Bolestivý kĺb – prehľad, zápalové a nezápalové symptómy/príznaky vrátane bolesti kĺbov spôsobenej rakovinou

Bolesť pohybového aparátu je častým symptómom v pediatrickej praxi. Odhaduje sa, že pri každej 6. až 10. návšteve pediatrickej kliniky je jednou z ťažkostí bolesť pohybového aparátu.

Artralgia je subjektívny pocit bolesti v kĺbe, zatiaľ čo artritída je zápal kĺbov, ktorý sa prejavuje opuchom, citlivosťou, teplom alebo začervenaním a bolesťou pri pohybe, pričom sa často pozoruje stuhnutosť kĺbov a znížený rozsah pohybu.

Bolesť kĺbov (artralgia) je častou sťažnosťou v pediatrických ambulanciách. Rozlišovanie medzi zápalovou a nezápalovou etiológiou je rozhodujúce pre vhodnú diagnózu a liečbu. Hoci mnohé prípady sú dôsledkom benígnych príčin, ako je prechodná synovitída alebo hypermobilita, bolesť kĺbov u detí môže signalizovať aj systémové zápalové ochorenia alebo malignity. Tento prehľad poskytuje poskytovateľom služieb, ktorí nie sú reumatológmi, prvé pokyny týkajúce sa klinického hodnotenia, diferenciálnej diagnostiky a počiatočného vyšetrenia bolesti kĺbov u detí.

Najčastejšou príčinou bolesti kĺbov u detí vo všetkých vekových skupinách je úraz. Mnohé benígne, ale aj závažné ochorenia sa však môžu prejavovať bolestivými alebo opuchnutými kĺbmi, vrátane infekcií, nádorov a systémových ochorení. Anamnéza pacienta a fyzikálne vyšetrenie zohrávajú dôležitú úlohu pri stanovení diagnózy a určení rozsahu ďalších vyšetrení.

V anamnéze pacienta je potrebné venovať pozornosť veku (tabuľka 1) a pohlaviu dieťaťa, pretože frekvencia určitých príčin sa vo veľkej miere líši v závislosti od týchto faktorov (napr. nebudeme očakávať bolesť spôsobenú rastom u adolescenta a/alebo syndróm z preťaženia u dojčaťa alebo malého dieťaťa). 

Tabuľka 1. Diferenciálna diagnostika bolesti kĺbov u detí rôzneho veku

Dojča (vo veku 1-3 roky)	Dieťa (vo veku 4-0 rokov)	Adolescenti
prechodná synovitída	prechodná synovitída	skĺznutie epifýzy hlavice stehennej kosti
zlomenina	juvenilná idiopatická artritída	syndrómy nadmernej námahy
zneužívanie	Perthesova choroba	osteochondritída disekans
vývojová dysplázia bedrového kĺbu	reumatická horúčka
juvenilná idiopatická artritída	hemofília
neuromuskulárne ochorenie	IgA vaskulitída
hemofília
IgA vaskulitída
Bežné príčiny vo všetkých vekových skupinách:- úraz (zlomenina, hemartróza, mäkké tkanivá)- infekcia (septická artritída, osteomyelitída, discitída)- ako súčasť rôznych vírusových ochorení- nádor- kosáčikovitá anémia- sérová choroba

Mali by sme zistiť, či sa bolesť objavila náhle, čo je bežné pri úraze alebo infekcii, alebo postupne, čo skôr naznačuje chronický proces. Predchádzajúce epizódy bolesti kĺbov tiež viac naznačujú chronický proces než úraz alebo infekciu. Okrem toho by sme mali určiť, či vzniku bolesti predchádzal úraz (aj keď údaje o úraze nevylučujú netraumatickú etiológiu bolesti), infekcia (bolesť hrdla, črevná infekcia), čo môže naznačovať reaktívnu artritídu, alebo očkovanie, ktoré môže naznačovať sérovú chorobu. Je potrebné skontrolovať aj informácie o nedávnych cestách, uhryznutiach kliešťom a kontakte s infekciami. Mali by sme sa opýtať na časový priebeh bolesti a jej trvanie. Bolesť, ktorá sa zhoršuje pri aktivite, zvyšuje sa ku koncu dňa a zlepšuje sa v pokoji, poukazuje na mechanickú poruchu, zatiaľ čo bolesť, ktorá je najvýraznejšia ráno a zlepšuje sa pri aktivite, napríklad pri naťahovaní, naznačuje zápalové ochorenie. Bolesť trvajúca niekoľko minút alebo hodín a spontánne miznúca viac svedčí pre benígny proces, na rozdiel od dlhotrvajúcej, pretrvávajúcej bolesti. Pacienta sa treba opýtať na prítomnosť stuhnutosti kĺbov – informácia o rannej stuhnutosti trvajúcej dlhšie ako 15 minút je obzvlášť dôležitá. Bolesť prítomná v noci, ktorá nereaguje na použitie analgetík a pretrváva až do rána, by mala vyvolať podozrenie na vážny základný stav.

Klinický prístup k bolesti kĺbov

Štruktúrované hodnotenie vrátane anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia a cielených laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení môže pomôcť rozlíšiť zápalovú a nezápalovú bolesť kĺbov. Medzi kľúčové otázky, ktoré je potrebné zvážiť, patria:

– Je bolesť zápalová alebo nezápalová?

– Je bolesť akútna alebo chronická?

– Je bolesť lokalizovaná na jeden kĺb alebo na viac kĺbov?

– Vyskytujú sa pridružené systémové príznaky (napr. horúčka, úbytok hmotnosti, únava, vyrážka)?

– Existujú červené vlajky naznačujúce malignitu?

A) Zápalová bolesť kĺbov

Zápalová bolesť kĺbov je charakterizovaná:

– Ranná stuhnutosť trvajúca >30-60 minút

– Bolesť, ktorá sa pri aktivite zlepšuje

– Teplota, opuch a erytém postihnutých kĺbov

– Prítomnosť systémových príznakov (napr. horúčka, úbytok hmotnosti, vyrážka)

Bežné príčiny:

1. Autoimunitné/zápalové ochorenia

– Juvenilná idiopatická artritída (JIA): Môže sa prejavovať ako oligoartritída, polyartritída alebo systémová JIA s horúčkou a vyrážkou.

– Systémový lupus erythematosus (SLE) v detskom veku: Polyartritída so systémovými príznakmi, ako je vyrážka, postihnutie obličiek a cytopénie; pozitívna ANA.

– Juvenilná dermatomyozitída: Artritída s charakteristickou heliotropnou vyrážkou a Gottronovými papulami, proximálna svalová slabosť.

– Vaskulitídy (napr. IgA vaskulitída, Kawasakiho choroba): Kĺbové postihnutie so systémovými príznakmi, ako je purpura alebo dlhotrvajúca horúčka.

2. Infekčná artritída

– Septická artritída: Akútna monoartritída s horúčkou, kĺbovým výpotkom a zvýšenými zápalovými markermi; vyžaduje urgentnú aspiráciu kĺbu.

– Lymská artritída: Mono- alebo oligoartritída s anamnézou vystavenia kliešťom, často postihujúca koleno.

– Postvírusová artritída: Samostatná artritída po vírusových infekciách, ako je parvovírus B19.

3. Reaktívna artritída

– Vyskytuje sa po gastrointestinálnej alebo genitourinárnej infekcii, zvyčajne postihuje dolné končatiny a ustupuje v priebehu týždňov až mesiacov.

4. Prechodná synovitída:

– Najčastejšia príčina akútnej bolesti bedrového kĺbu u detí vo veku 3-8 rokov

– Zvyčajne nasleduje po vírusovej infekcii a ustupuje v priebehu 1-2 týždňov

– Mierne obmedzený rozsah pohybu bez systémových príznakov

B) Nezápalová bolesť kĺbov

Nezápalová bolesť je charakterizovaná:

– Ranná stuhnutosť <30 minút

– Bolesť, ktorá sa zhoršuje pri aktivite a zlepšuje sa pri odpočinku

– Absencia systémových príznakov

– Minimálny alebo žiadny opuch

Bežné príčiny:

1. Benígne nočné bolesti končatín (rastúce bolesti):

– Časté u detí vo veku 3-12 rokov

– Obojstranná bolesť dolných končatín, zvyčajne v noci, ustupujúca do rána

– Žiadne pridružené opuchy alebo systémové príznaky

2. Syndróm hypermobility:

– Bolesť kĺbov bez zápalu u vysoko flexibilných detí

– Pozitívne Beightonovo skóre naznačujúce hypermobilitu kĺbov

3. Mechanické/traumatické príčiny:

– Poranenia väzov, zlomeniny a syndrómy z preťaženia

– Anamnéza úrazu alebo opakovanej záťaže

C) Bolesť kĺbov súvisiaca s rakovinou

Bolesť kĺbov spojená s malignitou môže byť dôsledkom priamej invázie nádoru, paraneoplastických syndrómov alebo metastatického ochorenia. Medzi červené signály patria:

– Pretrvávajúca bolesť nereagujúca na konzervatívnu liečbu

– Nočná bolesť alebo bolesť v pokoji

– Konštitučné príznaky (úbytok hmotnosti, horúčka, nočné potenie, bledosť, ľahká tvorba modrín)

– Bolesť kostí, bolesť chrbta alebo krívanie v anamnéze

Bežné malignity:

1. Leukémia: Môže sa prejaviť bolesťou kostí, ochrnutím a systémovými príznakmi, ako je bledosť, modriny a hepatosplenomegália.

2. Neuroblastóm: Môže spôsobiť bolesti kostí a paraneoplastické syndrómy s podráždenosťou a hypertenziou.

3. Osteosarkóm a Ewingov sarkóm: Lokalizovaná bolesť kostí, často na metafýzach dlhých kostí; na zobrazovacích vyšetreniach sa môžu objaviť lytické alebo periostálne reakcie.

Vyšetrenie pohybového aparátu u detí

Štruktúrované muskuloskeletálne vyšetrenie je kľúčom k identifikácii patológie kĺbov (obrázky 1-10). Hodnotenie pGALS (pediatric Gait, Arms, Legs, and Spine), ktoré vyvinuli detskí reumatológovia, je rýchly a overený skríningový nástroj.

Skríningové otázky pGALS:

1. Máte vy (alebo vaše dieťa) bolesti alebo stuhnutosť svalov, kĺbov alebo chrbta?

2. Dokážete sa vy (alebo vaše dieťa) úplne bez problémov obliecť?

3. Dokážete vy (alebo vaše dieťa) chodiť po schodoch bez ťažkostí?

Fyzikálne vyšetrenie pGALS:

– Chôdza: Pozorujte symetriu, plynulosť a kulhanie chôdze.

– Ramená: Posúďte abdukciu ramien, extenziu lakťa, pohyby zápästia a prstov a silu úchopu.

– Nohy: Vyhodnoťte flexiu v bedre a kolene, vnútornú rotáciu a dorziflexiu členka.

– Chrbtica: Skontrolujte zarovnanie a vykonajte predklon pre posúdenie skoliózy.

Počas klinického vyšetrenia, ktoré zahŕňa prehliadku, palpáciu a vyšetrenie aktívnej a pasívnej pohyblivosti kĺbov, by sa mala venovať pozornosť prítomnosti opuchu kĺbov, citlivosti na palpáciu, kožným léziám (psoriáza, systémový lupus erythematosus), systémovým príznakom (horúčka, hnačka, úbytok hmotnosti, celková slabosť, spomalenie rastu) a svalovej slabosti. Všetky tieto príznaky môžu súvisieť so závažnými ochoreniami, ktoré sa prejavujú bolesťou kĺbov.

Obrázok 1 Vyšetrenie interfalangeálnych a metakarpofalangeálnych kĺbov.

Obrázok 2 Očakávaný rozsah pohybu v jednotlivých kĺboch ruky (rádiokarpálny, metakarpofalangeálny a interfalangeálny).

Obrázok 3 Očakávaný rozsah pohybu v lakti a normálny rozsah pohybu pri pronácii a supinácii.

Obrázok 4 Očakávaný rozsah pohybu v ramene.

Obrázok 5 Test tromi prstami.

Obrázok 6 Testovanie flexie v torakolumbálnej chrbtici.

Obrázok 7 Očakávaný rozsah pohybu v bedrovom kĺbe.

Obrázok 8 Očakávaný rozsah pohybu v kolennom kĺbe.

Obrázok 9 Očakávaný rozsah pohybu v chodidle, subtalárnom kĺbe a metatarzofalangeálnych, interfalangeálnych kĺboch nohy.

Obrázok 10 Miesta najčastejšie postihnuté entezitídou alebo miesta palpačného vyšetrenia entezí.

Úvodné vyšetrenie a odporúčania

Ďalšia diagnostická práca závisí od pracovnej diagnózy. Ak sa predpokladá úraz, mali by sa vykonať zobrazovacie vyšetrenia (predovšetkým röntgen a v prípade potreby CT). Ak sa predpokladá infekcia alebo systémové ochorenie, mali by sa vykonať laboratórne testy, ktoré by mali spočiatku zahŕňať aspoň kompletný krvný obraz, C-reaktívny proteín (CRP), sedimentáciu erytrocytov (ESR), vyšetrenie moču a bakteriologickú kultúru výteru z hrdla. Pri pretrvávajúcej artritíde by sa mali zahrnúť testy na reumatoidný faktor (RF), anti-CCP, antinukleárne protilátky (ANA) a sérové imunoglobulíny. V závislosti od pracovnej diagnózy možno vyšetrenie rozšíriť o periférny krvný náter, LDH a kompletné biochemické testy. Ak sa predpokladá osteomyelitída alebo septická artritída, mali by sa odobrať hemokultúry a ak je to možné, aspirát kĺbovej tekutiny na mikrobiologickú a cytologickú analýzu. Napriek tomu môžu byť laboratórne výsledky normálne aj v prítomnosti infekcie, nádoru alebo systémového zápalového ochorenia (najmä v počiatočnom štádiu ochorenia). Preto by sa nemalo spoliehať len na výsledky, ale treba brať do úvahy anamnézu a klinický stav pacienta a pacienta starostlivo sledovať.

Bolesť spodnej časti chrbta

Bolesť chrbta je pomerne častým príznakom u detí a dospievajúcich. Podľa niektorých odhadov sa do veku 20 rokov u približne 80 % detí vyskytne aspoň jedna epizóda bolesti dolnej časti chrbta. Najčastejším typom bolesti chrbta u detí je nešpecifická bolesť v dolnej časti chrbta, ktorá je pravdepodobne spôsobená natiahnutím svalov, zlým držaním tela (skolióza, Scheuermannova choroba), spondylolistézou alebo herniou medzistavcovej platničky. Do úvahy by sa však mali brať aj systémové zápalové ochorenia (juvenilná idiopatická artritída), nádorové procesy, infekcie, zlomeniny a iné menej časté príčiny. Počas odberu anamnézy a vyšetrenia dieťaťa môžeme nájsť varovné príznaky, ktoré naznačujú závažné ochorenie, ktoré je základom bolesti chrbta. Medzi tieto príznaky patrí bolesť spodnej časti chrbta u dieťaťa mladšieho ako 10 rokov, a najmä u dieťaťa mladšieho ako 4 roky, prítomnosť systémových príznakov (horúčka, únava, nechutenstvo, strata hmotnosti, hnačka), lokálna citlivosť v oblasti chrbtice, bolesť v pokoji alebo v noci, prítomnosť neurologických príznakov vrátane radikulopatie, strata citlivosti, svalová slabosť, inkontinencia moču a stolice, prítomnosť rannej stuhnutosti, informácie o nedávnej traume alebo infekcii, súčasná imunosupresívna liečba a známe malígne ochorenie. Deti s jedným alebo viacerými z týchto príznakov by mali byť ďalej vyšetrené alebo hospitalizované. Mala by sa preveriť psychosociálna situácia v rodine a v škole. U všetkých detí by sa malo vykonať klinické vyšetrenie vrátane ohybového testu, Lasegueho testu, Patrickovho testu a Trendelenburgovho testu. Ak sa príznaky zhoršia alebo pretrvávajú dlhšie ako 4 – 6 týždňov, je potrebné ďalšie vyšetrenie.

Odkazy:

1. Naveed A, Heinz P. Joint pain in children. J Paediatr Child Health. 2013;24:45-50.

2. Kordi R, Rostami M. Low back pain in children and adolescents: an algorithmic clinical approach. Iran J Pediatr. 2011;21:259-70.

3. Versus Arthritis. Musculoskeletal clinical assessment in children and young people: pGALS questions and examination [Internet]. Versus Arthritis; [cited 2025 Mar 6]. Available from: https://versusarthritis.org.

4. Kliegman RM, St. Geme JW, Blum NJ, Shah SS, Tasker RC, Wilson KM. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020. Chapter on Pediatric Rheumatology and Joint Disorders. 

5. Jelušić M, Malčić I, editors. Pedijatrijska reumatologija, 1st ed. Zagreb: Medicinska naklada, 2014.