O asociere neobișnuită între spondilartrita juvenilă și bolile hepatobiliare

Afilieri: Secția de Reumatologie Pediatrică și pentru Adulți, Spitalul Clinic Județean de Urgență „Sf. Apostol Andrei”, Constanța, România

Introducere

Boala celiacă (CD) este o tulburare sistemică mediată imun, declanșată de gluten și prolaminele înrudite la indivizi genetic susceptibili (1). Artrita reprezintă o manifestare extraintestinală a mai multor boli gastrointestinale, inclusiv boala inflamatorie intestinală și CD. Mai mult, aproximativ două treimi dintre utilizatorii de antiinflamatoare nesteroidiene prezintă inflamație intestinală (2).

Colangita sclerozantă primară (PSC) este o boală cronică progresivă de etiologie necunoscută, caracterizată prin inflamație, fibroză și remodelarea canalelor biliare de calibru mediu și mare din arborele biliar intra- și/sau extrahepatic; poate duce la complicații precum colestază și insuficiență hepatică (3).

Prezentarea cazului

O fată de 13 ani s-a prezentat în spitalul nostru cu o istorie de dureri toracice persistente timp de doi ani, iar RMN-ul a evidențiat inflamație la nivelul articulațiilor costo-vertebrale T4–T7. Anamneza medicală includea episoade intermitente de citoliză hepatică timp de un an și dureri abdominale colicative recurente la fiecare două luni.

Din punct de vedere biologic, pacienta a avut CRP pozitiv intermitent, teste imunologice negative (factor reumatoid, ANA, ASMA, AMA), și un rezultat slab pozitiv pentru GP210. HLA-B27 a fost negativ.

Episoadele de durere abdominală au coincis cu vârfurile de citoliză hepatică, apărând aproximativ la fiecare 3–6 luni în primul an de boală. Ulterior, a debutat colestaza hepatică moderată și persistentă. Se pare că simptomele abdominale și citoliza hepatică s-au ameliorat în urma unei diete stricte fără gluten, ceea ce a ridicat suspiciunea inițială de boală celiacă, în ciuda negativității serologice pentru anticorpii anti-endomisium și anti-transglutaminază (grafic). În acest context, s-a inițiat terapie imunosupresoare cu azatioprină între octombrie 2022 și martie 2023. La data de 14 octombrie 2024 s-a efectuat un colangio-RMN, care a evidențiat o stenoză severă cu dilatare post-stenotică la nivelul canalului hepatic stâng și stenoză moderată a canalului hepatic drept, sugestivă pentru colangită sclerozantă. În plus, adolescenta a fost pozitivă pentru anticorpi ANCA, cu titru 1/80 (N <1/20).

S-a decis reluarea terapiei imunosupresoare și continuarea monitorizării biologice și prin RMN.

Discuție

Boala celiacă este cea mai frecventă enteropatie autoimună, ale cărei manifestări clinice pot varia de la un sindrom tipic de malabsorbție până la o serie de simptome extraintestinale aparent fără legătură. La pacienții cu CD cunoscută, apar frecvent teste hepatice anormale (4), ca parte a manifestărilor extraintestinale.

Deși spectrul manifestărilor hepatice asociate cu boala celiacă este deosebit de larg, două forme principale de afectare hepatică — criptogenică și autoimună — par să fie strâns legate de enteropatia sensibilă la gluten. Cel mai frecvent rezultat este hipertransaminasemia criptogenă, observată la aproximativ jumătate dintre pacienții netratați, reflectând o disfuncție hepatică ușoară cu un tablou histologic de hepatită reactivă nespecifică („hepatita celiacă”), reversibilă după 6–12 luni de dietă strictă fără gluten (5,6). Spre deosebire de afectarea criptogenă, disfuncția hepatică autoimună nu se ameliorează de obicei după dieta fără gluten (5).

Deși CD afectează frecvent ficatul, biopsia hepatică nu este necesară pentru diagnosticarea hepatitei celiace sau a bolii hepatice asociate. Aceasta poate varia de la forme ușoare până la hepatite severe, fiind denumită hepatită celiacă. Caracteristicile histologice includ inflamație portală și periportală, precum și inflamație lobulară. Infiltratele inflamatorii sunt de obicei mononucleare și compuse din limfocite mature, cu arhitectura hepatică păstrată. Totuși, aceste caracteristici sunt nespecifice. Alte constatări posibile la biopsie includ steatoza, hiperplazia celulelor Kupffer, fibroza și, rar, ciroza (7).

CD poate fi asociată cu artrită la unii pacienți; implicarea articulară a fost periferică în 10%, axială în 8% și combinată în 9%. Artrita este de obicei non-erozivă și poate fi oligo- sau poliarticulară. Simptomele articulare pot preceda manifestările gastrointestinale și răspund la dieta fără gluten și la antiinflamatoarele nesteroidiene; s-au observat remisie completă a simptomelor articulare și o dezvoltare pubertală și intelectuală favorabilă (8). Unele studii nu au identificat o prevalență crescută a spondilartritei la pacienții cu CD. În schimb, au fost observate rate crescute de tiroidită autoimună, LES, diabet zaharat insulino-dependent și psoriazis (9).

O varietate de afecțiuni hepatice și biliare pot complica evoluția clinică a bolii celiace. Unele dintre acestea ar putea împărtăși factori genetici comuni sau o imunopatogeneză similară, cum ar fi ciroza biliară primitivă, colangita sclerozantă primară și formele autoimune de hepatită sau colangită (10). Unii autori consideră că persoanele cu CD sunt mai predispuse la hepatită autoimună, PBC, PSC și boala hepatică grasă non-alcoolică (11). PSC și hepatita autoimună sunt recunoscute ca afecțiuni coexistente în colita ulcerativă. Cu toate acestea, combinația dintre colita ulcerativă, PSC, ciroză hepatică și boala celiacă a fost raportată anterior doar o singură dată, la o pacientă, ceea ce sugerează raritatea acestei combinații (12). A fost, de asemenea, descris un caz de colangită autoimună — o boală hepatică colestatică cu dovezi biochimice de colestază, semne histologice de afectare inflamatorie a canalelor biliare și absența anticorpilor anti-mitocondriali — la un pacient cu CD (10,13).

Spondilita anchilozantă (AS) este o boală inflamatorie sistemică cronică care afectează articulațiile coloanei vertebrale și articulațiile sacroiliace, și doar 0,2% dintre pacienții cu PBC au prezentat AS concomitent (14).

Concluzie

Uneori, boala inflamatorie axială este mai puțin severă decât inflamația hepatobiliară, iar pacientul trebuie tratat multidisciplinar pentru a acoperi toate ariile de afectare și a stopa evoluția bolilor asociate.

Bibliografie

1. Branski D, Troncone R, Fasano A, Celiac Disease, Nelson Textbook of pediatrics, 20^th edition
2. Ambrogio Orlando , Sara Renna, Giovanni Perricone, Mario Cottone, Gastrointestinal lesions associated with spondyloarthropathies, World J Gastroenterol, . 2009 May 28;15(20):2443-8.
3. Kowdly KV, Uptodate feb 2025
4. Francesca Marciano, Marcella Savoia, Pietro Vajro, Celiac disease-related hepatic injury: Insights into associated conditions and underlying pathomechanisms, Dig Liver Dis, 2016 Feb;48(2):112-9
5. Umberto Volta , Pathogenesis and clinical significance of liver injury in celiac disease, Clin Rev Allergy Immunol, . 2009 Feb;36(1):62-70.
6. Alberto Rubio-Tapia, Joseph A Murray, The liver in celiac disease, Hepatology, . 2007 Nov;46(5):1650-8.
7. Maria Isabel Fiel, Thomas D. Schiano, Systemic Lupus Erythematosus, Celiac Disease, Rheumatoid Arthritis, and COVID-19, Systemic Disease and the  Liver, Surgical Pathology 16 (2023) 473–484
8. F Cottafava , D Cosso, Psoriatic arthritis and celiac disease in childhood, Pediatr Med Chir . 1991 Jul-Aug;13(4):431-3.
9. Tariq Iqbal , Mukarram A Zaidi, George A Wells, Jacob Karsh, Celiac disease arthropathy and autoimmunity study, J Gastroenterol Hepatol, . 2013 Jan;28(1):99-105.
10. Hugh James Freeman, Hepatobiliary and pancreatic disorders in celiac disease, . 2006 Mar 14;12(10):1503-8.
11. Asif Ali Hitawala  et al, Prevalence of autoimmune, cholestatic and nonalcoholic fatty liver disease in celiac disease, Eur J Gastroenterol Hepatol, . 2023 Sep 1;35(9):1030-1036.
12. Ahmad H Ali , Elizabeth J Carey , Keith D Lindor, The management of autoimmunity in patients with cholestatic liver diseases, Expert Rev Gastroenterol Hepatol, . 2016;10(1):73-91.
13. Jonas F Ludvigsson , Peter Elfström, Ulrika Broomé, Anders Ekbom, Scott M Montgomery, Celiac disease and risk of liver disease: a general population-based study, Clin Gastroenterol Hepatol, . 2007 Jan;5(1):63-69.e1.
14. Young Mi Hong, Ki Tae Yoon, Mong Cho, Primary Biliary Cholangitis with Ankylosing Spondylitis, Korean J Gastroenterol Vol. 79 No. 6, 270-273