Dureri articulare neinflamatorii la copii: Un ghid practic pentru pediatri

Introducere

Problemele musculo-scheletice sunt frecvent observate la copii, provenind în principal din cauze nereumatice și neinflamatorii. Furnizorii de asistență medicală primară trebuie să diferențieze durerile musculo-scheletice inofensive de afecțiunile medicale grave. Adesea, problemele benigne precum „durerile de creștere” sunt atribuite în mod eronat durerii articulare a unui copil. Această revizuire prezintă o abordare sistematică a evaluării durerii articulare neinflamatorii la copiii de toate vârstele, subliniind cauzele comune și modul de diferențiere a acestora de artrita inflamatorie. Discuția include durerea legată de aliniere, sindroamele de hipermobilitate, durerile de creștere, osteocondrozele (cum ar fi boala Osgood-Schlatter și boala Sever), leziunile cauzate de suprasolicitare și durerea articulației temporomandibulare (ATM), împreună cu caracteristicile esențiale care le diferențiază de artrita inflamatorie. De asemenea, sunt abordați indicatorii-cheie care necesită o trimitere la reumatologie pediatrică. Scopul nostru este de a oferi pediatrilor generaliști din ambulatoriu orientări practice inițiale pentru evaluarea și diagnosticarea durerii în cazul afecțiunilor articulare pediatrice.

Durere legată de aliniere

Variațiile în alinierea scheletului în timpul dezvoltării normale pot duce la dureri articulare la copii. De exemplu, copiii cu genu valgum marcat (genunchi încovoiați) raportează frecvent dureri de genunchi din cauza modificării sarcinii articulare. În mod similar, picioarele plate (pes planus), anteversiunea femurală excesivă și discrepanțele în ceea ce privește lungimea picioarelor pot solicita articulațiile și țesuturile din jur. De obicei, durerile legate de aliniere apar mai târziu în cursul zilei sau după activitățile fizice, pe măsură ce se acumulează stresul mecanic și oboseala musculară. În special, acești copii nu prezintă simptome în repaus și dimineața, prezentând examinări normale ale articulațiilor între activități. În timp ce examenul fizic poate evidenția o problemă de aliniere (cum ar fi genunchii încovoiați vizibili sau arcadele plate), nu există semne de inflamație. Tratamentul este, în general, conservator: se oferă asigurări în cazul în care alinierea defectuoasă se încadrează în limitele fiziologice pentru vârsta lor, iar strategiile includ încălțăminte adecvată (pentru picioarele plate), întinderi și întăriri (pentru a corecta tensiunile sau dezechilibrele musculare) și activități moderate. În plus, sindromul durerii patelofemurale, o sursă frecventă de durere anterioară a genunchiului la adolescenți, este adesea legat de malalinierea rotulei combinată cu suprasolicitarea. În cazurile de malaliniere semnificativă sau progresivă (cum ar fi agravarea genu valgum după vârsta de 7-8 ani), poate fi necesară trimiterea la un specialist ortoped, dar majoritatea cazurilor sunt variații benigne. Este important de reținut că durerea legată de aliniere nu prezintă semne inflamatorii – nu există umflături articulare, rigiditate matinală minimă, iar durerea tinde să se amelioreze cu repausul activității.

Dureri articulare legate de hipermobilitate

Unii copii prezintă articulații extrem de flexibile, adesea numite articulații „libere”, care pot provoca durere și instabilitate. Hipermobilitatea articulară este răspândită, afectând aproximativ 10-15% dintre copii, și este frecvent asimptomatică. Cu toate acestea, un subset al acestor copii poate dezvolta sindromul de hipermobilitate benignă, care este marcat de dureri musculo-scheletice fără nicio boală inflamatorie de bază. Este important să se ia în considerare sindroamele de hipermobilitate atunci când un copil prezintă dureri articulare recurente, în special după-amiaza târziu sau seara, după zile active, cu ameliorare la odihnă. Durerea este frecvent întâlnită la nivelul membrelor inferioare, cum ar fi genunchii și gleznele, unde articulațiile sunt supuse unor sarcini semnificative. În timpul examinării, acești copii prezintă de obicei o amplitudine crescută a mișcării (de exemplu, rezultate pozitive ale scorului Beighton, inclusiv hiperextensie a coatelor sau genunchilor mai mare de 10°, degetele atingând antebrațul etc.) și pot prezenta laxitate articulară. Mulți copii hipermobili suferă adesea de entorse frecvente sau chiar subluxații din cauza ligamentelor laxe. Un studiu a indicat că până la 75% dintre copiii hipermobili raportează dureri musculo-scheletice, probabil din cauza microtraumelor suferite de țesuturile de susținere și a oboselii musculare provocate de stabilizarea articulațiilor slăbite. Principalii indicatori ai durerii legate de hipermobilitate includ absența inflamației (fără umflături sau căldură) și o asociere clară cu nivelurile de activitate. Managementul este de obicei conservator, implicând educația pacientului, terapia prin exerciții fizice care vizează întărirea mușchilor periarticulare și îmbunătățirea propriocepției, precum și utilizarea analgezicelor precum AINS pentru ameliorarea durerii, după caz. Promovarea forței de bază și a biomecanicii adecvate poate contribui la prevenirea durerii și a leziunilor. În cazul pacienților hipermobili care prezintă caracteristici suplimentare (cum ar fi piele extrem de elastică, vânătăi ușoare sau probleme cardiace), ar trebui luate în considerare sindroame genetice precum sindromul Ehlers-Danlos sau Marfan. Se recomandă trimiterea la reumatologie sau genetică în cazul în care se suspectează o afecțiune a țesutului conjunctiv. Cu toate acestea, pentru majoritatea durerilor articulare legate de hipermobilitate, tratamentele principale sunt liniștirea și reabilitarea, cu un prognostic favorabil, deoarece articulațiile multor copii se pot înăspri ușor odată cu înaintarea în vârstă.

Dureri de creștere (durere nocturnă benignă la nivelul membrelor)

„Durerile de creștere” reprezintă unul dintre cele mai frecvente motive pentru durerile recurente ale membrelor la copii. Cu toate acestea, este important să rețineți că acestea sunt un diagnostic de excludere și trebuie diferențiate de cauzele patologice. Durerile clasice de creștere, care pot fi denumite și dureri nocturne benigne ale membrelor în copilărie, afectează în general copiii cu vârste cuprinse între 3 și 12 ani, cu cea mai mare frecvență în primii ani de școală. Caracteristica principală este durerea nocturnă intermitentă la nivelul picioarelor, care îi face pe copii să se trezească din cauza unor senzații de durere profundă la nivelul gambelor, tibiilor sau coapselor. Aceste episoade sunt de obicei bilaterale, pot dura de la câteva minute până la o oră, iar copiii se simt complet normali în dimineața următoare. Nu există semne însoțitoare de șchiopătare, febră sau umflături articulare notabile. În timpul zilei, copiii afectați rămân activi și fără dureri, iar examinările lor fizice arată rezultate normale. Părinții observă frecvent că durerile se intensifică după zile de activitate fizică intensă, indicând o legătură cu oboseala.

În mod important, durerile de creștere au caracteristici unice care le diferențiază de tulburările grave. Ele sunt limitate la mușchi – de obicei la tibie sau viței – în loc să afecteze articulațiile. Aceste dureri apar de obicei noaptea, în special seara târziu sau peste noapte, și sunt sporadice, cu perioade fără durere între ele. În plus, nu există semne de avertizare, cum ar fi dureri continue în timpul zilei, dureri sau umflături articulare reale, șchiopătare sau simptome sistemice 

Durerile de creștere tipice includ dureri bilaterale ale picioarelor care afectează tibiile, gambele și coapsele, care apar numai noaptea. Copilul este altfel sănătos și activ, cu rezultate normale la examinare. Durerea este adesea ameliorată prin masarea picioarelor sau prin utilizarea unor analgezice simple, permițând copilului să își reia activitățile normale a doua zi.

Caracteristicile care nu au legătură cu durerile de creștere includ dureri articulare localizate (cum ar fi la genunchi), dureri diurne sau persistente, șchiopătare sau activitate restricționată, febră sau scădere în greutate și rezultate neobișnuite ale examinării (cum ar fi umflături localizate sau sensibilitate). 

Dacă sunt detectate caracteristici neobișnuite, este necesară o evaluare suplimentară pentru a elimina posibilitatea unor leziuni, boli reumatice sau chiar cancer. În cazurile de dureri de creștere autentice, testele de laborator și imagistica dau de obicei rezultate normale. Principala abordare a managementului implică reasigurarea părinților, subliniind că această afecțiune este benignă și autolimitată. Măsurile de confort precum aplicațiile de căldură, masajele ușoare sau AINS ocazionale la culcare pot fi benefice în zilele în care disconfortul este probabil. Unele familii consideră că stabilirea unei rutine constante de întindere la culcare pentru ischiogambieri și viței poate reduce frecvența episoadelor. Durerile de creștere dispar de obicei pe măsură ce copiii intră în adolescență, deși durerile recurente ușoare pot persista ocazional. Este esențial să rămâneți vigilenți: orice modificare a modelului obișnuit ar trebui să determine o reevaluare pentru a vă asigura că problemele subiacente, cum ar fi artrita idiopatică juvenilă sau leucemia, nu sunt trecute cu vederea ca simple „dureri de creștere”.

Osteocondroze și apofizite (Osgood-Schlatter, boala Sever, etc.)

Boala Osgood-Schlatter declanșează dureri la nivelul tuberculului tibial (punctul de inserție al tendonului patelar) la adolescenții activi. Această afecțiune apare din cauza tracțiunii repetitive a cvadricepsului asupra leziunii plăcii de creștere.

Osteocondroza descrie un set de tulburări care afectează cartilajul de creștere la copii. Un tip frecvent este reprezentat de leziunile apofizitei de tracțiune, care apar atunci când stresul repetitiv asupra unei plăci de creștere (apofiză) provoacă inflamație și durere. Două exemple tipice sunt boala Osgood-Schlatter și boala Sever.

Boala Osgood-Schlatter (OSD) este o apofizită de tracțiune care afectează tuberculul tibial și este una dintre cele mai frecvente cauze ale durerii de genunchi la adolescenții în creștere. Aceasta apare, în general, în timpul perioadelor de creștere, de obicei între 9 și 14 ani, în special la băieți, pe măsură ce atașamentul tendonului patelar la tibie devine tensionat. Pacientul tipic este un tânăr atlet activ, implicat în sporturi precum fotbalul, baschetul sau alergarea, care prezintă o durere anterioară treptată la nivelul genunchiului, care se intensifică la activități precum alergarea, săriturile sau genuflexiunile. La examinare, poate exista sensibilitate și adesea o proeminență osoasă vizibilă la nivelul tuberculului tibial chiar sub rotulă. Această durere este legată de activitate și nu este inflamatorie; articulația genunchiului pare de obicei normală, fără umflături sau mișcări reduse. OSD este în esență o leziune prin suprasolicitare cauzată de tracțiunea repetitivă a cvadricepsului, care duce la microavulsii la nivelul plăcii de creștere. Se recomandă un tratament conservator, inclusiv modificarea activității (repaus relativ de la activitățile dureroase), aplicarea de gheață și AINS pentru ameliorarea durerii. Exercițiile de stretching pentru cvadriceps și ischiogambieri pot contribui la atenuarea tensiunii pe tuberculul tibial. Majoritatea cazurilor se rezolvă de la sine și se ameliorează pe măsură ce placa de creștere se osifică la sfârșitul adolescenței. În mod important, imagistica nu este necesară pentru cazurile tipice; dacă este efectuată, o radiografie laterală a genunchiului poate dezvălui fragmentarea apofizei tuberculului tibial, deși aceasta poate apărea și ca o variantă normală. OSD este o afecțiune benignă, principala preocupare fiind gestionarea durerii și restricțiile temporare în sport, iar prognosticul pe termen lung este excelent, în afară de potențialul unei umflături osoase persistente sub genunchi.

Boala Sever: Cunoscută și sub denumirea de apofizită calcaneală, boala Sever este cea mai frecventă cauză a durerilor de călcâi la copiii activi. De obicei, îi afectează pe cei cu vârste cuprinse între 8 și 12 ani care practică sporturi de alergare sau sărituri, precum fotbalul și baschetul. Copiii raportează adesea dureri în partea din spate a călcâiului care se agravează odată cu activitatea, putând duce la șchiopătare. La examinare, se observă o sensibilitate deasupra apofizei calcaneene, unde se inseră tendonul lui Ahile. În special, de obicei nu există roșeață sau umflături semnificative, ceea ce ajută la diferențierea de rupturile sau infecțiile tendonului lui Ahile. Testul de apăsare a calcaneului poate fi util în declanșarea durerii asociate cu boala Sever. Această afecțiune este clasificată ca o leziune prin suprasolicitare, care rezultă din stresul repetitiv asupra centrului de creștere al călcâiului datorat tendonului lui Ahile, ceea ce duce la microtraumă. La fel ca în cazul bolii Osgood-Schlatter (OSD), tratamentul implică în primul rând măsuri conservatoare, cum ar fi repausul, aplicarea de gheață, întinderea tendonului lui Ahile și a gambei și utilizarea de inserții de amortizare a călcâiului pentru a reduce presiunea asupra calcaneului. Simptomele se autorezolvă de obicei pe măsură ce copilul ajunge la maturitatea scheletică. Studiile imagistice sunt adesea normale sau pot arăta scleroza plăcii de creștere, excluzând în principal alte afecțiuni. Este esențială educarea părinților și antrenorilor pentru a modifica rutinele de antrenament pentru a preveni solicitarea excesivă a călcâiului .

Se pot manifesta și alte osteocondroze și leziuni apofizare. De exemplu, sindromul Sinding-Larsen-Johansson se prezintă ca o apofizită de tracțiune similară la nivelul părții inferioare a rotulei, afectând de obicei adolescenții puțin mai tineri la originea tendonului. În plus, „cotul micului jucător” se referă la apofizita epicondilului medial la tinerii aruncători de baseball ca urmare a aruncărilor repetitive. Deși fiecare afecțiune are caracteristici clinice distincte, toate au în comun o durere legată de activitate în jurul plăcii de creștere, care tinde să se amelioreze prin repaus. Pentru pediatrii generaliști, aspectul esențial este identificarea tiparului: pacienți de vârstă școlară sau adolescenți care prezintă durere localizată la inserția unui tendon, un examen normal al articulației, cu excepția sensibilității localizate, și un istoric de sport sau activități repetitive. Aceste semne sugerează mai degrabă o osteocondroză mecanică decât o artrită inflamatorie. De obicei, tratamentul constă în repaus și trimitere la fizioterapie pentru întindere și întărire; consultul ortopedic este necesar numai în cazul simptomelor severe, cronice sau dacă diagnosticul rămâne neclar.

Leziuni cauzate de suprasolicitare și dureri articulare cauzate de stres

Leziunile de suprasolicitare, strâns legate de apofizită, apar în urma microtraumelor repetitive care afectează mușchii, tendoanele, oasele sau articulațiile. În epoca actuală a specializării sporturilor de tineret, astfel de leziuni în rândul copiilor sunt în creștere. Spre deosebire de leziunile acute, cum ar fi fracturile sau rupturile de ligamente survenite în urma unui singur incident, leziunile de suprasolicitare se dezvoltă lent din cauza stresului acumulat fără un timp suficient de recuperare .

Exemple comune în pediatrie includ: fracturi de stres (cum ar fi o fractură de stres a tibiei la un alergător adolescent), tendinită sau bursită (cum ar fi tendinita rotuliană cauzată de sărituri frecvente sau sindromul benzii iliotibiale la alergători) și leziuni cronice de deformare (de exemplu, „umărul Little League”, care este o leziune de stres a plăcii de creștere humerală proximală care rezultă din aruncări repetate). Aceste afecțiuni se prezintă de obicei cu durere care apare inițial numai în timpul activității și este ameliorată prin repaus, dar poate progresa și să apară mai devreme sau chiar în repaus dacă suprasolicitarea continuă necontrolată. Sensibilitatea punctuală este de obicei evidentă la locul leziunii (de exemplu, deasupra tibiei într-o fractură de stres sau la încheietura mâinii radiale la un gimnast cu dureri cronice de încheietură). Nu există umflături sau inflamații articulare, cu excepția cazului în care se dezvoltă sinovită secundară ca urmare a modificării mecanicii. Leziunile de suprasolicitare afectează adesea genunchiul și piciorul, deoarece aceste zone suportă sarcini semnificative, dar orice structură musculo-scheletală poate fi afectată în funcție de sport (umărul și cotul la jucătorii de baseball, coloana vertebrală la gimnaști) etc.).

Identificarea leziunilor de suprasolicitare este esențială pentru asigurarea unei odihne adecvate. Dacă un copil sau un adolescent raportează frecvent dureri în timpul sportului, mai ales dacă durerea se intensifică, este necesară o suspiciune puternică de leziune prin suprasolicitare. Tratamentul inițial urmează protocolul RICE (repaus, gheață, compresie, înălțare) pentru leziunile țesuturilor moi, deși compresia și înălțarea sunt mai puțin aplicabile pentru țesuturile mai profunde. Odihna adecvată și modificarea activităților sunt esențiale; în unele cazuri, o pauză de 2-6 săptămâni de la activitatea care provoacă durerea poate fi necesară pentru recuperare. Terapia fizică poate fi benefică în abordarea problemelor biomecanice (cum ar fi tehnicile necorespunzătoare de aruncare sau dezechilibrele musculare). AINS pot fi utilizate cu atenție pentru ameliorarea durerii. În cazul în care simptomele persistă în pofida tratamentului conservator, poate fi necesară imagistica, cum ar fi un RMN, pentru a identifica fracturile de stres sau osteocondrita disecantă precoce. În plus, pediatrul ar trebui să evalueze orice afecțiune subiacentă, cum ar fi probleme de aliniere sau hipermobilitate, care ar putea face copilul susceptibil la leziuni, și să analizeze dacă intensitatea antrenamentului este adecvată pentru stadiul de dezvoltare al copilului. Colaborarea cu specialiștii în medicină sportivă pentru a aborda acești factori poate ajuta la prevenirea reapariției unor evenimente viitoare.

Durerea articulară legată de suprasolicitare se deosebește semnificativ de durerea inflamatorie datorită asocierii sale clare cu activitatea fizică. Acest tip de durere tinde să se intensifice în timpul exercițiilor fizice, se ameliorează în timpul odihnei și nu este caracterizat de rigiditate matinală sau simptome sistemice. Dimpotrivă, artrita inflamatorie provoacă de obicei durere chiar și în repaus, dar se poate simți mai bine cu mișcarea – acesta este opusul durerii de suprasolicitare. Recunoașterea acestei diferențe permite medicilor să își concentreze investigațiile în mod corespunzător, deoarece testele de laborator extinse sunt, în general, inutile în cazul leziunilor de suprasolicitare evidente. În cazurile de leziuni persistente cauzate de suprasolicitare, poate fi necesară trimiterea la medicină sportivă sau ortopedie pentru tratament suplimentar, dar acestea nu sunt clasificate ca afecțiuni reumatologice.

Durerea articulației temporomandibulare (ATM)

Tulburările articulației temporo-mandibulare sunt mai puțin frecvente la copiii mai mici, dar cresc în timpul adolescenței. Cercetările indică faptul că aproximativ 6% până la 25% dintre copii și adolescenți pot prezenta simptome legate de ATM, deși multe cazuri sunt ușoare. Durerile neinflamatorii ale articulației temporo-mandibulare la copii pot proveni din tulburări temporo-mandibulare (TMD), o serie de disfuncții musculo-scheletice care afectează maxilarul. TMD poate afecta ATM, cum ar fi deranjarea internă a discului, sau poate implica mușchii masticatori din jur, ducând la dureri miofasciale.

O prezentare clasică ar putea implica un adolescent care raportează dureri ale maxilarului sau clicuri în timp ce mestecă sau cască. Poate exista un istoric de bruxism (scrâșnitul dinților noaptea) sau alte obiceiuri, cum ar fi mestecatul gumei sau roaderea unghiilor, care solicită ATM. Stresul și anxietatea pot contribui la tensiunea musculară la nivelul maxilarului. În timpul examinării, se poate constata o sensibilitate la nivelul mușchilor maxilare (maseter, temporalis) sau al ATM, o senzație de pocnet la mișcarea maxilarului sau o deschidere limitată a gurii în cazurile mai grave. Este important de reținut că, în cazul în care durerea ATM se datorează artritei inflamatorii (ca în cazul artritei idiopatice juvenile, AIJ), se pot observa semne precum asimetria maxilarului sau tulburări de creștere, iar durerea este adesea mai puternică dimineața. În schimb, copiii cu afecțiuni mecanice ale articulației temporo-mandibulare prezintă, de obicei, dureri care se agravează la utilizarea maxilarului (mestecat, vorbit pe perioade lungi) și nu prezintă rigiditate semnificativă dimineața. De obicei, articulația nu prezintă nicio umflătură vizibilă.

Gestionarea durerii neinflamatorii a ATM la copii implică de obicei metode conservatoare. Academia Americană de Stomatologie Pediatrică recomandă terapii reversibile, cum ar fi repausul maxilarului (dietă moale, evitarea căscatului larg sau a mestecării gumei), aplicații locale de căldură și, eventual, AINS pentru ameliorarea durerii la nivelul articulației sau al mușchilor din jur. În cazul în care se suspectează bruxism, medicul dentist poate monta o proteză de noapte, deși acest lucru trebuie făcut cu prudență la copiii mai mici, deoarece maxilarele lor sunt încă în creștere. Exercițiile de terapie fizică pentru ATM și tehnicile de reducere a stresului pot fi, de asemenea, benefice, deoarece anxietatea este adesea legată de TMD. Majoritatea disfuncțiilor TMJ pediatrice se ameliorează cu ajutorul acestor abordări. În cazul în care un copil prezintă dureri cronice ale ATM care nu răspund la tratamentul conservator sau prezintă constatări obiective, cum ar fi mișcarea limitată a maxilarului, este necesară trimiterea la un specialist (fie un medic dentist cu expertiză în ATM, fie un reumatolog pediatru dacă se suspectează o artrită inflamatorie). Luați întotdeauna în considerare AIJ în diagnosticul diferențial dacă copilul are artrită în alte articulații sau prezintă semne de inflamație, deoarece artrita ATM în AIJ poate fi insidioasă. În absența unor astfel de semne, durerea ATM este considerată, de obicei, o problemă mecanică localizată.

Diferențierea durerilor articulare neinflamatorii față de cele inflamatorii

Distincția între durerea articulară mecanică (neinflamatorie) și artrita inflamatorie este un pas esențial în evaluare. Istoricul clinic și examinarea oferă cele mai importante indicii. Principalele caracteristici de diferențiere sunt rezumate mai jos:

Momentul apariției durerii și rigidității: Durerea mecanică se agravează de obicei odată cu activitatea și spre sfârșitul zilei, în timp ce durerea inflamatorie este mai intensă după odihnă, în special dimineața. Părinții copiilor cu AIJ (artrită idiopatică juvenilă) raportează frecvent rigiditate matinală sau dificultăți de mișcare după somnul de noapte sau după sieste. În cazul afecțiunilor neinflamatorii, rigiditatea matinală este minimă sau absentă – copilul se simte bine la trezire, iar durerea tinde să apară mai târziu în timpul jocului sau al sportului.

Relația cu activitatea: Copiii care se confruntă cu probleme mecanice (cum ar fi suprasolicitarea sau hipermobilitatea) se ameliorează de obicei prin odihnă, șchiopătând mai puțin sau încetând activitatea atunci când apare durerea. În schimb, cei care suferă de artrită inflamatorie se simt adesea ușurați de mișcări ușoare, deoarece acestea îi ajută să-și „dezghețe” articulațiile. De exemplu, un copil care suferă de Osgood-Schlatter la genunchi poate manifesta disconfort în timp ce aleargă, în timp ce un copil cu artrită la genunchi poate simți durere după ce stă o perioadă în clasă.

Umflarea articulațiilor: Artrita inflamatorie cauzează de obicei umflarea persistentă a articulației afectate, care durează săptămâni sau mai mult. În schimb, durerile articulare neinflamatorii nu prezintă, de obicei, umflături vizibile. Dacă umflarea este prezentă într-un caz mecanic, aceasta este adesea ușoară și temporară (de exemplu, o efuziune minoră după o activitate intensă care se rezolvă prin repaus).

Caracteristicile durerii: Durerea articulară inflamatorie este de obicei descrisă ca fiind profundă, difuză sau „rigidă” și este adesea însoțită de rigiditate prelungită după perioade de inactivitate. În schimb, durerea mecanică tinde să fie localizată, descrisă ca ascuțită sau dureroasă, și este legată de utilizarea unei anumite structuri (de exemplu, tuberculul tibial în OSD). În plus, durerea mecanică poate fi acută și episodică, declanșată de anumite activități sau leziuni, în timp ce durerea inflamatorie se dezvoltă de obicei treptat și persistă în timp.

Simptome sistemice: Poate una dintre cele mai importante distincții este că afecțiunile inflamatorii prezintă adesea caracteristici sistemice. Simptome precum febra, oboseala, pierderea în greutate, lipsa poftei de mâncare, erupțiile cutanate sau iritabilitatea generalizată indică un proces inflamator sistemic sau malign. În schimb, sindroamele de durere articulară mecanică nu determină simptome sistemice. Un copil care prezintă dureri articulare benigne ar trebui să pară sănătos și să se dezvolte bine. Cu toate acestea, în cazul în care un copil prezintă transpirații nocturne, febră inexplicabilă sau pierdere în greutate împreună cu dureri musculo-scheletice, trebuie avute în vedere cauze inflamatorii sau oncologice, ceea ce face ca diagnosticele benigne precum durerile de creștere să fie mai puțin probabile.

Concluziile examinării: În cazul artritei inflamatorii, este posibil să observați căldură, umflături bogate și o gamă redusă de mișcări ale articulației, adesea însoțite de sensibilitate. Artrita cronică poate duce la sensibilitate la nivelul articulației și chiar la deformări sau discrepanțe în ceea ce privește lungimea membrelor dacă este afectată o parte. În cazul afecțiunilor neinflamatorii, examinarea este de obicei normală, cu excepția unei posibile sensibilități punctiforme (în cazul leziunilor cauzate de suprasolicitare) sau a unor variații anatomice (cum ar fi articulațiile hipermobile sau picioarele plate) care nu indică semne reale de inflamație articulară. Lipsa unui revărsat articular semnificativ sau a unor limitări în timpul examinării sugerează o probabilitate mai scăzută de artrită – de exemplu, este puțin probabil ca un copil cu dureri severe la genunchi seara, dar cu un examen normal al genunchiului în dimineața următoare să aibă artrită.

Testele de laborator pot ajuta la diferențiere, dar nu reprezintă un diagnostic în sine. Markerii inflamatori (ESR, CRP) și hemoleucograma sunt de obicei normale în cazurile de durere mecanică; markerii inflamatori semnificativ crescuți ridică semne de întrebare cu privire la boala reumatică sau infecție. Autoanticorpii (ANA, factorul reumatoid) au o valoare predictivă scăzută în mod izolat și nu ar trebui solicitați fără discernământ pentru fiecare caz de durere articulară. Imagistica poate oferi asistență: Radiografiile în cazul durerii mecanice sunt adesea normale sau dezvăluie doar modificările specifice asociate leziunilor cauzate de suprasolicitare (de exemplu, fragmentarea apofizei în OSD), în timp ce în JIA, modificările cronice, cum ar fi îngustarea spațiului articular sau eroziunile, sunt descoperiri tardive (inițial, ecografia sau RMN pot identifica sinovita). Cu toate acestea, imagistica normală nu exclude boala inflamatorie, în special în stadiile incipiente. Astfel, tabloul clinic rămâne primordial.

Pe scurt, luați în considerare artrita inflamatorie dacă auziți „rigiditate matinală care se ameliorează pe parcursul zilei, umflături și semne sistemice”. Luați în considerare o cauză mecanică în cazul în care durerea este legată de activitate, se agravează seara, iar copilul pare bine în timpul unei examinări normale. În caz de dubiu, o perioadă de repaus (pentru a vedea dacă durerea se rezolvă) versus teste de laborator sau imagistice specifice pot ajuta la clarificarea situației, dar nu ignorați niciodată orice semnal de alarmă care sugerează un proces inflamator sau malign.

Semnale roșii care justifică trimiterea la reumatologie pediatrică

Deși multe cauze ale durerii articulare pediatrice sunt benigne, este esențial să se identifice semnele care sugerează o posibilă afecțiune inflamatorie sau o altă afecțiune gravă, care justifică trimiterea promptă la un reumatolog pediatru (sau la un specialist adecvat). Semnalele de alarmă includ:

Umflarea continuă a articulațiilor sau restricționarea mișcărilor: Orice semne măsurabile de artrită (cum ar fi umflarea, acumularea de lichid sau rigiditatea articulară) care durează mai mult de 6 săptămâni ridică semne de întrebare cu privire la AIJ și ar trebui să determine o trimitere la un reumatolog. În plus, chiar și în absența umflăturilor vizibile, limitarea persistentă a mișcării articulațiilor (de exemplu, incapacitatea de a extinde complet genunchiul) este îngrijorătoare.

Rigiditate matinală: Este important să rețineți că rigiditatea care persistă mai mult de 15-20 de minute după trezire este neobișnuită la copii. În cazul în care un părinte menționează că copilul „se relaxează” treptat pe parcursul zilei sau întâmpină dificultăți în îndeplinirea sarcinilor de dimineață (cum ar fi îmbrăcatul sau mersul la trezire), ar trebui luată în considerare o afecțiune inflamatorie.

Artrita poliarticulară sau simetrică implică mai multe articulații, în special atunci când sunt simetrice, ceea ce crește șansele unei boli reumatice sistemice. De exemplu, durerea sau umflarea simetrică a articulațiilor mici ale mâinilor poate sugera JIA poliarticulară sau chiar lupus cu debut pediatric, în loc să fie un sindrom benign.

Simptomele sistemice, cum ar fi febra inexplicabilă, oboseala cronică, scăderea în greutate, transpirațiile nocturne sau erupțiile cutanate combinate cu dureri musculo-scheletice sunt semne de avertizare. Acestea pot sugera AIJ sistemică, o infecție, o malignitate sau alte tulburări inflamatorii sistemice. Se recomandă o trimitere la reumatologie, de obicei împreună cu evaluări pentru malignitate sau infecție.

Niciun progres cu repaus sau tratamente tipice: Dacă ceea ce părea a fi o leziune inofensivă cauzată de suprasolicitare nu prezintă semne de ameliorare după o perioadă rezonabilă de odihnă sau dacă „durerile de creștere” nocturne persistă fără ameliorare, este esențial să se reconsidere diagnosticul. Durerea continuă care perturbă viața de zi cu zi sau somnul în mod regulat, în ciuda tratamentului conservator, reprezintă un semnal de alarmă, justificând o examinare suplimentară și, probabil, o trimitere.

Rezultate anormale de laborator sau imagistice: Deși testele de laborator inițiale sunt, în general, inutile în cazul unei dureri benigne clare, dacă acestea relevă markeri inflamatori crescuți (cum ar fi ESR sau CRP) sau alte neregularități (cum ar fi citopeniile), ar trebui luate în considerare afecțiunile reumatologice sau oncologice. În mod similar, o radiografie care indică leziuni osoase litice sau reacții periostale nu trebuie să fie respinsă ca fiind doar „dureri de creștere”. Astfel de constatări necesită o trimitere la un specialist.

Localizarea neobișnuită a durerii poate oferi informații importante: De exemplu, durerea de spate la un copil mic este rară și poate sugera afecțiuni precum sacroiliiita (asociată cu artrita legată de entesită) sau o tumoare spinală. Deschiderea limitată a maxilarului alături de durere ar putea indica o artrită a articulației temporo-mandibulare în JIA. Orice durere de șold sau șchiopătare continuă la un copil justifică atenție – dacă nu este în mod clar cauzată de sinovită tranzitorie sau de o leziune, ar trebui evaluate afecțiuni precum boala Legg-Calvé-Perthes sau artrita.

Durere disproporționată în raport cu examinarea: Atunci când un copil simte o durere intensă, în ciuda unor rezultate de examinare nesemnificative, este important să se ia în considerare malignitatea ca parte a diagnosticului diferențial. Afecțiuni precum leucemia sau tumorile osoase se pot prezenta cu dureri ale membrelor care imită durerea benignă nocturnă, cu toate acestea, copiii par adesea indispuși sau prezintă dureri osoase localizate. Specialiștii în reumatologie pot ajuta la distingerea între cauzele inflamatorii și maligne în aceste cazuri. În general, disconfortul osos nocturn care nu răspunde la AINS sau care este însoțit de simptome sistemice ridică semne de întrebare (durerile de creștere fiind singura excepție benignă pentru durerile nocturne).

Orice copil care se confruntă cu dureri articulare cu caracteristici atipice sau diagnostice incerte ar trebui, în general, să fie trimis pentru o evaluare suplimentară. Reumatologii pediatri pot clarifica situațiile complexe, pot începe tratamentele necesare pentru tulburările autoimune sau pot oferi asigurări atunci când nu este vorba de o problemă autoimună. Este esențial să rețineți că trimiterile rapide pentru artrita inflamatorie sunt esențiale; artrita idiopatică juvenilă (AIJ) netratată poate duce la leziuni articulare, iar gestionarea în timp util este necesară pentru afecțiuni precum lupusul sistemic sau vasculita. Prin urmare, dacă există incertitudini, este mai bine să trimiteți pacientul, în special în prezența unor semnale de alarmă.

Concluzie

Durerea articulară neinflamatorie la copii este frecventă și are cauze diverse. Realizând o anamneză completă și un examen, medicii de îngrijire primară pot diferenția, de obicei, problemele mecanice benigne de afecțiunile mai îngrijorătoare. Durerile legate de aliniere și sindroamele de hipermobilitate se manifestă adesea ca un disconfort legat de activitate, cu examinări normale, în timp ce durerile clasice de creștere se prezintă ca dureri nocturne la copii altfel sănătoși. Osteocondrozele precum boala Osgood-Schlatter și boala Sever sunt leziuni de suprasolicitare autolimitante localizate la nivelul plăcilor de creștere, iar sindroamele generale de suprasolicitare sunt din ce în ce mai frecvente în cazul practicării unor sporturi intense. Chiar și ATM poate fi o sursă de durere neinflamatorie din cauza TMD. Conștientizarea acestor afecțiuni, combinată cu cunoașterea semnelor de alarmă ale bolilor inflamatorii sau maligne, îi va ajuta pe pediatri în diagnosticarea și gestionarea eficientă. Majoritatea durerilor benigne pot fi gestionate prin reasigurare, modificări ale stilului de viață (cum ar fi odihnă, fizioterapie și încălțăminte adecvată sau orteze, atunci când este necesar) și analgezice. Este esențial să se asigure urmărirea pentru a confirma că se produce ameliorarea așteptată. Dacă semnele sugerează o posibilă artrită juvenilă sau alte boli inflamatorii, implicarea timpurie a reumatologiei pediatrice poate salva vederea și viața (pentru afecțiuni precum uveita în AIJ sau lupusul sistemic). Pe scurt, abordarea unui copil cu dureri articulare ar trebui să rămână amplă: luați în considerare mai întâi cauzele benigne comune, rămânând în același timp vigilent în ceea ce privește caracteristicile atipice. Utilizând orientările și distincțiile prezentate mai sus, furnizorii de servicii de pediatrie generală pot iniția cu încredere evaluări, pot trata cauzele benigne și pot recunoaște când este nevoie de îngrijire specializată. Menținerea acestui echilibru va garanta că copiii cu dureri articulare primesc îngrijiri adecvate în timp util, indiferent dacă durerea lor este doar „dureri de creștere” sau primul semn al unei afecțiuni mai grave.

Referințe și informații suplimentare

Noninflammatory disorders mimic juvenile idiopathic arthritis. Al-Mayouf, S.M. (2018). DOI: 10.1016/j.ijpam.2018.01.004

Pediatric Rheumatology for the Primary Care Clinicians – Recognizing Patterns of Disease. Spencer, C.H. (2015). DOI: 10.1016/j.cppeds.2015.04.002

Features distinguishing juvenile idiopathic arthritis among children with musculoskeletal complaints. Jeamsripong, S. (2018). DOI: 10.1007/s12519-018-0212-0

A Diagnostic Prediction Model for Separating Juvenile Idiopathic Arthritis and Chronic Musculoskeletal Pain Syndrome. van Straalen, J.W. (2022). DOI: 10.1016/j.jpeds.2022.04.029

Defining Growing Pains: A Scoping Review. O’Keeffe, M. (2022). DOI: 10.1542/peds.2021-052578

Pediatric joint hypermobility: a diagnostic framework and narrative review. Tofts, L.J. (2023). DOI: 10.1186/s13023-023-02717-2

Overuse Injuries, Overtraining, and Burnout in Young Athletes. Brenner, J.S. (2024). DOI: 10.1542/peds.2023-065129

Current thinking in the management of temporomandibular disorders in children: A narrative review. Visholm, T. (2024). DOI: 10.1016/j.bjoms.2024.09.004

Lower Limb Osteochondrosis and Apophysitis in Young Athletes — A Comprehensive Review. Maruszczak, K. (2024). DOI: 10.3390/app142411795

Incidence and management of Osgood–Schlatter disease in general practice: a retrospective cohort study. van Leeuwen, G.J. (2022). DOI: 10.3399/BJGP.2021.0386

Patellofemoral pain syndrome in children and adolescents: A cross-sectional study. Sanchis, G.J.B. (2024). DOI: 10.1371/journal.pone.0300683

Monogenic disorders as mimics of juvenile idiopathic arthritis. Furness, L. (2022). DOI: 10.1186/s12969-022-00700-y

Chronic limping in childhood, what else other than juvenile idiopathic arthritis: a case series. Tumminelli, C. (2023). DOI: 10.1186/s12969-023-00927-3

Specialization patterns across various youth sports and relationship to injury risk. Pasulka, J. (2017). DOI: 10.1080/00913847.2017.1313077

Overuse Physeal Injuries in Youth Athletes: Risk Factors, Prevention, and Treatment Strategies. Arnold, A. (2017). DOI: 10.1177/1941738117690847