Vaccinările în bolile reumatice pediatrice: Ghid pentru medicii generaliști

Copiii cu boli reumatice, cum ar fi artrita idiopatică juvenilă sau lupusul pediatric, au adesea un sistem imunitar slăbit din cauza bolii în sine sau a medicamentelor pe care le iau, inclusiv corticosteroizi, metotrexat și medicamente biologice. Această vulnerabilitate crescută îi face mai predispuși la infecții severe cauzate de boli care pot fi prevenite prin vaccinare. Prin urmare, imunizările de rutină sunt cruciale pentru sănătatea acestor pacienți.

Experții mondiali în reumatologie și imunizare recomandă cu tărie ca copiii cu boli reumatice autoimune să primească toate vaccinurile recomandate în conformitate cu calendarul standard. Doar câteva excepții sunt făcute pentru vaccinurile vii, atunci când este necesar. Cercetările au demonstrat că aceste vaccinuri sunt sigure și nu declanșează, de obicei, exacerbări ale bolii.

În calitate de medic generalist, jucați un rol esențial în protejarea acestor copii prin coordonarea cu specialiștii în ceea ce privește calendarul vaccinărilor și orice măsuri de precauție necesare. Mai jos este prezentată o prezentare cuprinzătoare adaptată medicilor de familie, care evidențiază punctele-cheie privind siguranța vaccinurilor, programarea și situațiile specifice pentru o referință rapidă.

Siguranța vaccinului în terapia imunosupresoare

Vaccinurile inactivate (non-live) sunt foarte sigure pentru copiii cu un sistem imunitar slăbit. Aceste vaccinuri conțin agenți patogeni uciși sau fragmente, ceea ce înseamnă că nu pot provoca infecții la pacient. Cercetările arată că vaccinurile non-live nu agravează activitatea bolilor reumatice. De exemplu, vaccinurile inactivate pentru gripă, pneumococ și hepatită au fost administrate în siguranță copiilor cu artrită juvenilă fără a crește frecvența crizelor bolii. Beneficiile vaccinării depășesc cu mult orice riscuri teoretice; prevenirea unor boli precum rujeola, varicela sau gripa este esențială pentru un copil al cărui sistem imunitar este compromis. În plus, imunizarea scade semnificativ riscul de infecții severe în timpul terapiei imunosupresoare, ceea ce poate fi crucial pentru sănătatea unui copil.

• Considerații privind eficacitatea: Este important să rețineți că, deși vaccinurile inactivate sunt considerate sigure, pacienții care iau imunosupresoare pot avea un răspuns imunitar redus. Dozele mari de steroizi sau de medicamente biologice pot reduce eficacitatea acestor vaccinuri, ceea ce înseamnă că copilul ar putea să nu dezvolte o imunitate puternică. Cu toate acestea, este esențial să se administreze vaccinurile inactivate conform calendarului, deoarece o anumită protecție este mai bună decât deloc. În unele cazuri, pot fi recomandate doze suplimentare sau rapeluri pentru a asigura o protecție adecvată. De exemplu, un vaccin pneumococic polizaharidic de continuare (PPSV23) poate fi recomandat după seria conjugată de rutină pentru un copil cu imunosupresie semnificativă. În plus, o verificare repetată a titrului hepatitei B poate ajuta la determinarea necesității unei doze suplimentare.
• Vaccinarea antigripală este puternic recomandată copiilor imunodeprimați cu vârsta de minimum 6 luni. Copiii ar trebui să primească seria completă de vaccinuri PCV13 și PPSV23 la vârsta corespunzătoare dacă au asplenie sau alți factori de risc. Aceste recomandări sunt făcute deoarece imunosupresia crește riscul de evoluție gravă a gripei și a bolii pneumococice invazive. Alte vaccinuri, cum ar fi Hib, meningococic și hepatita A/B, trebuie să fie actualizate, deoarece acești copii sunt mai vulnerabili la complicații. Nu există dovezi că aceste vaccinuri declanșează recidive ale bolii reumatice la pacienții individuali stabili clinic.

Concluzia este că nu trebuie să refuzați vaccinurile inactivate din cauza fricii de crize. Dovezile și orientările actuale susțin vaccinarea în timp util a copiilor cu boli reumatice. Prin prevenirea infecțiilor, ajutați, de asemenea, la evitarea factorilor declanșatori ai crizelor de boală, deoarece infecțiile le pot provoca.

Vaccinuri vii vs. vaccinuri inactivate: Principalele diferențe și precauții

Este esențial să se facă diferența între tipurile de vaccin atunci când se tratează pacienți pediatrici imunodeprimați:

• Vaccinuri inactivate: Acestea conțin organisme sau componente ucise (subunități proteice, toxoizi, ARNm etc.). Deoarece nu se pot replica, acestea nu pot provoca boli la primitor. Exemplele includ vaccinurile inactivate împotriva poliomielitei (IPV), difteriei-tetano-pertussis (DTaP/Tdap), vaccinul gripal injectabil (IIV), precum și vaccinurile împotriva hepatitei A și B, HPV, pneumococic, Hib și COVID-19 (toate vaccinurile COVID-19 actuale sunt non-live, precum ARNm sau vectorul viral, și nu prezintă niciun risc de infecție). Acestea sunt sigure de administrat chiar și în timpul terapiei imunosupresoare. Este important să sfătuiți că răspunsul imun al copilului poate fi mai scăzut decât de obicei și să urmăriți titlurile sau rapelurile, dacă este necesar.
• Vaccinuri vii atenuate Conțin o formă slăbită a agentului patogen care se poate replica într-o măsură limitată. Exemplele includ rujeola-oreion-rubeolă (ROR), varicela (varicela), combinația RORV, rotavirusul (oral), gripa intranazală (spray nazal LAIV), vaccinul oral împotriva poliomielitei (OPV, după caz), febra galbenă, BCG și tifosul oral. Aceste vaccinuri provoacă rareori boli și asigură o imunitate puternică la un individ sănătos. Cu toate acestea, vaccinurile vii pot ridica probleme de siguranță la un copil imunodeprimat: virusul sau bacteria slăbită s-ar putea replica necontrolat și ar putea provoca o boală. De exemplu, infecția cu varicelă sau rujeolă cu tulpini vaccinale diseminate prezintă un risc la un copil care primește doze mari de steroizi sau medicamente biologice. Astfel, vaccinurile vii sunt, în general, contraindicate pacienților cu imunosupresie semnificativă.

Ghid de vaccinare pentru pacienții imunocompromiși (Manualul australian de imunizare). La persoanele imunosupresate: Administrați toate vaccinurile inactivate indicate (de exemplu, gripal, pneumococic) și doze suplimentare dacă este necesar; evitați vaccinurile vii în cazurile de imunocompromitere severă. Vaccinurile vii precum ROR, varicela (MMRV), rotavirus, zoster și febra galbenă pot fi administrate dacă imunosupresia este ușoară (consultați un specialist). Nu se administrează vaccinuri vii BCG și tifoide orale. Contactele din gospodărie trebuie să fie vaccinate complet (inclusiv toate vaccinurile vii) pentru a proteja copilul imunocompromis.

Punct cheie: NU administrați vaccinuri vii atenuate copiilor cu imunosupresie severă. Aceasta îi include pe cei care iau doze mari de corticosteroizi, agenți biologici (de exemplu, anti-TNF, rituximab etc.), medicamente citotoxice sau pe cei cu imunodeficiență primară severă. În aceste cazuri, vaccinurile vii trebuie amânate până la îmbunătățirea statusului imunitar (a se vedea calendarul de mai jos). Administrarea unui vaccin viu unei gazde semnificativ imunocompromise ar putea duce la replicarea necontrolată a tulpinii vaccinale și la boli grave. De exemplu, vaccinul viu intranazal antigripal sau antivaricelă ar putea provoca o infecție diseminată la astfel de pacienți, astfel încât acestea ar trebui evitate.

Copiii cu imunosupresie ușoară pot primi totuși anumite vaccinuri vii sub supraveghere atentă. Ghidurile recunosc că imunizarea poate fi benefică dacă imunosupresia copilului nu este severă. De exemplu, vaccinurile ROR (rujeolă-oreion-rubeolă) și varicelă au fost administrate în siguranță unor copii care primeau doze mici de metotrexat sau doze mici stabile de imunosupresoare. Grupul de lucru 2021 al EULAR menționează în mod explicit că un vaccin de rapel ROR sau un vaccin împotriva varicelei pot fi administrate în anumite condiții pacienților pediatrici imunosupresați cu risc ridicat de infecții sălbatice. De asemenea, manualul australian precizează că „pacienții imunocompromiși mai puțin sever pot primi vaccinuri vii, în funcție de nivelul lor de imunocompromitere” (cum ar fi ROR, RORV, rotavirus, zoster, febră galbenă). Această decizie trebuie să implice întotdeauna reumatologul sau imunologul copilului. În calitate de medic de familie, consultați specialistul înainte de a administra orice vaccin viu unui copil care urmează un tratament imunosupresor. Dacă este necesar (de exemplu, în timpul unei epidemii locale de rujeolă sau înainte de călătorie), specialistul poate recomanda reținerea temporară a medicamentelor, verificarea numărului de limfocite sau administrarea vaccinului într-un cadru spitalicesc monitorizat.

Persoane de contact din gospodărie: Încurajați membrii familiei și contactele apropiate să fie complet vaccinați, inclusiv cu vaccinuri antigripale anuale și alte vaccinuri de rutină. Această strategie de „cocooning” protejează copilul imunosupresat prin reducerea expunerii la infecții. Este sigur ca contactele sănătoase să primească vaccinuri vii (ROR, varicelă, gripă nazală etc.), deoarece acestea nu elimină viruși semnificativi care ar putea dăuna pacientului (cu excepții rare, cum ar fi evitarea contactului cu schimbarea scutecelor după vaccinul împotriva rotavirusului la sugari timp de aproximativ 1-2 săptămâni). Imunizarea fraților și a colegilor de clasă este una dintre cele mai bune modalități de a proteja un copil vulnerabil. Dacă un membru al familiei dezvoltă o erupție cutanată după un vaccin viu (de exemplu, varicela), contactați specialistul; cu toate acestea, astfel de erupții cutanate sunt de obicei ușoare, neinfecțioase sau minim contagioase.

Rezumat: Utilizați liber vaccinurile inactivate – acestea sunt sigure și esențiale. Utilizați vaccinurile vii cu precauție. În general, evitați-le în timpul imunosupresiei semnificative, dar luați-le în considerare de la caz la caz dacă imunosupresia este minimă. Riscul de îmbolnăvire este ridicat, deci consultați medicul reumatolog. Evitați să protejați copilul de infecții și solicitați opinia unui specialist în caz de incertitudine.

Momentul vaccinării în funcție de activitatea bolii și de tratament

Administrarea la timp poate spori considerabil siguranța și eficacitatea vaccinului. Mai jos sunt prezentate orientări practice pentru programarea vaccinărilor la copiii cu boli reumatice:

• Înainte de a începe terapia imunosupresoare, asigurați-vă că vaccinarea copilului este la zi înainte de a începe un nou medicament imunosupresor. Acest lucru este esențial în special pentru vaccinurile vii. De exemplu, dacă un copil cu artrită juvenilă cu debut recent urmează să înceapă un tratament biologic (de exemplu, etanercept), încercați să administrați toate vaccinurile vii datorate (cum ar fi rapelul ROR sau varicela) cu cel puțin 4 săptămâni înainte de începerea tratamentului biologic. În mod ideal, vaccinurile inactivate trebuie administrate cu cel puțin 2 săptămâni înainte de tratament pentru a acorda timp dezvoltării imunității. Ghidurile CDC și IDSA recomandă un minim de 4 săptămâni înainte de terapia imunosupresoare pentru vaccinurile vii și 2 săptămâni pentru vaccinurile non-vive. În practică, faceți ceea ce este fezabil: dacă există o fereastră de oportunitate (de exemplu, diagnosticul este pus și medicamentele vor începe într-o lună), utilizați acest timp pentru a actualiza imunizările. Nu amânați excesiv tratamentul vaccinal reumatologic urgent; gestionarea bolii este, de asemenea, esențială. Dacă terapia trebuie să înceapă imediat, planificați vaccinările în jurul acesteia pentru mai târziu.
• În timpul tratamentului imunosupresor în curs: Vaccinările pot și ar trebui să continue în timp ce copilul urmează un tratament, punându-se accentul pe administrarea vaccinurilor inactivate la program. Scenariul ideal este vaccinarea atunci când boala reumatică este liniștită sau stabilă, ceea ce înseamnă că nu există erupții severe. Medicii de îngrijire primară trebuie să comunice cu reumatologul pediatru pentru a determina cel mai bun moment de vaccinare. Luați în considerare programarea vaccinurilor la mijlocul ciclului sau între doze pentru un copil care urmează tratamente ciclice, cum ar fi perfuziile biologice IV lunare sau injecțiile săptămânale cu MTX. De exemplu, dacă un copil primește o perfuzie biologică la fiecare patru săptămâni, administrarea unui vaccin inactivat la două săptămâni după perfuzie, când nivelurile medicamentului pot fi mai scăzute, ar putea spori ușor răspunsul imun. În mod similar, evitați vaccinarea în timpul vârfului unei crize severe sau în timp ce copilul primește doze foarte mari de steroizi, cu excepția cazului în care este necesar. Deși vaccinarea în timpul unei crize nu este periculoasă, copilul se poate simți rău sau poate avea un răspuns mai slab. Dacă activitatea bolii este ridicată și un vaccin (care nu este urgent) poate fi amânat pentru scurt timp, este rezonabil să așteptați până când starea copilului se îmbunătățește sau doza de steroizi este redusă. În schimb, dacă există o nevoie urgentă – cum ar fi o epidemie de gripă – nu amânați vaccinarea numai din cauza bolii active; luați măsurile de precauție necesare, dar continuați vaccinarea pentru a proteja copilul.
• Suspendarea sau ajustarea medicamentelor în preajma vaccinărilor: În unele cazuri, oprirea temporară a unui medicament imunosupresor poate spori eficacitatea vaccinului. Reumatologii pot lua în considerare acest lucru dacă boala reumatică a copilului este bine controlată. Metotrexatul (MTX) este un prim exemplu: S-a demonstrat că menținerea MTX timp de 1-2 săptămâni după un vaccin antigripal sau COVID-19 stimulează răspunsurile anticorpilor fără a crește semnificativ activitatea artritei în studiile la adulți. Ghidurile ACR recomandă menținerea metotrexatului timp de 2 săptămâni după vaccinul antigripal, dacă activitatea bolii o permite. În calitate de medic de familie care administrează vaccinul antigripal, puteți coordona cu reumatologul dacă familia ar trebui să sară următoarea sau următoarele două doze de MTX. Ghidul ACR precizează că: „Furnizorii care nu sunt reumatologi (de exemplu, pediatrii generaliști) sunt încurajați să administreze vaccinul antigripal și apoi să consulte furnizorul de reumatologie al pacientului cu privire la menținerea metotrexatului”. Acest lucru subliniază faptul că ratarea unei oportunități de vaccinare este mai riscantă decât o scurtă pauză de MTX, cu condiția ca reumatologul să fie de acord.
• Alte medicamente: Strategia pentru rituximab (un agent de depleție a celulelor B) diferă, deoarece afectează semnificativ răspunsul la vaccin. În mod ideal, programați vaccinările pentru momentul în care urmează următoarea doză de rituximab, apoi amânați perfuzia respectivă cu aproximativ 2 săptămâni după vaccin sau, dacă este posibil, vaccinați la câteva luni după ultima doză de rituximab. (Rituximab duce la suprimarea prelungită a celulelor B – studiile sugerează așteptarea a cel puțin 6 luni postrituximab pentru răspunsuri vaccinale optime). Pentru steroizii sistemici în doze mari, după cum s-a menționat, amânați vaccinurile elective până când doza este sub 20 mg/zi de prednison (sau echivalent), deoarece dozele foarte mari pot împiedica răspunsurile vaccinale. Rafalele de steroizi pe termen scurt (de exemplu, o cură de 2 săptămâni) nu sunt contraindicații absolute pentru vaccinuri, dar răspunsul imun poate să nu fie optim – luați în considerare reverificarea titlurilor mai târziu sau reimunizarea. AINS și hidroxiclorochina nu interferează cu vaccinarea și nu este necesar să fie întrerupte. 
• Individualizarea continuă: Aceste decizii (menținerea medicamentelor) sunt de la caz la caz. Nu opriți sau nu săriți niciodată peste o doză fără avizul reumatologului. Specialistul va cântări riscul unei crize a bolii în raport cu beneficiul îmbunătățirii răspunsului la vaccin. În cazul în care boala reumatică este activă, aceștia pot alege să nu oprească niciun medicament și să continue vaccinarea (în special pentru vaccinurile critice, cum ar fi gripa) în timp ce continuă tratamentul. Ei ar putea planifica o scurtă întrerupere a medicamentelor în alte situații (activitate scăzută stabilă a bolii). Comunicarea dumneavoastră cu specialistul este esențială pentru a face aceste ajustări în siguranță.
• Dacă boala reumatică a copilului este foarte activă: Atunci când pacientul se confruntă cu o erupție sau este supus imunosupresiei intensive (de exemplu, steroizi în puls), este posibil să doriți să amânați vaccinurile non-urgente pentru o perioadă scurtă. Acest lucru este în primul rând pentru a vă asigura că copilul este suficient de sănătos pentru a gestiona potențialele efecte secundare ale vaccinului și pentru a optimiza eficacitatea vaccinului. De exemplu, un copil care primește 60 mg de prednison și are o erupție severă de lupus ar putea amâna în mod rezonabil un vaccin HPV sau HepA programat cu câteva săptămâni, până când doza de steroizi este redusă. Administrați vaccinul amânat de îndată ce starea copilului o permite – nu îl lăsați să treacă neobservat. Cu toate acestea, dacă apare o nevoie urgentă de sănătate publică (de exemplu, expunerea la rujeolă sau o rană predispusă la tetanos), administrați vaccinul necesar (sau imunizarea pasivă) indiferent de activitatea bolii, luând în același timp precauțiile adecvate. Echipa de reumatologie poate implementa strategii de reducere a riscului (cum ar fi anticorpii profilactici sau creșterea temporară a imunosupresiei pentru a contracara o potențială erupție declanșată de infecție sau vaccin). Principiul călăuzitor este de a menține copilul la zi cu imunizările fără a-i compromite managementul bolii reumatice.
• Revizuire și planificare regulate: Faceți ca statusul vaccinurilor să fie o rutină în timpul vizitelor clinice. În cazul medicilor de familie, revizuiți fișa de vaccinare a copilului și medicamentele curente în timpul fiecărei consultații de îngrijire cronică (sau cel puțin o dată pe an). Coordonați-vă cu reumatologul cu privire la orice nevoi viitoare. Multe echipe de reumatologie pediatrică efectuează o revizuire anuală a vaccinurilor ca parte a îngrijirii lor (EULAR recomandă o evaluare anuală a statusului vaccinării de către specialist). Puteți replica această practică în asistența medicală primară. Simpla întrebare „Există vaccinuri care trebuie sau urmează?” la fiecare vizită poate facilita planificarea. Să presupunem că un vaccin viu este așteptat anul viitor (de exemplu, a doua doză de varicelă) și că anticipați că copilul ar putea începe în curând un medicament mai puternic. În acest caz, discuțiile timpurii pot ajuta la programarea corespunzătoare. Încurajați familiile să păstreze și să împărtășească cu toți furnizorii un card de imunizare actualizat.

Considerații privind școala și grădinița

Copiii cu boli reumatice pediatrice ar trebui să poată frecventa școala sau grădinița în siguranță și fără discriminare, iar vaccinarea contribuie la acest obiectiv. În calitate de medic de familie, este posibil să trebuiască să oferiți asistență cu privire la documentația medicală pentru cerințele școlare:

• Vaccinurile de rutină și intrarea la școală: Majoritatea jurisdicțiilor solicită dovada anumitor vaccinuri (ROR, varicelă, poliomielită etc.) pentru înscriere. Aproape toate vaccinurile de rutină din copilărie pot fi administrate copiilor cu boli reumatice, așa cum s-a discutat. În mod ideal, până la începerea școlii, copilul va fi primit aceste vaccinuri sau va avea un plan pentru orice doze amânate. Asigurați-vă că fișa de vaccinare a copilului este actualizată în fișa acestuia; verificați din nou dacă au fost omise doze din cauza imunosupresiei.
• Scutiri medicale pentru vaccinurile vii: În cazul în care un copil nu poate primi la timp un vaccin obligatoriu din cauza unei terapii imunosupresoare (de exemplu, vaccinul împotriva varicelei ar putea fi amânat din cauza unor doze mari de steroizi sau medicamente biologice), puteți furniza o scrisoare de scutire medicală pentru școală. Toate sistemele de învățământ au prevederi pentru contraindicațiile medicale. De obicei, o scrisoare pe antet oficial care să precizeze: „[Numele copilului] este sub îngrijirea mea pentru [afecțiune reumatică]. Din cauza tratamentului imunosupresor, [vaccinul] este temporar contraindicat în acest moment” va fi suficientă. Școlile pot accepta acest document în locul fișei vaccinului pentru imunizarea respectivă. Precizați clar că este vorba despre o amânare temporară și că vaccinul va fi administrat atunci când va fi sigur – acest lucru demonstrează că respectați liniile directoare, mai degrabă decât că pur și simplu renunțați. De exemplu, „Vaccinul împotriva varicelei va fi administrat atunci când imunosupresia permite”.
• Excluderea în timpul epidemiilor: Sfătuiți părinții și asistentele școlare că, în cazul unei epidemii (cum ar fi rujeolă sau varicelă în școală, iar copilul nu este imun din cauză că nu a primit un vaccin viu), este posibil ca copilul să trebuiască să stea acasă pentru siguranță. Aceasta este de obicei o măsură de precauție pe termen scurt. În calitate de medic de familie, ați putea fi consultat cu privire la furnizarea de măsuri preventive (de exemplu, imunoglobulină împotriva varicelei zoster sau Ig împotriva rujeolei). Colaborați cu autoritățile de sănătate publică cu privire la cea mai bună abordare.
• Cocooning în școală: Acest lucru consolidează bunele practici generale. Colegii de clasă și profesorii copilului ar trebui să fie vaccinați în conformitate cu recomandările standard, pe care majoritatea școlilor le aplică oricum. Această imunitate de turmă îi protejează pe toți, în special pe pacientul dumneavoastră. Din fericire, cerințele privind vaccinarea școlară în multe regiuni asigură că majoritatea colegilor copiilor sunt imunizați, reducând astfel riscul unei epidemii în campus.
• Obiceiuri sănătoase: Încurajați familia să determine copilul să practice obiceiuri obișnuite de prevenire a infecțiilor la școală, cum ar fi igiena mâinilor, purtarea măștilor în timpul sezonului gripal, atunci când este necesar, evitarea contactului apropiat cu colegii bolnavi etc. Aceste măsuri oferă un strat suplimentar de protecție alături de vaccinare.

În rezumat, copiii aflați sub tratament imunosupresor pot merge de obicei la școală. Doar asigurați-vă că documentați orice vaccinuri lipsă cu scutiri și aveți un plan pentru a le actualiza ulterior. Menținerea unei comunicări deschise cu responsabilii cu sănătatea din școli va ajuta copilul să rămână la școală în siguranță. Reamintiți școlilor că acestea sunt scutiri medicale, nu filosofice, și că copilul este tratat în conformitate cu cele mai bune practici medicale. Acest lucru asigură de obicei o cooperare deplină.

Vaccinuri de călătorie și situații speciale

Călătoriile pot prezenta provocări suplimentare pentru copiii imunocompromiși, deoarece aceștia se pot confrunta cu boli care nu sunt frecvente acasă și uneori pot avea nevoie de vaccinuri vii.

• Planificarea înainte de călătorie: Dacă o familie plănuiește o călătorie internațională, începeți discuția din timp (cu cel puțin 4-6 săptămâni în avans). În calitate de medic de familie, efectuați o evaluare de bază a riscului de călătorie, apoi implicați o clinică de medicină de călătorie sau un specialist în boli infecțioase, după caz. Identificați ce vaccinuri suplimentare pot fi recomandate pentru destinație, cum ar fi hepatita A, tifosul, febra galbenă, encefalita japoneză, meningococul ACWY etc. Multe dintre acestea (hepatita A, febră tifoidă injectabilă, meningococic) sunt inactivate și pot fi administrate în siguranță. Programați-le cu suficient timp înainte de plecare. Dacă copilul urmează un regim medicamentos, planificați administrarea vaccinurilor necesare cu cel puțin 2 săptămâni (pentru cele inactivate) sau 4 săptămâni (pentru cele vii) înainte de o creștere semnificativă a imunosupresiei, ori de câte ori este posibil. În plus, asigurați-vă că imunizările de rutină ale copilului (ROR, poliomielită etc.) sunt actualizate înainte de călătorie – epidemiile de mazăre, de exemplu, sunt mai frecvente în anumite regiuni, astfel încât copilul trebuie să fie protejat prin vaccinare prealabilă sau prin măsuri adecvate.
• Febra galbenă și alte vaccinuri vii obligatorii: Vaccinul împotriva febrei galbene (YF) este un vaccin viu și este în general contraindicat persoanelor imunodeprimate din cauza riscului de reacții adverse grave. Multe țări din Africa și America de Sud impun vaccinarea cu FJ pentru intrare. În aceste cazuri, abordarea este de a furniza o derogare medicală. Regulamentul sanitar internațional al OMS permite călătorilor să prezinte un „Certificat oficial de contraindicație medicală la vaccinare” în cazul în care un vaccin precum YF nu poate fi administrat din motive medicale. În calitate de medic de familie sau de medic al unei clinici de turism, trebuie să completați și să semnați secțiunea de derogare din Certificatul internațional de vaccinare („cartonașul galben”) sau să furnizați o scrisoare cu antet care să explice contraindicația. Majoritatea țărilor onorează astfel de derogări, deși călătorii trebuie să știe că se pot confrunta cu controale suplimentare la intrare. Sfătuiți familia că trebuie să se protejeze cu sârguință împotriva țânțarilor în zonele în care YF este endemică (de exemplu, folosind repelente și plase de pat) în loc să primească vaccinul. Un alt exemplu este vaccinul BCG (pentru tuberculoză), care este, de asemenea, viu; un copil imunodeprimat nu ar trebui să îl primească dacă este necesar sau recomandat. Aceștia pot avea nevoie de strategii de evitare sau de profilaxie a tuberculozei dacă prezintă un risc ridicat.
• Vaccinuri vii permise pentru călătorii: Anumite vaccinuri vii pot fi recomandate (deși nu sunt obligatorii din punct de vedere legal) pentru anumite călătorii – cum ar fi encefalita japoneză vie atenuată sau tifosul oral (în anumite țări). În general, dacă un copil este grav imunocompromis, aceste vaccinuri ar trebui evitate și ar trebui aplicate măsuri preventive alternative (cum ar fi antibiotice de rezervă pentru tifos sau măsuri stricte de precauție alimentară). Dacă imunosupresia copilului este ușoară și riscul de infectare în timpul călătoriei este semnificativ, un specialist ar putea administra cu atenție un vaccin viu. De exemplu, un medic ar putea lua în considerare administrarea vaccinului viu tifoidian oral unui copil care primește doze mici de MTX, cu o boală bine controlată, dacă călătorește într-o zonă cu risc ridicat de febră tifoidă, dar numai după discutarea riscurilor și asigurarea unei urmăriri atente. Acestea sunt decizii nuanțate care trebuie abordate cel mai bine cu contribuția specialiștilor în boli infecțioase și reumatologie.
• Urmărire după călătorie: Asigurați-vă că copilul primește toate vaccinurile sau imunoglobulinele necesare după expunere (cum ar fi vaccinurile antirabice dacă a fost mușcat de un animal) în mod corespunzător, deoarece răspunsul imun al copilului poate fi suboptimal.
• Alte măsuri de precauție: Îndrumări privind siguranța alimentelor și a apei (pentru a preveni bolile diareice, care pot fi mai severe la persoanele imunocompromise), profilaxia malariei, dacă este necesar (deoarece malaria poate fi severă la un copil imunodeprimat) și asigurarea medicală de călătorie sau planurile de evacuare medicală. Pregătiți o scrisoare de călătorie care să rezume starea copilului, medicamentele (în special imunosupresoarele sau produsele biologice injectabile pe care le poate purta) și contraindicațiile sau scutirile de vaccinare. Această scrisoare poate fi neprețuită în cazul în care copilul are nevoie de îngrijiri medicale în timpul călătoriei în străinătate. În plus, reamintiți familiei să aducă o fișă de vaccinare actualizată atunci când călătoresc.

Pe scurt, imunosupresia nu împiedică călătoriile, dar necesită o pregătire atentă. Colaborați îndeaproape cu familia și cu specialiștii pentru a vă asigura că copilul primește vaccinurile și documentele necesare și sigure. Dacă un vaccin necesar este viu și nu poate fi administrat în condiții de siguranță, furnizați scutiri oficiale și maximizați alte măsuri de protecție. Familiile vor aprecia orientările clare care le permit copiilor lor să călătorească în siguranță.

Coordonarea îngrijirii cu reumatologia și alți specialiști

Gestionarea vaccinărilor pentru un copil cu o boală reumatică necesită munca în echipă. În calitate de medic de familie sau pediatru, sunteți punctul central pentru îngrijirea preventivă și puteți coordona între furnizori.

Comunicarea este esențială: Mențineți o linie deschisă de comunicare cu reumatologul pediatru al copilului cu privire la planurile de vaccinare. Dacă nu sunteți sigur de siguranța unui vaccin (în special a vaccinurilor vii), consultați medicul reumatolog înainte de a-l administra. Un apel telefonic rapid sau un mesaj EMR poate clarifica adesea dacă copilul se află într-o fereastră adecvată pentru un anumit vaccin. În schimb, reumatologii ar putea depinde de dumneavoastră pentru a administra vaccinurile, deoarece multe clinici de specialitate nu le furnizează la fața locului. Asigurați-vă că primiți instrucțiuni clare dacă reumatologul afirmă: „Este în regulă să administrați vaccinul împotriva varicelei luna viitoare; vom reține metotrexatul”. Confirmați cine va informa familia cu privire la reținerea medicației – adesea consolidați aceste instrucțiuni.

Actualizați periodic situația vaccinurilor: După cum am menționat, includeți revizuirea vaccinurilor în cadrul vizitelor de rutină ale copilului. Încurajați familia să aducă fișa de vaccinare la fiecare întâlnire, astfel încât să puteți identifica vaccinurile care lipsesc. Dacă copilul consultă mai mulți furnizori, înregistrările pot deveni uneori fragmentate – ați putea fi cel care să observe că, de exemplu, a doua doză de HPV nu a fost niciodată administrată în mijlocul tuturor celorlalte preocupări medicale. Colaborați: reumatologul poate păstra un plan de vaccinare în notele sale; solicitați accesul dacă este posibil. Dacă furnizați un vaccin, trimiteți o notă sau o actualizare specialistului, astfel încât acesta să știe ce a fost administrat (acest lucru îl ajută în sincronizarea oricărei medicații) ajustări).

Mesaje unificate: Familia trebuie să primească un mesaj coerent din partea tuturor furnizorilor, care să sublinieze că vaccinurile sunt esențiale și recomandate. Ocazional, medicii specialiști se pot adresa medicului de familie, în timp ce medicii de familie se adresează medicilor specialiști, ceea ce creează confuzie în rândul familiilor, care pot simți că nimeni nu este sigur. Pentru a preveni mesajele confuze, discutați proactiv și conveniți asupra unui plan cu reumatologul. De exemplu, ați putea spune: „Plănuiesc să administrez astăzi vaccinul antigripal inactivat; aveți preocupări sau instrucțiuni speciale?” În acest fel, atunci când informați părinții cu privire la plan, puteți afirma cu încredere că este vorba de un consens. Un front unit al sfaturilor medicale este liniștitor dacă părinții sunt neliniștiți (lucru tipic în cazul acestor cazuri complexe).

Educația pacientului/părinților: Oferiți familiei explicații clare, empatice. Mulți părinți își fac griji cu privire la faptul că vaccinurile pot provoca erupții sau efecte secundare la copiii lor. Puteți clarifica faptul că studiile indică faptul că vaccinurile nu agravează boala reumatică și că riscul mai mare constă în nevaccinare (copilul ar putea contracta o infecție severă în timp ce se află pe imunosupresoare). Explicați orice strategie de sincronizare, cum ar fi: „Vom aștepta o lună pentru această vaccinare deoarece doza de steroizi este foarte mare, iar vaccinul ar putea să nu fie eficient. Acest lucru este în conformitate cu orientările experților”. Astfel de explicații îi ajută pe părinți să înțeleagă că adaptați programul în beneficiul copilului lor, nu îl neglijați. Vă rugăm să îi încurajați să își exprime îngrijorările și să le discute cu dumneavoastră și cu reumatologul. De asemenea, este benefic să le reamintiți că echipa medicală este de acord – de exemplu, „Reumatologul dumneavoastră și cu mine recomandăm acest vaccin acum”.

Mențineți o listă de verificare: În cazul pacienților cu probleme complexe, poate fi util să păstrați o listă de verificare continuă în fișă, indicând vaccinurile care sunt în așteptare, care sunt contraindicate în prezent și planurile de recuperare. De exemplu, „Varicela nr. 2 – în așteptare, de administrat în vara anului 2025 dacă nu se administrează doze mari de steroizi”. Acest lucru poate ajuta la prevenirea scăpărilor în cursul anilor de tratament.

Angajați un specialist în imunologie și boli infecțioase, dacă este necesar: Dacă există încă incertitudini (în special în ceea ce privește vaccinurile noi sau circumstanțele neobișnuite), nu ezitați să consultați un expert în boli infecțioase sau imunologie pediatrică. Aceștia pot oferi orientări suplimentare privind vaccinarea pacienților imunocompromiși (cum ar fi imunizările pasive sau evaluările titrului de anticorpi după vaccinare). Această abordare multidisciplinară este adesea utilizată în clinicile spitalicești, dar o puteți reproduce solicitând o consultație pe stradă.

Colaborând îndeaproape cu echipa de specialiști și cu familia, vă asigurați că copilul primește protecție maximă prin vaccin, cu riscuri minime. Scopul comun este de a menține copilul sănătos și lipsit de infecții, astfel încât să se poată concentra asupra creșterii, școlii și gestionării afecțiunii sale reumatice.

Concluzii cheie pentru clinicienii ocupați

Nu așteptați-vaccinați-vă! Copiii cu boli reumatice au nevoie de imunizări de rutină, în principal vaccinuri inactivate, și trebuie să respecte programul pentru a preveni infecțiile grave. Starea lor de imunosupresie le sporește nevoia de vaccinuri, nu o diminuează.

Vaccinurile inactivate sunt sigure, chiar și în timpul terapiei imunosupresoare. Acestea nu provoacă acutizări ale bolii la pacienții stabili. Administrați anual vaccinuri antigripale și asigurați-vă că vaccinurile pneumococic, Hib, hepatitic, HPV și alte vaccinuri sunt la zi.

Vaccinurile vii (ROR, varicela, gripa intranazală etc.) sunt, în general, contraindicate în cazul în care copilul suferă de imunosupresie la nivel înalt. Cu excepția scenariilor unice cu risc scăzut, evitați vaccinurile vii până la aprobarea reumatologului. În cazul în care este necesar (de exemplu, un rapel ROR) și imunosupresia este ușoară, planificați-l cu atenție cu ajutorul unui specialist.

Vaccinurile în timp strategic: În mod ideal, administrați vaccinurile înainte de începerea tratamentului imunosupresor (cel puțin 4 săptămâni înainte de vaccinurile vii și cel puțin 2 săptămâni pentru cele inactivate). În timpul tratamentului, vaccinați atunci când boala este liniștită sau la mijlocul ciclului, dacă este posibil. Evitați programarea vaccinurilor non-urgente în timpul acutizărilor severe sau al perioadelor de utilizare foarte mare a steroizilor (așteptați până când doza este mai mică, dacă este necesar) fezabil).

Coordonarea reținerii medicamentelor: Pentru medicamente precum metotrexatul, luați în considerare posibilitatea de a aștepta aproximativ două săptămâni după vaccinare pentru a spori răspunsul (dacă boala este stabilă). Discutați întotdeauna acest lucru cu reumatologul. Nu întrerupeți niciun medicament imunosupresor fără aprobare, dar țineți cont de recomandările de a întrerupe sau de a temporiza dozele în preajma vaccinărilor (de exemplu, întârziați dozele de rituximab în preajma vaccinărilor).

Documentați și comunicați: Păstrați o evidență clară a planului de vaccinare a copilului. Furnizați scrisori de scutire medicală pentru orice vaccinuri obligatorii amânate din cauza imunosupresiei (școlile vor accepta acest lucru). Informați școlile că copilul este scutit temporar din motive medicale și asigurați-vă că există un plan de vaccinare atunci când este posibil.

Protejați prin intermediul comunității: Recomandați ca membrii familiei și contactele apropiate să fie complet vaccinați – această protecție indirectă este esențială. Majoritatea vaccinurilor vii sunt sigure pentru contact și nu vor dăuna pacientului, astfel încât frații și surorile ar trebui să primească vaccinurile împotriva varicelei, ROR, gripei etc.

Cazuri excepționale: Planificați călătoria din timp. Dacă copilul este imunodeprimat, evitați vaccinurile vii pentru călătorii (utilizați derogări pentru febra galbenă etc.) și insistați asupra precauțiilor (cum ar fi prevenirea țânțarilor și asigurarea siguranței alimentare). În situații de focar, coordonați-vă prompt cu autoritățile de sănătate publică (de exemplu, administrați IG sau antivirale dacă copilul este expus și nu este imun).

Colaborați cu specialiștii: Dacă aveți îngrijorări cu privire la un vaccin, contactați un reumatolog sau un specialist în boli infecțioase. O scurtă discuție poate clarifica problemele legate de calendar sau siguranță. Împărtășirea deciziilor cu familia și echipa de îngrijire va conduce la cel mai bun rezultat: protejarea copilului de infecții în timp ce îi gestionați boala reumatică.

Respectați aceste orientări și utilizați o abordare bazată pe echipă pentru a gestiona eficient vaccinările copiilor cu boli reumatice. Această îngrijire proactivă și coordonată va ajuta pacienții să evite infecțiile care pot fi prevenite și să ducă o viață mai sănătoasă. Vaccinarea este o componentă vitală a planului lor general de tratament și, în calitate de medic de familie, jucați un rol esențial în succesul acestuia.

Referințe:

1. Heijstek MW, et al. MMR vaccination in JIA patients: no increase in disease activity. Ann Rheum Dis. 2007. 

2. Australian Immunisation Handbook – Vaccination for immunocompromised persons (2020).  

3. Centers for Disease Control and Prevention. General Best Practices: Altered Immunocompetence. (2022) 

4. EULAR/PRES 2022 Recommendations for Vaccination in Pediatric Rheumatic Diseases 

5. American College of Rheumatology (ACR) 2022 Vaccination Guideline Summary 

6. Canadian Paediatric Society. Immunization of immunocompromised children: key principles. (2018) 7. World Health Organization. Yellow Fever – International Travel and Health (2019).