Преглед васкулитиса у педијатрији

Васкулитис означава упалу зидова крвних судова, што може довести до исхемије ткива и оштећења више органа. Код деце, васкулитски синдроми се крећу од релативно честих, самоограничавајућих болести до ретких, по живот опасних стања. Најчешћи педијатријски васкулитис је IgA васкулитис, раније познат као Хенох-Шенлајнова пурпура (ХШП), који се јавља код деце узраста од 2 до 8 година. Следећи по учесталости је Кавасаки болест, васкулитис средњих крвних судова и водећи узрок стечене срчане болести код деце у развијеним земљама. Ова два стања чине већину случајева васкулитиса у детињству. Остали облици (нпр. АНЦА-асоцирани васкулитис, полиартеритис нодоза, Такајасу артеритис, Бехчетова болест) знатно су ређи у педијатријској пракси, али захтевају посебне стратегије праћења због своје тежине.

Рано препознавање васкулитиса од стране лекара опште праксе (ЛОП) је од кључног значаја. Неки облици васкулитиса имају карактеристичне клиничке слике („упозоравајући знаци“) које не треба занемарити, јер благовремено лечење може спречити озбиљне компликације. У наставку су приказани кључни васкулитски синдроми код деце, упозоравајући знаци на које треба обратити пажњу, почетна дијагностичка обрада, када упутити специјалисти, као и како управљати овим пацијентима и пратити их у амбулантним условима.

Хенох-Шенлајнова пурпура (IgA васкулитис)

Изражен пурпурни осип на задњици и ногама код детета са Хенох-Шенлајновом пурпуром (IgA васкулитисом). Оваква нефадинг, уздигнута пурпура у зонама зависним од гравитације представља обележје ХШП-а.

IgA васкулитис (ХШП) је најчешћи васкулитис у детињству. Ради се о васкулитису малих крвних судова изазваном депозицијом IgA имуних комплекса, често након инфекције горњих респираторних путева (најчешће вирусне или стрептококне). Типична клиничка слика укључује тријаду: (1) палпабилна пурпура (мали хематоми или петехијски осип) концентрисана у зависним зонама (обично ноге и задњица код деце која ходају) без тромбоцитопеније, (2) артритис/артралгија (посебно зглобови скочних зглобова и колена), и (3) абдоминални бол. Осип је класично симетричан и палпабилан, често му претходе уртикаријалне или еритематозне лезије, а може бити праћен едемом (нпр. периорбитални или периферни едем шака/стопала, оток скротума код дечака). Захваћеност зглобова јавља се у око 50–75% случајева (обично пролазни бол или оток у зглобовима доњих екстремитета). Гастроинтестинална захваћеност (присутна у ~50%) може изазвати дифузан абдоминални бол, гастроинтестинално крварење или чак инвагинацију црева – инвагинација је најчешћа гастроинтестинална компликација ХШП-а. Захваћеност бубрега јавља се код 25–50% деце и обично се манифестује као хематурија и/или протеинурија због IgA нефритиса. Озбиљне бубрежне компликације (нефритски или нефротски синдром, хипертензија, бубрежна инсуфицијенција) су ређе, али представљају најозбиљнију последицу ХШП-а. Важно је напоменути да се бубрежна болест код ХШП-а обично јавља касније (често 1–2 недеље након почетка болести, ретко након 6 месеци), а не на почетку клиничке слике.

Дијагноза: ХШП је клиничка дијагноза заснована на карактеристичној пурпури и пратећим клиничким налазима. Лабораторијска испитивања служе углавном за искључивање других дијагноза и процену евентуалних компликација. Кључне иницијалне анализе укључују комплетну крвну слику (ККС) ради провере нормалног броја тромбоцита — пурпура уз нормалне тромбоците иде у прилог ХШП-у у односу на тромбоцитопеничну пурпуру — и уринализа са мерењем крвног притиска ради откривања хематурије, протеинурије или хипертензије услед захваћености бубрега. У типичним случајевима, ово могу бити једина потребна испитивања. Уколико је клиничка слика атипична или тешка, могу се урадити додатне анализе као што су маркери запаљења (СЕ, ЦРП), тестови функције бубрега (уреа, креатинин, електролити), коагулациони тестови ако постоји сумња на крварење, као и серолошки тестови за инфективне узрочнике попут стрептококне инфекције (АСО титар). Аутоимуни тестови (АНА, двоструки ланчани ДНК, АНЦА, комплемент) се рутински не раде, осим ако постоји значајна бубрежна захваћеност или нејасна клиничка слика која упућује на други тип васкулитиса. Код ХШП-а, број тромбоцита и коагулациони параметри су обично нормални, а ниво IgA може бити повишен (што је подршка дијагнози, али не и дијагностички критеријум). Биопсија се ретко ради, а ако се спроведе, налази указују на леукоцитокластични васкулитис са депозицијом IgA.

Лечење: ХШП је обично самоограничавајућа болест и у већини случајева се повлачи у року од око 4 недеље. Због тога је лечење код благих облика углавном симптоматско. Кључни аспекти терапије зависе од тежине клиничке слике:

• Благи случајеви (осип уз минималан бол и без угрожености органа): Амбулантно лечење уз симптоматску терапију је довољно. Обезбедити одмор и адекватну хидратацију. За ублажавање бола могу се користити аналгетици: ацетаминофен (парацетамол) или НСАИЛ код артралгија, ако не постоје контраиндикације. (НСАИЛ треба избегавати у случају значајног гастроинтестиналног крварења или оштећења бубрежне функције.) Едем се може ублажити подизањем ногу и одмором у кревету.
  
• Умерен бол или израженији симптоми (нпр. значајан бол у зглобовима, јак абдоминални бол или рани знаци захваћености бубрега): Често се препоручује примена кортикостероида ради ублажавања симптома. Типичан режим подразумева перорални преднизолон у дози од приближно 1–2 мг/кг/дан (до 60 мг/дан) током неколико недеља, након чега следи постепено смањивање дозе када дође до побољшања симптома. Кортикостероиди могу значајно скратити трајање и смањити интензитет абдоминалног бола, као и ублажити јак бол у зглобовима или оток скротума. Важно: кортикостероиди не спречавају ХШП нефритис нити дугорочне бубрежне компликације*. Користе се ради контроле симптома и лечења постојеће тешке захваћености органа, али није доказано да превентивно смањују учесталост бубрежне болести код ХШП-а. Приликом увођења кортикостероида или у присуству симптома умерене тежине, препоручује се консултација са педијатријским специјалистом.
  
• Тешка клиничка слика (нпр. немогућност одржавања хидратације, гастроинтестиналне компликације као што су инвагинација црева или гастроинтестинално крварење, значајна захваћеност бубрега, или угроженост других органа попут плућа или централног нервног система): Захтева хоспитализацију и лечење у специјализованом центру. Акутно се могу применити високе дозе стероида (нпр. интравенски метилпреднизолон). У случајевима прогресивне бубрежне болести (нефритски/нефротски синдром) или других по живот опасних манифестација, разматра се агресивна имуносупресивна терапија — попут интравенских пулс доза стероида у комбинацији са циклофосфамидом или азатиоприном, интравенским имуноглобулинима или плазмаферезом, у сарадњи са педијатријским нефрологом или реуматологом. Овакве интервенције превазилазе домен примарне здравствене заштите и захтевају упућивање.
  

Протокол праћења: Блиско праћење пацијената са ХШП-ом је од суштинске важности ради благовременог откривања бубрежне захваћености која се може јавити након повлачења акутних симптома. Бубрежна болест код ХШП-а може бити подмукла и асимптоматска у раним фазама. Потребно је увести планирани програм контроле урина и мерења крвног притиска током најмање 6 месеци од почетка болести, јер 90% случајева ХШП нефритиса почиње у прва 2 месеца, а 97% у року од 6 месеци. Практичан распоред праћења укључује: контроле сваке недеље током првог месеца, затим на сваких 2 недеље током 2. и 3. месеца, а потом прегледе у 6. и 12. месецу. При свакој посети треба урадити уриналис траком и измерити крвни притисак. Уколико се открије хематурија, протеинурија или хипертензија, или ако се осип или артритис поново јаве, потребно је интензивирати праћење и спровести даљу дијагностичку обраду (укључујући квантитативно одређивање протеина у урину, тестове функције бубрега и упућивање специјалисти). Ако уриналис остаје нормалан (или показује само пролазну микроскопску хематурију) током 6–12 месеци, дугорочне последице по бубреге су веома мало вероватне и праћење се може окончати. Родитеље треба информисати да се ХШП може поновити — код око 25–35% деце јавља се рецидив у року од 4–6 месеци од почетне епизоде. Рецидиви су обично блажи и краће трају, али и даље захтевају исти ниво пажње у погледу евентуалне бубрежне захваћености. Лекари опште праксе треба да организују хитну нефролошку консултацију ако се током праћења јаве упозоравајући знаци бубрежне болести (попут перзистентне протеинурије, пораста креатинина, хипертензије или нефротског/нефритског синдрома).

Прогноза: Већина деце са ХШП-ом се у потпуности опорави без трајних последица, посебно ако бубрези нису захваћени. Осип и бол у зглобовима нестају у року од неколико недеља, док се абдоминални бол обично повлачи за неколико дана након смањења упале. Чак и када су бубрези захваћени, код већине пацијената се јављају благе промене које временом нестају. Ипак, код малог броја пацијената (1–5%) може доћи до прогресије ка терминалној бубрежној инсуфицијенцији. Стога је општа прогноза одлична за већину деце, али кључна улога праћења је у препознавању мањине која развија озбиљан нефритис.

Кавасаки болест

Кавасаки болест (КБ) је акутни системски васкулитис који захвата крвне судове средњег калибра, пре свега коронарне артерије, и најчешће погађа малу децу, нарочито узраста од 1 до 5 година. КБ је други најчешћи васкулитис у детињству, одмах након ХШП-а. Правовремено препознавање је од пресудне важности, јер нелечена Кавасаки болест може довести до анеуризми коронарних артерија код приближно 25% случајева, што носи ризик од инфаркта миокарда или исхемије код младих пацијената. Међутим, уз благовремену терапију, ризик од настанка анеуризме се значајно смањује — на око 4% или мање. Кавасаки болест је такође водећи узрок стечених срчаних болести у педијатријској популацији широм света.

Типична клиничка слика: Основна карактеристика је грозница која траје најмање 5 дана (често висока, са температуром ≥39°C, која не реагује на антипиретике), удружена са различитим мукокутаним симптомима. Дијагностички критеријуми укључују грозницу ≥5 дана уз најмање 4 од следећих 5 карактеристика:

• Билатерална инјекција коњуктиве: Непурулентни коњунктивитис (црвене очи без секрета), типично обостран и са очуваним лимбусом (бели прстен око шаренице).
  
• Промене у орофаринксу: Упала слузокоже као што је „језик као јагода“ (црвен језик са израженим папилама), црвене испуцале усне и дифузна црвенило у орофаринксу (без улцерација или ексудата).
  
• Полиморфни осип: Генерализовани осип који може бити макулопапуларни, скарлатиниформни или налик еритема мултиформе. Често почиње на трупу или у пределу пелена и шири се; нефадинг (пурпурни) или везикуларни осипи нису типични за Кавасаки болест и указују на алтернативне дијагнозе.
  
• Промене на екстремитетима: Црвенило и оток шака и стопала, често са болним едемом дланова и табана у акутној фази, након чега следи карактеристична периунгвална десквамација (љуштење коже око прстију руку и ногу) у субакутној фази (обично у 2–3. недељи). Бебе могу одбијати да пузе или стоје због бола у екстремитетима.
  
• Цервикална лимфаденопатија: Увећани лимфни чвор(ови) на врату, често једнострано, при чему је бар један чвор >1,5 cm. Ово је најређе присутна клиничка карактеристика (јавља се у мање од половине случајева, нарочито код старије деце).

Важно је напоменути да сва деца са Кавасаки болешћу не морају испуњавати све дијагностичке критеријуме. Симптоми се могу јављати постепено, а неки могу бити суптилни или пролазни. Непотпуна Кавасаки болест је честа код одојчади и адолесцената, који могу имати продужену грозницу уз присуство само 2–3 од наведених критеријума. Ови пацијенти имају већи ризик од коронарних компликација у поређењу са онима који испољавају потпуну (класичну) клиничку слику. Због тога је неопходан висок ниво клиничке сумње; лекари треба да разматрају Кавасаки болест код сваког детета са необјашњивом упорном грозницом (посебно ако траје више од 5 дана) и било којом од горе наведених карактеристика, чак и ако нису испуњени сви критеријуми. Одојчад млађа од 6 месеци са грозницом која траје 7 дана или дуже без јасног узрока треба изазвати сумњу на Кавасаки болест, чак и у одсуству других знакова. Изражена раздражљивост код детета са грозницом је још један важан траг; пацијенти са Кавасаки болешћу често су изразито раздражљиви (више него код типичних вирусних инфекција).

Компликације: Најозбиљнија компликација је коронарни артеритис, који може довести до формирања анеуризми. Дилатација коронарних артерија може почети већ око 10. дана болести, а ако се не лечи, отприлике 1 од 4 детета може развити коронарне анеуризме (са око 1% који развију гигантске анеуризме >8 mm, које носе највећи ризик од тромбозе). Анеуризме се понекад могу јавити и на другим артеријама (нпр. аксиларним). Кавасаки болест такође може изазвати миокардитис, аритмије, срчану слабост, валвуларну инсуфицијенцију или, ретко, инфаркт миокарда и изненадну смрт у акутној фази. Ове компликације се најчешће јављају у субакутној фази (2–4 недеље од почетка), када су запаљење коронарних артерија и хиперкоагулабилност најизраженији. Смртност у болници код Кавасаки болести је ниска (~0,17%), али готово сви смртни исходи су последица срчаних компликација. Због тога је рано лечење од кључног значаја.

Почетна процена и лабораторија: Не постоји специфичан дијагностички тест за Кавасаки болест; дијагноза се поставља клинички. Ипак, одређени лабораторијски налази су карактеристични и могу подржати дијагнозу, посебно у случајевима непотпуне клиничке слике. То укључује повишене акутне маркере инфламације (високи СЕ и ЦРП), леукоцитозу са доминацијом неутрофила, нормоцитну анемију, хипоалбуминемију и благо повишене ензиме јетре (често АЛТ). Број тромбоцита је обично нормалан током прве недеље, али затим расте; тромбоцитоза (често веома висок број тромбоцита) је обележје друге недеље болести. (Ова касна тромбоцитоза није од помоћи у раној фази, али нормалан или низак број тромбоцита код детета после ~7. дана грознице смањује вероватноћу Кавасаки болести.) Уринализа може показати стерилну пиурију (присуство белих крвних зрнаца у урину без бактеријског раста). Ако постоји сумња на Кавасаки болест, лекари опште праксе не би требало да одлажу упућивање док чекају резултате лабораторије; лабораторијски налази могу бити од помоћи у нејасним случајевима, али клиничка процена и рано лечење су од пресудног значаја.

Лечење: Хитан упућивање и болничко лечење је неопходно кад год се посумња на Кавасаки болест. Као лекар опште праксе, немојте примењивати приступ „сачекајмо и видимо“ након 5 дана грознице ако се Кавасаки болест налази у диференцијалној дијагнози – рана интервенција је од пресудног значаја. Стандардна терапија првог избора је интравенски имуноглобулин (IVIG), који се даје у дози од 2 г/кг у једној инфузији, идеално унутар првих 10 дана од почетка грознице. IVIG драстично смањује ризик од коронарних анеуризми са приближно 25% на око 2–5%. Чак и ако се дете јави након 10. дана, IVIG се ипак треба дати уколико је грозница или инфламација и даље присутна, јер и тада може донети корист. IVIG обично доводи до брзог спуштања температуре и побољшања клиничке слике код већине пацијената. Уз IVIG, током акутне фазе традиционално се користи терапија високим дозама аспирина. Типичан режим подразумева високу дозу аспирина (отприлике 30–50 мг/кг/дан подељено у више доза, или приближно 80–100 мг/кг дневно), након чега следи прелазак на ниске дозе, попут инхибитора тромбоцитне активације (3–5 мг/кг дневно), када се грозница повуче. Високе дозе аспирина имају противупално дејство (иако докази не потичу из рандомизираних клиничких студија), док је циљ ниске дозе спречавање тромбозе све док не прође ризик од коронарних компликација. Ако контролни ехокардиограм у периоду од 6–8 недеља не покаже коронарне абнормалности, специјалиста обично може прекинути терапију аспирином у том тренутку. (Ако постоје абнормалности, кардиологија преузима дугорочну терапију аспирином или додаје антикоагулантну терапију.)

Рефракторни случајеви (упорна грозница након иницијалне IVIG терапије) могу добити другу инфузију IVIG-а. Уколико ни та терапија не да резултат, као терапија друге линије могу се применити кортикостероиди (нпр. пулс терапија интравенским метилпреднизолоном) или други имуно-модулатори, као што су инхибитори фактора некрозе тумора (TNF-инхибитори). О овим терапијским опцијама одлучују болнички специјалисти. Лекари опште праксе треба да буду упознати са овим могућностима; међутим, њихова кључна улога је благовремено препознавање болести и упућивање, а не примена наведених терапија.

Праћење и улога лекара опште праксе након акутног лечења: Сви пацијенти са Кавасаки болешћу захтевају кардиолошко праћење уз ехокардиографију ради надзора над коронарним артеријама. Ехо се обично ради при постављању дијагнозе, затим око 6–8 недеља након почетка болести, и потом периодично, у зависности од степена захваћености коронара. Код детета које је имало нормалан налаз или само пролазне промене на коронарним артеријама, ехо у 6–8. недељи може бити и последњи. Насупрот томе, деца са анеуризмама захтевају серијске ехо прегледе и дугорочно кардиолошко праћење. Лекар опште праксе треба да се постара да су ови кардиолошки прегледи заказани и да породица разуме њихов значај.

Након отпуста из болнице, дете се често шаље кући са терапијом ниском дозом аспирина, која се наставља све док кардиолошки тим не препоручи обуставу (обично на контролном прегледу у 6–8. недељи ако нема присутних анеуризми). Лекар опште праксе треба да саветује родитеље о безбедности аспирина: да обрате пажњу на знаке крварења и да буду свесни веома ретког, али могућег ризика од Рејевог синдрома уколико дете добије грип или варичеле док је на терапији аспирином. Због тога се деци која су на дуготрајној терапији аспирином препоручује годишња вакцинација против грипа и вакцинација против варичеле, ако већ нису имуна. Такође, IVIG може да утиче на ефикасност живих вакцина; конкретно, вакцине против малих богиња (MMR) и варичеле треба одложити око 11 месеци након примене IVIG-а, јер пасивна антитела могу умањити имуни одговор на вакцину. Лекар опште праксе треба да координише имунизациони календар: на пример, ако дете треба да прими MMR или вакцину против варичеле унутар тог периода од 11 месеци, вакцинацију треба одложити. Неживе вакцине, као што је вакцина против грипа, могу се давати по редовном распореду. Ове информације би требало да се пренесу породици при отпусту, али је њихово поновно наглашавање током контролних прегледа код лекара опште праксе веома корисно.

Лекари опште праксе такође могу умирити родитеље објашњењем да Кавасаки болест није заразна, и да се уз одговарајуће лечење велика већина деце у потпуности опорави без дугорочних последица. Око 50% коронарних анеуризми (ако се појаве) спонтано се повуче у року од 1–2 године, мада нека оштећења артерија могу остати. На дуги рок, ако дете има значајну коронарну захваћеност, биће му потребно стално кардиолошко праћење (и контрола кардиоваскуларних ризик фактора како расте). Срећом, прави рецидив Кавасаки болести је редак (може се поново јавити код малог процента пацијената, али већина деце не добија болест поново). Свако дете са историјом Кавасаки болести које се јави са новом грозницом и променама на кожи треба пажљиво проценити, али бенигно љуштење коже које се јавља са накнадним фебрилним епизодама није нужно знак рецидива болести.

Суштина за лекаре опште праксе: Ако наиђете на дете са необјашњивом грозницом која траје 5 дана или дуже, посебно ако је праћена осипом, црвенилом очију, црвеним уснама или језиком, отоком екстремитета или израженом раздражљивошћу, размотрите Кавасаки болест. То представља хитно стање — неопходно је хитно упутити дете на педијатријску процену. Рано лечење IVIG-ом унутар првих 10 дана доказано значајно смањује ризик од анеуризми коронарних артерија. Немојте одлагати упућивање чекајући да сви дијагностички критеријуми буду испуњени или док стигну лабораторијски налази ако је клиничка сумња висока. Боље је упутити дете и искључити Кавасаки болест, него је пропустити и ризиковати тешке срчане компликације.

Остали васкулитиси у педијатрији (кратак преглед)

Поред ХШП-а и Кавасаки болести, други васкулитиси код деце су ретки, али клинички значајни. Лекари опште праксе треба да буду свесни њиховог постојања, јер почетни знаци могу бити суптилни, а ова стања обично захтевају упућивање специјалисти и специфично лечење. Неки примери укључују:

• АНЦА-асоцирани васкулитис: Ова категорија обухвата грануломатозу са полиангиитисом (ГПА, раније Вегенерова) и микроскопски полиангиитис (МПА). Ради се о васкулитисима малих крвних судова који су веома ретки код млађе деце (чешће се јављају код адолесцената). Клиничка слика може укључивати необјашњиве хроничне ЕНТ симптоме (синузитис, отитис), плућне манифестације (упоран кашаљ, инфилтрати или хеморагија), гломерулонефритис (хематурија, протеинурија, бубрежна инсуфицијенција) и системске симптоме (грозница, губитак телесне масе). Истовремено присуство респираторних и бубрежних симптома треба да изазове сумњу на АНЦА-асоцирани васкулитис. c-АНЦА (PR3) је често позитиван код ГПА. Свако дете код кога се сумња на ГПА/МПА захтева хитно упућивање педијатријском реуматологу или нефрологу; лечење подразумева агресивну имуносупресију (стероиди, циклофосфамид, ритуксимаб и др.).

• Полиартеритис нодоза (ПАН) је некротизирајући васкулитис средњих крвних судова који је изузетно редак код деце. Клиничка слика може бити веома разнолика и укључује системске симптоме (грозница, губитак телесне масе, малаксалост), кожне промене (нодули, livedo reticularis, пурпура), бубрежну захваћеност (хипертензија услед микроаневризми реналних артерија), абдоминални бол (мезентерична исхемија или микроаневризме), миалгије/артритис, као и, у неким случајевима, бол у тестисима код дечака (услед васкулитиса тестикуларних артерија). У појединим случајевима, ПАН је повезан са инфекцијом хепатитисом Б. Свако дете код кога се сумња на ПАН треба упутити на потврду дијагнозе и адекватно лечење, које често укључује ангиографију ради дијагнозе и имуносупресивну терапију.
  
• Такајасу артеритис је грануломатозни васкулитис великих крвних судова који пре свега погађа аорту и њене гране. Изузетно је редак у педијатријској популацији и обично се јавља код адолесценткиња. Клинички показатељи укључују необјашњиву хипертензију, разлике у крвном притиску или пулсу између руку, шумове изнад субклавијских артерија или аорте, као и системске симптоме као што су грозница, умор и губитак телесне масе. Такајасу артеритис се у почетку може испољити неспецифичним знацима, па је неопходан висок степен клиничке сумње ако тинејџер има неуобичајене налазе крвног притиска или се жали на бол у удовима при оптерећењу (клаудикацију). Уколико се сумња на ово стање, неопходно је упућивање на васкуларно снимање (МРИ/ЦТ ангиографију).
  
• Бехчетова болест: Редак васкулитис који захвата крвне судове различитог калибра (variable-vessel vasculitis), а пре свега погађа адолесценте и одређене етничке групе. Карактерише се понављајућим болним улцерацијама у устима и на гениталијама, упалом очију (увеитис), а може се испољити и кожним променама (нпр. erythema nodosum), артритисом или чак неуролошким симптомима. Свако дете са класичном тријадом: улкуси у устима, генитални улкуси и очне тегобе, треба бити упућено специјалисти, јер Бехчетова болест захтева имуно-модулаторну терапију.
  
• Остали: Постоје и још ређи облици васкулитиса у педијатрији (нпр. примарни васкулитис централног нервног система који се испољава неуролошким дефицитима, криоглобулинемијски или хиперсензитивни васкулитис који се манифестују осипом и евентуално захваћеношћу бубрега итд.). Ова стања превазилазе домен примарне здравствене заштите када је у питању дијагноза, али лекари опште праксе треба да разматрају васкулитис као могућност у диференцијалној дијагнози код деце са необјашњивом системском болешћу која захвата више органских система.
  

Укратко, свака сумња на васкулитис ван јасно препознатљивог оквира ХШП-а захтева процену од стране специјалисте. Улога лекара опште праксе је да препозна упозоравајуће знаке (red flags) и покрене поступак упућивања. У наставку ћемо истакнути опште упозоравајуће знаке и приступ дијагностици васкулитиса.

Упозоравајући знаци: Када помислити на васкулитис код детета

Лекари опште праксе треба да размотре могућност васкулитиса код педијатријских пацијената у присуству следећих упозоравајућих знакова или клиничких ситуација:

• Палпабилна пурпура или необјашњив петехијални осип уз нормалне тромбоците: Нефадинг пурпура код детета доброг општег стања указује на васкулитис малих крвних судова, као што је ХШП, а не на тромбоцитопенију (нпр. ИТП) или менингококемију. Свако дете са необјашњивом пурпуром (посебно ако је локализована у зонама зависним од гравитације и није удружена са тромбоцитопенијом) треба да се процени на ХШП. 
  
• Продужена грозница без јасног узрока: Грозница која траје пет дана или дуже, посебно ако не реагује на антибиотике и антипиретике, представља знак упозорења. Уколико је таква грозница праћена било каквим мукокутаним налазима (осип, коњунктивитис, црвен језик/усне, отечене шаке/стопала), Кавасаки болест мора бити високо на листи диференцијалних дијагноза. Лекари опште праксе треба да размотре и непотпуну форму Кавасаки болести код одојчади са грозницом која траје седам или више дана, чак и у одсуству класичних знакова. 
  
• Изражена раздражљивост код детета са грозницом: Непропорционална раздражљивост може указивати на Кавасаки болест — родитељи често наводе да је дете „неутешно“ или неуобичајено нервозно. Овај симптом треба да подстакне пажљив преглед у потрази за другим знацима Кавасаки болести. 
  
• Вишесистемско захваћање: Било која комбинација симптома који захватају више органских система без друге објашњиве дијагнозе треба да покрене сумњу на васкулитис. На пример, кожне промене удружене са бубрежним налазима (нпр. пурпура са хематуријом/протеинуријом указује на ХШП или АНЦА васкулитис); плућни симптоми удружени са бубрежном инсуфицијенцијом (размотрити АНЦА-асоцирани васкулитис); неуобичајени неуролошки симптоми (нпр. мождани удар) удружени са системском инфламацијом (може бити примарни васкулитис ЦНС-а или други); клаудикација удова или одсуство пулса (помислити на Такајасу артеритис). 
  
• Неуобичајене или тешке манифестације уобичајених симптома: На пример, необјашњив бол у тестисима (ХШП или ПАН могу изазвати орхитис или инфаркт), дигитална исхемија или гангрена (могу указивати на васкулитис средњих крвних судова), или улкуси/нодули на кожи удружени са системским симптомима (могу указивати на ПАН или АНЦА васкулитис). 
  
• Рецидивирајуће грознице са осипом или улкусима у устима: Понављајући обрасци (посебно ако су праћени мукозним улкусима, као код Бехчетове болести) могу указивати на аутинфламаторни или васкулитски процес, пре него на обичне вирусне инфекције.

У пракси, добро правило је: ако дете има необјашњиву комбинацију симптома (грозница, осип, неуобичајени бол, лабораторијске абнормалности) која се не уклапа у једно уобичајено обољење, треба размотрити могућност васкулитиса и урадити основне скрининг тестове.

Почетна дијагностичка обрада: Потврда да је васкулитис део диференцијалне дијагнозе омогућава циљану почетну обраду, која може помоћи у постављању дијагнозе и процени обима болести. Лекари опште праксе треба да спроведу следећа уобичајена испитивања, паралелно са организовањем упућивања, ако је потребно:

• Витални знаци, посебно крвни притисак: Хипертензија код детета код кога се сумња на васкулитис (посебно ХШП или ПАН) представља забрињавајући показатељ бубрежне или васкуларне захваћености и мора бити евидентирана и адекватно обрађена.
  
• Уринализа: Ово је кључно испитивање код сваког детета код кога се сумња на васкулитис, нарочито код ХШП-а или АНЦА-асоцираног васкулитиса. Потребно је проверити присуство хематурије и протеинурије. Чак и ако дете са ХШП-ом делује добро, уринализа траком може открити захваћеност бубрега која би иначе остала непримећена (јер је рани нефритис често асимптоматски). Присуство еритроцита или протеина у урину захтева даљу квантификацију (однос протеина и креатинина у урину), као и евентуалне лабораторијске тестове функције бубрега.
  
• Комплетна крвна слика (ККС) са тромбоцитима: Проценити број тромбоцита (нормалан или повишен код васкулитиса, за разлику од ниског броја код ИТП-а), број леукоцита (често повишен код системских васкулитиса или Кавасаки болести, са доминацијом неутрофила), и хемоглобин (анемија хроничне болести је честа код продужене инфламације; такође, тешка анемија може указивати на крварење код гастроинтестиналне захваћености код ХШП-а).
  
• Маркери акутне фазе: СЕ и ЦРП су обично повишени код активног васкулитиса. Висок ЦРП/СЕ код детета са грозницом и осипом појачава сумњу на инфламаторни или васкулитски процес (на пример, висок СЕ/ЦРП се очекује код Кавасаки болести, док су код обичног вирусног егзантема ти параметри благо повишени или чак нормални).
  
• Биохемијски панели: Уколико се сумња на бубрежну захваћеност, потребно је одредити уреу (BUN), креатинин и електролите. Код ХШП-а са значајном протеинуријом или код АНЦА васкулитиса, могу се уочити знаци бубрежне дисфункције. Ензими јетре се такође могу проверити ако постоји сумња на Кавасаки болест (благо повишен ALT је чест налаз).
  
• Серологије и специфични тестови: Ови тестови се углавном бирају у складу са клиничким контекстом. Код ХШП-а може се одредити АСО титар или анти-ДНаза Б ради процене да ли је недавно прележана стрептококна инфекција могла покренути васкулитис. Код сумње на Кавасаки болест не постоји специфична серологија; међутим, у ери након 2020. године може се размотрити тестирање на антитела на COVID-19 ако постоји сумња на MIS-C (који може опонашати Кавасаки болест). Код сумње на АНЦА-асоцирани васкулитис, треба урадити АНЦА титре (c-ANCA/PR3 за ГПА, p-ANCA/MPO за МПА). ANA/dsDNA се могу тестирати ако се разматра лупус васкулитис у односу на ХШП код адолесцента са бубрежним налазима. Нивои комплемента (C3, C4) могу бити снижени код лупуса или одређених криоглобулинемијских васкулитиса, али су нормални код ХШП-а. Ови специјализовани тестови обично нису испитивања прве линије у примарној пракси, али се могу урадити ако је време чекања на упућивање дуго, а клиничка сумња висока.
  
• Снимања када су оправдана: Ако дете са ХШП-ом има јак абдоминални бол, треба урадити ултразвук абдомена ради провере инвагинације црева или исхемије црева. У случају сумње на Кавасаки болест, ако је дете у амбулантном окружењу, није неопходно одмах заказивати ехокардиограм пре упућивања (болница ће га спровести); међутим, ако постоји кашњење у специјалистичкој процени, ехо може бити од користи. Код сумње на Такајасу артеритис, васкуларна снимања (МРИ/ЦТ ангиографија) организују специјалисти, а не лекар опште праксе у почетној фази.
  

Важно: ова испитивања не треба да одложе упућивање у хитним случајевима. На пример, ако је Кавасаки болест вероватна, урадите основне лабораторијске анализе ако су брзо доступне, али немојте чекати резултате — дете треба одмах упутити у установу где се може применити IVIG. Слично томе, ако је дете у тешком општем стању или постоји сумња на тежак васкулитис (бубрежна инсуфицијенција, плућно крварење и сл.), неопходно је организовати хитан транспорт.

Када упутити код специјалисте или у болницу

С обзиром на то да педијатријски васкулитис може захватити виталне органе, праг за укључивање специјалиста или хоспитализацију пацијента треба да буде низак. Ево неких општих смерница када лекари опште праксе треба да упуте пацијента:

• Свака сумња на Кавасаки болест захтева ХИТНО упућивање. Кавасаки болест се мора лечити у болничким условима од стране искусних клиничара. Ако дете има грозницу која траје дуже од 5 дана уз знакове који указују на Кавасаки болест (чак и ако је клиничка слика непотпуна), одмах га треба упутити у педијатријску хитну службу или кардиологију/реуматологију. Смернице препоручују упућивање сваког детета са продуженом грозницом и клиничким знацима без другог објашњења, као и сваког одојчета млађег од 6 месеци са грозницом која траје дуже од 7 дана (могућа непотпуна Кавасаки болест). Рано упућивање је од пресудног значаја јер IVIG терапију идеално треба започети између 5. и 7. дана болести (а најкасније до 10. дана).
  
• Код Хенох-Шенлајнове пурпуре, пацијента треба упутити или хоспитализовати уколико постоје значајне компликације или одређени ризик фактори. Индикације за пријем у болницу или консултацију са специјалистом укључују: јак абдоминални бол или гастроинтестинално крварење (ризик од инвагинације црева или исхемије), немогућност одржавања хидратације, тежак бол у зглобовима који онемогућава ходање, било какви неуролошки симптоми (који могу указивати на ретки церебрални васкулитис или хеморагију), било каква плућна захваћеност (нпр. хемоптизија), као и озбиљна бубрежна захваћеност као што су макроскопска хематурија, протеинурија у нефротском опсегу, пораст креатинина или хипертензија. У суштини, благи ХШП се може лечити амбулантно, али ако дете има симптоме који превазилазе благе или постоји угроженост органа, потребно је укључити педијатријски тим. Увођење кортикостероида код ХШП-а такође може бити индикација за болничко лечење или најмање за консултацију са специјалистом. Ако уринализа покаже више од трагова крви (нпр. макроскопска хематурија или значајна протеинурија), дете треба лечити у сарадњи са педијатријским нефрологом или га у најмању руку упутити на процену. Перзистентна протеинурија или хипертензија захтевају нефролошку консултацију.
  
• АНЦА-асоцирани васкулитис или системски полиартеритис нодоза увек морају бити упућени специјалистима. Ако лекар опште праксе посумња на АНЦА васкулитис (на пример, због плућне и бубрежне захваћености уз позитиван АНЦА налаз), то представља хитно медицинско стање које често захтева хоспитализацију ради имуносупресивне терапије. Уколико се сумња на полиартеритис нодозу (нпр. дете са системском болешћу, хипертензијом и нодуларним кожним променама), потребно је хитно упутити пацијента педијатријском реуматологу; ови пацијенти често захтевају дијагностичку обраду у смислу процене органске исхемије (нпр. ангиографију) и лечење високим дозама кортикостероида и циклофосфамида.
  
• Свако присуство значајне исхемије органа или оштећења код детета — на пример, гангрена прстију, озбиљан неуролошки дефицит (мождани удар или епилептички напад нејасног узрока у контексту системске инфламације) — треба да побуди сумњу на васкулитис и представља индикацију за хитно упућивање.
• Нејасна дијагноза, али присутни упозоравајући знаци: Уколико нисте сигурни шта се тачно дешава, али дете показује забрињавајуће симптоме (грозница, осип, лабораторијске абнормалности) који би могли указивати на васкулитис, препоручљиво је упутити га у терцијарни центар или код педијатријског реуматолога ради даље процене. У педијатрији је боље направити корак више ка упућивању, имајући у виду могућност брзе прогресије болести.
  

Запамтите да као лекар опште праксе не морате дефинитивно поставити дијагнозу ког типа васкулитиса се ради пре него што упутите пацијента; ако знаци указују на васкулитски процес који превазилази благи, самоограничавајући ток, потребно је рано укључити специјалисте. Родитељима треба саветовати да одмах потраже медицинску помоћ (или лекар опште праксе треба организовати директан пријем) уколико дете развије било који нови алармантни симптом као што је јак абдоминални бол (који може указивати на инвагинацију код ХШП-а), бол у грудима или отежано дисање (што може указивати на плућно крварење или коронарне проблеме код Кавасаки болести), јака главобоља или неуролошке промене (васкулитис ЦНС-а или хеморагија), или видљива крв у урину. Сви ови симптоми захтевају хитну процену.

Лечење и праћење: Улога лекара опште праксе

Улога лекара опште праксе код васкулитиса у педијатрији обухвата рано препознавање, почетно збрињавање блажих случајева, координацију са специјалистичким службама, као и дугорочно праћење након што је акутна фаза болести успешно савладана.

1. Почетно лечење у примарној пракси: Код блажих клиничких слика (првенствено ХШП), лекари опште праксе могу управљати симптомима и пажљиво пратити пацијента. Обезбедити адекватну контролу бола (парацетамол/НСАИЛ за болове код ХШП-а ако нема контраиндикација). Подстицати хидратацију и одмор. Ако се одлучите да започнете терапију кортикостероидима због умерених симптома ХШП-а, учините то у консултацији са педијатром кад год је могуће и обезбедите јасан план праћења. Код тежих клиничких слика, започети стабилизацију (нпр. лекови против болова, контрола крвног притиска ако постоји тешка хипертензија, интравенске течности ако је присутна дехидратација) док се истовремено организује транспорт. Лекари опште праксе могу такође започети емпиријску терапију антибиотицима ако постоји сумња на бактеријску инфекцију (нпр. неки случајеви Кавасаки болести иницијално примају антибиотике због могућег аденитиса или шарлахне грознице, све док се не постави дефинитивна дијагноза; међутим, када се препозна Кавасаки болест, антибиотици треба да се прекину). Увек прво треба решавати хитна стања (на пример, дете са ХШП-ом и знацима инвагинације црева захтева хитну хируршку консултацију).

2. Едукација и подршка: Објасните родитељима болест на јасан и разумљив начин. Код ХШП-а, родитељи треба да разумеју да је болест обично бенигна и пролазна, али да је неопходно придржавати се плана праћења ради контроле бубрежне функције. Дајте им упутства о знацима компликација (нпр. појачан абдоминални бол, крв у урину) који захтевају хитан повратак код лекара. Код Кавасаки болести, породицу треба упознати са потребом за болничким лечењем и значајем редовних кардиолошких контрола. Такође их треба саветовати да не дају НСАИЛ лекове попут ибупрофена без претходне консултације са лекаром ако је дете на терапији аспирином, као и да обавесте здравствене раднике у будућности да је дете имало Кавасаки болест (јер могу бити потребне посебне мере предострожности при одређеним процедурама или терапијама).

3. Амбулантно праћење и дугорочни надзор: Након акутне фазе болести, лекари опште праксе имају кључну улогу у континуираном праћењу пацијената. 

• Код ХШП-а, као што је раније описано, потребно је установити распоред контрола крвног притиска и уринализа у трајању од најмање шест месеци. Ове контроле се често могу спроводити у оквиру примарне здравствене заштите. Уколико се уочи било какво одступање (нпр. 2+ протеина или крви на тест траци, или крвни притисак изнад нормалних вредности за узраст и висину), потребно је поновити тест и размотрити слање налаза нефрологу ради даље процене. Уколико су сви контролни налази уредни у периоду од шест до дванаест месеци, пацијент се може отпустити са даљег праћења.
• Код Кавасаки болести, потребно је осигурати да дете редовно долази на кардиолошке контроле (типично ехокардиографија у периоду од шест до осам недеља након почетка болести, а могуће и поновна контрола након годину дана ако постоје неке недоумице). Ако је дете на терапији ниском дозом аспирина код куће, лекар опште праксе треба да прати евентуалне нежељене ефекте (лако стварање модрица, укључујући крварење, гастроинтестиналне тегобе) и обезбеди адекватну имунизацију и редовне вакцинације (нпр. годишња вакцинација против грипа ако дете није имуно). Важно је подсетити родитеље да се живе вакцине морају одложити након примене IVIG-а (нпр. одлагање ММР и варичела вакцине до 11 месеци). Након шестонедељне кардиолошке контроле, кардиолог ће проценити да ли терапија аспирином може бити обустављена или треба наставити. Ако су уочени било какви срчани налази (чак и пролазна дилатација коронара), дете ће можда захтевати продужено праћење; ако није било налаза, вероватно ће се вратити редовној педијатријској нези. У оба случаја, општа педијатријска нега треба да обухвата саветовање о здравом начину живота и здрављу срца током одрастања, јер тешки облици Кавасаки болести могу имати дугорочне последице по коронарно здравље.
• Код осталих васкулитиса, праћење се обично спроводи у сарадњи са специјалистима. На пример, дете са АНЦА васкулитисом може бити на имуносупресивној терапији током дужег периода. Лекар опште праксе треба да учествује у надзору над крвном сликом, функцијом јетре и бубрега у складу са планом специјалисте, као и да прати евентуалне нежељене ефекте терапије или појаву инфекција. Редовно мерење крвног притиска је од посебног значаја код сваког детета које је имало бубрежну захваћеност. Лекари опште праксе такође обезбеђују рутинско здравствено одржавање које је неопходно пацијентима са хроничним васкулитисима: осигуравају надокнаду пропуштених вакцинација (уз прилагођавања ако је пацијент на имуносупресивима), прате раст и развој (високе дозе кортикостероида могу утицати на раст, па је праћење криве раста важно), као и психосоцијалну подршку (хронична болест може бити изазов и за дете и за породицу).

4. Координација неге: Будите веза између породице и специјалиста. Обезбедите да породица зна који симптоми захтевају ранији повратак на преглед од планираног. На пример, код детета са већ дијагностикованим васкулитисом које је на терапији, појава температуре може указивати на инфекцију (због имуносупресије) или на реактивацију болести – лекар опште праксе треба да координира одговарајућу дијагностичку и терапијску процену. Водите јасну и прецизну евиденцију о дијагнози васкулитиса у здравственом картону детета ради будућих консултација, и комуницирајте са осталим здравственим радницима који учествују у лечењу детета (нпр. ако хирургу или другом специјалисти дете дође на преглед, потребно је да буду упознати са историјом васкулитиса и актуелном терапијом).

5. Будност на „црвене заставице” током праћења: Чак и након почетног опоравка, лекари опште праксе треба да остану опрезни због могућих каснијих компликација. Код ХШП-а, касна бубрежна захваћеност је главна брига (зато се спроводи шестомесечно праћење). Код Кавасаки болести, касни развој анеуризми је редак, али могућ (одређене коронарне промене могу постати видљиве тек након неколико недеља, због чега се ехокардиографија заказује у периоду од шест до осам недеља). Сваки нови симптом код детета које је имало васкулитис треба тумачити у светлу те анамнезе – на пример, појава новог осипа код детета које је недавно имало ХШП може указивати на рецидив; бол у грудима код детета које је недавно лечено од Кавасаки болести захтева хитну кардиолошку процену итд.

У закључку, лекари опште праксе имају кључну улогу у збрињавању деце са васкулитисом. Препознавањем типичних клиничких слика (палпабилна пурпура код ХШП-а, пролонгирана температура код Кавасаки болести итд.) и алармантних знакова, као и наручивањем иницијалних лабораторијских анализа (крвна слика, СЕ, ЦРП, уринализа) које могу подржати њихову сумњу, те благовременим упућивањем на специјалистичку негу, лекари обезбеђују правовремену дијагнозу и лечење. Такође, они обезбеђују континуитет неге током праћења, подржавајући терапијске планове и пратећи евентуалне компликације или рецидиве. Већина педијатријских васкулитиса, осим тежих случајева, има добру прогнозу ако се адекватно лечи. Свесност и пажљивост лекара опште праксе могу спречити пропуштене дијагнозе (попут „превиђене“ Кавасаки болести која касније доводи до коронарне болести код младих одраслих) и значајно унапредити дугорочно здравље ове деце.

Извори:

• Royal Children’s Hospital Melbourne – Henoch-Schönlein Purpura (IgA Vasculitis) Clinical Practice Guideline
  
• American Academy of Family Physicians – Saulsbury, F.T. Henoch-Schönlein Purpura in Children
  
• Royal Children’s Hospital Melbourne – Kawasaki Disease Clinical Practice Guideline
  
• Royal Australian College of GPs (RACGP) – Golshevsky et al. Kawasaki disease: prompt recognition and early referral
  
• RCH Melbourne – HSP Parent Information & Starship Children’s Health HSP resource (записник праћења)
  
• American Heart Association – Kawasaki Disease Treatment and Outcomes (како је наведено у чланку RACGP-а)
  
• Додатне референце: Mayo Clinic and Vasculitis Foundation resources for general vasculitis knowledge; UpToDate – Vasculitis in Children: An Overview. (Оне пружају опште епидемиолошке податке који потврђују да су ХШП и Кавасаки болест најчешћи педијатријски васкулитиси.)

Топ 10 кључних публикација о педијатријском васкулитису (2015–2025)

1. European consensus-based recommendations for diagnosis and treatment of immunoglobulin A vasculitis – the SHARE initiative. Seza Ozen et al. (2019). Rheumatology (Oxford). – Паневропски експертски панел издао је седам дијагностичких и 19 терапијских препорука за IgA васкулитис (Henoch-Schönlein пурпуру) код деце. Кључне ставке обухватају одговарајућу употребу кожних и бубрежних биопсија и снимања у циљу дијагнозе, подржавајућу терапију за благе случајеве и пажљиву примену кортикостероида у случајевима тешке гастроинтестиналне или бубрежне захваћености. Ове смернице имају за циљ стандардизацију и унапређење неге деце са IgA васкулитисом широм европских центара. DOI: 10.1093/rheumatology/kez041
   
2. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals from the American Heart Association. Brian W. McCrindle et al. (2017). Circulation. – Ове свеобухватне смернице представљају ажурирање препорука Америчког удружења за срце (AHA) из 2004. године о Кавасаки болести, која је најчешћи узрок стечене срчане болести код деце. Смернице укључују алгоритам за препознавање непотпуних клиничких слика Кавасаки болести и наглашавају хитну примену ИВИГ терапије као иницијалног лечења. Изјава такође обрађује адјувантне терапије (нпр. кортикостероиде код високоризичних случајева) за примарно лечење и управљање случајевима отпорним на ИВИГ. Дугорочно праћење се планира у складу са z-скор резултатима коронарних анеуризми, при чему пацијенти са анеуризмама захтевају доживотно кардиолошко праћење. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000484
   
3. European consensus-based recommendations for the diagnosis and treatment of rare paediatric vasculitides – the SHARE initiative. Nienke de Graeff et al. (2019). Rheumatology (Oxford). – Ове смернице се баве ређим облицима педијатријског васкулитиса, укључујући полиартеритис нодозу (ПАН) у детињству, Такајасуов артеритис и АНЦА-асоциране васкулитисе (Вегенерову грануломатозу/GPA, микроскопски полиангиитис и еозинофилни грануломатозни васкулитис). Укупно је развијено 78 консензус препорука које обухватају специфичне дијагностичке приступе и терапије за сваку болест. Нарочито је истакнута рана употреба имуносупресивне терапије (нпр. циклофосфамид, метотрексат, биолошки лекови) уз кортикостероиде код тешких случајева, као и значај мултидисциплинарног приступа (нпр. снимање код васкулитиса великих судова). Ове препоруке попуњавају значајну празнину и имају за циљ да омогуће доследну и квалитетну негу код ових ретких педијатријских стања. DOI: 10.1093/rheumatology/key322
   
4. Phase IIa global study evaluating rituximab for the treatment of pediatric patients with granulomatosis with polyangiitis or microscopic polyangiitis. Paul Brogan et al. (2022). Arthritis & Rheumatology. – Ово међународно, отворено клиничко испитивање (PePRS студија) показало је да је ритуксимаб ефикасан и добро подношљив код деце са АНЦА-асоцираним васкулитисом (GPA/MPA). До 12. месеца, 92% педијатријских пацијената постигло је ремисију болести (мерено Педијатријским скором активности васкулитиса), а до 18. месеца ремисија је достигла 100%. Није уочена ниједна нова безбедносна забринутост код деце у поређењу са одраслима; нежељени догађаји су углавном били благи, укључујући реакције повезане са инфузијом. Ови резултати подржавају примену ритуксимаба као терапије за индукцију ремисије и одржавање код педијатријског АНЦА васкулитиса, пружајући алтернативу која штеди употребу кортикостероида уместо циклофосфамида. DOI: 10.1002/art.41901
   
5. Early-onset stroke and vasculopathy are associated with mutations in ADA2. Qing Zhou et al. (2014). New England Journal of Medicine. – Ова револуционарна студија идентификовала је рецесивне мутације у ADA2 гену (CECR1) као узрок новог моногенског синдрома васкулитиса, сада познатог као дефицијенција аденозин дезаминазе 2 (DADA2). Погођена деца су се јављала са системском инфламацијом, понављаним исхемијским можданим ударима, ливедоидним осипом и клиничким карактеристикама сличним полиартеритис нодози. Аутори су показали да мутације ADA2 доводе до значајно смањене активности ADA2 ензима и васкулопатије коју карактеришу оштећење ендотела и упала. Ово откриће има директан клинички значај: деца којој се дијагностикује PAN сада се скринирају на DADA2, а оболели добро реагују на терапију анти-TNF биолошким лековима уместо на традиционалне цитотоксичне агенсе. DOI: 10.1056/NEJMoa1307361
   
6. Infliximab versus second intravenous immunoglobulin for treatment of resistant Kawasaki disease in the USA (KIDCARE): a randomised, multicentre trial. Jane C. Burns et al. (2021). Lancet Child & Adolescent Health, with. – Ово мултицентрично рандомизовано контролисано испитивање упоредило је једнократну примену инфликсимаба са другом дозом ИВИГ код деце са Кавасакијевом болешћу. Инфликсимаб је значајно побољшао ране исходе: 77% деце у инфликсимаб групи постигло је нормализацију температуре у року од 24 сата (без поновног пораста температуре), у поређењу са 51% у групи која је примила другу дозу ИВИГ. Група лечена инфликсимабом такође је показала тенденцију ка краћем боравку у болници и бржој нормализацији упалних параметара. Важно је напоменути да није забележен пораст нежељених ефеката уз инфликсимаб, што подржава његову употребу као безбедну и ефикасну терапију ескалације код рефрактерне Кавасакијеве болести. DOI: 10.1016/S2352-4642(21)00270-4
   
7. Interventions for preventing and treating kidney disease in IgA vasculitis (Henoch-Schönlein purpura). Deirdre Hahn et al. (2015, updated 2023). Cochrane Database of Systematic Reviews. – This rigorous systematic review assessed 20 trials involving 1,963 patients to determine whether any therapies improve renal outcomes in IgA vasculitis. For children with mild disease, prophylactic prednisone or antiplatelet agents did not significantly prevent kidney involvement. In established nephritis, no immunosuppressive regimen— including cyclophosphamide, mycophenolate, or others— proved clearly superior in inducing remission, although data were limited. An ACE inhibitor (fosinopril) was beneficial in reducing proteinuria. Overall, the review concluded that there is no solid evidence that early corticosteroids alter long-term nephritis risk, affirming that steroids should not be used routinely for prophylaxis in HSP. These findings support a conservative, supportive approach for most pediatric cases, reserving aggressive therapies for proven severe nephritis. DOI: 10.1002/14651858.CD005128.pub3
   
8. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Polyarteritis Nodosa. Sharon A. Chung et al. (2021). Arthritis Care & Research. – This ACR-endorsed guideline offers evidence-based recommendations for systemic PAN (not due to hepatitis B). While acknowledging the lack of pediatric-specific trials, it advises using high-dose corticosteroids in combination with cyclophosphamide for the initial treatment of severe PAN to induce remission quickly. To limit toxicity, it recommends tapering and switching to steroid-sparing agents (e.g., methotrexate or azathioprine) for maintenance once the disease is controlled. The guidance also emphasizes the appropriate use of biopsy and vascular imaging to confirm diagnosis. Notably, screening for DADA2 (in pediatric PAN) is now part of the workup in practice, although the management of that genetic subset involves biologics (an area outside the scope of this guideline). DOI: 10.1002/acr.24633
   
9. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Giant Cell Arteritis and Takayasu Arteritis. Mehrdad Maz et al. (2021). Arthritis & Rheumatology. – This guideline, although focusing primarily on large-vessel vasculitis in adults, incorporates insights from pediatric rheumatologists regarding Takayasu arteritis (a condition often presenting during adolescence). It strongly recommends the early use of nonglucocorticoid immunosuppressants (e.g., methotrexate or TNF inhibitors) in conjunction with high-dose glucocorticoids for Takayasu arteritis to enhance outcomes. Imaging techniques (MRI, CT, or PET angiography) are advised for the diagnosis and monitoring of large-vessel inflammation. Due to limited trial data, most recommendations are conditional, yet they establish a framework to balance aggressive disease management with minimizing cumulative steroid exposure in young patients. DOI: 10.1002/art.41774
   
10. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of ANCA-Associated Vasculitis. Sharon A. Chung et al. (2021). Arthritis Care & Research. – This is the first ACR guideline on ANCA-associatedvasculitides and is relevant to older children and adolescents with GPA (Wegener’s), MPA, or EGPA. It recommends rituximab (along with glucocorticoids) as the first-line induction therapy for severe GPA/MPA, and also for maintenance of remission—reflecting evidence that RTX is as effective as cyclophosphamide with fewer long-term side effects. For eosinophilic GPA, add-on therapy with mepolizumab (an IL-5 inhibitor) is recommended in non-severe cases to assist in tapering steroids. All recommendations are conditional due to limited pediatric-specific data, but this guidance provides a practical, up-to-date approach that aligns pediatric practice with adult trial evidence. DOI: 10.1002/acr.24634