Laboratórne vyšetrenia na podporu bežných reumatologických diagnóz

Príslušnosť: 

1. Univerzita medicíny, farmácie, vedy a techniky George Emil Palade v Targu Mureș
2. Klinika pediatrie I, Emergency Clinical County Hospital Târgu-Mureș

Pri reumatologických ochoreniach sa diagnóza väčšinou stanovuje na základe anamnézy a kompletného fyzikálneho vyšetrenia, zatiaľ čo laboratórne testy slúžia na podporu alebo vylúčenie diagnózy (1,2). Okrem toho laboratórne testy umožňujú všeobecné zhodnotenie, identifikáciu zápalu a monitorovanie progresie ochorenia a vedľajších účinkov liečby.

Laboratórne testy na posúdenie pacientov s reumatologickými ochoreniami zahŕňajú rutinné analýzy: kompletný krvný obraz (CBC), periférny náter, bežné zápalové markery – C-reaktívny proteín (CRP), rýchlosť sedimentácie erytrocytov (ESR), vyšetrenie moču, transaminázy, kreatinín, močovina, laktátdehydrogenáza (LDH) – a následne špecifické testy na základe anamnézy a klinických príznakov, ktoré odôvodňujú ich použitie (3).

Odporúčanie na vykonanie a interpretáciu laboratórneho testu musí byť vykonané v klinickom kontexte. Napríklad objednanie testov, ako sú antinukleárne protilátky (ANA) alebo anti-DNA protilátky, sa neodporúča u pacienta, ktorý má len artralgie bez zápalových príznakov. Prítomnosť určitých protilátok, ako sú ANA alebo antineutrofilné cytoplazmatické autoprotilátky (ANCA), nemusí nevyhnutne znamenať, že pacient má reumatologické ochorenie (4).

Odoslanie na detskú reumatológiu v prípade pozitívnych reumatologických laboratórnych testov u pacientov bez významných klinických ťažkostí nie je opodstatnené. Nie všetci pacienti s pozitívnym reumatoidným faktorom majú juvenilnú idiopatickú artritídu (JIA) a nie všetci pacienti s pozitívnym ANA majú systémový lupus erythematosus (SLE).

Vzhľadom na nedostatok detských reumatológov môže úvodné hodnotenie pred odoslaním na detskú reumatológiu vykonať všeobecný lekár alebo pediater. Laboratórne vyšetrenie pri podozrení na reumatologické ochorenie by sa malo začať, keď sa u pacienta objavia zápalové príznaky alebo pretrvávajúca horúčka, úbytok hmotnosti, nočné potenie, lymfadenopatia, únava, bolesť kostí budiaca dieťa v noci alebo nesúlad medzi anamnézou a klinickým nálezom.

Testy ANA sa najčastejšie objednávajú u detí, ktoré sú odoslané k detským reumatológom. U 70 – 90 % týchto detí sa však pri prvej návšteve nediagnostikuje reumatologické ochorenie a príznaky často časom ustúpia (5). Nadmerné používanie ANA testov môže spôsobiť úzkosť, zbytočné vyšetrenia a nevhodnú liečbu (2).

Vyšetrenie ANA by sa malo nariadiť len v prípade klinického podozrenia na SLE. Medzi klinické príznaky, ktoré vyvolávajú podozrenie, patria kĺbové príznaky (artritída aspoň dvoch kĺbov), neurologické postihnutie (záchvaty, psychóza, delírium), serozitída (pleuritída, perikarditída, ascites), mukokutánne príznaky (malárna vyrážka, alopécia, vredy v ústach) a horúčka (5,6). Indikuje sa aj vtedy, keď laboratórne testy po vylúčení iných ochorení preukážu anémiu, trombocytopéniu, hematúriu, proteinúriu, hypoalbuminémiu alebo nízke hladiny komplementu (C4, C3).

Podľa kritérií Európskej aliancie reumatologických združení (EULAR) z roku 2019 sa na diagnózu SLE vyžaduje aspoň pozitívny ANA v titri ≥ 1:80. Zriedkavo môže mať 1 – 2 % pacientov SLE bez pozitivity ANA v dôsledku neprítomnosti antigénu v testovacom substráte alebo včasného nedostatku komplementu (C2, C4). V prípadoch závažnej proteinúrie môže byť ANA spočiatku negatívny a po liečbe sa môže stať pozitívnym. Po stanovení diagnózy lupusu nie sú opakované titre ANA užitočné na monitorovanie ochorenia (7,8).

Pozitívny výsledok ANA nemusí nevyhnutne znamenať SLE, pretože pozitívne titre sa môžu vyskytnúť aj u zdravých jedincov, často u rodinných príslušníkov osôb s autoimunitnými ochoreniami spojivového tkaniva (9).

ANA môže byť pozitívna aj pri stavoch ako JIA, sklerodermia, dermatomyozitída, antifosfolipidový syndróm, Sjögrenov syndróm, Raynaudov syndróm, zmiešané ochorenie spojivového tkaniva, autoimunitná hepatitída, primárna biliárna cirhóza, ulcerózna kolitída, autoimunitná tyreoiditída, lymfóm, leukémia, solídne nádory, imunitná trombocytopenická purpura, autoimunitná hemolytická anémia, diabetes mellitus, hypertyreóza, chronická infekcia vírusom Epsteina-Barrovej, vírus hepatitídy C, endokarditída, tuberkulóza, HIV. Pozitivita ANA sa vyskytuje aj u 2-15 % zdravých detí (1,10,11). Opakované testovanie ANA sa neodporúča, pokiaľ sa neobjavia nové klinické príznaky (12).

V prípadoch veľmi vysokých titrov ANA (napr. > 1:640) bez iných príznakov alebo stanovenej diagnózy sa odporúča dôkladné sledovanie (8). U pôvodne asymptomatických jedincov s autoprotilátkami sa môžu časom vyvinúť autoimunitné ochorenia. Táto subklinická fáza sa považuje za skoré štádium autoimunitného ochorenia (13).

ANA možno testovať pomocou ELISA, ale zlatým štandardom je imunofluorescencia. Ak je ELISA negatívny, ale existuje podozrenie na autoimunitné ochorenie, mala by sa použiť imunofluorescencia. Ak je ANA pozitívna, uvedie sa vzor fluorescencie (difúzna, periférna, škvrnitá, nukleárna, centromérna) a vyšetria sa špecifické protilátky na usmernenie diagnózy.

• Protilátky proti U1 RNP: spojené so SLE, systémovou sklerózou, MCTD
• Protilátky anti-Sm: vysoko špecifické pre SLE, zostávajú pozitívne počas remisie
• Anti-SS-A (Ro): súvisí so SLE, primárnym Sjögrenovým ochorením (70 %), novorodeneckým lupusom, subakútnym kožným lupusom, sekundárnym Sjögrenovým ochorením, nediferencovaným ochorením spojivového tkaniva
• Protilátky proti Ro52: vyskytujú sa pri SLE, novorodeneckom lupuse, Sjögrenovom syndróme, myozitíde, sklerodermii
• Protilátky anti-SCL-70: spojené so systémovou sklerózou
• Protilátky anti-PM-SCL: prekrývajúce sa syndrómy (sklerodermia + polymyozitída/dermatomyozitída)
• Protilátky proti Jo1: dermatomyozitída, polymyozitída
• Protilátky proti centroméram: CREST syndróm, difúzna sklerodermia
• Protilátky proti PCNA: SLE
• Protilátky proti DSDNA: veľmi špecifické pre SLE; používajú sa na monitorovanie ochorenia
• Antijadrové protilátky: pozorované pri SLE
• Anti-histónové protilátky: liekmi indukovaný lupus, SLE, reumatoidná artritída (RA)
• Protilátky proti ribozomálnemu P: SLE s neurologickým postihnutím
• Protilátky anti-AMA-M2: primárna biliárna cirhóza
• Protilátky anti-DFS70: nesúvisia so systémovým autoimunitným ochorením – prítomnosť môže vylúčiť takéto stavy (7,8,14)

Protilátky proti dsDNA patria medzi diagnostické kritériá SLE s vysokou špecifickosťou, hoci ich neprítomnosť nevylučuje SLE (15). Vyšetrenie sa odporúča v prípade, že ANA sú pozitívne a existuje klinické podozrenie na lupus. Rutinné testovanie len pre artralgie sa neodporúča. Vysoké titre môžu naznačovať blížiace sa vzplanutie alebo lupusovú nefritídu (1,16).

Pozitivita anti-dsDNA sa môže vyskytnúť aj pri autoimunitnej hepatitíde, vírusovej hepatitíde, mononukleóze, familiárnej stredomorskej horúčke, lymfóme, primárnej biliárnej cirhóze, liekmi indukovanom lupuse (napr, penicilín, hydralazín, etanercept, infliximab), Sjögrenov syndróm, sarkoidóza, systémová skleróza, antifosfolipidový syndróm, JIA alebo aj zdraví jedinci (najmä tí, ktorí majú príbuzných s lupusom) (17).

Vyšetrenie ANA nie je potrebné na diagnostikovanie JIA, ale jeho prítomnosť je zlým prognostickým faktorom a zvyšuje riziko uveitídy. Oftalmologické vyšetrenie je u pacientov s JIA povinné (5). Pozitivita ANA u mladých dievčat so skorým začiatkom JIA, malým počtom postihnutých kĺbov, asymetrickým postihnutím kĺbov a bez postihnutia bedrového kĺbu môže poukazovať na odlišnú podskupinu JIA (18).

Pozitivita ANA u dieťaťa s Raynaudovým fenoménom naznačuje vyššie riziko vzniku zmiešanej choroby spojivového tkaniva (MCTD) alebo sklerodermie (5).

Záverom možno konštatovať, že testovanie ANA by sa malo vykonávať len v prípade silného podozrenia na SLE, MCTD, JIA, juvenilnú dermatomyozitídu, systémovú sklerózu alebo Sjögrenov syndróm – nie ako skríningová metóda (19).

Ďalším častým dôvodom na odoslanie na detskú reumatológiu je pozitívny reumatoidný faktor (RF), ktorý sa často ordinuje pre artralgie.

U pediatrických pacientov by sa RF mal testovať len pri podozrení na JIA s polyartikulárnym začiatkom. Polyartikulárne formy sa rozdeľujú na základe stavu RF (pozitívny: dva pozitívne testy s odstupom 3 mesiacov; alebo negatívny). Pozitivita RF je zlý prognostický faktor, ktorý sa spája s eróziami kĺbov, dlhším trvaním ochorenia, symetrickým postihnutím veľkých/malých kĺbov, podkožnými uzlíkmi a potrebou agresívnej liečby (1,4,20,21).

RF je nešpecifický. Pacienti s infekciami – cytomegalovírus, Epstein Barr vírus, tuberkulóza, hepatitída B, C, Treponema pallidum, endokarditída, lymfóm, primárna biliárna cirhóza, JIA, SLE, sarkoidóza, sklerodermia, Sjögrenov syndróm, zmiešané ochorenie spojivového tkaniva, kryoglobulinémia, dermatomyozitída – alebo fajčiari môžu mať pozitívny reumatoidný faktor, ako aj 2 – 7 % zdravých mladých jedincov (4, 8, 21).

Opakované testovanie detí s JIA, ktoré sú spočiatku RF negatívne, je zbytočné, pretože neskôr sa zriedkavo zmenia na RF pozitívne (16).

Keďže RF nemá vysokú špecifickosť, hľadal sa špecifickejší test, ktorý viedol k identifikácii protilátok proti cyklickému citrulinovanému peptidu (anti-CCP) (21).

Anti-CCP protilátky by sa mali vyžadovať, ak je u pacienta diagnostikovaná polyartikulárna JIA a je RF-pozitívny, pretože tento test je pri tejto forme takmer výlučne pozitívny (1, 4, 20). Pri RA aj JIA sa prítomnosť anti-CCP protilátok spája s erozívnejším ochorením kĺbov a je dokonca lepším prediktorom ako RF (8).

Nízke titre anti-CCP sa vyskytujú aj pri iných formách JIA, ako je RF-negatívna polyartikulárna JIA, ale aj pri SLE, ankylozujúcej spondylitíde, sklerodermii a chronickej hepatitíde C (1, 15, 22).

U dospelých, ktorí majú len artralgie, pozitívny test anti-CCP predpovedá rozvoj RA v 90 % prípadov do 3 rokov (21). Identifikácia týchto protilátok pri vzniku JIA poukazuje na potrebu agresívnejšej liečby (16).

Rutinné pediatrické vyšetrenia často zahŕňajú  test na antistreptolyzín O (ASO). Ak je pozitívny, rodinní lekári alebo pediatri – niekedy pod tlakom rodičov – odošlú dieťa k detskému reumatológovi. Medzi ďalšie markery streptokokovej infekcie patria protilátky proti hyaluronidáze, antideoxyribonukleáze B (ADB) a antistreptokináze.

Zvýšený ASO bez klinických príznakov reumatickej horúčky (podľa Jonesových kritérií) by sa mal interpretovať ako poststreptokokový stav. ASO stúpne do týždňa po infekcii, vrchol dosiahne za 3 – 6 týždňov a vráti sa do normálu za 6 – 12 mesiacov, ak nedôjde k reinfekcii. ASO je zvýšený aj pri poststreptokokovej reaktívnej artritíde. ADB dosahuje vrchol za 6-8 týždňov a klesá za 3 mesiace (18).

Beta-hemolytický streptokok skupiny A je jedným z etiologických agensov IgA vaskulitídy, preto sú na diagnostiku potrebné výtery z hrdla a titre ASO. Pozitívny ASLO, ale negatívny výter z hrdla neopodstatňuje antibiotickú liečbu.

Falošne pozitívne výsledky ASO sa môžu vyskytnúť pri tuberkulóze, aktívnej vírusovej hepatitíde, bakteriálnej kontaminácii, prítomnosti Bacillus cereus alebo Pseudomonas v sére alebo lipemickom sére (23).

Rutinné testovanie HLA-B27 pri nešpecifických bolestiach chrbta často vedie k falošne pozitívnym výsledkom a nesprávnej diagnóze. Malo by sa vyžadovať len v prípadoch zápalovej bolesti chrbta: zákerný začiatok, predĺžená ranná stuhnutosť, nočná bolesť, zhoršenie pri odpočinku a zlepšenie pri aktivite, striedavá bolesť zadku, dobrá odpoveď na nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) alebo v prítomnosti entezitídy, sakroiliitídy, akútnej symptomatickej uveitídy, nedávnej gastrointestinálnej alebo genitourinárnej infekcie alebo rodinnej anamnézy ankylozujúcej spondylitídy, artritídy spojenej s entezitídou, Reiterovho syndrómu alebo zápalového ochorenia čriev (24,25).

HLA-B27 je diagnostickým kritériom pre artritídu spojenú s entezitídou (ERA), keďže je prítomná v 65-80 % prípadov. Chlapci starší ako 6 rokov s JIA by mali byť testovaní. Môže sa vyskytovať aj u 5 – 10 % zdravej populácie (20).

Syndróm aktivácie makrofágov (MAS) je naliehavý prípad v detskej reumatológii, ktorý zahŕňa veľkú zápalovú reakciu s aktiváciou T-buniek a makrofágov a vysokým uvoľňovaním prozápalových cytokínov (20, 26). Je život ohrozujúci a môže spôsobiť multiorgánové zlyhanie, čo si vyžaduje urgentné rozpoznanie a liečbu.

Podozrenie na MAS je u pacientov so systémovou JIA, ktorých stav sa napriek správnej liečbe zhoršuje a prejavuje sa pretrvávajúcou horúčkou, cytopéniou, neurologickým zhoršením, koagulopatiami, krvácaním, splenomegáliou.

Laboratórne znaky:

• Včasná trombocytopénia
• Extrémne vysoký feritín (20, 27)
• Zníženie počtu WBC a hemoglobínu
• Zníženie ESR v dôsledku spotreby fibrinogénu, zvýšenie CRP (v dôsledku IL-6)
• Zvýšený LDH (poškodenie buniek), porucha funkcie pečene (zvýšená alanínaminotransferáza, asparaginaminotransferáza, bilirubín, triglyceridy), nízky albumín
• Poruchy koagulácie: nízky fibrinogén, zvýšený PT/INR/PTT, D-diméry (26)

V kostnej dreni sa môže objaviť hemofagocytóza, ale jej neprítomnosť nevylučuje diagnózu a nemala by oddialiť liečbu (27,28).

Feritín > 10 000 ng/ml vysoko poukazuje na MAS (28,29). Aj pri normálnych hladinách sa pri podozrení na MAS odporúča opakovať vyšetrenie. Feritín koreluje s aktivitou ochorenia a odpoveďou na liečbu (30,31,32).

Ďalšie markery MAS: nízka aktivita NK buniek (Natural Killer), CD25 (aktivácia T buniek), CD163 (aktivácia makrofágov), IL-18, CXCL9 (bioaktivita IFN-γ), hoci nie sú široko dostupné (26,33).

Diagnostické kritériá MAS:

• EULAR 2016: podozrenie na JIA + pretrvávajúca horúčka + feritín >684 ng/ml + 2 z:
  • Trombocyty ≤ 181 000/μl
  • AST > 48 U/L
  • Triglyceridy > 156 mg/dl
  • Fibrinogén ≤ 360 mg/dl
• Kritériá HLH-2004: ≥ 5 z týchto kritérií: horúčka, splenomegália, ≥ 2 postihnuté bunkové línie (hemoglobín < 90 g/l), trombocyty < 100 x 10⁹/L, neutrofily < 1,0 x 10⁹/L), hypertriglyceridémia/hypofibrinogenémia, hemofagocytóza, nízka aktivita NK, feritín ≥ 500 μg/l, CD25 >2400 U/ml
• HScore >169 tiež naznačuje MAS; zahŕňa imunosupresiu, hepatosplenomegáliu, feritín >6000 ng/ml bez potreby testovania NK/CD25.

MAS sa môže vyskytnúť aj pri SLE, Kawasakiho chorobe, juvenilnej dermatomyozitíde, syndrómoch rekurentnej horúčky, multisystémovom zápalovom syndróme u detí (MIS-C) (27,30).

Postihnutie obličiek sa vyskytuje pri SLE, IgA vaskulitíde, sklerodermii, Sjögrenovom syndróme, juvenilnej dermatomyozitíde, Kawasakiho chorobe, ANCA vaskulitíde, amyloidóze.

• Lupusová nefritída je častejšia pri SLE s pediatrickým začiatkom. Monitorovanie: kreatinín, močovina, vyšetrenie moču. Príznaky: hematúria, proteinúria, odliatky červených krviniek. Ak je prítomná proteinúria, merajte 24-hodinovú proteinúriu. Biopsia obličky je nevyhnutná na potvrdenie diagnózy a aktivity ochorenia (24, 34-36).
• Pri systémovej/polartikulárnej JIA je nevyhnutné monitorovanie obličiek kvôli riziku amyloidózy (proteinúria ± hematúria).
• Sklerodermická renálna kríza (zriedkavá u detí): akútne poškodenie obličiek, hypertenzia, mikroangiopatická hemolytická anémia, trombocytopénia (37).
• IgA vaskulitída: problémy s obličkami sa môžu objaviť skoro alebo neskôr. Vyžaduje sa sledovanie počas 6 až 12 mesiacov od začiatku ochorenia – aj keď je spočiatku normálne. Staršie deti so závažnými gastrointestinálnymi príznakmi, nekrózou alebo pretrvávajúcou purpurou sú vystavené vyššiemu riziku (38-40).
• Juvenilná dermatomyozitída: opísané zriedkavé prípady IgA nefropatie, nefrotického syndrómu alebo poškodenia obličiek spôsobeného rabdomyolýzou (37,41).
• Kawasakiho choroba: častá sterilná pyúria; môže imitovať infekciu močových ciest. (24).

Zápalové markery – poskytujú cenné poznatky, ale vždy by sa mali interpretovať v klinickom kontexte. Žiadny jednotlivý marker nepotvrdzuje diagnózu, ale spoločne pomáhajú monitorovať aktivitu ochorenia, hodnotiť odpoveď na liečbu a identifikovať komplikácie. Medzi najčastejšie používané markery patria: ESR – nešpecifický marker, ktorý sa zvyšuje pri väčšine zápalových stavov, stúpa pomaly a je užitočný na zisťovanie chronického zápalu a CRP – zvyšuje sa rýchlejšie pri akútnom zápale. 

ESR a CRP sú zvyčajne vysoké pri aktívnom ochorení; pri SLE môže vysoké CRP naznačovať infekciu alebo serozitídu. CRP ↑ + ESR ↓ môže pri SLE poukazovať na MAS (24).

Novším sľubným markerom v detskej reumatológii je kalprotektín: proteín akútnej fázy vylučovaný aktivovanými monocytmi a neutrofilmi (nie pečeňovými). Je stabilný, ľahko merateľný a užitočný na zisťovanie subklinického zápalu. Pôvodne sa používal pri zápalových ochoreniach čriev, v súčasnosti sa používa v reumatológii. Kalprotektín možno merať v krvi, slinách, synoviálnej tekutine a moči. (42-44).

Vysoký kalprotektín po vysadení nesteroidných protizápalových liekov, metotrexátu alebo etanerceptu môže predpovedať relaps (45).

Pomáha pri včasnej diagnostike a diferenciálnej diagnostike systémovej JIA, viac zvýšená ako pri leukémii alebo infekcii (46,47).

EULAR/PReS 2024 odporúča meranie kalprotektínu a interleukínu-18 na podporu diagnózy sJIA/ Stillovej choroby dospelých (AOSD) (48).

Zvýšené hladiny predpovedajú eróziu kĺbov pri JIA, môžu prekonať interleukín-6 a tumor nekrotizujúci faktor (TNF-alfa) (49). Nachádza sa aj pri SLE a Kawasakiho chorobe (súvisí s koronárnymi aneuryzmami) a pri IgA vaskulitíde (súvisí so závažnosťou poškodenia obličiek) (50,51).

Záver

Laboratórne testy sa musia interpretovať v klinickom kontexte. Je potrebné vyhnúť sa neodôvodneným testom. Opakované testy, ak sú vhodné, môžu pomôcť pri hodnotení pacientov a dokonca predpovedať progresiu ochorenia.

1. Colleen K. Correll, MD, MPH, Logan G. Spector,, Lei Zhang, ScM, Bryce A. Binstadt, Richard K. Vehe. Use of rheumatology laboratory studies among primary pediatricians. Clin Pediatr (Phila). 2016 December; 55(14): 1279–1288.
2. Erhan Aygün et al. Antinuclear antibody testing in a Turkish pediatrics clinic: is it always necessary? Pan African Medical Journal. 2019;32:181
3. Austin M. Dalrymple, Terry L. Moore. Laboratory Evaluation in Pediatric Autoimmune Diseases. Pediatr Rev (2015) 36 (11): 496–502.
4. Biman Saikia, Amit Rawat, Pandiarajan Vignesh ^. Autoantibodies and their Judicious Use in Pediatric Rheumatology Practice. Indian J Pediatr. 2016 Jan;83(1):53-62
5. Ostrov BE (2023) Reliability and reproducibility of antinuclear antibody testing in pediatric rheumatology practice. Front. Med. 9:1071115 
6. Aringer et al. 2019 EULAR/ACR Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheumatol. 2019 Septembe; 71(9): 1400–1412
7. Sterling G. West, Rheumatology Secrets,2015 Kathryn Hobbs, Chapter 6 Laboratory Evaluation, pg 48-57.
8. Hani Almoallim, Mohamed Cheikh. Skilss in Rheumatology, 2021 Altaf Abdulkhaliq, Manal Alotaibi. Chapter 3 Laboratory Interpretation of Rheumatic Diseases, pg 67-82
9. J-F Wu , Y-H Yang, L-C Wang, J-H Lee, E-Y Shen, B-L Chiang. Clin Exp Rheumatol 2007 Sep-Oct;25(5):782-5. Comparative usefulness of C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate in juvenile rheumatoid arthritis. 
10. Malleson et al. Review for the generalist: The antinuclear antibody test in children – When to use it and what to do with a positive titer. Pediatric Rheumatology 2010, 8:27.
11. M anjari Agarwal & Sujata Sawhney.Laboratory Tests in Pediatric Rheumatology. Indian J Pediatr (2010) 77:1011–1016
12. Yazdany et al. Choosing Wisely: The American College of Rheumatology’s Top 5 List of Things Physicians and Patients Should Question. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013 March; 65(3): 329–339
13. Somers EC, Monrad SU, Warren JS, Solano M, Schnaas L, Hernandez-Avila M, Tellez-Rojo MM, Hu H. Antinuclear antibody prevalence in a general pediatric cohort from Mexico City: discordance between immunofluorescence and multiplex assays. Clin Epidemiol. 2016 Dec 20;9:1-8.
14. Cristian-Camilo Aragón et al. Anti-DFS70 antibodies: A new useful antibody in the exclusion of auto-immune diseases. Revista Colombiana de Reumatología. Volume 25, Issue 2, April–June 2018, Pages 104-111
15. Esha Das Gupta. Malaysian Family Physician 2009; Volume 4, Number 2&3 Common laboratory tests for rheumatological disorders: how do they helpthe diagnostic?
16.  Semin Arthritis Rheum Laboratory tests in the diagnosis and follow-up of pediatric rheumatic diseases: an update 2010 Aug;40(1):53-72
17. Alessandro Granito et al. Diagnostic role of anti-dsDNA antibodies: do not forget autoimmune hepatitis Nat Rev Rheumatol 2021 Apr;17(4):244.
18. Sita Naik. Laboratory tests and the paediatric rheumatologist: What does he need to know? Indian Journal of Rheumatology Volume 7, Issue 1, Supplement, May 2012, Pages 106-111
19. Fatih Haslak et al. Anti-nuclear antibody testing in children: How much is really necessary? Pediatr Int2021 Sep;63(9):1020-1025
20. Sujata Sawhney,Amita AggarwalPediatric Rheumatology Amita Aggarwal and Sujata Sawhney Chapter 10 Laboratory and the Pediatric Rheumatologist, pg 107-120
21. Mendez-Rayo T, Ochoa-Zárate L,Posso-Osorio I, Ortiz E,Naranjo-Escobar J, Tobón GJ. Interpretación de los autoanticuerpos en enfermedades reumatológicas Rev Colomb Reumatol.2018;25:112–125
22. Mihaela Spârchez   et al. Evaluation of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies may be beneficial in RF-negative juvenile idiopathic arthritis patients. Clin Rheumatol 2016 Mar;35(3):601-7.
23. Alexandra Gireada, Nicolae Bacalbasa, Irina Balescu The ASO reaction – Clinical use and laboratory methods. Use and laboratory methods. REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOLUMUL LXII, NR. 3, An 2015
24. RAKESH KUMAR PILANIA, SURJIT SINGH Rheumatology Panel in Pediatric Practice INDIAN PEDIATRICS 407 VOLUME 56__MAY 15, 2019
25. ERNEST SURESH Laboratory tests in rheumatology: A rational approach CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 86 • NUMBER 3 MARCH 2019
26. Bita Shakoory et.al. The 2022 EULAR/ACR Points to Consider at the Early Stages of Diagnosis and Management of Suspected Haemophagocytic Lymphohistiocytosis/Macrophage Activation Syndrome (HLH/MAS). Arthritis & Rheumatology Vol. 75, No. 10, October 2023, pp 1714–1732
27. Lee, J.; Bae, K.S.; Rhim, J.W.;Lee, S.-Y.; Jeong, D.C.; Kang, J.H. Macrophage Activation Syndrome in Children: Update on Diagnosis and Treatment. Children 2024, 11, 755.
28. Crayne C, Cron RQ. Pediatric macrophage activation syndrome, recognizing the tip of the Iceberg. Eur J Rheumatol 2020; 7(Suppl 1): S13-S20.
29. Allen, C.E.; Yu, X.; Kozinetz, C.A.; McClain, K.L. Highly elevated ferritin levels and the diagnosis of hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr. Blood Cancer 2008, 50, 1227–1235.
30. Sen, E.S.; Clarke, S.L.; Ramanan, A.V. Macrophage activation syndrome. Indian J. Pediatr. 2016, 83, 248–253.
31. Bagri, N.K.; Gupta, L.; Sen, E.S.; Ramanan, A.V. Macrophage activation syndrome in children: Diagnosis and management. Indian Pediatr. 2021, 58, 1155–1161.
32. Griffin, G.; Shenoi, S.; Hughes, G.C. Hemophagocytic lymphohistiocytosis: An update on pathogenesis, diagnosis, and therapy. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2020, 34, 101515.
33. Takakura, M.; Shimizu, M.; Irabu, H.; Sakumura, N.; Inoue, N.; Mizuta, M.; Nakagishi, Y.; Yachie, A. Comparison of serum biomarkers for the diagnosis of macrophage activation syndrome complicating systemic juvenile idiopathic arthritis. Clin. Immunol. 2019, 208, 108252
34. Tangri N, Grams ME, Levey AS, et al. Multinational assessment of accuracy of equations for predicting risk of kidney failure: a metaanalysis. JAMA. 2016;315:164–174. 10. 
35. Tangri N, Stevens LA, Griffith J, et al. A predictive model for progression of chronic kidney disease to kidney failure. JAMA. 2011;305:1553–1559. 11. 
36. Delanaye P, Jager KJ, Bokenkamp A, et al. CKD: a call for an age-adapted definition. J Am Soc Nephrol. 2019;30:1785–1805
37. Seong Heon Kim. Renal involvement in pediatric rheumatologic diseases. Child Kidney Dis 2022;26(1):18-24
38. Jelusic M, Sestan M, Giani T and Cimaz R (2022) New Insights and Challenges Associated With IgA Vasculitis and IgA Vasculitis With Nephritis—Is It Time to Change the Paradigm of the Most Common Systemic Vasculitis in Childhood? Front. Pediatr. 10:853724
39. Sestan M, Srsen S, Kifer N, Sapina M, Batnozic Varga M, Ovuka A, et al. Persistence and severity of cutaneous manifestations in IgA vasculitis is associated with development of IgA vasculitis nephritis in children. Dermatology. (2021). doi: 10.1159/000516765.
40. Sestan M, Kifer N, Frkovic M, Sapina M, Srsen S, Batnozic Varga M. Gastrointestinal involvement and its association with the risk for nephritis in IgA vasculitis. Ther Adv Musculoskelet Dis. (2021) 13:1759720X211024828.
41. Stahl JL, Rutledge JC, Gordillo R. The unusual suspects: a curious case of acute kidney injury: answers. Pediatr Nephrol 2019;34:1213-5.
42. Francesca Ometto et al. Calprotectin in rheumatic diseases. Experimental Biology and Medicine 2017; 242: 859–873.
43. Rheumatology, 2024, 63, 26–33, Calprotectin: two sides of the same coin. Rheumatology, 2024, 63, 26–33
44. SCHULZE ZUR WIESCH A, FOELL D, FROSCH M, VOGL T, SORG C, ROTH J: Myeloid related proteins MRP8/MRP14 may predict disease flares in juvenile idiopathic arthritis. Clin Exp Rheumatol 2004; 22: 368-73
45. La C, Lê PQ, Ferster A, et al. Serum calprotectin (S100A8/A9): a promising biomarker in diagnosis  and follow- up in different  subgroups of juvenile idiopathic arthritis. RMD Open 2021;7:e001646.
46. Dirk Foell et al. A novel serum calprotectin (MRP8/14) particle-enhanced immuno-turbidimetric assay (sCAL turbo) helps to differentiate systemic juvenile idiopathic arthritis from other diseasesin routine clinical laboratory settings. Molecular and Cellular Pediatrics           (2023) 10:14  
47. A. Mariani et al. Serum calprotectin: a review of its usefulness and validity in paediatric rheumatic diseases. Clin Exp Rheumatol 2015; 33: 109-114.
48. Fautrel B, et al. EULAR/PReS recommendations for the diagnosis and management of Still’s disease, comprising systemic juvenile idiopathic arthritis and adult-onset Still’s disease. Ann Rheum Dis 2024;0:1–14.
49. Kozhevnikov AN. Serum Calprotectin like a Potential Serum Biomarker of Aggressive Erosive Course of Juvenile Arthritis. Research Article – (2022) Volume 11, Issue 2
50. ABE J, JIBIKI T, NOMA S, NAKAJIMA T, SAITO H, TERAI M: Gene expression profiling of the effect of highg- dose intravenous Ig in patients with Kawasaki disease. J Immunol 2005; 174: 5837-45.
51. KAWASAKI Y, OHARA S, ABE Y et al.: The role of serum myeloid-related protein 8/14 complex In Henoch–Schönlein purpura nephritis. Pediatr Nephrol 2012; 27: 65-71.