Pediatrická cievna mozgová príhoda: hodnotenie a diferenciálna diagnóza

Prehľad detskej mozgovej príhody

Detská mozgová príhoda je zriedkavá, ale závažná príčina neurologických problémov a úmrtí u detí. Vo všeobecnosti sa delí na arteriálnu ischemickú mozgovú príhodu (AIS), hemoragickú mozgovú príhodu (HS) a cerebrálnu sinovenóznu (venóznu) trombózu (CSVT). Miera výskytu AIS u detí je približne 2–3 na 100 000 v ranom detstve, v neskoršom detstve sa zvyšuje na 8–13 na 100 000. Neonatálne cievne mozgové príhody, ktoré sa vyskytujú v prvých 28 dňoch života, sú ešte častejšie – približne 1 z 4 000 živonarodených detí. Mŕtvica patrí medzi 10 najčastejších príčin úmrtia detí, pričom najvyššia miera výskytu je v prvom roku života. Výsledky sú často závažné, s úmrtnosťou okolo 5–10 % a viac ako polovica preživších trpí dlhodobými neurologickými problémami. Miera recidívy je približne 10–20 %. Tieto čísla poukazujú na to, že hoci je detská mŕtvica zriedkavá, vyžaduje si rýchle rozpoznanie a správne vyhodnotenie.

Ischemická mozgová príhoda vzniká v dôsledku arteriálnej blokády (AIS) alebo venóznej trombózy (CSVT), ktoré vedú k infarktu mozgu. Hemoragická mozgová príhoda vzniká v dôsledku krvácania do mozgu alebo okolo neho (intracerebrálne alebo subarachnoidálne krvácanie). U detí tvorí AIS viac ako polovicu všetkých mozgových príhod. Je potrebné poznamenať, že bežné rizikové faktory u dospelých, ako je ateroskleróza a hypertenzia, sa u detí zvyčajne nevyskytujú. Pediatrické cievne mozgové príhody sú naopak zvyčajne výsledkom kombinácie jedinečných príčin, pričom viac ako tri štvrtiny detí má aspoň jeden identifikovateľný rizikový faktor, často aj viacero. Neonatálne cievne mozgové príhody sú často spojené s perinatálnymi a materskými faktormi, ako sú placentárne tromby, pôrodné traumy alebo hyperkoagulabilita matky, ako aj so stavmi, ako je dehydratácia, sepsa alebo vrodené srdcové ochorenia. Naopak, cievne mozgové príhody u starších dojčiat a detí sú často spojené s cerebrálnymi arteriopatiami a srdcovými embolickými zdrojmi, z ktorých každý predstavuje asi 20 – 50 % detských AIS v rozvinutých krajinách. Medzi ďalšie významné rizikové kategórie patria hematologické poruchy, infekcie a systémové stavy, ako je uvedené nižšie.

Klinický obraz a vekové rozdiely

Klinické príznaky cievnej mozgovej príhody u detí môžu byť nepatrné a líšia sa v závislosti od veku. Klasickými príznakmi sú fokálne neurologické deficity, ako je hemiparéza alebo ochabnutie tváre, ale najspoľahlivejšie sa pozorujú u starších detí a teenagerov. U mladších pacientov sú príznaky často nešpecifické. Záchvaty pri nástupe cievnej mozgovej príhody sú v pediatrii bežné a vyskytujú sa až v približne 50 % detských cievnych mozgových príhod (ischemických aj hemoragických) – čo je oveľa vyššia miera ako u dospelých. Neonatálne cievne mozgové príhody sa typicky prejavujú záchvatmi (fokálnymi alebo generalizovanými) a príznakmi encefalopatie, ako je letargia, podráždenosť, zlá výživa alebo apnoe, zatiaľ čo fokálna slabosť sa vyskytuje u menej ako 25 % novorodencov. Kojenci a batoľatá môžu podobne vykazovať nešpecifické príznaky, ako je nadmerná ospalosť, podráždenosť, vracanie alebo dokonca príznaky podobné sepsii. Skorá preferencia ruky alebo oneskorenie vývoja môžu byť prvým náznakom perinatálnej cievnej mozgovej príhody, ktorá sa neskôr diagnostikuje. Naopak, staršie deti majú väčšiu pravdepodobnosť, že sa u nich prejavia náhle príznaky podobné príznakom u dospelých, vrátane náhlej hemiparézy, ochabnutia tváre, porúch reči alebo zraku, ataxie alebo iných fokálnych deficitov. Bolesť hlavy, najmä v prípadoch hemoragickej cievnej mozgovej príhody alebo cerebrálnej sinusovej venóznej trombózy (CSVT), a zmenený mentálny stav sa môžu vyskytnúť v akomkoľvek veku, často spolu s fokálnymi príznakmi. Dôležité je, že deti, najmä tie s arteriopatiami, môžu mať kolísavé alebo prechodné deficity, podobné epizódam prechodného ischemického záchvatu (TIA), ktoré ustúpia do niekoľkých hodín, čo by malo vyvolať podozrenie na základnú vaskulárnu príčinu.

Rozpoznanie cievnej mozgovej príhody u detí je ťažké, pretože sa vyskytuje zriedkavo a môže pripomínať iné ochorenia. Treba zvážiť ochorenia, ktoré napodobňujú cievnu mozgovú príhodu, ako sú komplexné migrény, epileptická postiktálna paralýza (Toddova paralýza), encefalitída/meningitída, nádory na mozgu, metabolické encefalopatie (napr. MELAS) alebo dokonca konverzné poruchy. Náhly nástup fokálneho neurologického deficitu u dieťaťa by sa však mal považovať za cievnu mozgovú príhodu, pokiaľ sa nepreukáže opak. Zdravotnícki pracovníci musia byť veľmi ostražití a pri akútnych neurologických príznakoch u dieťaťa rýchlo pristúpiť k diagnostickým vyšetreniam.

Komplexná diferenciálna diagnostika detskej cievnej mozgovej príhody

Pediatrická cievna mozgová príhoda má širokú škálu možných príčin, vrátane mnohých, ktoré sú u dospelých zriedkavé. Tieto príčiny možno zoskupiť do hlavných kategórií, ktoré sa často prekrývajú. Približne 50 – 80 % detí s AIS má aspoň jeden rizikový faktor a 20 – 25 % má viacero príčin súčasne. Nižšie je uvedený prehľad kľúčových etiologických skupín a stavov.

●  Cerebrálne arteriopatie: Arteriopatie sú hlavnými príčinami detskej AIS, identifikované až v polovici prípadov. Do tejto skupiny patria akékoľvek štrukturálne alebo zápalové arteriálne abnormality. Bežné podtypy sú:

○  Fokálna cerebrálna arteriopatia (FCA) v detstve je akútne, často prechodné jednostranné zúženie cerebrálnej artérie, zvyčajne po infekcii. Pozoruhodné je, že arteriopatia po ovčích kiahňach je dobre známym spúšťačom: infekcia vírusom varicella zoster je spojená s FCA a vaskulopatia súvisiaca s ovčími kiahňami predstavuje približne 30 % arteriálnej ischemickej cievnej mozgovej príhody (AIS) v detstve. Deti, ktoré prekonali cievnu mozgovú príhodu, mali v porovnaní s kontrolnou skupinou približne 18-krát vyššiu pravdepodobnosť, že v predchádzajúcich deviatich mesiacoch prekonali ovčie kiahne. FCA je jednou z najčastejších príčin detskej AIS, pravdepodobne v dôsledku zápalu arteriálnej steny po infekciách, ako sú VZV a enterovírusy.

○  Moyamoya choroba je chronická, idiopatická arteriopatia charakterizovaná progresívnymi bilaterálnymi intrakraniálnymi arteriálnymi okluziami a vývojom kolaterálnych „moyamoya“ ciev. Moyamoya môže byť primárna alebo spojená s ochoreniami, ako je Downov syndróm alebo predchádzajúce ožiarenie lebky (nazývané Moyamoya syndróm). Je hlavnou príčinou cievnej mozgovej príhody u určitých etnických skupín, napríklad u detí z východnej Ázie.

○  Vaskulitída: K detskej cievnej mozgovej príhode môže viesť primárna vaskulitída CNS (obmedzená na mozgové cievy) aj sekundárna vaskulitída spôsobená systémovými zápalovými ochoreniami. Primárna angiitída CNS (PACNS) u detí je zriedkavá, ale prejavuje sa opakovanými alebo progresívnymi neurologickými deficitmi a vyžaduje špecializované vyšetrenie. Sekundárne vaskulitické syndrómy zahŕňajú detskú polyarteritídu nodosou, Takayasuovu arteritídu (arteritídu veľkých ciev, ktorá môže postihovať veľké cievy a mozgové tepny) a mozgovú vaskulitídu pri ochoreniach, ako je granulomatóza s polyangiitídou (Wegenerova choroba) alebo juvenilná temporálna (obrie bunky) arteritída (u detí extrémne zriedkavá). Tieto ochorenia sa často prejavujú multifokálnymi mozgovými príhodami a systémovými príznakmi zápalu. Napríklad deti so systémovým lupus erythematosus (SLE) alebo vaskulitídou asociovanou s antineutrofilnými cytoplazmatickými protilátkami (ANCA) môžu vyvinúť vaskulitídu CNS a cievne mozgové príhody, niekedy s viacerými infarktmi v rôznych štádiách.

○  Arteriálna disekcia: Cervikocerebrálna arteriálna disekcia (natrhnutie arteriálnej steny, často spôsobené traumou) je nedostatočne rozpoznávanou príčinou cievnej mozgovej príhody u detí, najmä v karotických alebo vertebrálnych artériách. Aj menšie trauma (napríklad športové zranenia alebo náhle pohyby krku) môže vyvolať disekciu. Disekciu treba podozrievať, ak existuje anamnéza bolesti krku alebo traumy; môže viesť k AIS, najmä v zadnom krvnom obehu (napríklad laterálny medulárny/Wallenbergov syndróm pri disekcii vertebrálnej artérie).

○  Nezápalové arteriopatie zahŕňajú fibromuskulárnu dyspláziu (FMD), zriedkavú príčinu arteriálnych stenóz, ktorá postihuje najmä renálne a karotické artérie, a idiopatickú fokálnu stenózu. Existujú aj genetické arteriopatické syndrómy: napríklad mutácie génu ACTA2 (ktoré spôsobujú ochorenie hladkého svalstva alfa-aktínu) môžu viesť k včasnému nástupu cerebrálnej arteriopatie; PHACE syndróm (charakterizovaný infantílnym hemangiómom s cerebrovaskulárnymi anomáliami) zahŕňa arteriálnu dyspláziu; a deficit ADA2 (spôsobený mutáciou CECR1) vedie k vaskulopatii s opakovanými cievnymi mozgovými príhodami a systémovými príznakmi. Hoci sú tieto stavy zriedkavé, mali by sa zvážiť, ak sa cievne mozgové príhody vyskytujú spolu so systémovými príznakmi, ako sú charakteristiky PHACE alebo príznaky deficitu ADA2, ako je livedo reticularis s cievnymi mozgovými príhodami.

Záver: Ak je potvrdený arteriálny infarkt, je nevyhnutné vyhodnotiť arteriopatie pomocou cievneho zobrazovania. Arteriopatie nielenže spôsobujú počiatočnú cievnu mozgovú príhodu, ale tiež výrazne zvyšujú riziko jej opakovania.

●  Kardioembolické zdroje: Kardiálne ochorenia tvoria významnú časť detských cievnych mozgových príhod. Kardioembolický AIS je obzvlášť častý u novorodencov a malých detí s existujúcim srdcovým ochorením. V niektorých štúdiách predstavujú srdcové ochorenia až ~30 % detských cievnych mozgových príhod. Dôležité aspekty, ktoré je potrebné zohľadniť, zahŕňajú:

○  Vrodené srdcové ochorenia (CHD): Deti s komplexnými CHD – najmä s cyanotickými srdcovými léziami, s pravostrannými zkratmi alebo pacienti po kardiochirurgických operáciách – sú vystavené vysokému riziku cievnej mozgovej príhody. Turbulentný tok alebo zkratovanie môže viesť k trombóze alebo paradoxnej embólii. Napríklad fyziológia jednokomorového srdca alebo Fontanov obeh predstavujú významné riziko cievnej mozgovej príhody.

○  Srdcové tromby alebo embólie: Stavy, ako sú kardiomyopatie s nízkou ejekčnou frakciou, komorové aneuryzmy, akinetické segmenty a protetické chlopne, môžu viesť k tvorbe zrazenín, ktoré embolizujú do mozgových tepien. Arytmie, ako je fibrilácia alebo flutter predsiení, ktoré sú u detí mimo pooperačných prípadov nezvyčajné, a myokarditída môžu tiež predstavovať riziko embólie.

○  Infekčná endokarditída: Septické embólie z bakteriálnej endokarditídy môžu viesť k ischemickej cievnej mozgovej príhode alebo mykotickým aneuryzmám, ktoré môžu spôsobiť hemoragickú cievnu mozgovú príhodu. Každé dieťa s cievnou mozgovou príhodou a horúčkou alebo vrodenou srdcovou chorobou by malo byť vyšetrené na endokarditídu (napr. pomocou echokardiogramu a krvných kultúr).

○  Iné srdcové zdroje: Bolo zaznamenané, že srdcové nádory, ako je myxóm predsiene (veľmi zriedkavý u detí), môžu spôsobiť embolické cievne mozgové príhody. Okrem toho by paradoxná embólia cez patentované foramen ovale (PFO) mohla byť mechanizmom (najmä u adolescentov), hoci u detí je PFO často náhodným nálezom.

U všetkých detí s nevysvetliteľnou AIS je potrebné komplexné kardiologické vyšetrenie, pretože aj bez známej srdcovej choroby môžu existovať tiché kardioembolické príčiny.

●  Hematologické poruchy: Poruchy krvi môžu viesť k cievnej mozgovej príhode tým, že ovplyvňujú zrážanlivosť alebo viskozitu krvi. Najvýznamnejšou je srpkovitá anémia (SCD), hemoglobinopatia, ktorá výrazne zvyšuje riziko cievnej mozgovej príhody. SCD je hlavnou príčinou AIS u afrických a niektorých stredomorských detských populácií. Srpkovité červené krvinky spôsobujú vazo-oklúziu a poškodenie vnútornej výstelky ciev; cievne mozgové príhody u pacientov s SCD často postihujú veľké intrakraniálne tepny (čo niekedy vedie k Moyamoya vaskulopatii). Deti s SCD potrebujú špecializované skríningové vyšetrenie cievnej mozgovej príhody pomocou transkraniálneho Dopplera a preventívne transfúzie na zníženie rizika. Ďalšie hematologické faktory zahŕňajú:

○  Trombofília (protrombotické stavy): Dedičné alebo získané poruchy zrážanlivosti krvi môžu zvýšiť riziko arteriálnych a venóznych cievnych mozgových príhod. Dedičné trombofílie, ako je mutácia faktora V Leiden, mutácia protrombínu G20210A, deficit proteínu C alebo S, deficit antitrombínu III, hyperhomocysteinémia (napr. v dôsledku mutácie MTHFR) a zvýšená hladina lipoproteínu (a), sú všetky spojené s detskou cievnou mozgovou príhodou. Získané protrombotické stavy, ako je antifosfolipidový syndróm (APS), ktorý sa často vyskytuje u pacientov s lupusom, tiež vedú k arteriálnym a venóznym trombózam. Je dôležité poznamenať, že tieto trombofílie zriedka priamo spôsobujú cievnu mozgovú príhodu, ale môžu zvýšiť riziko v kombinácii s inými faktormi. Napriek tomu je vyšetrenie na trombofíliu zvyčajne súčasťou hodnotenia cievnej mozgovej príhody u detí, pokiaľ nie je identifikovaná jasná alternatívna príčina.

○  Polycytémia alebo ťažká anémia: Novorodenci s polycytémiou (napríklad deti diabetických matiek) majú pomalý cerebrálny krvný tok a zvýšené riziko sinovenóznej trombózy. Anémia z nedostatku železa bola spájaná s vyšším rizikom CSVT u detí, pravdepodobne kvôli reaktívnej trombocytóze. Trombocytóza z akejkoľvek príčiny by teoreticky mohla zvýšiť riziko cievnej mozgovej príhody. Naopak, trombocytopénia alebo koagulopatie (napríklad hemofília) môžu skôr viesť k hemoragickej cievnej mozgovej príhode v dôsledku krvácania.

○  Onkologické ochorenia: Deti s leukémiou, najmä s akútnou lymfoblastickou leukémiou, môžu mať cievnu mozgovú príhodu v dôsledku hyperkoagulability spôsobenej ochorením a chemoterapiou (napríklad L-asparagináza vyvoláva deficit antitrombínu). Transplantácie kostnej drene a iné liečby rakoviny tiež nesú trombotické riziká. Okrem toho, hemofagocytická lymfohistiocytóza (HLH), trombotické mikroangiopatie (HUS/TTP) a iné hematologické poruchy boli identifikované ako príčiny cievnej mozgovej príhody v niektorých pediatrických sériach. Tieto prípady sa zvyčajne týkajú veľmi chorých detí, u ktorých je cievna mozgová príhoda jednou z viacerých komplikácií.

●  Infekčné a postinfekčné príčiny: Infekcia môže vyvolať cievnu mozgovú príhodu prostredníctvom rôznych mechanizmov, ako je vaskulitída, embólia alebo hyperkoagulačný stav. Ako už bolo uvedené, varicella (ovčie kiahne) je hlavnou postinfekčnou príčinou arteriopatie a AIS. Bakteriálna meningitída (napr. pneumokoková meningitída) často vedie k mozgovým infarktom prostredníctvom zápalu a zúženia mozgových tepien, najmä bazálnych mozgových tepien. Napríklad okluzívna vaskulitída pri tuberkulóznej meningitíde je známa tým, že spôsobuje cievne mozgové príhody v bazálnych gangliách. Vírusové encefalitídy (ako enterovírus a herpesvírus) môžu tiež vyvolať cievnu mozgovú príhodu prostredníctvom imunitne sprostredkovanej vaskulopatie. Infekcie hlavy a krku sú dobre známe rizikové faktory pre CSVT: ťažká otitis media alebo mastoiditída môžu spôsobiť laterálnu sinusovú trombózu.

●  Naopak, sinusitída alebo hlboký absces krku môže viesť k trombóze kavernóznych alebo sagitálnych dutín. Septické trombózy sa môžu vyskytnúť pri bakterémii, ako je Lemierrov syndróm, ktorý je spôsobený fusobakteriálnou infekciou a vedie k trombóze krčnej žily a septickej embólii. Endokarditída, ako už bolo spomenuté, môže spôsobiť septické embolické cievne mozgové príhody. Okrem toho, systémové vírusy ako HIV alebo COVID-19 boli spojené s cievnymi mozgovými príhodami u detí prostredníctvom vaskulitických alebo koagulopatických mechanizmov. Napríklad hyperinflamatórne stavy, ako je multisystémový zápalový syndróm u detí (MIS-C) po COVID-19, môžu viesť k trombotickým komplikáciám, vrátane cievnej mozgovej príhody, hoci je to zriedkavé. Poststreptokokové imunitné syndrómy (napr. cerebrálna vaskulitída po streptokokoch skupiny A) a choroba z mačacieho škrabanca (Bartonella) sú zriedkavými príčinami vaskulitídy CNS alebo cievnej mozgovej príhody. U každého dieťaťa s cievnou mozgovou príhodou by mala nedávna anamnéza infekcie – najmä ovčie kiahne alebo závažná infekcia hlavy alebo krku – viesť k okamžitému vyšetreniu na postinfekčnú arteriopatiu alebo septickú trombózu.

●  Autoimunitné a systémové zápalové ochorenia: Rôzne autoimunitné ochorenia môžu ovplyvniť krvné cievy CNS alebo viesť k protrombotickým stavom, ktoré majú za následok cievnu mozgovú príhodu. Predtým sme spomenuli lupus a primárne systémové vaskulitídy; medzi ďalšie významné ochorenia patria:

○  Antifosfolipidový syndróm (APS): APS môže byť primárny alebo sekundárny (typicky spojený so SLE) a je charakterizovaný arteriálnymi a venóznymi trombózami vyplývajúcimi z protilátok namierených proti fosfolipidovo-proteínovým komplexom. Deti s APS môžu mať cievne mozgové príhody, často viaceré alebo opakované. Testovanie na antifosfolipidové protilátky (lupus antikoagulant, antikardiolipín, β2-glykoproteín) sa odporúča najmä u dospievajúcich pacientov s cievnou mozgovou príhodou alebo u tých, ktorí vykazujú iné autoimunitné príznaky.

○  Systémový lupus erythematosus (SLE): Okrem APS môže lupus viesť k cievnej mozgovej príhode prostredníctvom imunokomplexovej vaskulitídy alebo kardiogénnych zdrojov (Libman-Sacksova endokarditída). Deti s lupusom a akútnymi neurologickými zmenami by mali byť vyšetrené na cievnu mozgovú príhodu spolu s inými neuropsychiatrickými prejavmi lupusu. Na liečbu vaskulitídy CNS súvisiacej s lupusom sa často používajú vysoké dávky steroidov a imunosupresív.

○  Iné kolagénové cievne ochorenia: Juvenilná dermatomyozitída, sarkoidóza alebo Sjögrenov syndróm niekedy spôsobujú vaskulopatiu CNS. Behçetova choroba, vaskulitické ochorenie, môže viesť k trombóze durálnych sínusov alebo arteriálnym aneuryzmám a mala by sa zvážiť najmä u detí blízkovýchodného alebo ázijského pôvodu, ktoré trpia CSVT a majú anamnézu ústnych/genitálnych vredov alebo uveitídy.

○  Zápalové ochorenie čriev (Crohnova choroba, ulcerózna kolitída) je ďalším systémovým ochorením spojeným s hyperkoagulabilitou a cievnou mozgovou príhodou u adolescentov.

Celkovo platí, že akýkoľvek systémový zápalový stav vyvoláva obavy z cievnej mozgovej príhody, ak sa objavia neurologické symptómy. Príznaky ako systémová vyrážka, artritída alebo postihnutie orgánov by mali viesť k reumatologickému vyšetreniu.

●  Metabolické a genetické poruchy: Malá, ale dôležitá podskupina cievnych mozgových príhod u detí je spôsobená vrodenými metabolickými poruchami alebo genetickými syndrómami, ktoré ovplyvňujú mozgové cievy alebo dodávku energie. Tieto sa často prejavujú ako „cievne mozgové príhody“ a nemusia nasledovať typické vaskulárne teritóriá. Mitochondriálne poruchy, ako je MELAS (mitochondriálna encefalopatia s laktátovou acidózou a epizódami podobnými cievnej mozgovej príhode), spôsobujú opakované epizódy podobné cievnej mozgovej príhode, ktoré sú často vyvolané metabolickým stresom; zvyčajne sa spájajú s ďalšími príznakmi, ako je nízka postava, laktátová acidóza, myopatia a záchvaty. Zvážte dedičné metabolické ochorenia, ako sú poruchy močovinového cyklu, organické acidémie (propionová, metylmalónová acidúria atď.), homocystinúria (ktorá zvyšuje riziko arteriálnych a venóznych zrazenín a často sa prejavuje dislokáciou šošovky a marfanoidným habitusom) a Fabryho choroba (lyzozomálna porucha viazaná na chromozóm X, ktorá spôsobuje cievne mozgové príhody, ochorenia obličiek a angiokeratómy v dospievaní). Niektoré z týchto ochorení sa prejavujú difúznymi alebo bilaterálnymi infarktmi, ktoré nezodpovedajú arteriálnemu teritóriu – napríklad metabolické cievne mozgové príhody môžu ovplyvniť šedú hmotu v oboch hemisférach súčasne alebo častejšie zadný obeh, čo vyvoláva podozrenie na základnú metabolickú príčinu. Ak existuje podozrenie na metabolickú poruchu – najmä ak sa vyskytujú príznaky ako oneskorený vývoj, hypotónia, dysmorfické rysy alebo postihnutie viacerých orgánov – malo by sa vykonať vhodné metabolické vyšetrenie. Môže to zahŕňať sérový laktát, amoniak, aminokyseliny, organické kyseliny v moči, profil acylkarnitínu a genetické testovanie. Genetické syndrómy, ako je trizómia 21 (Downov syndróm) a neurofibromatóza typu 1, sú tiež spojené s Moyamoyou a cievnou mozgovou príhodou. Mutácie COL4A1 môžu spôsobiť dedičné cievne mozgové príhody s detskou hemiparézou a CADASIL (mutácia NOTCH3) vedie k cievnym mozgovým príhodám u mladých dospelých – extrémne zriedkavo sa prejavujú v dospievaní. Tieto stavy sú zriedkavé, ale rodinná anamnéza cievnych mozgových príhod alebo pokrvné príbuzenstvo môžu odôvodňovať genetické poradenstvo.

Poznámka: Je dôležité mať na pamäti, že u mnohých detí sa vyskytuje viacero rizikových faktorov súčasne. Napríklad dieťa s ľahkým poranením hlavy môže utrpieť cievnu mozgovú príhodu len vtedy, ak má zároveň miernu hyperkoagulabilitu alebo arteriálnu abnormalitu. V jednej medzinárodnej štúdii malo 77 – 79 % detí s cievnou mozgovou príhodou rozpoznateľnú predispozíciu a približne štvrtina malo súčasne dva alebo viac rizikových faktorov. Preto sa pri väčšine detských cievnych mozgových príhod odporúča dôkladné vyhodnotenie všetkých relevantných kategórií, pokiaľ nie je zrejmá jedna jasná príčina.

Diagnostické vyšetrenie detskej mozgovej príhody

Vyšetrenie dieťaťa s podozrením na cievnu mozgovú príhodu by sa malo vykonať urgentne a súčasne s počiatočnou stabilizáciou. Kľúčovými prvkami vyšetrenia sú neuroimaging na potvrdenie a klasifikáciu cievnej mozgovej príhody, ako aj komplexný súbor vyšetrení na určenie základnej príčiny (príčin). Najnovšie pediatrické usmernenia týkajúce sa cievnych mozgových príhod zdôrazňujú dôležitosť rýchleho zobrazovania a včasného zapojenia špecialistov. Nižšie je uvedený štruktúrovaný prístup:

Neurozobrazovanie

Zobrazovanie mozgu je najvyššou prioritou pri každom hodnotení cievnej mozgovej príhody, aby sa odlíšila ischemická cievna mozgová príhoda od hemoragickej a aby sa určilo ďalšie liečenie. Voľba zobrazovacej metódy môže závisieť od dostupnosti a stavu dieťaťa.

●  CT bez kontrastu (počítačová tomografia): CT vyšetrenie hlavy je najrýchlejší spôsob, ako zistiť intrakraniálne krvácanie, a je často prvým zobrazovacím vyšetrením používaným v núdzových situáciách. U dieťaťa s akútnymi fokálnymi deficitmi bez traumy môže CT rýchlo potvrdiť hemoragickú cievnu mozgovú príhodu, ktorá sa javí ako hyperdenzná, alebo naznačiť ischemickú cievnu mozgovú príhodu, ktorá sa môže javiť ako normálna alebo vykazovať jemné počiatočné príznaky v priebehu prvých niekoľkých hodín. Usmernenie: Pri podozrení na hemoragickú cievnu mozgovú príhodu vykonajte urgentné CT bez kontrastu. CT môže tiež identifikovať skoré príznaky rozsiahleho infarktu alebo iných stavov, ako sú nádory alebo abscesy, ktoré môžu napodobňovať cievnu mozgovú príhodu. CT je však menej citlivé na detekciu akútnej ischémie u detí; normálne CT hlavy nevylučuje AIS.

●  MRI (magnetická rezonancia): MRI je vďaka svojej vysokej citlivosti zlatým štandardom v diagnostike ischemickej cievnej mozgovej príhody u detí. Difúzne vážená MRI dokáže detekovať mozgový infarkt už niekoľko minút po jeho vzniku. Usmernenie: Pri podozrení na arteriálnu ischemickú cievnu mozgovú príhodu je potrebné urgentne vykonať MRI mozgu s DWI (difúzne vážené zobrazovanie), ak je k dispozícii. MRI môže potvrdiť ischemickú léziu a často určiť vek infarktu (akútny vs. chronický) prostredníctvom zmien DWI a ADC. Je tiež neoceniteľná pri identifikácii prípadov, ktoré napodobňujú cievnu mozgovú príhodu; napríklad, ak MRI ukazuje demyelinizačné lézie namiesto vaskulárneho vzoru, môže byť stanovená diagnóza ako ADEM. MRI sekvencie ako FLAIR a GRE/SWI môžu dodatočne detekovať predchádzajúce cievne mozgové príhody alebo mikrokrvácania. Nevýhodou je, že MRI môže vyžadovať sedáciu u malých detí a nie je tak okamžite dostupná ako CT vo všetkých centrách. Ak sa MRI oneskorí, je vhodné najskôr vykonať CT. Mnohé protokoly odporúčajú CT (s CT angiografiou), ak nie je možné vykonať MRI do 30 minút u dieťaťa s akútnymi príznakmi cievnej mozgovej príhody.

●  Vaskulárne zobrazovanie (MRA/CTA/DSA): Keďže arteriopatia je u detskej cievnej mozgovej príhody veľmi častá, zobrazovanie cerebrálneho cievneho systému je nevyhnutné.

○  MRA (magnetická rezonančná angiografia): MRA hlavy a krku sa zvyčajne vykonáva spolu s MRI v protokoloch cievnej mozgovej príhody. Je neinvazívna a často dokáže detekovať veľké a stredné abnormality ciev, ako sú okluzia, stenóza, kolaterály Moyamoya a disekčné chlopne, ak sa nachádzajú v krku. V skutočnosti sa zistilo, že MRA má porovnateľnú presnosť s konvenčnou angiografiou pri mnohých pediatrických vaskulopatiách, s výnimkou prípadov ochorenia veľmi malých ciev. Všetky deti s AIS by mali podstúpiť cievne zobrazovanie, buď pomocou MRA alebo CTA, aby sa posúdili liečiteľné príčiny, ako je okluzia veľkých ciev alebo disekcia. MRA krku sa odporúča, ak existuje podozrenie na cervikálnu disekciu alebo anomálie oblúka.

○  CTA (CT angiografia): CTA sa dá rýchlo vykonať počas počiatočného CT vyšetrenia na vizualizáciu ciev, vrátane aortálneho oblúka, krku a mozgových tepien. Je užitočná, ak MRI/MRA nie je okamžite dostupná. Niekedy CTA zobrazuje okluzie zadnej cirkulácie arteriálneho krvného riečišťa jasnejšie ako MRA kvôli artefaktom toku. Zahŕňa však vystavenie žiareniu a kontrastnej látke. Typicky CT pri kóde cievnej mozgovej príhody zahŕňa CTA hlavy a krku, aby sa zabránilo prehliadnutiu okluzie veľkých ciev, ktorú by bolo možné liečiť trombektómiou (u starších detí).

○  DSA (digitálna subtrakčná angiografia): Konvenčná katétrová angiografia zostáva zlatým štandardom pre detailné cerebrovaskulárne zobrazovanie, najmä v prípade vaskulitídy malých ciev alebo ak neinvazívne vyšetrenia nie sú jednoznačné. DSA dokáže identifikovať jemné vaskulitické zmeny, aneuryzmy alebo disekcie, ktoré nie sú jasné na MRA/CTA. V prípade potreby umožňuje aj intervencie (napr. revaskularizáciu, angioplastiku). Nevýhody zahŕňajú jej invazívnu povahu a potrebu sedácie; zvyčajne sa používa v prípadoch, keď MRA/CTA nie sú jednoznačné, ale klinické podozrenie na arteriopatiu zostáva vysoké, alebo ak sa plánuje endovaskulárna terapia.

○  MRV/CTV (venografia): Ak existuje podozrenie na venóznu trombózu (CSVT), napríklad u dieťaťa s bolesťami hlavy, papilédemom alebo zmenami mentálneho stavu, ktoré nie sú úmerné fokálnym príznakom, je potrebné zobrazovanie cerebrálnych venóznych sínusov. MR venografia (MRV) je preferovanou metódou na potvrdenie CSVT a zvyčajne sa vykonáva pomocou protokolu MRI pre cievnu mozgovú príhodu. MRV môže zistiť absenciu toku v žilovom sinuse alebo kortikálnej žile. CT venografia je alternatívou, ak nie je k dispozícii MRI. U novorodencov môže kraniálny ultrazvuk cez fontanelu niekedy naznačiť venóznu sinusovú trombózu odhalením hustého echogénneho trombu v sinuse, ale MRI/MRV zostáva nevyhnutná na potvrdenie. Usmernenie: MRI mozgu s MRV mozgu a krku (vrátane krčných žíl) je odporúčaná zobrazovacia metóda pre pediatrickú CSVT.

●  Ďalšie aspekty zobrazovania: U novorodencov môže byť počiatočné ultrazvukové vyšetrenie lebky užitočným skríningovým nástrojom (napr. na detekciu krvácania alebo rozsiahlych infarktov), pretože fontanela je otvorená, ale na špecifikovanie poškodenia je zvyčajne potrebné následné MRI. Ak existuje podozrenie, že príčinou hemoragickej cievnej mozgovej príhody je arteriovenózna malformácia (AVM) alebo aneuryzma, na lokalizáciu lézie a plánovanie liečby je často potrebné CTA alebo DSA (MRI/MRA môže prehliadnuť malé AVM alebo určité aneuryzmy). U dieťaťa s podozrením na cievnu mozgovú príhodu, ale s normálnym počiatočným MRI, môže opakované MRI po niekoľkých dňoch ukázať vyvíjajúce sa zmeny (najmä v prípadoch podozrenia na vaskulitídu). Transkraniálny Dopplerovský (TCD) ultrazvuk sa zvyčajne nepoužíva na akútnu diagnostiku, ale je dôležitý pri SCD na skríning a v prípade potreby môže zistiť okluziu hlavných intrakraniálnych artérií pri lôžku pacienta.

Počiatočné laboratórne vyšetrenia

Počas zobrazovacieho vyšetrenia (alebo bezprostredne po ňom) by sa malo začať laboratórne vyšetrenie s cieľom identifikovať príčiny a určiť naliehavú liečbu. Základné laboratórne vyšetrenia v núdzových situáciách zahŕňajú:

●  Kompletný krvný obraz (CBC) – na kontrolu anémie (napr. kríza srpkovitých buniek, nedostatok železa) alebo polycytémie a počtu krvných doštičiek (trombocytopénia môže naznačovať riziko krvácania, zatiaľ čo extrémna trombocytóza môže naznačovať myeloproliferatívnu poruchu).

●  Hladina glukózy a elektrolytov v sére – na vylúčenie hypoglykémie alebo nerovnováhy elektrolytov, ktoré môžu napodobňovať príznaky cievnej mozgovej príhody, a na riadenie metabolického stavu.

●  Koagulačné vyšetrenia (PT, aPTT) – na identifikáciu nerozpoznaných koagulopatií (napr. hemofília, DIC), najmä pri hemoragickej cievnej mozgovej príhode, a ako východisková hodnota pred akoukoľvek trombolytickou liečbou. Ak je prítomná hemoragická cievna mozgová príhoda, zistite aj hladinu fibrinogénu a v závislosti od kontextu prípadne aj vitamínu K.

●  Zápalové markery, ako napr. ESR a CRP, sa často objednávajú v ranom štádiu. Hoci nie sú špecifické, zvýšené hodnoty ESR/CRP môžu potvrdzovať zápalovú alebo infekčnú príčinu. (Majte na pamäti, že ESR/CRP môžu byť normálne aj pri aktívnej vaskulitíde CNS.)

●  Tehotenský test (u dospievajúcich dievčat) – pred zobrazovacím vyšetrením s použitím žiarenia alebo určitými liečbami.

●  Toxikologické vyšetrenie u adolescentov – na vylúčenie užívania drog, keďže stimulanty ako kokaín alebo metamfetamín môžu vyvolať cievnu mozgovú príhodu alebo disekciu.

Predpokladajme, že dieťa sa dostaví v čase, keď je možné zvážiť trombolýzu alebo trombektómiu (zvyčajne >~2 roky a do niekoľkých hodín od nástupu príznakov). V takom prípade sú potrebné ďalšie urgentné laboratórne vyšetrenia, ako je krvná skupina a krížová skúška (v prípade potreby transfúzie), ako aj časté opakované neurologické vyšetrenia. Podľa protokolov pre akútnu cievnu mozgovú príhodu u detí by laboratórne vyšetrenia, ako je CBC, koagulačný profil, metabolický panel a glykémia, mali byť vykonané v priebehu niekoľkých minút, pretože sú potrebné na posúdenie vhodnosti reperfúznej terapie.

Cielené diagnostické testy

Po potvrdení diagnózy cievnej mozgovej príhody (alebo silnom podozrení) a po začatí počiatočnej stabilizácie by malo nasledovať dôkladné etiologické vyšetrenie. Mnohé z týchto testov sa riadia indíciami z anamnézy, vyšetrenia a počiatočných výsledkov.

●  Rozsiahle krvné vyšetrenia: Na identifikáciu liečiteľných príčin sa zvyčajne odporúča komplexný panel krvných testov.

●  Panel trombofílie: Aj počas akútnej fázy odporúčajú pediatrické usmernenia pre cievnu mozgovú príhodu testovanie bežných protrombotických markerov. To zvyčajne zahŕňa hladiny proteínu C a S, antitrombínu III, mutáciu faktora V Leiden, mutáciu protrombínu G20210A a skríning na lupus antikoagulant a antikardiolipínové protilátky. Niektoré centrá tiež kontrolujú hladiny homocysteínu (ktoré sú zvýšené pri variantoch MTHFR) a aktivitu faktora VIII, pretože vysoká hladina faktora VIII alebo iné nerovnováhy zrážacích faktorov môžu zvýšiť riziko. Poznámka: Ak sa u dieťaťa začne akútna antikoagulácia (heparín), hladiny proteínu C a antitrombínu môžu byť dočasne nízke. Mnohé protokoly stále vykonávajú počiatočný panel počas tohto obdobia, ale abnormálne výsledky by mali byť potvrdené pri následnej kontrole.

●  Zápalové a autoimunitné markery: Ak existuje podozrenie na zápalovú príčinu, na základe klinického podozrenia objednajte ANA (antinukleárne protilátky) a prípadne dsDNA protilátky (pre SLE), ENA (extrahovateľné nukleárne antigény pre špecifické reumatické ochorenia), ANCA (pre vaskulitídy, ako je granulomatóza s polyangiitídou), reumatoidný faktor atď. Antifosfolipidové protilátky (lupus antikoagulant, antikardiolipín IgG/M, β2-glykoproteín) by sa mali testovať pri každej arteriálnej cievnej mozgovej príhode u teenagerov alebo ak sú prítomné príznaky trombózy, vzhľadom na možnosť APS. Vyšetrenie vaskulitídy môže zahŕňať aj hladiny komplementu (C3, C4), ESR/CRP (ak ešte nebolo vykonané) a profily cytokínov, ale ide o podporné testy. Mnohé z týchto testov môžu trvať niekoľko dní, kým poskytnú výsledky, ale ich včasné získanie je prospešné. Ak je počiatočný ANA pozitívny alebo ak existuje silné klinické podozrenie na reumatologické ochorenie, odporúča sa včasné zapojenie detskej reumatológie.

●  Vyšetrenie infekcií: Na základe anamnézy a vyšetrenia by sa mali vykonať cielené infekčné testy. Napríklad sérologické vyšetrenie VZV alebo PCR (sérum), ak sa cievna mozgová príhoda vyskytla po nedávnom prekonaní ovčích kiahní, testovanie na HIV pri každej nediagnostikovanej cievnej mozgovej príhode u adolescentov, sérologické vyšetrenie na syfilis (RPR/VDRL) u novorodencov alebo adolescentov v riziku a kultivácie, ak existuje možnosť endokarditídy. Ak je CSVT alebo arteriálna cievna mozgová príhoda spojená s infekciou sínusov alebo uší, odoberte príslušné kultúry (krv, výtok z ucha) a zvážte vyšetrenie ORL. V regiónoch, kde je tuberkulóza endemická alebo kde existujú rizikové faktory, zahrňte testovanie na tuberkulózu (PPD alebo IGRA) a, ak je to indikované, PCR na tuberkulózu alebo iné patogény v mozgovomiechovom moku (ak sa vykonáva LP). Menej bežné, ale pozoruhodné testy zahŕňajú: titry Lyme (v endemických oblastiach, keďže neuroborelióza môže zriedkavo spôsobiť vaskulitídu a cievnu mozgovú príhodu), PCR na echovírus/enterovírus a rôzne testy na hyperkoagulačné infekcie (napr. PCR/protilátky na COVID-19, ak je to relevantné). Infekčné testy prispôsobte na základe klinického kontextu.

●  Metabolické/genetické testy: Ak príznaky naznačujú metabolickú cievnu mozgovú príhodu, objednajte príslušné laboratórne vyšetrenia, ako je uvedené. Príklady: aminokyseliny v plazme a organické kyseliny v moči (na poruchy močovinového cyklu alebo organické acidémie), laktát a pyruvát v plazme (na mitochondriálne poruchy), ceruloplazmín v sére (ak existuje podozrenie na Wilsonovu chorobu pri cievnej mozgovej príhode v bazálnych gangliách), veľmi dlhé reťazce mastných kyselín (na ALD u chlapcov s nadobličkovými problémami) atď. Ak existuje podozrenie na homocystinúriu, je potrebné skontrolovať homocysteín v sére a moči. Mnohé metabolické testy je možné vykonať po akútnej fáze, ale včasný odber vzoriek (dokonca ich zmrazenie na neskoršiu analýzu) môže ušetriť čas. Nakoniec, genetické testovanie môže byť indikované pre určité podozrenia (napr. test MELAS m.3243A>G, panel génov ACTA2), často po konzultácii s genetickým špecialistom.

●  Rôzne: toxikologické vyšetrenie (zneužívanie drog) u adolescentov, hladiny vitamínov (B12, folát, ak je zvýšená hladina homocysteínu) a hladiny koagulačných faktorov, ak existuje podozrenie na koagulopatiu (napr. faktor VIII, IX pri hemofílii pri hemoragickej cievnej mozgovej príhode). Pri hodnotení HLH alebo iných hyperkoagulačných stavov, ako je hyperviskozita, zvážte aj sérový feritín, triglyceridy a fibrinogén.

●  Lumbálna punkcia (analýza mozgovomiechového moku): LP nie je rutinne potrebná pri každej detskej cievnej mozgovej príhode, ale je nevyhnutná, ak existuje podozrenie na infekciu CNS alebo primárnu vaskulitídu CNS. Ak príznaky poukazujú na meningitídu alebo encefalitídu (horúčka, meningizmus, zmenené vedomie), vykonajte LP po tom, čo zobrazovacie vyšetrenie vylúči masový efekt. CSF môže identifikovať infekcie (PCR na vírusy, ako je VZV, enterovírus; kultivácie na baktérie/huby; antigénové testy) a odhaliť zápalové zmeny. Pri podozrení na vaskulitídu môže byť LP veľmi informatívna, pretože pleocytóza a/alebo zvýšená hladina bielkovín môžu potvrdiť vaskulitídu CNS. Tieto nálezy však môžu byť mierne alebo dokonca bežné pri izolovanej angiitíde CNS. Podľa pediatrických usmernení pre cievnu mozgovú príhodu by sa mala vykonať LP (s meraním otváracieho tlaku) pri hodnotení vaskulitídy alebo infekcie CNS a mali by sa zaslať štúdie ako VZV PCR, EBV PCR a Mycoplasma PCR (ak existuje podozrenie na tieto infekcie). Napríklad v jednej sérii boli dôvodmi na vykonanie LP u mladých pacientov s cievnou mozgovou príhodou podozrenie na infekciu (napr. HIV, syfilis, endokarditída) alebo podozrenie na vaskulitídu CNS (pozitívne autoimunitné markery). Ak je problémom intrakraniálny tlak (napr. pri CSVT alebo hemoragickej cievnej mozgovej príhode s hydrocefalom), zmerajte otvárací tlak počas LP a odstránenie CSF môže byť terapeutické. Upozornenie: LP je kontraindikovaná, ak je prítomná veľká masívna lézia alebo krvácanie s masívnym účinkom; preto vždy najskôr vykonajte neuroimaging. Ak existuje silné podozrenie na vaskulitídu a neinvazívne testy nie sú jednoznačné, v niektorých prípadoch môže byť na definitívnu diagnózu potrebná aj biopsia mozgu, ale to je až posledná možnosť.

●  Kardiologické vyšetrenie (EKG a echokardiografia): Vzhľadom na príspevok kardiálnych príčin by každé dieťa s ischemickou cievnou mozgovou príhodou malo podstúpiť vyšetrenie srdcových ochorení. Okamžite sa vykoná elektrokardiogram (EKG) na zistenie arytmií (napr. flutter predsiení u novorodencov, fibrilácia predsiení u adolescentov so špecifickými ochoreniami). Kľúčovým testom je echokardiografia: transtorakálna echokardiografia (TTE) môže identifikovať štrukturálne srdcové problémy, intrakardiálne tromby, zkraty, vegetácie na chlopniach alebo kardiomyopatiu. V ideálnom prípade sa u starších detí bez zjavnej príčiny cievnej mozgovej príhody môže pridať bublinové vyšetrenie (agitovaný fyziologický roztok) na detekciu PFO alebo defektu septa s pravostranným zkratom. Predpokladajme, že výsledky TTE sú očakávané a podozrenie zostáva vysoké. V takom prípade môžu niektoré prípady vyžadovať transesofageálnu echokardiografiu (TEE) na lepšiu vizualizáciu predsiení, predsieňového výbežku a aortálneho oblúka (treba poznamenať, že TEE často vyžaduje celkovú anestéziu u malých detí). Usmernenie: Protokoly pre detskú cievnu mozgovú príhodu odporúčajú vykonať EKG a echokardiogram počas subakútnej fázy, aby sa identifikoval akýkoľvek kardioembolický zdroj. Ak existuje podozrenie na arytmickú príčinu, možno zvážiť Holterovo monitorovanie alebo telemetriu hospitalizovaného pacienta. Úzka spolupráca s detskou kardiológiou je nevyhnutná, ak sa zistia akékoľvek abnormality alebo ak má dieťa známe srdcové ochorenie.

●  Cievne vyšetrenia hlavy a krku: Okrem zobrazovania intrakraniálnych ciev (MRA/CTA) zvážte aj zobrazovanie krčných tepien, najmä ak existuje podozrenie na trauma alebo disekciu. MRA alebo CTA krku (vrátane karotických a vertebrálnych tepien) sa často vykonáva v spojení so zobrazovaním mozgu v prípadoch arteriálnych cievnych mozgových príhod, aby sa posúdila disekcia, anomálie aortálneho oblúka alebo fibromuskulárna dysplázia krku. Niekedy sa môže ultrazvuk karotíd použiť na skríning disekcie karotíd alebo arteriopatie pri lôžku pacienta; jeho citlivosť je však v pediatrii obmedzená. Transkraniálny Dopplerovský (TCD) ultrazvuk sa široko používa pri srpkovitej anémii na skríning rizika cievnej mozgovej príhody. V kontexte akútnej cievnej mozgovej príhody môže TCD detekovať okluziu alebo kolaterálne toky; jeho presnosť však závisí od obsluhy. Ak sa zistí arteriopatia, napríklad Moyamoya, neskôr sa môže vykonať formálna angiografia na účely plánovania chirurgického zákroku. Ak je prítomná venózna trombóza, možno vykonať aj cievny ultrazvuk končatín na vyhľadanie DVT alebo základného trombofilného zdroja a v prípade podozrenia na trombózu portálnej žily alebo iné problémy pri vyšetrovaní novorodeneckej trombózy možno zvážiť zobrazovacie vyšetrenie brucha.

●  Ďalšie konzultácie pri vyšetrení: Včasné zapojenie subšpecialistov môže výrazne pomôcť pri prispôsobení diagnostického prístupu.

○  Neurológia: Akonáhle vznikne podozrenie na cievnu mozgovú príhodu, mal by byť zapojený detský neurológ alebo špecialista na cievne mozgové príhody. Môžu pomôcť pri koordinácii akútnej liečby, vrátane rozhodnutí o trombolýze alebo antikoagulácii, a usmerňovať proces etiologického vyšetrenia. Neurológovia tiež vyhodnotia EEG, ak došlo k záchvatom, a naplánujú rehabilitáciu. Väčšina nemocníc má protokol „Code Stroke“ (kód cievna mozgová príhoda), ktorý zahŕňa okamžitú konzultáciu s neurológom.

○  Hematológia: Ak je prítomná zjavná alebo potenciálna koagulopatia (napr. cievna mozgová príhoda u dieťaťa s známou trombofíliou alebo akýkoľvek prípad CSVT), je potrebné konzultovať detskú hematológiu. Tá usmerňuje liečbu antikoaguláciou a ďalšie testovanie trombofílie. Napríklad v prípadoch CSVT alebo AIS s krvnou zrazeninou hematológia poradí ohľadom dávkovania heparínu, trvania liečby a interpretuje jemné abnormality v koagulačných testoch. Pri mozgovej príhode spôsobenou srpkovitou anémiou je hematológia kľúčová pre výmenu transfúzie a plánovanie chronickej transfúzie.

○  Reumatológia: Konzultácia s detským reumatológom je nevyhnutná vždy, keď existuje podozrenie na vaskulitickú alebo autoimunitnú príčinu. Ak vyšetrenie dieťaťa s cievnou mozgovou príhodou vykazuje pozitívne ANA alebo iné reumatologické markery, alebo ak existujú klinické príznaky systémového zápalu (vyrážka, artritída atď.), je potrebné včas kontaktovať reumatológa. Usmernenie: Odborníci odporúčajú, aby sa pri hodnotení možnej vaskulitídy CNS okamžite konzultovalo s reumatológom. Reumatológovia pomáhajú interpretovať výsledky autoimunitných laboratórnych vyšetrení a môžu odporučiť imunologické testy (napr. komplement, antifosfolipidový panel), aby pomohli určiť, či je potrebná biopsia alebo empirická imunosupresívna liečba. Spolupracujú tiež pri liečbe ochorení, ako je APS alebo lupus, ktoré vyžadujú dlhodobú liečbu.

○  Infekčné choroby: Ak existuje podozrenie na infekčnú príčinu (napr. endokarditída, meningitída, ovčie kiahne, TBC), špecialista na infekčné choroby môže poradiť ohľadom správnych kultúr, zobrazovacích vyšetrení (na identifikáciu zdroja infekcie) a urgentnej antimikrobiálnej liečby. Napríklad v prípadoch cievnej mozgovej príhody spôsobenej endokarditídou bude špecialista na infekčné choroby dohliadať na antibiotickú liečbu; v prípade cievnej mozgovej príhody súvisiacej s TBC meningitídou bude špecialista na infekčné choroby usmerňovať liečbu TBC.

○  Neurochirurgia/intervenčná rádiológia: Títo špecialisti sa primárne zaoberajú liečbou hemoragických cievnych mozgových príhod, vrátane chirurgického odstránenia hematómov, zmiernenia hydrocefalu a liečby aneuryziem a arteriovenóznych malformácií (AVM). Liečia tiež rozsiahle ischemické cievne mozgové príhody s výrazným opuchom, ktoré môžu vyžadovať hemikraniektómiu, aby sa zabránilo fatálnej herniácii. V niektorých prípadoch AIS môžu intervenční radiológovia pomáhať pri mechanickom trombektómickom zákroku pri proximálnych okluzívnych léziách veľkých tepien, ak je dieťa vhodným kandidátom – ide o rozvíjajúcu sa oblasť, pričom niektoré série prípadov naznačujú, že trombektómia je u detí realizovateľná bezodkladne. V prípade CSVT, ktorá spôsobuje intrakraniálnu hypertenziu, neurochirurgia môže v zriedkavých prípadoch umiestniť monitory ICP alebo vykonať trombolýzu venóznych sínusov. Hoci nie všetky pediatrické centrá môžu poskytovať tieto intervencie, odporúča sa mať k dispozícii neurochirurgiu pre hemoragickú cievnu mozgovú príhodu alebo veľké infarkty.

○  Metabolizmus/genetika: Ak existuje podozrenie na metabolickú cievnu mozgovú príhodu, konzultácia s metabolickým genetikom môže urýchliť špecifické testovanie (enzýmové testy, genetické panely) a liečbu (napr. začatie podávania kofaktorov, ako sú vitamíny alebo špeciálne diéty). Napríklad texaské usmernenia pre cievne mozgové príhody u detí odporúčajú formálnu genetickú/metabolickú konzultáciu vždy, keď existuje podozrenie na cievnu mozgovú príhodu súvisiacu s metabolickým ochorením.

○  Ostatné: Špecialisti na fyzikálnu medicínu a rehabilitáciu by sa mali zapojiť do plánovania postakútnej rehabilitácie v ranom štádiu. Do tímu sa pripoja aj ergoterapeuti, fyzioterapeuti, logopédi a neuropsychológovia, aby sa postarali o deficit po akútnej fáze.

Rozdiely v prístupe k hodnoteniu: ischemická vs. hemoragická vs. CSVT

Hoci sa vyšetrenia čiastočne prekrývajú, konkrétne aspekty hodnotenia sa líšia v závislosti od podtypu cievnej mozgovej príhody.

Arteriálna ischemická cievna mozgová príhoda (AIS): Prioritou je rýchle zobrazovanie mozgu na potvrdenie infarktu a vylúčenie krvácania. U starších detí, ktoré sa prejavujú veľmi akútne (v priebehu hodín), sa opatrne uplatňujú protokoly pre cievnu mozgovú príhodu u dospelých – IV tPA (altepláza) sa môže zvážiť u detí ≥ 2 rokov s potvrdenou arteriálnou okluziou spôsobujúcou významné deficity, bez kontraindikácií a do 4,5 hodiny od nástupu. Toto rozhodnutie sa prijíma po konzultácii s neurológom a často si vyžaduje dodržiavanie inštitucionálnych protokolov, pretože dôkazy u detí sú obmedzené. Podobne, mechanická trombektómia pri okluzívnej cievnej príhode veľkých ciev (do 6 hodín, niekedy do 24 hodín, ak zobrazovacie vyšetrenie ukazuje zachovateľné tkanivo) bola zaznamenaná v pediatrických prípadoch, ale rozhoduje sa o nej individuálne. Preto v prípade AIS medzi časovo citlivé kroky patrí získanie zobrazovacích vyšetrení (najlepšie MRI/MRA alebo CT/CTA, ak nie je k dispozícii MRI) a laboratórnych testov na posúdenie vhodnosti trombolýzy (koagulačný panel, počet krvných doštičiek atď.). Ak sa zistí arteriálna okluzia, najmä ak sa podáva reperfúzna terapia, je kľúčové riadenie krvného tlaku, okysličovania, hladiny glukózy v krvi a telesnej teploty (neuroprotektívne opatrenia podobné starostlivosti o dospelých s cievnou mozgovou príhodou). Po počiatočnej liečbe sa zameranie AIS presúva na identifikáciu rizikových faktorov. Komplexné vyšetrenia, vrátane arteriopatie (MRA/angiografia), kardiálnych zdrojov (echokardiografia) a protrombotických stavov (laboratórne testy), sú indikované takmer vo všetkých prípadoch AIS, pretože príčina často nie je okamžite zrejmá. Ak sa zistí arteriopatia, napríklad fokálna cerebrálna arteriopatia, niektoré centrá zvažujú akútnu imunomodulačnú liečbu (napr. steroidy), hoci dôkazy sú stále nedostatočné. Zhrnutie: Vyšetrenie AIS je rozsiahle a musí zohľadňovať viacero možných súčasných etiológií.

Hemoragická mozgová príhoda: Počiatočné posúdenie hemoragickej mozgovej príhody sa zameriava na stabilizáciu pacienta a identifikáciu zdroja krvácania. Pri CT alebo MRI je dôležité rozlíšiť medzi intracerebrálnym krvácaním (ICH) a subarachnoidálnym krvácaním (SAH), pretože ich príčiny sa môžu líšiť (napr. SAH u dieťaťa môže naznačovať aneuryzmu alebo arteriovenóznu malformáciu (AVM)). Medzi primárne príčiny netraumatickej hemoragickej cievnej mozgovej príhody u detí patria vaskulárne anomálie (ako AVM a cerebrálne aneuryzmy), poruchy krvi a nádory mozgu. Ak CT potvrdí krvácanie:

●  Je potrebné čo najskôr vykonať cievne zobrazovacie vyšetrenie (CTA/MRA/DSA) s cieľom zistiť AVM, aneuryzmu alebo trombózu venózneho sinusu (táto môže viesť k hemoragickým infarktom). U dieťaťa s lobárnym krvácaním je AVM najpravdepodobnejšou diagnózou, pokiaľ sa nepreukáže opak. Pri hlbokých krvácaniach (v bazálnych gangliách alebo thalamuse) zvážte aneuryzmu (vrátane pseudoaneuryzmy v prípadoch moyamoya alebo postinfekčných prípadoch) alebo kavernóznu malformáciu. Na posúdenie AVM alebo aneuryzmy s cieľom úplnej potenciálnej liečby je často nakoniec potrebná konvenčná angiografia.

●  Je potrebné urgentne vykonať koagulačné vyšetrenia a stanovenie počtu krvných doštičiek – ak má dieťa koagulopatiu (napr. hemofíliu, nerozpoznanú alebo z akéhokoľvek dôvodu liečenú warfarínom), koagulopatiu je potrebné zvrátiť koncentrátmi faktorov, vitamínom K alebo FFP podľa potreby. Ak je počet krvných doštičiek veľmi nízky (< 20 000) alebo sú dysfunkčné, je potrebné vykonať transfúziu.
 

●  Kontrola krvného tlaku je nevyhnutná; udržujte ho v bezpečnom rozmedzí, aby ste zabránili rozšíreniu krvácania (často s nižšími cieľovými hodnotami krvného tlaku ako pri ischemickej cievnej mozgovej príhode, ale vyhnite sa hypotenzii, ktorá by mohla znížiť cerebrálnu perfúziu v oblastiach so zvýšeným tlakom).

●  Neurochirurgické vyšetrenie: Včas zapojte neurochirurgiu. Rozsiahle krvácania spôsobujúce masový efekt alebo hydrocefalus (napr. intraventrikulárne krvácanie) môžu vyžadovať urgentnú chirurgickú evakuáciu alebo externú ventrikulárnu drenáž. Aj keď tomu tak nie je, neurochirurgovia by mali byť zapojení, ak je potrebné odstrihnutie aneuryzmy alebo resekcia alebo embolizácia AVM.

●  Etiologické vyšetrenie pri hemoragickej cievnej mozgovej príhode sa zameriava na identifikáciu štrukturálnej lézie. Ak sa pri počiatočnej angiografii žiadna nezistí, neskôr sa môže vykonať kontrolná angiografia, pretože mikro-AVM sa niekedy prejavia až po rozpustení zrazeniny. Zvážte aj systémové príčiny: napríklad, malo dieťa vysoký krvný tlak? (Ťažká hypertenzia môže spôsobiť krvácanie, hoci chronická hypertenzia je u detí zriedkavá; zvážte nárast katecholamínov v dôsledku nádoru nadobličiek alebo liekov). Existujú nejaké príznaky cerebrálnej vaskulitídy? (Vaskulitída, ako je PAN, môže viesť k mikroaneuryzmám a krvácaniu). Existuje porucha krvácavosti? (Ak ešte nebola diagnostikovaná, v prípadoch nevysvetliteľného krvácania vykonajte testy na hemofíliu, von Willebrandovu chorobu, funkciu krvných doštičiek atď. Rodinná anamnéza a vyšetrenie kože (na príznaky telangiektázie, ako sa vyskytujú pri Osler-Weber-Rendu alebo neurokutánnych syndrómoch) môžu poskytnúť vodítka.

●  Zhrnutie: Vyšetrenie hemoragickej cievnej mozgovej príhody sa vo väčšej miere opiera o cievne zobrazovacie vyšetrenia a hematologické testy. Diferenciálna diagnóza zahŕňa AVM, aneuryzmu, nádor, koagulopatiu a hypertenziu/vaskulopatiu. Je zaujímavé, že v jednej pediatrickej sérii boli príčiny ICH AVM, moyamoya choroba, aneuryzmy (vrátane mykotických aneuryziem z endokarditídy), arteriálne disekcie a krvné dyskrázie (jedno dieťa malo mutáciu MTHFR a druhé malo Evansov syndróm s následným krvácaním). To podčiarkuje rôznorodosť príčin hemoragickej cievnej mozgovej príhody, ktoré je potrebné vyšetriť.

Cerebrálna sinovenózna trombóza (CSVT): Vyšetrenie CSVT sa prekrýva s AIS, pretože výsledkom je infarkt mozgu, často hemoragický, ale osobitná pozornosť sa venuje provokujúcim faktorom a hyperkoagulabilite.

●  Zobrazovacie vyšetrenia: MRI/MRV je diagnostické. MRV často odhalí absenciu toku v žilovom sinuse alebo žile; na MR mozgu možno pozorovať žilové infarkty, ktoré môžu byť hemoragické (napr. parasagittálne krvácania do frontálneho laloku pri trombóze horného sagitálneho sinusu). Niekedy CT ukazuje hyperdenzný sínus alebo hemoragickú léziu, čo naznačuje CSVT, ale MRI potvrdzuje diagnózu.

●  Vyšetrenie rizikových faktorov: CSVT je zvyčajne výsledkom kombinácie viacerých faktorov. Bežné rizikové faktory u detí zahŕňajú akútne systémové ochorenia (ako dehydratácia a závažné infekcie, najmä u novorodencov), infekcie hlavy a krku (ako otitis media, mastoiditída a sinusitída vedúca k lokálnej septickej trombóze), hematologické alebo genetické protrombotické stavy a mechanické faktory, vrátane centrálnych venóznych katétrov. Napríklad dieťa, ktoré je po operácii imobilizované centrálnym katétrom a u ktorého sa vyvinie infekcia, má veľmi vysoké riziko CSVT. V jednej pediatrickej štúdii CSVT malo približne 43 % pacientov infekcie hlavy alebo krku (otitis, sinusitis), približne 12 % malo dedičnú trombofíliu a ostatní mali anémiu, Behçetovu chorobu, leukémiu atď., pričom v mnohých prípadoch išlo o viacero faktorov. Preto musí byť vyšetrenie komplexné: všetky deti s CSVT by mali byť vyšetrené na infekciu (napr. ORL vyšetrenie a kultivácie, ako aj zobrazovacie vyšetrenie lebky na kontrolu mastoiditídy); malo by sa tiež objednať vyšetrenie na trombofíliu (ako je opísané vyššie). Okrem toho je potrebné posúdiť anémiu, dehydratáciu (vysoká hladina sodíka alebo BUN môže u dojčiat naznačovať dehydratáciu) a akékoľvek zápalové ochorenia (zvýšená ESR a CRP môžu naznačovať základné poruchy, ako je Behçetova choroba alebo IBD).

●  Lumbálna punkcia zvyčajne nie je potrebná na stanovenie diagnózy, pretože zobrazovacie vyšetrenia sú dostatočné. Ak sa však vyskytuje papilový edém, meranie otváracieho tlaku môže potvrdiť intrakraniálnu hypertenziu. LP sa môže vykonať aj na vylúčenie meningitídy, ak sa symptómy prekrývajú.

●  Akútna liečba (nad rámec samotného vyšetrenia) CSVT vo väčšine prípadov zahŕňa antikoaguláciu, aj keď je prítomná hemoragická zložka, aby sa znovu otvoril sínus. Preto je vhodné včas zapojiť hematológiu, aby pomohla s bezpečnou antikoaguláciou. Liečte tiež základnú príčinu (napr. antibiotikami v prípade infekcie, rehydratáciou v prípade dehydratácie atď.).

●  Zhrnutie: Vyšetrenie CSVT sa zameriava na identifikáciu základných príčin: často sa zistí, že dieťa s CSVT má aspoň jeden alebo dva rizikové faktory, ako napríklad infekciu, protrombotický stav alebo systémové ochorenie. To sa mierne líši od arteriálnej AIS, kde prevláda arteriopatia; pri CSVT hľadajte faktory, ako sú otitis media, mastoiditída, nedávne infekcie ORL, nedostatok železa, akútna leukémia, lupus/Behçetov syndróm, nefrotický syndróm a iné, pretože tieto sa bežne vyskytujú. Dobrou správou je, že mnohé príčiny CSVT, ako napríklad infekcia a dehydratácia, sú liečiteľné alebo dočasné. Napriek tomu je dôležité nezanedbať chronické základné poruchy, ako napríklad okultné malignity alebo trombofíliu.

Multidisciplinárne riadenie a konzultácie

Hodnotenie a manažment detskej cievnej mozgovej príhody je v podstate tímová práca. Pediatri hospitalizovaných detí koordinujú starostlivosť v rámci viacerých špecializácií:

●  Neurológia: Pri akomkoľvek podozrení na cievnu mozgovú príhodu okamžite kontaktujte detského neurológa. Neurológovia riadia akútnu neurologickú starostlivosť (liečba záchvatov, kontrola intrakraniálneho tlaku, cieľové hodnoty krvného tlaku) a rozhodujú o reperfúznej liečbe. Koordinujú tiež protokoly neurozobrazovania a sériové vyšetrenia. Neurológovia budú dieťa dlhodobo sledovať s cieľom sekundárnej prevencie cievnej mozgovej príhody (napr. podávaním aspirínu, ak je to vhodné) a rehabilitácie. Ukázalo sa, že včasný zásah neurológov zlepšuje rýchlosť a presnosť diagnostiky detskej cievnej mozgovej príhody.

●  Hematológia: Odborné znalosti hematológa sú nevyhnutné, najmä pri ischemickej cievnej mozgovej príhode, ktorá si vyžaduje antikoaguláciu, alebo pri koagulopatii. Hematológovia riadia podávanie heparínu alebo nízkomolekulárneho heparínu pri CSVT alebo kardioembolickej cievnej mozgovej príhode a odporúčajú dĺžku liečby. Interpretujú tiež komplexné testy na trombofíliu a zabezpečujú následné vyšetrenia, pretože niektoré trombofílie je možné potvrdiť až po akútnej fáze alebo po vysadení antikoagulácie. Pri cievnych mozgových príhodách spôsobených srpkovitou anémiou vedie hematológia akútne výmenné transfúzie a chronické transfúzne programy, aby sa predišlo recidívam. Ak má dieťa základné onkologické alebo kostno-drenové ochorenie spôsobujúce cievnu mozgovú príhodu, hematológia/onkológia sa bude podieľať aj na jeho liečbe. V podstate sa pri každej AIS alebo CSVT odporúča konzultácia s hematológom, aby pomohol s hodnotením hyperkoagulability a liečbou.

●  Reumatológia: Pediatrickí reumatológovia sú nevyhnutní, ak existuje podozrenie na autoimunitnú alebo zápalovú príčinu. Akonáhle sa objavia varovné príznaky, ako napríklad pozitívny ANA, zvýšené zápalové markery bez infekcie alebo multifokálne cievne mozgové príhody, ktoré môžu naznačovať vaskulitídu, je potrebné zabezpečiť konzultáciu s reumatológom. Ten môže pomôcť rozlíšiť primárnu vaskulitídu CNS a systémové reumatologické ochorenie a v prípade potreby usmerniť imunosupresívnu liečbu. Napríklad liečba primárnej angiitídy CNS u detí zahŕňa vysoké dávky kortikosteroidov a cyklofosfamidu – zvyčajne ju po diagnostike iniciuje reumatológ, pričom často je potrebná biopsia. Reumatológovia sa tiež podieľajú na liečbe APS (antikoaguláciou a imunomoduláciou, ak je sekundárna k lupusu) a monitorujú ďalšie systémové príznaky, ktoré sa môžu vyvinúť. Usmernenie: Ak sa uvažuje o vaskulitíde, odporúča sa bezodkladne zapojiť reumatológiu do vyšetrenia cievnej mozgovej príhody, aby sa zabezpečilo vykonanie vhodných testov (napr. špecializovaných panelov protilátok) a aby sa terapia neoneskorenila, ak sa potvrdí zápalový stav.

●  Kardiológia: V prípadoch so známym alebo podozrením na kardiálny pôvod sa odporúča konzultácia s detským kardiológom. Vykonajú a vyhodnotia echokardiogram (vrátane pokročilého zobrazovania, napríklad transesofageálneho echa, ak je to potrebné) a budú liečiť akékoľvek zistené srdcové ochorenia (napríklad začnú antikoaguláciu u dieťaťa s kardiomyopatiou a intrakardiálnym trombom alebo zabezpečia uzavretie významnej defektu predsieňového septa/PFO, ak sa to považuje za príčinu). Ak sa zistí arytmia, odporučia antiarytmickú liečbu alebo implantáciu zariadenia. V podstate každý pacient s cievnou mozgovou príhodou s abnormálnymi nálezmi na srdci alebo s anamnézou vrodenej srdcovej choroby si vyžaduje kardiologické vyšetrenie. Aj keď je echo normálne a ak sa nezistí žiadna iná príčina, kardiológia môže pomôcť s citlivejšími vyšetreniami, ako je magnetická rezonancia srdca alebo dlhodobé monitorovanie rytmu, aby sa zistili jemné kardioembolické zdroje.

●  Neurochirurgia: Hoci to nie je výslovne uvedené v otázke, je dôležité vedieť, kedy je potrebné zapojiť neurochirurgiu. Hemoragické cievne mozgové príhody často vyžadujú neurochirurgické vyšetrenie s cieľom zvážiť možný zákrok, ako je evakuácia hematómu, klipovanie aneuryzmy alebo resekcia alebo embolizácia AVM v spolupráci s intervenčnou rádiológiou. Pri rozsiahlych malígnych ischemických infarktoch, ako je rozsiahla cievna mozgová príhoda v oblasti strednej mozgovovej tepny s výrazným opuchom, sa konzultuje neurochirurgia s cieľom zvážiť možnú dekompresívnu kraniektómiu, ktorá môže zachrániť život. V prípadoch CSVT s ťažkou intrakraniálnou hypertenziou môže neurochirurgia zaviesť komorový drén. Ak je diagnostikovaná vaskulopatia, ako je moyamoya, neurochirurgovia alebo vaskulárni neurošpecialisti vykonajú revaskularizačnú operáciu (napr. STA-MCA bypass alebo encefaloduroarteriosynangiosis) elektívne, aby sa predišlo budúcim cievnym mozgovým príhodám. Preto, hoci neurochirurgia nemusí byť nutná v každom prípade, jej zapojenie je životne dôležité pri mnohých podtypoch cievnych mozgových príhod.

●  Rehabilitačné služby: Včasné zapojenie fyziatrov (rehabilitačných lekárov) a terapeutov je nevyhnutné pre úspešné zotavenie. Hoci k tomu dochádza po akútnej fáze, hospitalizačný tím by mal zabezpečiť fyzioterapiu, ergoterapiu a logopedické vyšetrenia hneď po stabilizácii stavu dieťaťa. Hodnotenie prehĺtania je nevyhnutné pre bezpečné kŕmenie po cievnej mozgovej príhode. Stanovenie neuropsychologickej základnej úrovne môže byť užitočné, pretože mnoho detí bude potrebovať kognitívnu a psychologickú podporu v dôsledku vplyvu cievnej mozgovej príhody na školské výkony alebo správanie.

Zhrnutie: Liečba detskej cievnej mozgovej príhody je multidisciplinárnym úsilím. Pediatr alebo hospitalista často slúži ako koordinátor a zabezpečuje, aby sa podľa potreby zapojili neurológia, hematológia, reumatológia a kardiológia. Pravidelné stretnutia tímu alebo vizity pomáhajú koordinovať plán vyšetrení, napríklad rozhodovať o poradí testov alebo spoločne interpretovať zistenia. Tento tímový prístup je podporený dôkazmi a najnovšími usmerneniami, ktoré zdôrazňujú dôležitosť rýchleho potvrdenia zobrazovacích vyšetrení, zapojenia pediatrického tímu pre cievne mozgové príhody a vykonania prispôsobených hodnotení s cieľom zistiť príčinu. Určením etiológie nielen liečime bezprostrednú cievnu mozgovú príhodu, ale aj iniciujeme špecifické terapie na prevenciu budúcich epizód (napr. antikoagulácia pri CSVT, imunosupresia pri vaskulitíde, transfúzie pri srpkovitej anémii alebo chirurgický zákrok pri AVM), čím sa v konečnom dôsledku zlepšuje dlhodobá prognóza dieťaťa.

Referencie: Vyšetrenie detskej mozgovej príhody by malo byť v súlade so stanovenými smernicami a konsenzuálnymi vyhláseniami, vrátane vedeckého vyhlásenia Americkej kardiologickej asociácie o liečbe mozgovej príhody u novorodencov a detí, ako aj protokolmi špecifickými pre jednotlivé inštitúcie, ako sú smernice Royal Children’s Hospital Melbourne a Texas Children’s Hospital, ktoré odrážajú najnovšie poznatky. Tieto zdôrazňujú komplexný prístup založený na dôkazoch: potvrdenie diagnózy urgentným neurozobrazovaním, včasné zapojenie špecialistov, rozsiahle vyšetrenie rizikových faktorov (arteriopatických, kardiálnych, hematologických, infekčných, autoimunitných, metabolických) a spoluprácu pri liečbe. Tým sa zabezpečí, že lekári neprehliadnu žiadny aspekt etiológie cievnej mozgovej príhody u dieťaťa a že sa pri akútnej starostlivosti aj sekundárnej prevencii uplatnia cielené intervencie prvej línie.