Evaluarea ambulatorie a slăbiciunii, oboselii și stărilor de rău la copii

În pediatrie, slăbiciunea, oboseala și starea de rău sunt frecvent întâlnite, dar sunt afecțiuni nespecifice. Acestea se pot manifesta ca o oboseală generală sau ca slăbiciune musculară semnificativă și intoleranță la efort. O evaluare detaliată este esențială pentru a diferenția între cauzele inofensive și afecțiunile subiacente grave. Această revizuire oferă o strategie practică în ambulatoriu destinată furnizorilor de pediatrie generală, concentrându-se în principal pe bolile reumatologice pediatrice și abordând alte diagnostice diferențiale critice. Pașii esențiali includ realizarea unei anamneze complete, efectuarea unui examen fizic concentrat, solicitarea analizelor de laborator sau imagistice de primă linie și identificarea circumstanțelor adecvate pentru trimiterea la specialiști pediatri în reumatologie.

Cauze reumatologice comune de slăbiciune, oboseală și stare de rău

Lupus eritematos sistemic (LES): LES care debutează în copilărie se prezintă adesea cu simptome constituționale vagi. Printre primele afecțiuni ale lupusului pediatric se numără oboseala și starea de rău. Mulți pacienți pot prezenta inițial febră intermitentă, pierdere în greutate sau scăderea apetitului. De-a lungul săptămânilor sau lunilor, apar simptome mai specifice, cum ar fi o erupție cutanată malară în formă de „fluture”, ulcere orale, dureri articulare legate de artrită, probleme renale (cum ar fi proteinuria), citopenii sau serosită (pleurită/pericardită). Fiind o boală autoimună multisistemică, LES trebuie luat în considerare atunci când un copil prezintă orice combinație de oboseală inexplicabilă cu o erupție cutanată, febră prelungită sau simptome specifice unor organe (cum ar fi rinichii, sângele sau SNC). Autoanticorpii (cum ar fi ANA, anti-dsDNA etc.) sunt de obicei găsiți pozitivi, dar interpretarea lor trebuie contextualizată în cadrul semnelor scenariului clinic.

Erupția fluture (eritem malar) apare pe obraji și nas la copiii cu LES. Această erupție cutanată acută și fotosensibilă nu afectează în special pliurile nasolabiale, fiind un indicator clasic al lupusului. Lupusul eritematos sistemic (LES) pediatric se prezintă frecvent cu simptome precum febră prelungită, stare de rău, oboseală, dureri articulare și erupții cutanate. Indicațiile timpurii pot fi subtile; prin urmare, este esențial să rămâneți vigilenți dacă un copil prezintă simptome constituționale inexplicabile alături de semne specifice lupusului (inclusiv erupție cutanată, ulcere orale sau proteinurie). Identificarea precoce este vitală, deoarece LES la copil poate fi sever și poate necesita intervenția unui specialist.

Artrita Idiopatică Juvenilă (AIJ): AIJ este cea mai răspândită boală reumatică pediatrică, artrita cronică ducând adesea la oboseală și la un aspect neplăcut, chiar și atunci când simptomele articulare sunt minime. Majoritatea copiilor cu AIJ raportează un anumit nivel de oboseală, aproximativ 15% dintre aceștia manifestând oboseală moderată până la severă. Printre factorii care contribuie la această stare se numără inflamația cronică, somnul insuficient legat de durere și anemia asociată cu boala cronică. Oboseala este deosebit de severă în cazul AIJ cu debut sistemic (boala Still), care se prezintă de obicei cu febră ridicată zilnică, o erupție cutanată trecătoare, limfadenopatie și stare de rău semnificativă (copilul nu arată bine) înainte de apariția artritei. JIA poliarticulară (care afectează mai multe articulații) poate duce, de asemenea, la oboseală și slăbiciune considerabile din cauza inflamației prelungite și a atrofiei musculare. Indiciile istorice și de examinare cheie includ rigiditatea matinală, umflarea sau rigiditatea articulară care durează mai mult de șase săptămâni, șchiopătarea sau refuzul de a suporta greutate. Chiar dacă copilul pare în general sănătos, durerea articulară continuă (în special cu umflături) în timpul examinării este îngrijorătoare. Subtipurile AIJ pot fi de obicei identificate pe baza tiparelor lor (de exemplu, oligoarticular versus poliarticular) și a simptomelor extraarticulare (cum ar fi febra, erupția cutanată sau uveita). Testele de laborator pentru AIJ dau adesea rezultate nespecifice, inclusiv anemie ușoară și markeri inflamatori crescuți (ESR), cu prezența potențială a ANA pozitiv sau a factorului reumatoid în subtipuri specifice, făcând diagnosticul în primul rând clinic. În rezumat, luați în considerare JIA la orice copil care prezintă oboseală cronică însoțită de afecțiuni musculo-scheletice, în special rigiditate sau umflături articulare dimineața.

Dermatomiozita juvenilă (JDM): JDM este o miopatie inflamatorie care duce la slăbiciune musculară proximală și simptome sistemice. Copiii cu DMJ prezintă de obicei o slăbiciune care se agravează treptat, inclusiv dificultăți în activități precum urcatul scărilor, ridicatul de pe podea sau pieptănatul părului, energie scăzută (oboseală) și o senzație generală de rău (stare de rău). Principalele descoperiri cutanate caracteristice ajută la identificarea JDM: o erupție heliotropă (o decolorare violacee a pleoapelor) și papule Gottron, care sunt plăci solzoase roșu-violet găsite pe suprafețele extensoare ale articulațiilor degetelor, coatelor sau genunchilor. JDM se manifestă de obicei la copiii cu vârste cuprinse între 5 și 14 ani. În timpul examinării, căutați slăbiciune musculară proximală simetrică care afectează gâtul, umărul sau centura șoldului și leziuni eruptive distinctive. Indicatorii de laborator ai afecțiunii includ adesea niveluri crescute ale enzimelor musculare (CK, AST/ALT, LDH, aldolază), care reflectă inflamația musculară. Deși un diagnostic definitiv ar putea necesita un RMN sau o biopsie musculară, într-un context ambulatoriu, recunoașterea triadei clinice de slăbiciune, oboseală/malaise și erupție cutanată ar trebui să conducă la o trimitere urgentă la reumatologie.

Papule Gottron apar pe articulațiile unui copil diagnosticat cu dermatomiozită juvenilă. Aceste plăci ridicate, solzoase, roșii, găsite pe articulațiile MCP/IP extensoare sunt caracteristice dermatomiozitei. DMJ duce la slăbirea progresivă a mușchilor proximali și la oboseală; prin urmare, copiii se pot chinui să urce scările sau să se ridice din poziția șezând. Orice copil care prezintă slăbiciune musculară vizibilă în timpul unei examinări trebuie evaluat pentru miosită inflamatorie, în primul rând dacă este însoțit de astfel de simptome eruptive. Tratamentul la timp poate evita complicațiile grave, cum ar fi leziunile musculare, calcinoza și dificultățile de înghițire.

Alte afecțiuni reumatice pediatrice: Boli mai rare ale țesutului conjunctiv și boli autoinflamatorii se pot manifesta, de asemenea, cu oboseală/malaise:

Vasculitele: Vasculita sistemică este mai puțin frecventă la copii, dar trebuie identificată în mod esențial. De exemplu, arterita Takayasu, un tip de vasculită a vaselor mari, poate duce la oboseală cronică, dureri articulare și, eventual, claudicație a membrelor; o constatare esențială la examinare este absența pulsului periferic la adolescenți. Vasculita asociată cu ANCA, cum ar fi granulomatoza cu poliangeită la adolescenți, poate duce la scădere în greutate, oboseală și simptome specifice legate de organe (de exemplu, sinuzită cronică, probleme pulmonare sau renale). Purpura Henoch-Schönlein (vasculită IgA) și boala Kawasaki sunt mai acute și se manifestă de obicei prin erupții cutanate distinctive, febră și afectarea organelor, ceea ce face mai puțin probabilă prezentarea oboselii cronice.

Boala mixtă a țesutului conjunctiv (MCTD) și sindroamele de suprapunere: ** Copiii pot prezenta ocazional caracteristici de suprapunere ale lupusului, dermatomiozitei și sclerodermiei. Acești pacienți prezintă frecvent oboseală și slăbiciune alături de diverse semne (fenomen Raynaud, artrită, erupții cutanate etc.). Titrurile ridicate ale anticorpilor U1-RNP pot indica MCTD.

Sclerodermia juvenilă: Scleroza sistemică la copii este infreventă. Sclerodermia localizată (morphea) nu duce la oboseală generalizată. Cu toate acestea, scleroza sistemică poate provoca oboseală, strângere a pielii, fenomenul Raynaud și complicații ale organelor (de exemplu, gastrointestinale, pulmonare).

Sindroame febrile periodice: Sindroamele autoinflamatorii (de exemplu, FMF, TRAPS, CAPS, PFAPA) se pot manifesta prin episoade recurente de febră, stare de rău și oboseală. Între erupții, copiii se simt în general bine. Dacă există antecedente de febră recurentă inexplicabilă cu simptome sistemice, luați în considerare aceste afecțiuni și adresați-vă pentru o evaluare suplimentară.

Fibromialgia juvenilă / Sindroame de durere cronică: Deși nu este o boală autoimună, reumatologii pediatri tratează adesea afecțiuni precum fibromialgia juvenilă sau durerea musculo-scheletală amplificată. Fibromialgia afectează de obicei adolescenții, fiind mai frecventă la fete și apărând rar înainte de pubertate. Aceasta provoacă dureri musculo-scheletice cronice și generalizate, somn insuficient și oboseală semnificativă. Nu există semne inflamatorii; examenul poate evidenția puncte sensibile, dar arată o forță și rezultate de laborator normale în rest. Este un diagnostic de excludere odată ce sunt excluse alte cauze ale oboselii și durerii. În caz de suspiciune, o sesizare poate contribui la strategiile de gestionare multidisciplinară, inclusiv exercițiile fizice, igiena somnului și terapia.

Diagnostice diferențiale neheumatologice importante

Înainte de a atribui oboseala sau slăbiciunea unei afecțiuni reumatice, pediatrii din ambulatoriu ar trebui să ia în considerare cauzele non-reumatologice comune. Infecțiile sunt un vinovat frecvent – virusul Epstein-Barr (mononucleoză), CMV, parvovirusul B19 și sindromul post-COVID pot duce toate la oboseală prelungită. Infecțiile cronice precum tuberculoza, HIV sau hepatita B/C sunt rare, dar esențiale, în special atunci când sunt prezenți factori de risc sau simptome constituționale (scădere în greutate, transpirații nocturne). Testarea trebuie să se bazeze pe anamneză și examinare – nu se recomandă efectuarea de serologii sau panouri virale largi de rutină (de exemplu, EBV, Lyme) din cauza randamentului scăzut și a numărului ridicat de rezultate fals pozitive.

Afecțiunile endocrine și hematologice justifică, de asemenea, o evaluare precoce. Hipotiroidismul, insuficiența suprarenală și diabetul zaharat pot provoca oboseală cu semne precoce subtile. Bilanțul inițial ar trebui să includă o analiză de laborator de bază, inclusiv TSH, T4 liberă, glucoză și electroliți. Anemia – în special deficitul de fier – este frecventă și tratabilă. Cauzele mai grave, precum anemia hemolitică sau malignitatea (leucemia, limfomul) trebuie luate în considerare la copiii care prezintă paloare, vânătăi, dureri osoase sau limfadenopatie. Slăbiciunea reală (nu doar energia scăzută) poate sugera afecțiuni neuromusculare sau neurologice, cum ar fi distrofiile musculare, miopatiile, neuropatiile periferice sau leziunile centrale și justifică trimiterea la un medic.

În cele din urmă, oboseala poate proveni din cauze cardiovasculare, pulmonare sau psihosociale. Bolile de inimă nediagnosticate, astmul necontrolat sau apneea obstructivă în somn pot limita exercițiul fizic și pot perturba somnul. La adolescenți, tulburările de dispoziție, cum ar fi depresia și anxietatea, sunt cauze frecvente, adesea însoțite de afecțiuni somatice. Privarea de somn, decondiționarea și alimentația deficitară (de exemplu, deficitul de vitamina D) pot juca, de asemenea, un rol. O evaluare psihosocială și a stilului de viață aprofundată este esențială, iar în cazul în care se suspectează o oboseală funcțională sau psihologică, ar trebui să se ia în considerare trimiterea unui medic psihiatru.

Notă: Testele de laborator pentru infecții trebuie să fie ghidate de anamneză și examinare. Panourile virale largi au de obicei un randament scăzut. De fapt, ghidurile recomandă să nu se efectueze teste serologice fără discernământ pentru EBV, CMV sau Lyme în cazul oboselii cronice, deoarece titrurile pozitive sunt frecvente și adesea nu modifică tratamentul. În schimb, concentrați testele asupra acelor infecții spre care indică indicii clinice.

Examinarea inițială în ambulatoriu: Abordare pas cu pas

O abordare sistematică ajută la asigurarea faptului că niciun detaliu cheie nu este omis. Mai jos este prezentat un ghid pas cu pas pentru evaluarea unui copil cu slăbiciune, oboseală sau stare de rău în ambulatoriu:

Istoric: Caracterizați oboseala/ slăbiciunea și căutați indicii

Luați un istoric detaliat pentru a reduce diferențialul. Elementele importante includ:

Debutul și durata: Când au început simptomele și au fost declanșate de ceva? Debutul acut (de la câteva zile la o săptămână) sugerează o infecție sau o boală acută, în timp ce cel cronic (> 1-3 luni) indică o boală cronică sau cauze funcționale. În absența semnalelor de alarmă, oboseala trecătoare care durează mai puțin de o lună se rezolvă adesea de la sine (de exemplu, post-virală).

Severitatea și evoluția: Oboseala este constantă sau intermitentă? Se agravează, se ameliorează sau fluctuează? De exemplu, febra ciclică zilnică însoțită de oboseală seara sugerează JIA sistemică, în timp ce oboseala episodică însoțită de febră poate indica un sindrom febril periodic.

Slăbiciune vs. oboseală: Clarificați ce înțelege copilul sau părintele prin „slab” sau „obosit”. Întrebați dacă copilul poate ține pasul fizic cu colegii săi, poate urca scările sau își poate căra rucsacul. Adevărata slăbiciune musculară, caracterizată prin dificultăți în ridicarea obiectelor, căderi frecvente, probleme de înghițire sau incapacitatea de a ține capul în sus, trebuie distinsă de energia scăzută generalizată. O fatigabilitate ușoară, cum ar fi oboseala mușchilor după un exercițiu scurt, poate indica probleme ale joncțiunii neuromusculare sau miopatie.

Simptome asociate

• Febra sau pierderea în greutate: Febra cronică de grad scăzut sau pierderea în greutate inexplicabilă sunt semnale de alarmă pentru inflamație, infecție sau malignitate. 
• Durere: Orice durere articulară, umflătură sau rigiditate matinală poate sugera AIJ sau artrită lupică. Durerea musculară cu slăbiciune poate sugera miozită sau fibromialgie. Durerile osoase, în special durerile nocturne sau șchiopătatul, ridică semne de întrebare cu privire la leucemie, tumori osoase sau osteomielită cronică recurentă.
• Erupții cutanate sau modificări ale pielii: Întrebați despre orice erupție cutanată (localizare, moment). În special, întrebați despre erupțiile de pe obraji (erupție malară), pleoape, articulații (dermatomiozită), erupții de fotosensibilitate, urticarie, livedo reticularis, vânătăi etc. Notați orice hiperpigmentare (boala Addison), echimoze/peteșii (trombocite scăzute sau leucemie).
• Umflarea ganglionilor limfatici: Limfadenopatia generalizată poate indica infecție sau malignitate.
• Durere de gât sau infecții recurente: Mononucleoza debutează adesea cu o durere severă în gât. Infecțiile frecvente sugerează o imunodeficiență sau ar putea rezulta pur și simplu din expunerea la îngrijirea de zi.
• Respiratorii: Simptome cum ar fi tusea, respirația șuierătoare, durerea toracică sau scurtarea respirației în timpul efortului pot indica probleme cardiopulmonare.
• GI: Dureri abdominale cronice, diaree sau scaune cu sânge (luați în considerare IBD), vărsături (pot sugera boala Addison sau creșterea presiunii intracraniene) și ulcere ale mucoaselor (ar putea indica boala Crohn sau lupus).
• GU: Modificări ale urinării (poliurie în diabet, hematurie în lupus, disurie în ITU).
• Neurologice: Dureri de cap, modificări ale vederii (de exemplu, vedere dublă în cazul miasteniei sau vedere încețoșată în cazul SM), crampe musculare, amorțeală/înțepături și dureri de spate (pot fi legate de probleme ale măduvei spinării).
• Psihologice: Modificări ale dispoziției, tulburări de somn, factori de stres sau modificări ale performanțelor școlare.
• Boli și expuneri recente: Dacă slăbiciunea urmează unei boli virale recente, aceasta ar putea susține diagnosticul de oboseală postvirală sau GBS. Mușcăturile de căpușe ar putea implica boala Lyme, iar călătoriile pot sugera expunerea la infecții endemice sau tuberculoză. Luați în considerare orice medicamente noi care provoacă sedare sau miopatie (cum ar fi izotretinoina sau steroizii în doze mari) și expunerile la toxine (otrăvirea cu plumb poate duce la anemie și oboseală).
• Antecedente familiale: Un istoric familial de boli autoimune (cum ar fi lupusul, artrita reumatoidă sau bolile tiroidiene) ridică suspiciunea la pacient. Istoricul bolilor neuromusculare (cum ar fi Duchenne la rudele materne de sex masculin) sau al problemelor de sănătate mintală trebuie, de asemenea, notat.
• Istoria socială: Întrebați despre frecvența școlară (au lipsit de la școală?), stresul academic sau al colegilor, tiparele de somn (ora de culcare, ora de trezire, utilizarea dispozitivelor electronice pe timp de noapte), dieta și obiceiurile de a face mișcare. Evaluați potențialul consumului de droguri sau alcool la adolescenți, deoarece consumul de substanțe poate duce la oboseală sau poate însemna depresie.
• Impactul asupra vieții: Întrebați cum afectează oboseala sau slăbiciunea activitățile zilnice – de exemplu, „Puteți juca un meci de fotbal?” sau „Copilul dvs. face sieste, și făcea înainte?” Nevoia de sieste sau dificultatea de a ține pasul cu jocul pot cuantifica oboseala. Deteriorarea performanțelor școlare poate fi un indicator timpuriu al hipotiroidismului sau al problemelor de concentrare provenite din oboseală.

❗❗❗❗

Printre semnele de alarmă din antecedente care sugerează cauze grave se numără pierderea neintenționată în greutate, febra persistentă sau ridicată, transpirațiile nocturne, durerea severă, limitarea activităților, confuzia sau scăderea funcției școlare și orice simptome neurologice focale. Dacă acestea sunt prezente, trebuie să se efectueze un bilanț agresiv al bolii organice.

Examinarea fizică: Căutați constatări obiective

Efectuați o examinare completă din cap până în picioare, concentrându-vă pe coroborarea indiciilor istorice și pe căutarea semnelor „ascunse” de boală sistemică:

Semnele vitale: Rețineți în special febra (chiar și scăzută), tahicardia (care ar putea indica anemie sau deshidratare), bradicardia (care poate fi observată în hipotiroidism) și tensiunea arterială (hipotensiune ortostatică în insuficiența suprarenală sau disautonomie). Trasați percentilele înălțimii și greutății – traversarea percentilelor în jos poate indica o boală cronică sau malnutriție.

Aspectul general: Copilul arată bine sau bolnav? Un copil cu o boală sistemică severă pare adesea bolnav sau are o energie scăzută în sala de examinare. Cu toate acestea, unii copii cu AIJ ușoară sau anemie izolată pot părea bine. Dacă copilul are un aspect toxic acut sau grav bolnav, acest lucru poate justifica o evaluare spitalicească, mai degrabă decât continuarea tratamentului ambulatoriu.

Piele: Inspectați dacă există erupții sau leziuni:

• Erupție malară pe obraji / nas, erupție fotosensibilă sau leziuni discoide (sugerează LES).
• Erupție purpurie Heliotrope pe pleoape sau papule Gottron pe încheieturi (dermatomiozită).
• Peteșii sau purpura (dacă sunt la extremitățile distale, ar putea fi o vasculită precum HSP; dacă sunt răspândite cu vânătăi, gândiți-vă la trombocitopenie sau leucemie).
• Erythema nodosum (noduli roșii sensibili pe tibie – poate fi TB, IBD sau infecție).
• Eczemă sau stigmate atopice (pliuri oculare Dennie-Morgan, xeroză) în cazul în care plângerea ar putea fi legată de somnul insuficient din cauza mâncărimii.
• Vitiligo sau candidoză mucocutanată (sugerează un sindrom poliendocrin autoimun cu Addison).
• Ulcere nazale sau orale: Ulcerele orale nedureroase sugerează LES; aftele dureroase ar putea fi IBD sau sindromul PFAPA; ulcerele nazale pot apărea în granulomatoza Wegener.
• Căderea părului (alopecie): Căderea părului pe alocuri poate fi cauzată de lupus sau dermatomiozită, în timp ce subțierea difuză poate fi cauzată de hipotiroidism sau efluviu telogen în urma unei boli grave.
• Hiperpigmentare: Observați gingiile, palmele și cicatricile – bronzarea difuză sugerează boala Addison.
• Cicatrici sau urme de injectare: la adolescenți, tăieturile sau urmele de injectare pot indica depresia sau consumul de droguri.

Noduri limfatice: Evaluați ganglionii limfatici cervicali, axilari și inghinali. Limfadenopatia generalizată semnificativă, definită ca mărirea a mai mult de două localizări necontigue, ridică semne de întrebare cu privire la infecții potențiale, precum EBV, HIV sau malignitate. Ganglionii sensibili sunt mai degrabă reactivi sau infecțioși, în timp ce ganglionii duri sau mat pot sugera alte probleme legate de limfom.

URECHEA: Examinați conjunctiva pentru paloare (anemie). Examinați sclera pentru icter (hemoliză sau boală hepatică). Efectuați un examen fundoscopic dacă există preocupări cu privire la creșterea presiunii intracraniene (de exemplu, dureri de cap). Evaluați orofaringele pentru hipertrofie amigdaliană (risc de AOS), afte (posibil din cauza HIV sau a utilizării steroizilor) și ulcere (după cum s-a menționat mai sus). Palpați glanda tiroidă pentru depistarea măririi sau a nodulilor (hipo/hipertiroidie).

Piept: Auscultați inima pentru a detecta murmurele, deoarece anemia poate provoca murmure de flux, iar bolile cardiace congenitale pot avea murmure nerecunoscute. Verificați câmpurile pulmonare pentru crepitații, care pot indica boli pulmonare interstițiale, insuficiență cardiacă sau wheezes (astm).

Abdomen: Examinați hepatosplenomegalia – o splină sau un ficat mărit la un copil obosit este un semnal de alarmă semnificativ (ar putea indica leucemie sau limfom, boli de stocare, hepatită cronică activă sau AIJ sistemică). De asemenea, observați dacă există mase. Mărirea ușoară a ficatului ar putea fi, de asemenea, legată de insuficiența problemelor cardiace.

Examinarea musculo-scheletală: Utilizați examenul de screening pGALS (pediatric Gait, Arms, Legs, Spine) sau o abordare sistematică similară:

• Articulații: Inspectați toate articulațiile majore pentru a depista umflături, căldură sau o gamă limitată de mișcări. Chiar dacă nu este raportată nicio durere, umflarea nedureroasă a articulațiilor, în special la nivelul genunchilor, poate fi uneori prezentă în JIA cronică. Căutați efuziuni la nivelul genunchilor și gleznelor și umflături la nivelul articulațiilor mici ale mâinilor. Orice contractură sau deformare articulară indică o artrită de lungă durată.
• Coloana vertebrală: Examinați flexibilitatea și sensibilitatea articulației SI (flexia redusă sau durerea pot sugera) spondiloartropatie).
• Mersul: Observați copilul mergând sau alergând dacă vârsta îi permite. Un șchiopătat sau refuzul de a suporta greutatea este semnificativ. Manevra Gowers: dacă copilul este mic, cereți-i să se ridice de pe podea și observați dacă își împinge picioarele, ceea ce este un semn de slăbiciune proximală.
• Forța musculară: Evaluați forța membrelor superioare și inferioare împotriva rezistenței. Concentrați-vă asupra mușchilor proximali (abducția umărului, flexia șoldului), deoarece aceștia sunt frecvent afectați în miosită sau distrofie musculară. În cazul JDM, slăbiciunea proximală poate fi subtilă fără teste formale. Evaluați forța flexorului gâtului (care este adesea diminuată în miopatii). Forța distală (prinderea mâinii, dorsiflexia piciorului) ajută la confirmarea faptului că nervii periferici sunt intacți (slăbiciunea distală cu areflexie poate sugera neuropatie).
• Masa musculară: Verificați dacă există atrofie musculară (de exemplu, mușchii coapselor aplatizați pot apărea în JDM sau dacă un membru este subutilizat din cauza artritei). Hipertrofia gambei (pseudohipertrofia) la un băiat tânăr sugerează distrofia musculară Duchenne.
• Sensibilitate: Orice sensibilitate osoasă focală, în special asupra oaselor lungi, poate indica leucemie sau osteomielită cronică. În cazul în care există o durere generalizată, se pot observa, de asemenea, puncte sensibile generalizate de fibromialgie, dar acestea nu pot fi diagnosticate.

Examen neurologic: Evaluați reflexele tendinoase profunde ale brațelor și picioarelor. Hiperreflexia însoțită de slăbiciune indică leziuni ale SNC, în timp ce hiporeflexia sau areflexia cu slăbiciune sugerează probleme ale nervilor periferici sau musculare (de exemplu, GBS, CIDP, neuropatie). Testați echilibrul cu ajutorul testului Romberg și evaluați funcția cerebeloasă, în special dacă există plângeri de amețeli sau slăbiciune care ar putea fi neurologice. Examinați nervii cranieni: ptoza sau oftalmoplegia pot indica tulburări ale joncțiunii neuromusculare (cum ar fi miastenia gravis sau botulismul la sugari). Asigurați-vă că senzația pare să fie grosier intactă. Dacă copilul raportează amețeli sau palpitații în picioare, măsurați semnele vitale ortostatice (care ar putea indica POTS sau deshidratare).

Examenul genital: În cazul adolescentelor care se confruntă cu oboseală, luați în considerare sângerările menstruale abundente ca posibilă cauză a anemiei feriprive; întrebați despre paloare sau amețeli în timpul menstruației. Un examen nu este de obicei necesar, cu excepția cazului în care se suspectează un abuz sau alte probleme, dar istoricul este esențial.

Starea mentală: Observați afectivitatea și implicarea copilului. Un copil care pare apatic sau are o dispoziție slabă poate suferi de depresie. Un copil anxios și agitat ar putea fi confruntat cu anxietate sau hipertiroidism. Funcția cognitivă este în general intactă în timpul oboselii, dar orice confuzie sau probleme de memorie la un adolescent ar putea indica o potențială implicare a creierului în lupus sau o depresie severă.

Documentați toate constatările. Examenul fizic va oferi în mod frecvent indicii cruciale – cum ar fi descoperirea unei spline mărite sau a unei erupții cutanate subtile, care pot redirecționa complet bilanțul.

Investigații inițiale de laborator

După anamneză și examinare, solicitați un set concentrat de teste de laborator de primă linie pentru a depista cauzele comune. Un test de laborator inițial rezonabil pentru un copil cu oboseală sau stare de rău (fără un diagnostic evident) include:

Hemogramă completă (CBC) cu diferențial: Se verifică anemia (hemoglobină scăzută) și caracteristicile acesteia (microcitică vs. macrocitică), împreună cu numărul de globule albe (infecție sau leucemie) și numărul de trombocite. De exemplu, anemia și trombocitopenia pot ridica semne de întrebare pentru leucemie sau lupus; leucocitoza și trombocitoza sunt asociate cu inflamația (de exemplu, JIA sistemică). Un CBC normal este liniștitor, dar nu exclude toate bolile (după cum s-a menționat, leucemia se poate prezenta uneori cu un CBC aproape normal în stadiile incipiente).

Markerii inflamatori: Rata de sedimentare a eritrocitelor (ESR) și/sau proteina C reactivă (CRP). Aceștia sunt indicatori generali ai inflamației. O ESR/CRP crescută indică un proces inflamator sau infecțios subiacent (de exemplu, boală reumatică, infecție cronică, IBD, malignitate) mai degrabă decât o simplă oboseală psihosomatică. Un ESR semnificativ ridicat (împreună cu trombocite crescute) sugerează adesea o inflamație activă (cum ar fi o erupție de AIJ); o feritină extrem de ridicată alături de inflamație poate indica AIJ sistemică sau sindromul de activare macrofagică. În schimb, un ESR/CRP complet normal este frecvent observat în cazurile de oboseală funcțională sau fibromialgie, deși lupusul ușor sau AIJ ușoară se pot prezenta, de asemenea, cu ESR normal.

Panou metabolic: Un panou metabolic de bază (BMP) sau un panou metabolic complet va evalua electroliții, funcția renală și enzimele hepatice. Aceasta poate identifica deshidratarea, problemele renale sau inflamația ficatului. Enzimele hepatice (AST/ALT) pot fi, de asemenea, crescute în cazul bolilor musculare (deoarece sunt eliberate din mușchi). Dacă nivelurile AST/ALT sunt disproporționat de ridicate în comparație cu alți markeri hepatici, luați în considerare mușchii (și verificați CK). Creatinina crescută poate indica insuficiență renală și oboseală; bicarbonatul scăzut ar putea sugera acidoză în cazurile de insuficiență suprarenală.

Enzimele musculare: CK (creatinkinaza) și, eventual, aldolaza trebuie luate în considerare, în special dacă slăbiciunea este un simptom. Un nivel ridicat al CK (adesea mii) sugerează degradarea musculară (miosită, distrofie, rabdomioliză). JDM prezintă, de obicei, niveluri ale CK mai mari de 10-50 de ori decât intervalul normal. Distrofiile musculare la copiii mici se pot prezenta cu niveluri semnificativ crescute ale CK chiar înainte de apariția unei slăbiciuni vizibile. Dacă CK este normală și se observă o slăbiciune reală, patologia musculară este mai puțin probabilă, neuropatia sau o cauză centrală fiind mai probabile.

Funcția tiroidiană: TSH și T4 liberă ar trebui incluse pentru a depista hipotiroidismul (TSH ridicat, T4 scăzut) sau, mai rar, hipertiroidismul (TSH scăzut, T4 ridicat, care poate provoca, de asemenea, oboseală, scădere în greutate și anxietate). Boala tiroidiană este o cauză crucială și tratabilă a oboselii la copii.

Studiul fierului: Verificați cel puțin feritina serică (un reactant de fază acută, dar și scăzut în carența de fier) sau saturația de fier, TIBC și transferină dacă este prezentă anemia sau dacă pacienta este o adolescentă cu menstruație, chiar și fără anemie (carența de fier poate provoca oboseală înainte de apariția anemiei). Dacă feritina este scăzută sau saturația de fier este scăzută, se confirmă deficitul de fier.

Nivelurile de vitamine (selectate): Nu toți copiii necesită testarea vitaminelor, dar dacă există preocupări în istoricul alimentar sau dacă anemia este macrocitică, este important să se verifice nivelurile de vitamina B12 și folat. Dacă există dureri osoase sau factori de risc pentru vitamina D scăzută, este recomandabil să se verifice 25-OH vitamina D, deși suplimentarea empirică poate fi luată în considerare dacă suspiciunile sunt ridicate. Deficitul de vitamina D este frecvent, iar abordarea acestuia aduce beneficii sănătății oaselor, chiar dacă rolul său direct în oboseală rămâne dezbătut.

Analiza urinei: O simplă probă de urină poate detecta sânge sau proteine, care pot fi primul indiciu al nefritei lupice, al bolii renale, sau glucoză, care se referă la diabet. La un adolescent obosit, analiza urinei este un instrument de screening rapid pentru afectarea renală sau diabet.

Markerii autoimuni: Acestea pot fi luate în considerare în cazul în care există suspiciunea clinică de boală reumatologică bazată pe istoric sau examinare:

Anticorp antinuclear (ANA): Un test de screening pentru lupus și alte boli ale țesutului conjunctiv. Utilizați ANA cu discernământ – dacă suspiciunea înaintea testului este scăzută (nu există semne specifice de autoimunitate), un test ANA poate fi adesea fals pozitiv și poate provoca confuzie. Cu toate acestea, dacă există caracteristici precum erupții cutanate, artrită sau serozită sugestive pentru lupus sau dermatomiozită juvenilă, un test ANA este rezonabil. Un ANA puternic pozitiv (în special la un titru ridicat) la un copil cu oboseală și alte simptome justifică o evaluare suplimentară a lupusului (dsDNA, anticorp Smith etc.). Reamintire: Un ANA pozitiv singur (fără semne clinice) nu trebuie să determine trimiterea la reumatologie – mulți copii sănătoși au un titru scăzut de ANA.

Panou lupus: În cazul în care ANA este pozitiv sau sunt prezente caracteristici clinice ale lupusului, solicitați anticorpi anti-dsDNA, anti-Smith, antifosfolipidici și nivelul complementului C3/C4. Acestea pot ajuta la confirmarea LES. Un nivel scăzut al complementelor cu dsDNA pozitiv susține lupusul.

Factorul reumatoid (RF) și anticorpii anti-CCP sunt pozitivi doar într-o minoritate de cazuri de AIJ (RF este, de obicei, pozitiv doar în poli AIJ cu debut în adolescență, care seamănă cu AR la adult). Acestea nu sunt teste de screening de rutină pentru toată oboseala, dar verificarea lor poate fi utilă în cazul în care este prezentă o umflătură articulară poliarticulară cronică.

HLA-B27: Dacă se suspectează o spondiloartropatie (adolescent cu dureri cronice de spate, rigiditate sau entesită recurentă), se poate efectua testarea HLA-B27. Acesta este pozitiv în >80% din cazurile de spondilită anchilozantă și afecțiuni conexe.

Creatina fosfokinază (CPK): Deja menționată – esențială dacă există slăbiciune musculară. (Inclusă la enzimele musculare de mai sus).

ESR/CRP: (deja menționate la markerii inflamatori).

Teste axate pe infecții: Numai dacă sunt indicate de suspiciuni specifice:

• Testul Monospot sau serologia EBV: În cazul în care istoricul sugerează puternic mononucleoza (debut acut, limfadenopatie, durere în gât, splină mărită) și este încă la începutul evoluției, un Monospot (test cu anticorpi heterofili) poate confirma infecția cu EBV. Amintiți-vă că rezultatele Monospot pot fi fals-negative la copiii mici sau la începutul bolii, astfel încât un panou de anticorpi specifici EBV (VCA IgM etc.) poate fi trimis dacă Monospot-ul inițial este negativ, dar suspiciunea rămâne ridicată. Nu trimiteți serologii EBV pentru fiecare copil obosit – numai dacă semnele indică mononucleoza
• O cultură de gât sau streptococ rapid: Dacă este prezentă o durere în gât, oboseala cronică ar putea fi rareori cauzată de streptococul cronic (teoria PANDAS este controversată), dar este mai probabil ca copilul să fi avut infecții streptococice repetate și, eventual, glomerulonefrită post-strep (oboseala fiind cauzată de probleme renale). Aceste teste urmăresc în principal să excludă o infecție actuală
• Teste TB: După cum s-a menționat, dacă există un risc de tuberculoză (cum ar fi contactul, călătoria sau starea de imunocompromis) sau simptome precum tuse prelungită sau scădere în greutate, efectuați un PPD sau IGRA pentru a exclude tuberculoza. În plus, dacă se ia în considerare începerea terapiei imunosupresoare (de exemplu, dacă există o suspiciune ridicată de JDM care necesită steroizi), este recomandabil un test TB de referință
• Test HIV: Dacă sunt prezenți factori de risc (mamă seropozitivă, statut necunoscut sau comportamente cu risc ridicat la un adolescent), includeți un test HIV
• Titru Lyme: Se solicită doar dacă există antecedente de expunere la căpușe, artrită la genunchi etc. Se descurajează testarea Lyme de rutină pentru oboseală nespecifică.

Teste suplimentare pe baza examenului:

Dacă funcția renală sau hepatică este anormală, pot fi necesare teste suplimentare (ecografie renală, serologii de hepatită etc.). În cazul în care se suspectează o boală inflamatorie intestinală (IBD) (simptome gastrointestinale, anemie, valori ridicate ale trombocitelor), luați în considerare un test de sânge ascuns în scaun, calprotectina sau trimiterea unui medic gastrointestinal pentru endoscopie. În cazul în care este posibilă boala celiacă (oboseală cronică, deficit de fier, +/- simptome gastrointestinale), verificați nivelul IgA transglutaminazei tisulare și al IgA totale. Dacă există semne de hemoliză (icter, LDH ridicată, haptoglobină scăzută), efectuați un test Coombs. Feritina poate servi atât ca marker de fier, cât și ca marker inflamator; nivelurile foarte ridicate de feritină, oboseala și febra pot indica JIA sistemică sau MAS.

Biopsie/aspirație de măduvă osoasă: Leucemia sau insuficiența măduvei osoase este puternic suspectată (hemogramă sau examen anormal), astfel încât această procedură de diagnostic ar fi necesară prin intermediul unei trimiteri la hematologie.

Pe scurt, analizele de laborator inițiale acoperă o gamă largă de probleme comune: anemie, inflamație, probleme tiroidiene etc. Multe dintre aceste teste vor avea rezultate normale la numeroși copii care prezintă oboseală. Să presupunem că toate testele inițiale sunt normale și că nu se observă niciun motiv de îngrijorare în timpul examinării. În acest caz, este rezonabil să se ofere o observație de susținere pentru o perioadă scurtă de timp, promovând în același timp o alimentație bună, somnul și exercițiile fizice – mai ales dacă oboseala a persistat pentru o perioadă scurtă (mai puțin de 1 sau 2 luni). Cu toate acestea, dacă rezultatele analizelor de laborator indică anomalii sau dacă există încă o suspiciune clinică puternică privind o afecțiune, în ciuda rezultatelor normale ale testelor, se recomandă efectuarea unor teste de nivel doi mai specifice sau trimiterea la un medic, după caz.

Studii imagistice: Când și ce să comandați

Imagistica nu este necesară în fiecare caz de oboseală pediatrică, dar devine importantă dacă anumite constatări o justifică. Utilizați imagistica pentru a clarifica suspiciunile din anamneză/examinare:

Radiografii: Obțineți radiografii simple dacă sunt prezente simptome osoase sau articulare localizate. De exemplu:

• O radiografie articulară poate confirma o efuziune sau o eroziune în AIJ și poate exclude cauzele ortopedice, cum ar fi fracturile, osteocondroamele sau osteomielita. Artrita de lungă durată poate prezenta o îngustare a spațiului articular sau tulburări de creștere.
• Radiografie toracică: Dacă sunt prezente simptome respiratorii sau dacă se suspectează TBC, acest test poate fi utilizat ca referință pentru a verifica dacă există limfadenopatie hilară. În cazurile de AIJ sistemică cu febră prelungită, o RxC poate evalua complicațiile sindromului de activare a macrofagelor, cum ar fi revărsatul pericardic.
• Durere osoasă: Radiografie a osului afectat pentru a investiga tumori precum osteosarcomul, care poate prezenta o reacție periostală, osteomielită cronică sau fracturi de stres.
• Radiografie sinusală sau, de preferință, CT sinusală: dacă există sensibilitate sinusală cronică care sugerează o posibilă granulomatoză Wegener, deși este o problemă rară).

Ultrasunete: Utile pentru evaluarea articulațiilor la copii (fără radiații). În cazul în care un examen articular este echivoc, o ecografie poate detecta efuziuni sinoviale sau sinovită la nivelul genunchilor, gleznelor sau șoldurilor. De exemplu, ecografie de șold dacă un copil mic refuză să meargă (pentru a distinge sinovita tranzitorie vs. artrita septică vs. AIJ).

Ecocardiogramă: Dacă rezultatele examinării sugerează o posibilă cauză cardiacă (murmur, galop, hepatomegalie) sau dacă oboseala este însoțită de sincopă sau durere toracică la efort, efectuați o ecografie pentru a evalua funcția cardiacă și a exclude miocardita sau cardiomiopatia.

Electrocardiogramă (ECG): Dacă sunt prezente palpitații sau sincopă, verificați dacă există aritmii sau bloc cardiac (de exemplu, un bloc cardiac de gradul al treilea poate manifesta lupus neonatal dacă este congenital sau cardita Lyme la adolescenți cu oboseală și bloc AV).

RMN: Aceasta este deosebit de utilă în cazurile suspecte musculo-scheletice sau neurologice:

• RMN a mușchilor afectați: În cazurile de suspiciune de dermatomiozită sau polimiozită juvenilă, RMN (în special secvențele STIR RMN) ale mușchilor coapsei sau centurii pelvine pot evidenția edemul muscular (inflamația) și pot orienta deciziile privind biopsia. Unele centre efectuează un RMN pentru a confirma miosita înainte de începerea tratamentului, deoarece este neinvaziv.
• RMN al articulațiilor (cu substanță de contrast): Dacă se suspectează o spondiloartrită (evidențiată de dureri lombare și rigiditate la un adolescent), un RMN al articulațiilor sacroiliace poate identifica sacroileita mai devreme decât radiografiile. În cazul artritei idiopatice juvenile (AIJ), un RMN al unei articulații afectate poate evidenția sinovită sau leziuni care nu sunt vizibile pe radiografii.
• RMN al creierului/rahisului: În cazul în care sunt prezente semnale de alarmă neurologice (cum ar fi deficite focale, dureri de cap severe, semne de presiune intracraniană crescută sau convulsii), este necesară efectuarea unui RMN al creierului și/sau al coloanei vertebrale pentru a exclude cauzele sistemului nervos central (SNC) (cum ar fi boala demielinizantă sau tumorile). De exemplu, oboseala asociată cu modificări neurologice ar putea indica scleroză multiplă (care este rară la copii, dar posibilă la adolescenți) sau o tumoră care afectează hipotalamusul (care duce la apatie).

Scanările CT: În general, mai puțin utile pentru oboseală, cu excepția cazului în care investighează o zonă specifică (de exemplu, CT toracică pentru limfom suspectat după o radiografie anormală sau CT abdominală pentru masă).

În multe cazuri de oboseală, imagistica inițială poate fi normală sau inutilă. Decizia de a efectua imagistica ar trebui să fie ghidată de constatările clinice – de exemplu, nu solicitați un RMN cerebral pentru fiecare copil obosit, dar faceți acest lucru dacă sunt prezente semne neurologice focale sau dureri de cap severe. În mod similar, evitați radiațiile excesive; utilizați ultrasunete sau RMN atunci când este cazul pentru articulații și țesuturi moi.

Când să trimiteți la reumatologie pediatrică

Furnizorii de îngrijiri primare inițiază frecvent examinările, dar a ști când să se adreseze unui reumatolog pediatru poate influența semnificativ rezultatele. Se recomandă o trimitere timpurie dacă suspectați o boală reumatologică subiacentă sau dacă evaluarea inițială prezintă semne îngrijorătoare care necesită un tratament specializat. Consultați reumatologia pediatrică în următoarele situații:

Artrită persistentă: Orice copil cu inflamație sau rigiditate articulară obiectivă care durează > 6 săptămâni ar trebui să fie trimis pentru evaluarea AIJ. Aceasta include:

Articulație(ții) umflată(e) la examinare care nu se explică prin traumă sau infecție.

Șchiopătarea cronică sau contractura articulară se dezvoltă în timp.

Durere de spate persistentă cu rigiditate, în special dacă se agravează dimineața (suspectă de spondiloartropatie juvenilă).

Chiar și fără umflături vizibile, dacă un copil are o rigiditate semnificativă dimineața sau o limitare a activității din cauza durerii articulare timp de câteva săptămâni, consultați medicul pentru o posibilă artrită inflamatorie.

Suspiciune de lupus sau boală autoimună multisistemică: Trimiteți imediat un copil care prezintă o afectare multisistemică sugestivă pentru LES sau o boală conexă a țesutului conjunctiv. De exemplu:

• Erupție malară sau altă erupție specifică lupusului care nu este tranzitorie
• ANA pozitiv plus semne clinice (artrită, proteinurie, ulcere orale, citopenii, serozită, simptome neurologice). Notă: Nu vă referiți numai la un ANA pozitiv fără corelație clinică – în schimb, evaluați mai întâi semnele. Cu toate acestea, este necesară o evaluare reumatologică completă dacă ANA este însoțită de orice alte caracteristici ale lupusului
• Nefrita inexplicabilă (proteinurie, hematurie) sau inflamația altor organe (de exemplu, pericardită) la un copil care prezintă oboseală ar putea indica lupus sau vasculită
• Febră prelungită cu erupție cutanată și artrită (JIA sistemică, lupus sau autoinflamatorie) – dacă infecția și malignitatea sunt excluse, consultați medicul reumatolog.

Dermatomiozită / Slăbiciune musculară: Dacă identificați o slăbiciune musculară proximală care nu se datorează unei tulburări neurologice evidente, în mod semnificativ dacă sunt prezente modificări cutanate cum ar fi papule Gottron sau erupție heliotropă, este indicată trimiterea de urgență la reumatologie. Reumatologia poate coordona confirmarea (de exemplu, RMN sau biopsie) și poate iniția terapia pentru JDM. Chiar dacă erupția cutanată este absentă, dar există CK ridicată și slăbiciune inexplicabilă, reumatologia poate ajuta la diferențierea miozitei inflamatorii de alte miopatii. În general, orice copil cu enzime musculare crescute confirmate și slăbiciune ar trebui să consulte un reumatolog sau un neurolog; reumatologia este alegerea potrivită dacă sunt prezente erupții cutanate sau alte caracteristici autoimune.

Vasculită sau altă boală reumatică rară: Trimiteți pacientul dacă suspectați vasculită (de exemplu, caracteristici ale Takayasu: discrepanță a tensiunii arteriale la nivelul membrelor, puls absent sau erupție vasculitică sistemică cu febră). 

Febra recurentă cu inflamație: În cazul în care un copil are episoade periodice de febră cu simptome sistemice (iar analizele au exclus infecția), adresați-vă pentru evaluarea sindroamelor febrile periodice sau a AIJ sistemice. Reumatologia pediatrică poate efectua teste specializate și poate începe tratamente empirice (cum ar fi blocantele IL-1 pentru sindroamele autoinflamatorii suspectate).

Cazuri complexe sau incerte: În cazul în care, în ciuda analizei inițiale, cauza oboselii și slăbiciunii copilului rămâne neclară, dar aveți unele suspiciuni cu privire la un proces inflamator sau autoimun (de exemplu, poate doar o VSG ridicată și dureri vagi), un consult reumatologic poate fi foarte util pentru rezolvarea problemei. Reumatologii sunt calificați în evaluarea prezentărilor atipice ale bolilor reumatice și vă pot ajuta, de asemenea, să excludeți aceste afecțiuni, astfel încât să puteți urmări alte opțiuni pentru cauze.

Înainte de inițierea tratamentelor specifice: Dacă suspectați cu tărie o afecțiune reumatologică care necesită tratament imunosupresor (cum ar fi doze mari de steroizi, metotrexat sau medicamente biologice), implicați imediat reumatologia. De exemplu, să presupunem că suspectați o dermatomiozită juvenilă (DMJ) și observați o creatininkinază (CK) ridicată. În acest caz, ați putea iniția steroizi în mod empiric, dar este ideal să consultați reumatologia și să aranjați o trimitere rapidă (adesea, acești pacienți sunt consultați de urgență).

Dacă vă simțiți depășit de situație: Reumatologii pediatri sunt pricepuți să orienteze evaluările. În cazul în care oboseala sau starea de rău afectează în mod semnificativ calitatea vieții unui pacient și nu este identificată nicio cauză subiacentă, un reumatolog poate ajuta la confirmarea prezenței unor boli reumatice subtile sau la recunoașterea unei afecțiuni precum fibromialgia, care poate fi tratată cu ajutorul experților săi.

Atunci când trimiteți pacientul, furnizați consultantului constatările dumneavoastră: graficele de creștere, un rezumat al istoricului principal, semnele de examinare (cum ar fi descrierea erupțiilor cutanate și articulațiile care sunt umflate) și rezultatele de laborator obținute până în prezent (inclusiv hemograma, ESR etc.). Acest lucru îi ajută să evalueze urgența. De exemplu, suspiciunea de lupus cu probleme renale este urgentă (ar putea dori să vadă pacientul în câteva zile), în timp ce oboseala cronică ușoară cu un test ANA pozitiv, dar fără alte constatări, ar putea fi de rutină. În cazul în care un pacient este foarte bolnav în mod acut (de exemplu, febră ridicată, posibil sindrom de activare a macrofagelor sau slăbiciune progresivă rapidă), coordonați o trimitere urgentă sau în regim de internare – mulți reumatologi pediatri vor accepta un apel direct de la pediatru în astfel de situații. 

Nu ezitați să trimiteți pacientul în cazul în care criteriile sunt îndeplinite; implicarea timpurie a unui specialist pentru boli precum AIJ, lupus sau DMJ îmbunătățește rezultatele prin prevenirea afectării organelor și a complicațiilor legate de creștere. În schimb, dacă sunteți destul de sigur că oboseala se datorează unei cauze non-reumatice (de exemplu, depresie sau lipsa somnului), abordați mai întâi aceste probleme și luați în considerare trimiterea la reumatologie numai dacă simptomele nu se ameliorează sau dacă apar noi descoperiri.

Concluzie

Evaluarea slăbiciunilor, oboselii și stărilor de rău ale copiilor necesită o abordare diferențială largă și metodică. Începeți cu cauzele comune (anemie, boli tiroidiene, probleme de somn), dar mențineți un grad ridicat de suspiciune pentru afecțiunile grave. Bolile reumatologice pediatrice – deși mai puțin frecvente – sunt cauze semnificative de oboseală cronică și slăbiciune care se prezintă adesea cu semne precoce subtile. Prin colectarea principalelor detalii istorice (inclusiv a factorilor psihosociali), efectuarea unui examen fizic concentrat (căutând erupții cutanate, leziuni articulare și forță musculară) și solicitarea investigațiilor de primă linie, un pediatru generalist poate identifica majoritatea semnalelor de alarmă care indică o boală reumatologică sau altă boală organică. Trimiterea precoce la reumatologie pediatrică este necesară atunci când criteriile clinice sugerează o cauză inflamatorie care necesită îngrijire specializată. La copiii care nu prezintă semne de alarmă și la care bilanțul inițial este normal, este rezonabilă o perioadă prudentă de observație cu îngrijiri de susținere, împreună cu o monitorizare pentru a asigura ameliorarea sau pentru a detecta orice semne emergente. 

Mai presus de toate, mențineți o perspectivă holistică: cauza oboselii pediatrice este adesea multifactorială. Aceasta poate implica o combinație între o problemă medicală ușoară (de exemplu, un nivel scăzut de fier) și factori legați de stilul de viață. Abordați fiecare factor care contribuie – corectați deficiențele, tratați inflamația și optimizați somnul și sănătatea mintală. Astfel, veți contribui la restabilirea energiei și funcționalității copilului. Dacă este prezentă o afecțiune reumatologică pediatrică reală, recunoașterea timpurie a acesteia și colaborarea cu un specialist vor plasa copilul pe cea mai bună cale de gestionare, îmbunătățind rezultatul pe termen lung și calitatea vieții.

Lucrări academice esențiale: 

Abordarea generală a oboselii pediatrice

De Nardi L, Lanzetta MA, Ghirigato E, Barbi E, Gortani G. Approach to the child with fatigue: A focus for the general pediatrician. Front Pediatr. 2022; 10:1044170. DOI: 10.3389/fped.2022.1044170

Findlay SM. The tired teen: A review of the assessment and management of the adolescent with sleepiness and fatigue. Paediatr Child Health. 2008; 13(1):37–42. DOI: 10.1093/pch/13.1.37

Cauze neheumatologice ale oboselii pediatrice

Brigden A, Loades ME, Abbott A, Bond-Kendall J, Crawley E. Practical management of chronic fatigue syndrome or myalgic encephalomyelitis in childhood. Arch Dis Child. 2017; 102(10):981–986. DOI: 10.1136/archdischild-2016-310622

Katz BZ, Shiraishi Y, Mears CJ, Binns HJ, Taylor R. Chronic fatigue syndrome after infectious mononucleosis in adolescents. Pediatrics. 2009; 124(1):189–193. DOI: 10.1542/peds.2008-1879

Loades ME, Read R, Smith L, Higson-Sweeney NT, Laffan A, et al. How common are depression and anxiety in adolescents with chronic fatigue syndrome (CFS) and how should we screen for these co-morbidities? A clinical cohort study. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2021; 30(11):1733–1743. DOI: 10.1007/s00787-020-01646-w

van de Vijver E, van Gils A, Beckers L, van Driessche Y, Moes N, van Rheenen PF. Fatigue in children and adolescents with inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2019; 25(5):632–643. DOI: 10.3748/wjg.v25.i5.632

Carroll S, Chalder T, Hemingway C, Heyman I, Moss-Morris R. Understanding fatigue in paediatric multiple sclerosis: a systematic review of clinical and psychosocial factors. Dev Med Child Neurol. 2016; 58(3):229–239. DOI: 10.1111/dmcn.12964

Nacul LC, Kingdon CC, Bowman EW, et al. Myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome diagnosis and management in young people: a primer. Front Pediatr. 2017; 5:121. DOI: 10.3389/fped.2017.00121

Cauzele reumatologice ale oboselii pediatrice

Avar-Aydın PÖ, Brunner HI. Revisiting childhood-onset systemic lupus erythematosus. Turk Arch Pediatr. 2024; 59(4):336–344. DOI: 10.5152/TurkArchPediatr.2024.24097

Armbrust W, Lelieveld OHTM, Tuinstra J, Wulffraat NM, Bos GJF, et al. Fatigue in patients with juvenile idiopathic arthritis: relationship to perceived health, physical health, self-efficacy, and participation. Pediatr Rheumatol. 2016; 14:65. DOI: 10.1186/s12969-016-0125-1

Kobayashi I. Advances in juvenile dermatomyositis: pathophysiology, diagnosis, treatment and interstitial lung diseases – a narrative review. Children (Basel). 2024; 11(9):1046. DOI: 10.3390/children11091046 

Ozen S, Sag E. Childhood vasculitis. Rheumatology (Oxford). 2020; 59(Suppl 3):iii95–iii100. DOI: 10.1093/rheumatology/kez599

Kant-Smits K, van Brussel M, Nijhof SL, van der Net J. Reducing fatigue in pediatric rheumatic conditions: a systematic review. Pediatr Rheumatol. 2021; 19:111. DOI: 10.1186/s12969-021-00580-8

Sinteze transversale și studii comparative

Crichton A, Knight S, Oakley E, Babl FE, Anderson V. Fatigue in child chronic health conditions: a systematic review of assessment instruments. Pediatrics. 2015; 135(4):e1015–e1031. DOI: 10.1542/peds.2014-2440

Sharpe M, Wilks D. Fatigue. BMJ. 2002; 325(7362):480–483. DOI: 10.1136/bmj.325.7362.480