei minore

De cele mai multe ori evoluția este ușoară, cu remisie spontană, fără terapie specifică.
Rareori poate fi necesar tratament anticonvulsivant sau antiinflamator.

5. Profilaxie secundară – profilaxie antibiotică de lungă durată

Trebuie inițiată după eradicarea GAS.
Alegerea între terapia parenterală și cea orală trebuie individualizată în funcție de toleranță și de gradul de complianță al pacientului.
La pacienții cu boală valvulară: prevenția endocarditei infecțioase (în contextul intervențiilor chirurgicale și stomatologice).

Atenție – după un episod de ARF există un risc crescut de recurență. Un nou episod de ARF agravează boala cardiacă reumatică preexistentă.

Profilaxia secundară a ARF (adaptată după Martini și Hachulla, 2018)

Substanță activă	Cale de administrare	Doză
Benzatină penicilină G	i.m. la fiecare 3–4 săptămâni	> 30 kg: 1 200 000 UI/doză< 30 kg: 600 000 UI/doză
Fenoximetilpenicilină	p.o.	250 mg de două ori pe zi
Sulfamide	p.o.	> 30 kg: 1 g/zi< 30 kg: 500 mg/zi
Eritromicină	p.o.	250 mg de două ori pe zi

Durata recomandată a profilaxiei secundare în ARF (adaptată după Martini și Hachulla, 2018)

Caracteristicile pacientului	Durata recomandată a profilaxiei antibiotice
ARF fără cardită	5 ani după ultimul episod de ARF sau până la vârsta de 21 de ani*
ARF cu cardită, fără leziuni valvulare	10 ani sau până la vârsta de 21 de ani*
ARF cu cardită, cu leziuni valvulare sau după intervenție chirurgicală pe valve	Cel puțin 10 ani sau până la vârsta de 40 de ani*, uneori pe tot parcursul vieții

*în funcție de care perioadă este mai lungă

Prognostic

Cardita reumatică apare la până la 50% dintre pacienții cu ARF. Consecințele carditei reumatice pot fi foarte grave și reprezintă o cauză importantă de mortalitate prin boli cardiace dobândite. Afectarea altor sisteme decât cel cardiac se remite, de regulă, fără sechele.

Artrita reactivă post-streptococică (PSRA)

Definiție, epidemiologie:

Artrită acută neinfecțioasă care apare după o infecție cu GAS (la 7–10 zile),
fără manifestări de afectare a altor organe în faza acută.

Manifestări clinice:

Este o formă de artrită reactivă:
- Durată prelungită, cu simptome persistente în articulația afectată până la două luni, nemigratorie, spre deosebire de artrita din ARF, de obicei asimetrică, cu afectarea uneia sau a mai multor articulații ale membrelor inferioare.
- Răspunde mai puțin bine la AAS și AINS decât artrita asociată cu ARF.
Rezultate de laborator:
- VSH și CRP moderat crescute,
- dovezi ale unei infecții anterioare cu GAS.

Tratament:

Eradicarea infecției cu GAS
Terapie antiinflamatoare: AINS și, dacă este necesar, corticosteroizi intraarticulari

Text redactat de Kateřina Šingelová (katerina.singelova@vfn.cz), bazat în principal pe Dětská revmatologie v praxi, capitolul 10 Akutní artritidy (Marcel Schüller, schuller.marcel@fnbrno.cz).

DOLEŽALOVÁ, Pavla a DALLOS, Tomáš. Dětská revmatologie v praxi. Edice postgraduální medicíny. Praha: Mladá fronta, 2019. ISBN 978-80-204-5540-6