Príspevok Pre zdravotníckych pracovníkov

Postinfekčná (reaktívna) artritída

2025-12-11 - 16:05

Postinfekčná (reaktívna) artritída patrí medzi najčastejšie zápalové artropatie detského veku. Ide o akútny, neinfekčný, imunitne podmienený zápal kĺbov viazaný na predchádzajúcu extraartikulárnu infekciu. V detskom veku sa táto heterogénna skupina ochorení vyznačuje najmä:

Výbornou odpoveďou na liečbu nesteroidnými protizápalovými liekmi (NSAIDs)
Artritída zvyčajne spontánne ustúpi v priebehu niekoľkých týždňov
Môžu byť prítomné extraartikulárne prejavy

Klasifikácia reaktívnej artritídy podľa typu predchádzajúcej extraartikulárnej infekcie:

Bakteriálne infekcie gastrointestinálneho traktu (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter) – najčastejší typ u detí (posteritická reaktívna artritída)
Urogenitálne infekcie (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma) – u sexuálne aktívnych adolescentov
Streptokoková infekcia (pozri samostatnú kapitolu)
Vírusové ochorenia

Epidemiológia a etiopatogenéza

Pri detskej reaktívnej artritíde nie je prítomná pohlavná predispozícia. Incidencia a vekové rozloženie sa výrazne líšia v závislosti od výskytu príslušných infekcií v rôznych vekových skupinách a od prevalencie pozitivity HLA-B27 v populácii. Akútny tranzitórny koxit (prechodná synovitída bedrového kĺbu), zvyčajne spojený s vírusovou infekciou, je častejší v predškolskom veku.

Abnormálna imunitná odpoveď je vyvolaná artritogénnym potenciálom mikroorganizmov, ktoré spôsobili predchádzajúcu extraartikulárnu infekciu. Porušené odstránenie baktérií a ich degradačných produktov vedie k perzistencii DNA a iných antigénov (pri infekcii chlamýdiami dokonca modifikovaných celých baktérií) v synoviálnom tkanive, čím sa udržiava zápalová odpoveď s produkciou cytokínov (TNF-α, IL-1, IFN-γ atď.).

Úlohu zohráva aj genetická predispozícia. U pacientov s pozitivitou HLA-B27 (30–70 % prípadov) bola opísaná jej účasť tak na poruche „čistenia“ organizmu od baktérií, ako aj na autoimunitnej odpovedi.

Klinické prejavy

Anamnéza infekcie:

Príznaky ochorenia (najčastejšie gastrointestinálne) zvyčajne predchádzajú artritíde o 1–4 týždne. Niekedy sú príznaky krátkodobé a mierne, preto je dôležité cielene sa pýtať na anamnestické a epidemiologické údaje. V niektorých prípadoch sa predchádzajúca infekcia vôbec nepodarí identifikovať.

Muskuloskeletálne príznaky väčšinou pretrvávajú niekoľko týždňov. Akútna artritída sa typicky prejavuje výrazným bolestivým opuchom kĺbu so zvýšenou lokálnou teplotou a niekedy miernym začervenaním kože nad kĺbom. Najmä pri monoartritíde je nutné vždy vylúčiť septickú artritídu a takisto lymskú boreliózu.

Reaktívna artritída je typicky asymetrická, najčastejšie vo forme oligoartritídy s prevahou postihnutia kĺbov dolných končatín (kolená, členky, drobné kĺby prednožia, bedrá).

Artritída drobných kĺbov rúk a nôh s daktylitídou (opuch celého prsta v dôsledku postihnutia kĺbov a šliach) nie je zriedkavá. Relatívne častý je aj sakroiliitída alebo entezitída – zápal v mieste úponu šľachy alebo fascie na kosť (najčastejšie v oblasti úponu Achillovej šľachy) – s artritídou či bez nej, prípadne s burzitídou alebo zápalom šliach a ich pošiev.

Extraartikulárne prejavy:

Všeobecné: horúčka, únava, úbytok hmotnosti, svalová slabosť
Očné: konjunktivitída, akútna predná uveitída, episkleritída (červené, bolestivé oko citlivé na svetlo)
Orálne/črevné: nebolestivé vredy v ústnej dutine, neinfekčná hnačka
Urogenitálne: sterilná uretritída (najčastejšie vo forme sterilnej pyúrie), cervicitída, prostatitída, balanitída (balanitis circinata)
Kožné: erythema nodosum, keratoderma blennorrhagicum – hyperkeratotické kožné lézie, prevažne na dlaniach a chodidlách, histologicky aj klinicky ťažko odlíšiteľné od psoriázy
Kardiovaskulárne (zriedkavo): perikarditída, myokarditída

Triáda: konjunktivitída, artritída, uretritída – v staršej literatúre známa ako Reiterov syndróm.

Na stanovenie diagnózy sú potrebné typické klinické príznaky (najmä asymetrická oligoartritída s prevahou postihnutia dolných končatín, ustupujúca po liečbe nesteroidnými protizápalovými liekmi) spolu s anamnestickým a/alebo laboratórnym dôkazom predchádzajúcej infekcie artritogénnym patogénom.

Akútny tranzitórny koxit sa najčastejšie prejaví náhlym odmietaním zaťaženia postihnutej končatiny. Dieťa môže udávať bolesť v oblasti kolena, ale obmedzenie pohyblivosti a bolesť v skutočnosti vychádzajú z bedrového kĺbu. Niekedy sa vyvinie počas akútneho vírusového ochorenia sprevádzaného horúčkou, často je však bolesť znemožňujúca chôdzu alebo vedúca ku krívanju jediným klinickým príznakom.

Vyšetrenia:

Laboratórne testy:

Príznaky zápalu korelujúce s aktivitou ochorenia: ↑ESR, ↑CRP, neutrofilná leukocytóza, mierna anémia, trombocytóza, ↑imunoglobulíny IgG, IgM, IgA (zvyčajne sa nevyskytujú pri akútnej prechodnej koxitíde)
RF a ANA zvyčajne negatívne
HLA-B27 často pozitívny, spojený s ťažším priebehom
Výpotok v kĺbe – zápalový, ale sterilný
Dôkaz predchádzajúcej extraartikulárnej infekcie (pozitívna kultivácia, PCR alebo detekcia antigénu), často negatívny v čase stanovenia diagnózy reaktívnej artritídy; nepriamy dôkaz prostredníctvom pozitivity špecifických protilátok

Zobrazovacie vyšetrenia:

Muskuloskeletárny ultrazvuk – výpotok (obzvlášť dôležité v bedrovom kĺbe), burzitída, entezitída
Röntgenové vyšetrenie – opuch mäkkých tkanív, vylúčenie kostnej patológie, záchyt avaskulárnej nekrózy hlavice femuru (4–6 týždňov po akútnej koxitíde)
Magnetická rezonancia (MRI) – napr. pri podozrení na septickú artritídu, na potvrdenie sakroileitídy

Diferenciálna diagnostika

Artritída spojená s infekciou
- Septická artritída: výrazné zápalové prejavy, kultivácia je zásadná najmä pri akútnej monoartritíde
- Lymská artritída
- Reaktívna poststreptokoková artritída a reumatická horúčka
- Parainfekčná – vírusová artritída vrátane tranzitórnej synovitídy bedrového kĺbu
- Gonokoková artropatia (typické kožné prejavy, častá tenosynovitída)
Idiopatické zápalové ochorenia
- Juvenilná idiopatická artritída, najmä entezitídou podmienená artritída, psoriatická artritída alebo systémová forma – neprítomnosť infekcie, chronický priebeh, prípadne ďalšie systémové alebo kožné prejavy
- Artritída spojená so zápalovým ochorením čreva – chronické črevné ťažkosti, výrazná anémia
- Vaskulitídy – Behçetova choroba, Kawasakiho choroba
- Autoinflamačné ochorenia – SAPHO (syndróm akné, pustulózy, hyperostózy a osteitídy) / CNO (chronická neinfekčná osteomyelitída), PAPA (sterilná pyogénna artritída, pyoderma gangrenosum, akné)
Paraneoplastická artritída
- Leukémie, lymfómy, diseminovaný neuroblastóm – zvyčajne výrazná muskuloskeletálna bolesť pri minimálnych objektívnych nálezoch na kĺboch

Liečba

Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID): podávajú sa niekoľko týždňov v plných protizápalových dávkach (napr. ibuprofén 30–40 mg/kg/deň). U väčšiny pacientov sú dostatočne účinné.
Intraartikulárne kortikosteroidy: pri pretrvávaní výrazných príznakov, najmä pri oligoartikulárnych formách.
Systémové glukokortikoidy: po vylúčení infekčnej (septickej, lymskej) alebo malígnej etiológie; môžu sa krátkodobo podať pri výrazných polyartikulárnych a systémových zápalových prejavoch, v začiatočnej dávke do 1 mg/kg/deň s postupným znižovaním počas niekoľkých týždňov.
Antibiotická liečba: na eradikáciu infekcie, ak pretrváva.
Nefarmakologická liečba: spočiatku pokojový režim, následne fyzioterapia na obnovenie funkcie.

Prognóza

Reaktívna artritída má vo všeobecnosti dobrú prognózu, pričom príznaky zvyčajne ustúpia v priebehu 6 týždňov až 3 mesiacov.

U významnej časti pacientov však artritída pretrváva a ochorenie sa stáva chronickým, pričom nadobúda charakter juvenilnej idiopatickej artritídy (JIA), najčastejšie formy spojenej s entezitídou. Pozitivita HLA-B27 je spojená s ťažším priebehom a častejšími extraartikulárnymi prejavmi. Akútny tranzitórny koxit môže recidivovať, zvyčajne bez následkov, avšak považuje sa za možný rizikový faktor pre rozvoj avaskulárnej nekrózy hlavice stehennej kosti.

Akútna reumatická horúčka

Akútna reumatická horúčka (ARF) je neinfekčné, imunitne podmienené zápalové ochorenie, ktoré sa rozvíja 2–3 týždne po tonzilofaryngitíde spôsobenej β-hemolytickým streptokokom skupiny A (GAS).

Postihuje kĺby, srdce, kožu a centrálny nervový systém.

ARF je najčastejšou príčinou získaných ochorení srdca a častou príčinou kardiovaskulárnej mortality v rozvojových krajinách. Prognóza závisí od závažnosti postihnutia srdca.

Epidemiológia a etiopatogenéza

Incidencia: V rozvojových krajinách 50–200 na 100 000 detí za rok; v rozvinutých krajinách nízka (0,5–3 na 100 000 detí za rok).
Typický vek: 6–15 rokov, bez pohlavnej predilekcie.
Reumatická horúčka (ARF) sa vyvinie u 2–3 % inak zdravých jedincov s infekciou GAS, ktorí nie sú liečení antibiotikami.
Recidíva po reinfekcii GAS: 30–80 %, najmä v priebehu 3–5 rokov po prvej epizóde.
Infekcia GAS (tonzillofaryngitída, šarlach, nie však kožné infekcie) u predisponovaných jedincov spúšťa skrížene reagujúcu imunitnú odpoveď proti tkanivám hostiteľa (sarkolema myokardu, glykoproteíny chlopní, kĺbová chrupavka atď.).
Prevencia vzniku ARF: antibiotická liečba streptokokových infekcií.
Prevencia recidívy ARF: prísna profylaktická antibiotická liečba.

Klinické prejavy

General: Na začiatku často malátnosť, únava, horúčka (38,5–40 °C) s bledosťou a potením.
Articular: ≈70 % pacientov

Zvyčajne na začiatku ochorenia
Bolestivá, migrujúca akútna artritída, najmä veľkých kĺbov, s lokálnym teplom a niekedy začervenaním, spontánne ustupujúca v priebehu hodín až dní
Artritída dobre reaguje na liečbu salicylátmi alebo NSAID (ak nedôjde k zlepšeniu do dvoch dní, diagnózu je potrebné prehodnotiť)

Kardiovaskulárne: > 50% pacientov

Rôzny stupeň postihnutia; možné sú trvalé následky a dokonca aj úmrtie. Zvyčajne sa prejaví súčasne s artritídou alebo do jedného týždňa od jej začiatku
Klinický obraz závisí od závažnosti postihnutia srdca: od asymptomatických zmien na EKG, cez novovzniknutý systolický regurgitačný šelest, až po zlyhávanie srdca v dôsledku pankarditídy
Typicky je postihnutý endokard (mitrálna chlopňa, menej často aortálna chlopňa)
Prognóza: chlopňová insuficiencia, následné zjazvenie a stenóza, niekedy srdcové zlyhanie (5 % detí s ARF)

Postihnutie kože:

Podkožné uzliny: < 4% pacientov, nebolestivé, voľne pohyblivé, bez zmeny farby kože, veľkosti 0,5–2 cm, zvyčajne nad extenzormi kĺbov; spontánne miznú bez následkov
Erythema marginatum (prstencový): < 5% pacientov: viacpočetné svetločervené nepravidelné alebo anulárne eflorescencie s centrálnym vyblednutím, migrujúce, nesvrbiace, 1–3 cm, blednú pri tlaku, zhoršujú sa teplom; typicky na hrudníku a proximálnych častiach končatín (nevyskytujú sa na tvári)

Postihnutie CNS (chorea minor, tanec svätého Víta, Sydenhamova chorea) 5–30% pacientov

Postihnutie bazálnych ganglií a nucleus caudatus
Neskorý nástup – zvyčajne 2–4 mesiace po začiatku ARF, trvá týždne, odoznieva bez následkov
Mimovoľné pohyby, hlavne končatín a tváre: ťažkosti pri obliekaní, písaní (nečitateľné písmo), artikulácii („trhaná“ reč), chôdzi (záhačkovanie, nešikovnosť); svalová slabosť, emočná labilita (výkyvy nálady, plačlivosť, zhoršená koncentrácia, úzkosť atď.); príznaky sú miernejšie v pokoji, miznú počas spánku; mierne formy môžu zostať nepovšimnuté a nesprávne interpretované ako poruchy správania

Diagnostické kritériá

Diagnóza ARF je klinická, riadi sa nedávno revidovanými kritériami.

Revidované Jonesove kritériá (podľa Gewitz a spol., 2015)

Pacienti s preukázanou predchádzajúcou infekciou GAS
Diagnóza prvej epizódy ARF	2 veľké kritériá alebo 1 veľké + 2 malé kritériá
Diagnóza rekurentnej ARF	2 veľké + 2 malé kritériá alebo 1 veľké + 3 malé kritériá

Veľké kritériá
Populácie s nízkym rizikom*	Populácie so stredným/vysokým rizikom
Karditída (klinická a/alebo subklinická)	Karditída (klinická a/alebo subklinická)
Artritída (len polyartritída)	Artritída (mono-/polyartritída alebo polyartralgia)
Chorea minor	Chorea minor
Erythema marginatum	Erythema marginatum
Subkutánne uzlíky	Subkutánne uzlíky
Malé kritériá
Populácie s nízkym rizikom*	Populácie so stredným/vysokým rizikom
Polyartralgia	Monoartralgia
Horúčka ≥ 38,5 °C	Horúčka ≥ 38 °C
ESR ≥ 60 mm/h a/alebo CRP ≥ 30 mg/l	ESR ≥ 30 mm/h a/alebo CRP ≥ 30 mg/l
Predĺžený PR interval (upravený podľa veku)	Predĺžený PR interval (upravený podľa veku)

*Populácie s nízkym rizikom: incidencia ARF ≤ 2 na 100 000 školopovinných detí alebo prevalencia reumatickej choroby srdca v bežnej populácii ≤ 1 na 1 000 obyvateľov/rok.

Vyšetrenia

Dôkaz predchádzajúcej infekcie GAS:

Zvýšený alebo stúpajúci titer antistreptolyzínu O (ASO) alebo anti-deoxyribonukleázy B
Pozitívna kultivácia výteru z hrdla na GAS
Pozitívny rýchly antigénový „strep test“ u dieťaťa so silným klinickým podozrením na streptokokovú faryngitídu.

Upozornenie – izolovaná pozitivita ASO bez iných príznakov nepodporuje diagnózu ARF, nezvyšuje riziko vzniku ARF a nie je indikáciou na antibiotickú profylaxiu.

Hodnotenie zápalovej aktivity:

ESR, CRP (zvýšené v akútnej fáze), kompletný krvný obraz (leukocytóza).

Zobrazovacie metódy:

Echokardiografia: „Zlatý štandard“ v diagnostike reumatickej karditídy; odhaľuje subklinickú karditídu (bez auskultačných nálezov). Sonografické kritériá reumatickej karditídy a valvulitídy sú definované.
EKG: Na diagnostiku možných arytmií (atrioventrikulárny blok alebo iné arytmie vznikajúce na podklade zápalových zmien v myokarde)
Röntgen hrudníka: Zväčšená srdcová silueta
MRI mozgu: Na diferenciálnu diagnostiku chorey minor (zvyčajne normálny nález, zriedkavo lézie v oblasti bazálnych ganglií).

Diferenciálna diagnostika

Poststreptokoková reaktívna artritída, iné reaktívne artritídy – zvyčajne mono-/oligoartrikulárne, nemigrujúce, bez ďalších prejavov ARF
Infekčná artritída/osteomyelitída
Juvenilná idiopatická artritída (najmä systémová forma), systémové reumatické choroby (endokarditída typu Libman-Sacks pri SLE)
Kawasakiho choroba
Bakteriálna alebo vírusová endokarditída
PANDAS (pediatrická autoimunitná neuropsychiatrická porucha asociovaná so streptokokovou infekciou): obsedantno-kompulzívne alebo tikové prejavy v súvislosti so streptokokovou infekciou, prepubertálny vek, intermitentný priebeh; pri exacerbáciách sa môže objaviť aj motorická hyperaktivita a mimovoľné pohyby. Karditída zvyčajne chýba.

Liečba

Zásady: Režim na lôžku pri prítomnej karditíde, eradikácia GAS a protizápalová liečba.

1. Eradikácia GAS

Aj pri negatívnej kultivácii výteru z hrdla.

Eradikácia GAS

Liečivo	Spôsob podania	Trvanie liečby
Benzatín penicilín G	i.m.	min. 10 dní
Fenoxymetylpenicilín	p.o.	min. 10 dní
Amoxicilín	p.o.	min. 10 dní
V prípade alergie na penicilín:	p.o.	min. 10 dní
Klindamycín	p.o.	min. 10 dní
Klaritromycín	p.o.	min. 10 dní
Cefalosporíny so širokým spektrom	p.o.	min. 10 dní

2. Liečba artritídy

Kyselina acetylsalicylová (ASA) 50–75 mg/kg/deň (v 3–4 denných dávkach) do vymiznutia kĺbových ťažkostí a poklesu zápalovej aktivity, zvyčajne 1–2 týždne.
Alternatívne je možné použiť iné NSAID: ibuprofén 30–40 mg/kg/deň (3–4 denné dávky), naproxén 10–20 mg/kg/deň (2 denné dávky).

3. Liečba karditídy

Ľahká až stredne ťažká karditída:

Kyselina acetylsalicylová (ASA) 80–100 mg/kg/deň (v 3–4 denných dávkach) počas 4–8 týždňov, potom postupné znižovanie približne počas štyroch týždňov; odporúča sa monitorovanie sérových hladín (z dôvodu toxicity).
Alternatívne iné NSAID (pozri liečbu artritídy).

Ťažká karditída (najmä pankarditída), srdcové zlyhanie, preexistujúce chlopňové postihnutie alebo nedostatočná odpoveď na ASA:

Glukokortikoidy: Prednizón 1–2 mg/kg/deň (maximálne 60–80 mg/deň) počas 2–3 týždňov, potom postupné znižovanie; počas vysadzovania kortikoidov sa má pridať ASA. V ťažkých prípadoch je možné podať intravenózne pulzy metylprednizolónu.

4. Liečba chorey minor

Najčastejšie má ľahký priebeh, so spontánnym odoznením bez špecifickej liečby.
Len zriedkavo je potrebná antikonvulzívna alebo protizápalová liečba.

5. Sekundárna prevencia – dlhodobá antibiotická profylaxia

Má nasledovať po eradikácii GAS.
Voľba parenterálnej alebo perorálnej liečby má byť individualizovaná podľa tolerancie a miery spolupráce pacienta.
U pacientov s chlopňovým postihnutím: prevencia infekčnej endokarditídy (pri chirurgických a stomatologických výkonoch).

Upozornenie – po epizóde ARF je zvýšené riziko recidívy. Nová epizóda ARF zhoršuje už existujúcu reumatickú chorobu srdca.

Sekundárna profylaxia ARF (podľa Martini a Hachulla, 2018)

Liečivo	Spôsob podania	Dávka
Benzatín penicilín G	i.m. každé 3–4 týždne	> 30 kg: 1 200 000 j./dávka < 30 kg: 600 000 j./dávka
Fenoxymetylpenicilín	p.o.	250 mg dvakrát denne
Sulfonamidy	p.o.	> 30 kg: 1 g/deň < 30 kg: 500 mg/deň
Erytromycín	p.o.	250 mg dvakrát denne

Odporúčané trvanie sekundárnej profylaxie ARF (podľa Martini a Hachulla, 2018)

Charakteristika pacienta	Odporúčané trvanie antibiotickej profylaxie
ARF bez karditídy	5 rokov po poslednej epizóde ARF alebo do 21 rokov veku*
ARF s karditídou, bez poškodenia chlopní	10 rokov alebo do 21 rokov veku*
ARF s karditídou, s poškodením chlopní alebo po operácii chlopne	Aspoň 10 rokov alebo do 40 rokov veku*, niekedy doživotne

*podľa toho, čo je dlhšie

Prognóza

Reumatická karditída sa vyskytuje až u 50 % pacientov s ARF. Následky reumatickej karditídy môžu byť veľmi závažné a predstavujú významnú príčinu úmrtnosti na získané srdcové choroby. Postihnutie iných orgánových systémov než srdca zvyčajne odoznieva bez trvalých následkov.

Post-streptokoková reaktívna artritída (PSRA)

Definícia, epidemiológia:

Akútna neinfekčná artritída, ktorá vzniká po infekcii GAS (o 7–10 dní neskôr),
bez prejavov postihnutia iných orgánov v akútnej fáze.

Klinické prejavy:

Ide o formu reaktívnej artritídy:
- Predĺžené trvanie, pretrváva až dva mesiace v postihnutom kĺbe, nemigruje na rozdiel od artritídy pri ARF, zvyčajne asymetrická, postihuje jeden alebo viaceré kĺby dolných končatín
- Menej reaguje na ASA a NSAID ako artritída spojená s ARF
Laboratórne nálezy:
- Stredne zvýšené ESR a CRP,
- dôkaz predchádzajúcej infekcie GAS.

Liečba:

Eradikácia GAS
Protizápalová liečba: NSAID a v prípade potreby intraartikulárne kortikosteroidy

Text pripravený Kateřinou Šingelovou (katerina.singelova@vfn.cz), vychádzajúci najmä z publikácie Dětská revmatologie v praxi, kapitola 10 Akutní artritidy (Marcel Schüller, schuller.marcel@fnbrno.cz).

DOLEŽALOVÁ, Pavla a DALLOS, Tomáš. Dětská revmatologie v praxi. Edice postgraduální medicíny. Praha: Mladá fronta, 2019. ISBN 978-80-204-5540-6