Evaluarea și gestionarea în regim de spitalizare a pericarditei și pleuritei la copii

Introducere

Pericardita și pleurita sunt afecțiuni inflamatorii care afectează pericardul (membrana care învelește inima) și pleura (membrana care învelește plămânii), respectiv. Acestea pot apărea de la vârsta infantilă până la adolescență, deși ambele sunt mai puțin frecvente la copii decât la adulți. Aceste sindroame de „serozită” rezultă adesea din infecții, boli autoimune sau alți factori declanșatori și pot apărea uneori împreună (de exemplu, în cazul lupusului eritematos sistemic, pot fi prezente atât inflamația pericardică, cât și cea pleurală). La copiii internați în spital, este esențial să se recunoască și să se trateze rapid pericardita și pleurita, deoarece complicații precum tamponada cardiacă sau empiemul pleural pot pune viața în pericol. Acest ghid oferă o abordare structurată a evaluării și gestionării pacienților internați, punând accentul pe considerente adecvate vârstei, cauze frecvente, investigații diagnostice și opțiuni de tratament. Incorporăm ghiduri relevante (de exemplu, de la societățile de cardiologie și reumatologie) într-o manieră echilibrată, fără a ne baza pe algoritmi stricți.

Pericardita la copii

Cauze și epidemiologie

Cauzele pericarditei pediatrice sunt diverse. În general, etiologiile sunt clasificate ca infecțioase sau neinfecțioase. În țările dezvoltate, se presupune că majoritatea cazurilor de pericardită acută la copii sunt virale (de exemplu, enterovirusuri precum coxsackievirus, echovirus; de asemenea, gripă, adenovirus, virusul Epstein-Barr etc.), în timp ce tuberculoza rămâne o cauză principală în regiunile cu prevalență ridicată a TB. Pericardita bacteriană (purulentă) este relativ rară, dar severă – din punct de vedere istoric, Staphylococcus aureus a fost cel mai frecvent organism (adesea la sugari sau nou-născuți cu sepsis sau pneumonie stafilococică), urmat de speciile Streptococcus. Într-o serie de copii cu pericardită bacteriană, 31% au decedat în ciuda tratamentului, subliniind gravitatea acesteia; terapia antibiotică precoce și drenajul pericardic sunt cruciale în pericardita purulentă. Pericardita fungică este rară, observată în principal la gazdele imunocompromise. Printre cauzele neinfecțioase, inflamația pericardică post-chirurgicală cardiacă (sindromul post-cardiotomie) a devenit frecventă în pediatrie. Bolile autoimune sistemice pot prezenta pericardită — lupusul eritematos sistemic (LES) la copii are serozită (pericardită și/sau pleurită) în aproximativ 30% din cazuri, iar artrita idiopatică juvenilă sistemică (boala Still) implică adesea pericardită în fazele active ale bolii. Sindroamele autoinflamatorii (de exemplu, febra mediteraneană familială, FMF) sunt o altă categorie cheie: acestea provoacă crize recurente de serozită, inclusiv pericardită în unele cazuri. Alte cauze includ pericardita uremică în insuficiența renală, malignitatea (infiltrarea metastatică sau leucemică a pericardului) și pericardita post-radiații la pacienții oncologici. În mod remarcabil, un studiu amplu realizat într-un spital pediatric a constatat că, dintre copiii spitalizați cu pericardită sau efuziune pericardică, peste 50% au suferit recent o intervenție chirurgicală cardiacă, iar alte comorbidități (cancer 13%, boală renală 13%) au fost mai frecvente decât cauzele idiopatice sau reumatologice (fiecare aproximativ 5%). În cele din urmă, a fost recunoscut impactul COVID-19: copiii pot dezvolta pericardită din cauza infecției cu COVID-19 sau (rareori) ca fenomen post-vaccinare. Deși miocardita a fost mai frecventă, s-a raportat inflamație pericardică cu SARS-CoV-2, iar tratamentele standard pentru pericardită (AINS, colchicină, steroizi și inhibitori IL-1) au fost utilizate în siguranță în aceste cazuri. În general, înțelegerea cauzei probabile pe baza vârstei, regiunii și contextului clinic este primul pas în gestionarea pericarditei pediatrice.

Prezentare clinică

Copiii cu pericardită acută prezintă de obicei dureri toracice care sunt adesea acute și se agravează în poziție culcată, dar se ameliorează în poziție șezând și aplecându-se în față. Copiii mai mici pot să nu fie capabili să verbalizeze durerea și, în schimb, pot manifesta iritabilitate, tahicardie sau respirație superficială din cauza disconfortului. Un semn cheie la examinare este frecarea pericardică — un sunet trifazic, asemănător unei mâncărimi, care se aude cel mai bine de-a lungul marginii sternale stângi, când copilul se apleacă în față. Cu toate acestea, frecarea poate fi tranzitorie sau dificil de auzit într-o unitate de terapie intensivă pediatrică zgomotoasă. Febra este frecventă dacă cauza este infecțioasă sau inflamatorie. Copiii cu efuziuni mari sau tamponadă pot prezenta sunete cardiace înăbușite, distensie venoasă jugulară (care poate fi dificil de detectat la copiii mai mici), hepatomegalie sau puls paradoxal (o scădere a tensiunii arteriale sistolice mai mare de 10 mmHg la inspirație). În practică, diagnosticul de pericardită acută se bazează pe o combinație de caracteristici. Criteriile pentru adulți se aplică și copiilor: pericardita este probabilă atunci când sunt prezente cel puțin două dintre cele patru constatări: (1) durere toracică caracteristică, (2) frecare pericardică, (3) modificări difuze ale segmentului ST pe ECG și (4) efuziune pericardică nouă sau agravată. ECG-urile copiilor cu pericardită prezintă adesea o elevație difuză a segmentului ST și o depresie PR (cu excepția nou-născuților, la care interpretarea ECG este mai complexă). Markerii de laborator prezintă de obicei semne de inflamație sistemică, cum ar fi proteina C reactivă crescută, VSH și leucocitoză. Troponina poate fi crescută în cazul miopericarditei, indicând afectarea miocardului. La pacienții spitalizați, evaluarea gravității este crucială: febra mare (peste 38 °C), evoluția subacută pe parcursul a câteva săptămâni, efuziuni mari sau semne de tamponadă sau dovezi de miocardită (troponină crescută sau funcție cardiacă depresivă) sugerează toate o afecțiune mai gravă. Aceste caracteristici de risc ridicat, împreună cu imunosupresia, traumatismele sau lipsa îmbunătățirii cu tratamentul inițial, sunt indicații pentru internarea în spital, dacă pacientul nu este deja spitalizat. Sugarii și copiii mici cu pericardită pot prezenta un risc deosebit de ridicat, deoarece adesea se prezintă târziu — simptomele lor sunt nespecifice — și pot progresa rapid către compromiterea hemodinamică.

Investigații diagnostice la pacienții internați

Când se suspectează pericardită la un copil internat în spital, se efectuează o evaluare diagnostică amănunțită, alături de tratamentul inițial. Electrocardiografia (ECG) este utilizată pentru a căuta modelul difuz de elevație ST tipic pentru pericardită sau tensiuni scăzute, care pot indica o efuziune mare. Radiografia toracică poate arăta o siluetă cardiacă mărită dacă efuziunea este moderată sau mare, sau poate revela o pneumonie subiacentă sau o leziune pulmonară în cazurile de pleurită coexistentă. Principala modalitate de imagistică este ecocardiografia, care trebuie efectuată prompt pentru a evalua efuziunea pericardică, dimensiunea acesteia și semnele de tamponadă (de exemplu, colapsul camerei diastolice). Chiar și o efuziune mică susține diagnosticul la un copil care prezintă dureri toracice și frecare. Ecocardiografia evaluează, de asemenea, funcția ventriculară, ceea ce este crucial, deoarece miocardita poate apărea simultan. În cazurile neclare sau cu anatomie complexă, cum ar fi pacienții post-chirurgicali, RMN-ul cardiac poate fi foarte util pentru a confirma inflamația pericardică (de exemplu, arătând intensificarea pericardică) și pentru a o diferenția de leziunea miocardică. Studiile de laborator trebuie să includă markeri inflamatori (CRP, ESR), hemoleucogramă completă și panel metabolic. Dacă se suspectează o cauză infecțioasă, trebuie efectuate culturi de sânge, în special dacă există febră și aspect bolnăvicios, deoarece însămânțarea bacteremică poate duce la pericardită purulentă. La adolescenți, testarea pentru tuberculoză (test cutanat pentru TB sau IGRA) este indicată dacă TB face parte din diagnosticul diferențial (de exemplu, febră subacută, imigrant dintr-o regiune cu incidență ridicată a TB sau efuziune limfocitară). Dacă simptomele sugerează o boală a țesutului conjunctiv (de exemplu, erupții cutanate, artrită, nefrită), trebuie efectuate teste autoimune (ANA, dsDNA etc.) pentru a evalua SLE sau alte boli reumatice. La pacienții cardiaci postoperatorii, lichidul pericardic poate fi o inflamație sterilă (sindrom postpericardiotomie), dar infecția (cum ar fi stafilococul) trebuie exclusă, astfel încât cultivarea oricărui lichid drenat este esențială. Pericardiocenteza în scop diagnostic este, în general, rezervată cazurilor cu efuziune moderată până la mare sau tamponadă, sau când este necesar un diagnostic specific (de exemplu, suspiciune de TB sau malignitate). Analiza lichidului poate include colorarea/cultura Gram, colorarea și cultura bacililor acido-rezistenți, citologia și PCR pentru viruși. În concluzie, investigațiile efectuate la pacienții internați echilibrează îngrijirea de susținere cu teste țintite pentru a identifica cauza principală, deoarece tratamentele specifice (de exemplu, antibiotice, terapie imunosupresivă) depind de cunoașterea etiologiei.

Managementul acut în spital

Măsuri generale: Toți copiii cu pericardită acută trebuie monitorizați corespunzător, de exemplu prin măsurarea frecventă a semnelor vitale și telemetrie, dacă se suspectează afectarea miocardului. În faza acută se recomandă repaus strict la pat sau restricționarea activității pentru a reduce sarcina cardiacă. Dacă apar semne de tamponadă cardiacă, cum ar fi tahicardie, hipotensiune, vene distinse la nivelul gâtului, puls paradoxal sau colapsul camerelor la ecografie, este necesară drenarea urgentă a pericardului, de obicei prin pericardiocenteză percutanată ghidată prin ecocardiografie sau fluoroscopie. Un dren pericardic (cateter pigtail) poate fi menținut până când debitul este minim. Dacă drenajul percutanat eșuează sau dacă lichidul e purulent, se poate lua în considerare drenajul chirurgical printr-o fereastră pericardică subxifoidă sau toracoscopie asistată video, pentru a permite spălarea. În cazurile de efuziuni efuzive-constrictive sau recurente, pericardiectomia chirurgicală (îndepărtarea pericardului) e o opțiune de ultimă instanță, deși rareori e necesară imediat.

Terapia antiinflamatoare: Pentru pericardita acută fără contraindicații, AINS în doze mari reprezintă tratamentul de primă linie pentru reducerea inflamației și ameliorarea durerii. Această recomandare fundamentală este susținută de date referitoare la adulți și copii – ghidurile Societății Europene de Cardiologie (ESC) din 2015 acordă AINS o recomandare de clasa I pentru pericardita acută (dovezi de nivel A) . Opțiunile obișnuite includ ibuprofenul, indometacina sau aspirina (aspirina este utilizată la adulți; la copii, ibuprofenul este adesea preferat pentru a evita riscul sindromului Reye, cu excepția cazurilor specifice). Dozarea se bazează pe greutate; de exemplu, se utilizează ibuprofen în doze antiinflamatorii (30-50 mg/kg/zi împărțite în trei doze pe zi). AINS trebuie continuate până la dispariția simptomelor și normalizarea markerilor inflamatori, apoi reduse treptat pe o perioadă de 2-4 săptămâni pentru a preveni recidiva . Colchicina este recomandată ca terapie adjuvantă în pericardita acută pentru a reduce și mai mult riscul de recurență . Studiile efectuate pe adulți (și experiența pediatrică limitată) arată că colchicina reduce semnificativ ratele de recurență . Ghidurile recomandă un tratament de 3 luni cu colchicină pentru un prim episod (la adulți), iar doza pediatrică este de obicei ajustată în funcție de greutate (copiii peste 5 ani primesc adesea 1–1,2 mg/zi în doze divizate; 0,5 mg/zi dacă au sub 5 ani). Colchicina este, în general, bine tolerată la copii, diareea fiind principalul efect secundar care trebuie urmărit. De remarcat este faptul că corticosteroizii sunt evitați ca terapie de primă linie în pericardita idiopatică sau virală, deoarece studiile au asociat utilizarea steroizilor cu o rată mai mare de recurență a pericarditei. O cohortă pediatrică multicentrică a constatat că copiii care au primit steroizi în timpul pericarditei acute au avut o rată de recurență de peste două ori mai mare decât cei tratați numai cu AINS. Steroizii au, de asemenea, efecte secundare semnificative la copii. Prin urmare, glucocorticoizii sunt rezervați pentru indicații specifice – de exemplu, dacă pericardita se datorează unei boli autoimune subiacente (de exemplu, pericardită lupică severă) sau dacă AINS sunt contraindicate sau ineficiente . În astfel de cazuri, utilizați cea mai mică doză eficientă de steroizi pentru cea mai scurtă durată. Un exemplu este prednisonul în doză de aproximativ 1 mg/kg/zi, care va fi apoi redus treptat, de îndată ce este posibil din punct de vedere clinic. Dacă un copil cu pericardită este deja tratat cu doze mari de steroizi pentru o altă afecțiune (sau din cauza unei tulburări subiacente, cum ar fi AIJ sistemică), se poate continua tratamentul și apoi se poate reduce treptat sub acoperirea altor agenți (colchicină sau terapie specifică bolii) pentru a preveni inflamația de rebound.

Terapii țintite: Tratamentul trebuie să abordeze și cauza subiacentă. Dacă se confirmă sau se suspectează puternic o infecție bacteriană, adaptați terapia cu antibiotice în consecință. Pericardita purulentă (bacteriană) necesită un tratament intensiv: trebuie inițiată empiric o terapie cu antibiotice intravenoase cu spectru larg (care acoperă Staph aureus și Gram-negative) și apoi restrânsă pe baza culturilor. Drenarea pericardului este esențială în cazurile bacteriene pentru a elimina infecția. Pericardita tuberculoasă este tratată cu terapie standard cu mai multe medicamente împotriva tuberculozei (de obicei 6 luni de terapie RIPE), adesea cu adăugarea de corticosteroizi în faza acută pentru a reduce complicațiile inflamatorii, cum ar fi pericardita constrictivă. Pericardita asociată cu autoimunitatea (cum ar fi în SLE) se ameliorează odată cu controlul bolii sistemice — corticosteroizii în doze mari sunt utilizați de obicei pentru cardita lupică severă sau serozita, alături de imunosupresoare (de exemplu, ciclofosfamidă sau micofenolat dacă pericardita lupică este refractară sau face parte dintr-o recidivă generalizată). În pericardita uremică, intensificarea dializei este tratamentul principal (împreună cu AINS, dacă sunt tolerate), mai degrabă decât steroizii. Sindromul post-cardiotomie este gestionat, în general, cu AINS și colchicină; ocazional, se administrează un tratament cu steroizi dacă inflamația este severă sau nu se ameliorează, deoarece acești pacienți pot să nu aibă același profil de risc ridicat de recurență.

Pe parcursul tratamentului, este esențială acordarea de îngrijiri simptomatice. Gestionarea adecvată a durerii (adesea cu AINS; se adaugă acetaminofen sau opioide ușoare, dacă este necesar) ajută copilul să respire confortabil. Se monitorizează febra și se administrează antipiretice, după cum este necesar. Se trebuie luată în considerare protecția gastrointestinală (cum ar fi un inhibitor al pompei de protoni) dacă se utilizează AINS în doze mari sau aspirină pe o perioadă lungă de timp. Examenele clinice regulate și ecografia la locul de îngrijire pot monitoriza dimensiunea efuziunii. Majoritatea cazurilor de pericardită acută răspund în câteva zile la tratamentul antiinflamator, durerea și febra diminuându-se. La momentul externării, copilul trebuie să aibă un plan clar pentru reducerea treptată a medicamentelor și urmărirea medicală. Urmărirea atentă în ambulatoriu este importantă pentru a observa orice semne de recurență sau complicații.

Pleurita la copii

Cauzele pleuritei (pleurită)

Pleurita se referă la inflamația membranelor pleurale din jurul plămânilor, care provoacă de obicei dureri toracice pleurale. La copii, pleurezia se dezvoltă adesea ca o complicație a unei afecțiuni subiacente. Cele mai frecvente cauze sunt infecțioase. Pneumonia bacteriană este una dintre principalele cauze ale efuziunii pleurale și durerii pleurale la copii: organisme precum Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus și Streptococcus pyogenes (în special la copiii mai mici) pot provoca efuziuni parapneumonice și empiem. Vaccinarea pneumococică pe scară largă a schimbat epidemiologia, făcând ca empiemele stafilococice și streptococice să fie mai frecvente în prezent. Infecțiile virale pot provoca, de asemenea, pleurezie — virusuri precum gripa, adenovirusul și coxsackievirusul pot duce la inflamația pleurală. De exemplu, boala Bornholm cauzată de Coxsackie B provoacă epidemii de pleurodinie, care se manifestă prin dureri pleurale severe, dar care, de obicei, au o evoluție benignă. Tuberculoza este o cauză semnificativă a efuziunii pleurale în regiunile în care TB este endemică sau la copiii imunocompromiși; efuziunile pleurale TB tind să fie subacute, prezentând febră, scădere în greutate și o efuziune exudativă unilaterală. Infecțiile fungice, cum ar fi coccidioidomicoza sau histoplasmoza, pot provoca ocazional efuziuni pleurale în zonele endemice.

Cauzele neinfecțioase ale pleuritei pediatrice se suprapun cu cele ale pericarditei. Bolile autoimune sunt factori majori: în cazul LES cu debut în copilărie, pleurita (cu sau fără efuziune) este frecventă și poate fi primul semn. Pleurita lupică apare adesea împreună cu pericardita și indică o activitate ridicată a bolii; copiii cu serozită lupică tind să aibă o formă mai severă a bolii și pot avea nevoie de terapie imunosupresivă agresivă. Artrita idiopatică juvenilă afectează rar pleura, cu excepția JIA sistemică, unde poate apărea serozită extinsă. Alte boli ale țesutului conjunctiv, cum ar fi dermatomiozita juvenilă și boala mixtă a țesutului conjunctiv, pot provoca rareori efuziuni pleurale. Printre sindroamele autoinflamatorii, febra mediteraneană familială (FMF) se manifestă frecvent cu episoade de durere pleurică; puseele de FMF provoacă adesea pleurezie unilaterală cu febră care durează 1-3 zile. De obicei, pleurita asociată cu FMF se rezolvă de la sine, dar poate reapărea periodic, putând duce la aderențe în timp. Tumorile pot provoca, de asemenea, efuziuni pleurale — limfoamele sau sarcoamele metastatice pot prezenta efuziuni maligne, iar unele leucemii pot afecta mucoasele seroase. Embolia pulmonară este o cauză neobișnuită a durerii toracice pleurale la copii (mult mai puțin frecventă decât la adulți, cu excepția cazului în care copilul prezintă factori de risc semnificativi, cum ar fi o linie centrală sau trombofilie). Pleurita uremică se poate dezvolta în cazul bolilor renale în stadiu avansat, adesea alături de pericardita uremică. În cele din urmă, efuziunile pleurale după operații sau traume sunt frecvente la copiii internați în spital; de exemplu, după operații cardiace sau toracice, se pot dezvolta efuziuni care provoacă dureri pleurale, sau poate apărea pleurezie reactivă după traume toracice sau fracturi de coaste.

Prezentare clinică

Caracteristica principală a pleuritei este durerea toracică pleurică — o durere ascuțită, înțepătoare, care se agravează la inspirație profundă, tuse sau mișcarea toracelui. Copiii o pot descrie ca „mă doare când respir” sau „când tușesc sau inspir profund”. Copiii mici pot avea pur și simplu respirație rapidă și superficială și splintare (pentru a minimiza durerea). Durerea pleurală poate uneori să se extindă la umăr sau la abdomenul superior (din cauza iritației pleurale diafragmatice). Spre deosebire de durerea pericardică, durerea pleurală nu se ameliorează de obicei cu schimbarea poziției, cum ar fi așezarea în față; în schimb, principalul factor care o agravează este inhalarea. Dacă o efuziune pleurală devine mare, durerea poate de fapt să scadă, deoarece suprafețele pleurale inflamate nu se mai freacă odată ce lichidul le separă. Simptomele asociate depind de cauză: în cazul efuziunii parapneumonice, copilul prezintă adesea semne de pneumonie premergătoare – febră, tuse, dificultăți de respirație – iar durerea pleurală poate deveni mai evidentă pe măsură ce efuziunea se mărește sau se dezvoltă „frecări” fibrinoase. La examenul fizic, o frecare pleurală poate fi auzită în stadiul incipient al pleureziei (un sunet aspru la sfârșitul inspirației), dar aceasta poate dispărea odată cu acumularea de lichid. În cazul unei efuziuni pleurale semnificative, rezultatele examinării includ de obicei scăderea sunetelor respiratorii, matitate la percuție și reducerea fremitusului tactil pe partea afectată. Copilul poate prezenta semne de detresă respiratorie dacă efuziunea este mare – cum ar fi efortul respirator crescut, expansiunea asimetrică a toracelui sau chiar devierea traheală dacă efuziunea este masivă. Empiemul (lichidul pleural infectat) se manifestă adesea prin febră persistentă în ciuda antibioticelor, iar copilul poate părea toxic. În cazul empiemului, durerea pleurală poate fi mai puțin pronunțată din cauza acumulării de lichid, dar boala în ansamblu poate fi severă. În cazul pleuritei autoimune (cum ar fi lupusul), durerea pleurală poate apărea împreună cu febră și alte semne sistemice (erupții cutanate, artrită); o astfel de serozită poate prezenta doar o mică efuziune la imagistică sau doar un frecare pleurală și durere cu lichid minim. Deoarece copiii mici nu pot localiza durerea toracică, pleurezia la copiii mici se poate manifesta prin iritabilitate inexplicabilă, respirație rapidă sau dureri abdominale referite. Orice respirație inexplicabilă sau limitare reflexivă a respirației profunde la un copil ar trebui să determine luarea în considerare a iritației pleurale, precum și a cauzelor cardiace.

Evaluarea pacienților internați

Când un copil internat în spital este suspectat de pleurită sau de o nouă efuziune pleurală, este necesară o evaluare sistematică pentru a determina cauza și a orienta terapia. Imagistica este primul pas: o radiografie toracică (de preferință în poziție verticală) va confirma prezența unei efuziuni pleurale, adesea observată ca o aplatizare a unghiului costophrenic sau un strat de lichid. La un pacient din UCI care se află în poziție culcat pe spate, o efuziune poate apărea ca o ceață generalizată peste un câmp pulmonar. O radiografie în decubit lateral poate revela stratificarea lichidului și poate evalua dacă acesta curge liber sau este localizat. Cu toate acestea, ecografia toracică este tehnica imagistică standard pentru lichidul pleural, deoarece poate cuantifica lichidul, detecta septuri (cum ar fi firele de fibrină în empiem) și ghida toracenteza în condiții de siguranță. Ecografia la patul pacientului este deosebit de utilă în pediatrie pentru cartografierea pungilor de lichid, în vederea facilitării drenajului. Dacă efuziunea este moderată sau mare, sau dacă cauza rămâne neclară, toracenteza diagnostică trebuie luată în considerare cu atenție în cazul pacienților internați. Analiza lichidului este esențială: analizele de laborator ale lichidului pleural trebuie să includă numărarea celulelor cu diferențial, nivelurile de proteine și LDH (pentru a distinge exsudatul de transudat), colorarea Gram și cultura bacteriană și, dacă este cazul, citologia (pentru a evalua malignitatea) și colorarea/cultura AFB (pentru TB). În cazurile de suspiciune de empiem, lichidul este de obicei puroi cu număr foarte mare de celule; cultura ajută la identificarea agentului patogen, deși poate fi negativă dacă au fost deja administrate antibiotice. Culturile de sânge trebuie obținute la orice copil cu efuziune parapneumonică și febră, deoarece bacteremia poate fi asociată cu pneumonia. Testele de laborator includ, de asemenea, markeri inflamatori (CRP, ESR), care sunt de obicei crescuți în empiem sau pleurită lupică. Dacă se suspectează o cauză autoimună, cum ar fi lupusul (în special la adolescentele cu serozită, dar fără pneumonie evidentă), testarea ANA, ADN-ului dublu catenar și a nivelurilor de complement poate furniza informații valoroase. Markerii insuficienței cardiace (BNP) pot fi luați în considerare dacă o efuziune transudativă din cauza unei boli cardiace face parte din diagnosticul diferențial. În practică, mulți copii spitalizați cu efuziuni pleurale au deja un diagnostic (de exemplu, pneumonie, stare postoperatorie, lupus cunoscut); astfel, evaluarea se concentrează în primul rând pe gravitate și complicații potențiale. Dacă un copil are o efuziune mică și este tratat pentru pneumonie cunoscută, se poate opta pentru amânarea puncției diagnostice și monitorizarea îmbunătățirii. Cu toate acestea, o efuziune inexplicabilă sau orice efuziune mare sau loculată observată la imagistică justifică o procedură de drenaj diagnostic. În plus, luați în considerare efectuarea unei tomografii computerizate a toracelui dacă există loculații complexe, abces pulmonar sau dacă extinderea efuziunii nu este complet delimitată prin ultrasunete — deși tomografia computerizată implică radiații și necesită adesea sedare la copiii mici, aceasta poate revela boala parenchimului pulmonar și modelul de afectare pleurală.

Managementul pleuritei și al efuziunilor pleurale

Îngrijire de susținere și monitorizare: Managementul pleuritei la copii începe cu observarea stării respiratorii. Asigurați-vă că copilul are suficient oxigen, deoarece efuziunile mari pot duce la nepotrivire V/Q sau atelectazie, așa că administrați oxigen suplimentar dacă este necesar. Fiți atenți la semne de dificultăți respiratorii sau oboseală, în special la copiii mai mici, care au o rezervă respiratorie mai mică. Așezați copilul într-o poziție confortabilă, de exemplu culcat pe partea cu efuziune, pentru a reduce durerea, ceea ce poate fi eficient. Controlul durerii este crucial: AINS precum ibuprofenul sau ketorolacul IV sunt eficiente pentru durerea pleurală și reduc, de asemenea, inflamația, presupunând că nu există contraindicații. Pentru durerea severă, pot fi necesare doze mici de opioide pentru a ajuta copilul să respire și să tușească corect, deoarece durerea necontrolată poate provoca respirație profundă deficitară și risc de atelectazie. Încurajați utilizarea spirometriei de stimulare sau suflarea de bule pentru a menține plămânii expandați dacă durerea este gestionată.

Tratează cauza principală: aceasta este baza tratamentului pleuritei. Pentru efuziunile parapneumonice (efuziuni secundare pneumoniei bacteriene), este esențială terapia cu antibiotice adecvată pentru agentul patogen al pneumoniei. Pentru pneumonia tipică dobândită în comunitate la copii, se inițiază antibiotice intravenoase care acoperă pneumococul (și Staph aureus dacă se suspectează empiem) — de exemplu, vancomicina intravenoasă plus o cefalosporină de generația a treia este un regim empiric obișnuit dacă MRSA este o preocupare. Antibioticele continuă de obicei timp de 2-4 săptămâni în total (inițial intravenos, apoi posibil trecerea la oral când se observă îmbunătățiri) pentru empiem. În cazurile de empiem sau de efuziuni mari complicate, este de obicei necesară drenarea promptă, alături de antibiotice. Opțiunile de drenare includ plasarea unui tub toracic ghidat prin ultrasunete sau chirurgie, adesea combinată cu fibrinolitice intrapleurale (de exemplu, tPA/DNază) pentru a descompune loculațiile, sau chirurgie toracoscopică asistată video (VATS) primară pentru drenare și decorticare. Se utilizează ambele abordări; protocoalele variază în funcție de instituție — unele preferă tubul toracic cu fibrinolitice ca primă linie, altele preferă VATS precoce. Scopul este de a elimina puroiul și de a facilita reexpansiunea pulmonară. Un copil cu empiem are de obicei un tub toracic care drenează lichidul timp de câteva zile, până când debitul scade și plămânul se reexpandează în mare parte. Pleurita tuberculoasă este tratată cu medicamente anti-TB (de obicei, terapie cu 4 medicamente). O efuziune moderată de tuberculoză poate fi, de asemenea, drenată prin toracocenteză pentru ameliorarea simptomelor, dar adesea acestea nu sunt localizate și se pot rezolva cu terapia; uneori se adaugă steroizi în efuziunea pleurală tuberculoasă pentru a reduce inflamația și a preveni fibroza pe termen lung. Dacă pleurita rezultă dintr-o infecție virală, tratamentul este în principal de susținere (AINS pentru durere, repaus), deoarece afecțiunea este de obicei autolimitată. Pleurita autoimună (de exemplu, lupus): în acest caz, corticosteroizii sunt tratamentul de alegere dacă pleurezia este moderată sau severă. Pleurita lupică răspunde la prednison în doze mari, care ameliorează inflamația; AINS pot fi utilizate pentru cazurile ușoare, dar adesea, până când un pacient cu lupus prezintă dureri pleurale și efuziune, acesta beneficiază de steroizi. Pleurita lupică recurentă sau refractară poate necesita intensificarea terapiei specifice lupusului (cum ar fi adăugarea de imunosupresoare precum azatioprina sau rituximabul, în funcție de situație). În FMF sau alte sindroame autoinflamatorii care provoacă pleurezie episodică, episoadele acute sunt tratate cu AINS sau colchicină pentru ameliorarea simptomelor, dar, mai important, se începe profilaxia cu colchicină pentru a preveni atacurile viitoare. Conform recomandărilor EULAR, copiii diagnosticați cu FMF trebuie să înceapă imediat tratamentul cu colchicină și să îl continue pe tot parcursul vieții pentru a controla complet atacurile. Colchicina previne în mod eficient majoritatea exacerbărilor FMF ale serozitei; dacă un pacient care primește doza maximă de colchicină are în continuare exacerbări frecvente, acesta este considerat rezistent la colchicină și se recomandă agenți biologici (cum ar fi inhibitorii IL-1). Reumatologii pediatri gestionează adesea aceste cazuri, utilizând frecvent agenți precum anakinra sau canakinumab pentru a suprima procesul autoinflamator la pacienții care nu răspund la colchicină.

Managementul bazat pe proceduri: Îngrijirea spitalizată a pleuritei cu efuziune semnificativă implică adesea proceduri. Am menționat deja inserarea tubului toracic pentru drenaj; o altă metodă este toracocenteza terapeutică pentru ameliorarea simptomelor dacă o efuziune provoacă probleme respiratorii. Eliminarea chiar și a câteva sute de mililitri poate îmbunătăți semnificativ respirația unui copil. În cazul empiemului localizat, chirurgia VATS permite chirurgilor să spargă buzunarele și să îndepărteze fibrina restrictivă (decorticarea), ceea ce poate accelera recuperarea. Momentul potrivit pentru VATS versus tubul toracic este dezbătut, dar ambele au ca scop restabilirea funcției pulmonare normale. Dacă un copil are o efuziune mică, fără complicații, aceasta poate fi gestionată fără drenaj invaziv, deoarece organismul poate reabsorbi lichidul odată ce infecția este tratată; cu toate acestea, este necesară o monitorizare atentă pentru a se asigura că nu se agravează.

Monitorizare și complicații: Pe măsură ce efuziunile pleurale se rezolvă, observați starea respiratorie și evoluția febrei copilului. Ecografiile sau radiografiile de control verifică dacă lichidul scade. O complicație potențială a empiemului tratat inadecvat este fibrothoraxul (țesut cicatricial care învelește plămânul), care poate provoca restricții pe termen lung — intervenția la timp ajută la prevenirea acestui lucru. O altă complicație este sepsisul, dacă empiemul nu este controlat, deși în seriile moderne, prognosticul empiemului pediatric este, în general, bun cu o terapie adecvată. Efuziunile mari pot provoca colaps pulmonar parțial (atelectazie), care se ameliorează după drenaj. Spre deosebire de pericardită, pleurita recurentă în pediatrie este neobișnuită, cu excepția bolilor autoinflamatorii sau a bolilor reumatice necontrolate. Prin urmare, prevenirea implică în principal tratarea bolii de bază (de exemplu, menținerea FMF pe colchicină, menținerea lupusului în remisie cu medicamente de întreținere).

Pericardită recurentă: considerații speciale

Pericardita recurentă (RP) se caracterizează prin reapariția inflamației pericardice după o perioadă fără simptome de cel puțin 4-6 săptămâni după un episod inițial de pericardită acută. La copii și adolescenți, pericardita recurentă reprezintă o provocare clinică semnificativă, deoarece duce adesea la multiple spitalizări și morbiditate substanțială. Ratele de recurență raportate în pediatrie variază de la aproximativ 15% până la 30% în unele serii, în special atunci când episoadele inițiale au fost idiopatice sau tratate inadecvat. Cauza pericarditei recurente la copii este de obicei idiopatică sau post-virală în majoritatea cazurilor (aproximativ 89% într-o cohortă multicentrică). O proporție mai mică se datorează cauzelor specifice, cum ar fi sindromul post-cardiotomie (aproximativ 9%) sau sindroamele febrile periodice (de exemplu, FMF, mai puțin de 1%). Chiar și atunci când nu se găsește o cauză evidentă, cercetările indică faptul că multe cazuri idiopatice au o bază imunomediată – în esență, un răspuns imunitar greșit direcționat, declanșat de episodul inițial de pericardită. Acest lucru este susținut de descoperirile privind autoanticorpii crescuți în pericardita recurentă idiopatică și de faptul că RP poate apărea în boli autoimune cunoscute și sindroame autoinflamatorii. Factorii de risc pentru recurență la copii includ o încărcătură inflamatorie inițială ridicată (CRP ≥125 mg/L, ESR ≥50 mm/h), utilizarea corticosteroizilor în faza acută și o cauză non-virală sau non-idiopatică a primului episod. În mod notabil, utilizarea precoce a corticosteroizilor este asociată cu rate de recidivă mai mari, astfel încât evitarea steroizilor inițial (cu excepția cazurilor în care este absolut necesar) este o strategie pentru a reduce recurența.

Abordarea clinică: Un copil cu pericardită recurentă prezintă adesea simptome similare cu cele din episodul inițial (dureri toracice, febră, frecare pericardică etc.), deși uneori durerea poate fi mai puțin intensă dacă a mai trecut prin asta și este tratat preventiv. Evaluarea fiecărei recidive trebuie să includă o ecografie (pentru a verifica prezența efuziunii și funcția miocardică) și analize de laborator pentru a evalua inflamația. De asemenea, este important să se reconsidere diagnosticul diferențial la recidivă – de exemplu, a existat o boală autoinflamatorie subiacentă care a fost omisă? În cazurile recurente, este rezonabilă efectuarea de analize pentru marcatori autoimuni sau simptome de febră periodică. Dacă copilul nu a respectat tratamentul cu colchicină sau AINS, acest lucru poate explica recidiva, astfel încât trebuie revizuită conformitatea.

Tratamentul pericarditei recurente se bazează pe tratament antiinflamator și strategii de prevenire a episoadelor ulterioare. Pe baza ghidurilor de cardiologie pentru adulți adaptate pentru pediatrie, o recurență acută este tratată cu AINS (cu o reducere progresivă a dozei) plus colchicină pentru o perioadă îndelungată. Pentru o primă recurență, cel mai recomandat tratament cu colchicină este de cel puțin 6 luni (față de 3 luni pentru un episod inițial). Mulți specialiști pediatri continuă, de asemenea, administrarea colchicinei timp de 6 până la 12 luni sau mai mult pentru a menține remisia. AINS (de exemplu, ibuprofen sau indometacin) trebuie administrat până la dispariția simptomelor și normalizarea nivelurilor de CRP, apoi se reduce treptat pe parcursul a câteva săptămâni. În timpul recidivelor, restricțiile privind exercițiile fizice sunt sporite – fără sport sau activități intense până la recuperarea completă – pentru a ajuta la prevenirea declanșării simptomelor.

Dacă un copil nu a luat anterior colchicină, tratamentul trebuie început la recurență (presupunând că vârsta este > aproximativ 2 ani). Colchicina este foarte eficientă în reducerea recurențelor ulterioare: o cohortă pediatrică a arătat că utilizarea colchicinei a redus semnificativ rata de recurență (de la 3,7 la 1,4 episoade pe an, în medie). Corticosteroizii în pericardita recurentă pot fi o armă cu două tăișuri. Steroizii în doze mici pot ajuta la controlul unei crize severe, mai ales dacă AINS nu dau rezultate sau sunt contraindicați, dar steroizii duc adesea la dependență (simptomele revin la reducerea dozei). Ghidurile recomandă rezervarea corticosteroizilor pentru cazurile refractare care nu răspund la AINS plus colchicină sau dacă există o indicație specifică (de exemplu, RP ca parte a unei boli reumatologice). Dacă se utilizează, doza trebuie menținută cât mai mică posibil (de exemplu, prednison ~0,5 mg/kg/zi, în loc de doze foarte mari în RP idiopatică), cu o reducere foarte lentă a dozei pe parcursul a câteva luni, pentru a preveni exacerbările. Unele protocoale utilizează imunoglobulină intravenoasă (IVIG) pentru a facilita renunțarea la steroizi în pericardita recurentă dependentă de steroizi; serii de cazuri pediatrice au raportat că IVIG a dus la remisie sau la reducerea dozelor de steroizi în cazuri dificile, deși dovezile rămân limitate.

Terapii emergente: Un progres semnificativ în gestionarea pericarditei recurente dificile implică utilizarea inhibitorilor interleukinei-1 (IL-1), reflectând natura autoinflamatorie a multor cazuri. Anakinra, un antagonist recombinant al receptorului IL-1 administrat prin injecție subcutanată zilnică, a demonstrat o eficacitate remarcabilă la copiii cu RP dependentă de steroizi sau refractară. Studiile și seriile de cazuri la pacienții pediatrici arată că anakinra poate duce la ameliorarea rapidă a simptomelor și permite reducerea treptată a corticosteroizilor și a altor medicamente. Într-un studiu multicentric, adăugarea de anakinra a redus rata de recurență de la 4,3 pe an la 0,1 pe an într-o cohorta de copii cu pericardită recurentă. Doza pediatrică tipică este de 1-2 mg/kg subcutanat zilnic. Mulți copii rămân pe anakinra timp de 6-12 luni sau mai mult; aproximativ 40% pot prezenta recidive la întreruperea medicației, dar adesea răspund din nou dacă terapia este reluată. Un alt blocant al IL-1, canakinumab (administrat lunar), a fost, de asemenea, utilizat în cazuri de pericardită recurentă, cu rapoarte de succes la unii pacienți, în special la cei care nu tolerează injecțiile zilnice, deși câțiva copii au prezentat recidive după trecerea de la anakinra la canakinumab. Începând cu 2021, un blocant al IL-1 (rilonacept) a fost chiar aprobat de FDA pentru pericardita recurentă la adulți, subliniind rolul IL-1 în această boală; deși experiența pediatrică cu rilonacept este limitată, aceste produse biologice vor deveni probabil opțiuni standard pentru cazurile refractare. Alte agenți imunosupresori au fost încercați în mod anecdotic: azatioprina, metotrexatul sau micofenolatul pot fi adăugați ca agenți de economisire a steroizilor în pericardita recurentă, în special atunci când este prezentă o tulburare autoimună subiacentă. Acestea sunt luate în considerare în cazurile cronice pentru a ajuta la menținerea remisiunii.

Opțiunea chirurgicală: Pentru copiii rari cu pericardită neîncetată care nu poate fi tratată cu terapie medicală, pericardiectomia (îndepărtarea chirurgicală a majorității pericardului) este ultima soluție. Seria de cazuri sugerează că pericardiectomia în pericardita refractară poate vindeca afecțiunea la aproximativ 80-90% dintre pacienți, dar intervenția chirurgicală prezintă riscuri (iar la copii, este o operație majoră, adesea amânată, cu excepția cazurilor în care este absolut necesară).

Sprijin psihosocial: Pericardita recurentă poate avea un impact semnificativ asupra calității vieții unui copil, provocând episoade repetate de durere, internări în spital și absenteism școlar. O abordare multidisciplinară este utilă: includeți specialiști în cardiologie, reumatologie și gestionarea durerii, după cum este necesar. Familiile trebuie informate că, cu tratamentele moderne, majoritatea copiilor ajung în cele din urmă la remisie, deși acest lucru poate dura și necesită respectarea consecventă a terapiei. Subliniați importanța respectării tratamentului medicamentos, în special în cazul colchicinei, care are rol preventiv. În cazul pacienților adolescenți, abordarea preocupărilor legate de utilizarea pe termen lung a AINS sau de efectele secundare ale steroizilor este crucială pentru a obține cooperarea lor.

Concluzie

Managementul spitalizat al pericarditei și pleuritei la copii necesită o abordare atentă, specifică vârstei, care să abordeze riscurile imediate și cauzele subiacente. Cauzele infecțioase (de la etiologii virale la bacteriene purulente) trebuie identificate și tratate prompt — de exemplu, antibioticele și drenajul pentru empiem sau pericardită purulentă pot salva viața. Cauzele autoimune și autoinflamatorii necesită terapii antiinflamatorii (AINS, colchicină) și adesea imunomodulare (corticosteroizi sau produse biologice) pentru a obține controlul. Considerațiile cheie pentru pacienții internați includ monitorizarea atentă a complicațiilor, cum ar fi tamponada cardiacă sau compromiterea respiratorie, utilizarea imagisticii adecvate (ecocardiografie, ultrasunete) pentru a ghida intervențiile și implicarea subspecialiștilor (cardiologie, reumatologie, boli infecțioase, chirurgie cardiotoracică) în cazurile complexe. Ghidurile și dovezile actuale susțin în mod universal AINS ca tratament de primă linie pentru inflamația pericardică și pleurală, colchicina servind ca adjuvant eficient în pericardită pentru a preveni recidivele. Practica pediatrică reflectă adesea recomandările pentru adulți, deși se acordă o atenție specială terapiilor precum aspirina și se acordă atenție diferențelor de dezvoltare în prezentare. În cazul pericarditei recurente, o abordare treptată, care escaladează până la inhibitori IL-1, a îmbunătățit semnificativ rezultatele, transformând o boală odată prelungită într-o afecțiune gestionabilă pentru majoritatea pacienților. Prin combinarea investigațiilor diagnostice amănunțite cu strategii de tratament bazate pe ghiduri, pediatrii și reumatologii pediatri pot gestiona în mod eficient copiii spitalizați cu pericardită sau pleurită, asigurând ameliorarea simptomelor și minimizarea complicațiilor pe termen lung.