Објава За здравствене раднике

Постинфективни (реактивни) артритис

2025-12-11 - 16:21

Постинфективни (реактивни) артритис спада међу најчешће инфламаторне артропатије у детињству. То је акутно, неинфективно, имуно–посредовано запаљење зглобова повезано са претходном екстраартикуларном инфекцијом. У детињству се ова хетерогена група болести карактерише следећим:

Одличан одговор на терапију нестероидним антиинфламаторним лековима (НСАИЛ)
Артритис се обично спонтано повлачи у року од неколико недеља
Могу бити присутне екстраартикуларне манифестације

Класификација реактивног артритиса према типу претходне екстраартикуларне инфекције:

Бактеријске инфекције гастроинтестиналног тракта (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter) – најчешћи тип код деце (постентеритички реактивни артритис)
Урогениталне инфекције (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma) – код сексуално активних адолесцената
Стрептококна инфекција (видети посебно поглавље)
Вирусне болести

Епидемиологија и етиопатогенеза

Код дечјег реактивног артритиса не постоји полна предиспозиција. Инциденца и расподела по узрасту значајно варирају у зависности од учесталости релевантних инфекција у различитим старосним групама и преваленције HLA-B27 позитивности у популацији. Акутни транзиторни кокситис, који је обично удружен са вирусном инфекцијом, чешћи је у предшколском узрасту.

Патолошки имунски одговор покреће артритогени потенцијал микроорганизама који су изазвали претходну екстраартикуларну инфекцију. Недовољна елиминација бактерија и њихових продуката разградње доводи до перзистирања ДНК и других антигена (код Chlamydia чак и модификованих читавих бактерија) у синовијалном ткиву, чиме се одржава инфламаторни одговор са продукцијом цитокина (TNF-α, IL-1, IFN-γ итд.).

Генетска предиспозиција такође има улогу. Код пацијената са HLA-B27 позитивношћу (30–70% случајева) описана је његова улога и у оштећеном „чишћењу“ бактерија и у аутоимунском одговору.

Клиничке манифестације

Анамнеза инфекције:

Симптоми болести (најчешће гастроинтестинални) обично претходе артритису за једну до четири недеље. Понекад су симптоми краткотрајни и благи, па је зато важна циљана анамнеза, укључујући и епидемиолошке податке. У појединим случајевима претходна инфекција не може се поуздано идентификовати.

Мускулоскелетни симптоми обично трају неколико недеља. Акутни артритис је типично карактерисан израженим, болним отоком зглоба, локалним порастом топлоте и понекад благим еритемом коже над зглобом. Посебно у случају моноартритиса неопходно је искључити септички артритис и увек помислити и на Лајмску болест.

Реактивни артритис је најчешће асиметричан, обично са олигоартикуларном захваћеношћу уз доминацију зглобова доњих екстремитета (колена, скочни зглобови, зглобови предњег дела стопала, кукови).

Артритис малих зглобова шака и стопала са дактилитисом (отицање целог прста услед захваћености зглобова и тетива) није редак. Сакроилиитис или ентезитис – запаљење на месту припојa тетива или фасција за кост (најчешће на месту припојa Ахилове тетиве) – са или без артритиса, бурзитиса или тендовагинитиса такође је релативно чест.

Екстраартикуларне манифестације:

Опште: повишена температура, замор, губитак телесне масе, мишићна слабост
Очне: коњунктивитис, акутни антериорни увеитис, еписклеритис (црвено, болно, на светло осетљиво око)
Оралне/интестиналне: безболне улцерације у усној дупљи, неинфективна дијареја
Урогениталне: стерилни уретритис (најчешће као стерилна пиурија), цервицитис, простатитис, баланитис (balanitis circinata)
Кожне: erythema nodosum, keratoderma blennorrhagicum – хиперкератотичне кожне лезије, углавном на длановима и табанима, које су хистолошки и клинички тешко разлучиве од псоријазе
Кардиоваскуларне (ретко): перикардитис, миокардитис

Тријада: коњунктивитис, артритис, уретритис – у старијој литератури позната као Рејтеров синдром.

За постављање дијагнозе потребне су типичне клиничке карактеристике (нарочито асиметричан олигоартритис са доминацијом захваћености зглобова доњих екстремитета, који се повлачи под терапијом нестероидним антиинфламаторним лековима), заједно са анамнезом и/или лабораторијским доказима претходне инфекције артритогеним патогеном.

Акутни транзиторни кокситис најчешће се презентује наглим одбијањем ослонца на захваћени екстремитет. Дете бол може локализовати у пределу колена, али ограничење покрета и бол заправо потичу из кука. Понекад се развија током акутне вирусне инфекције праћене фебрилношћу, али бол који онемогућава ходање или доводи до шепања често је једини клинички симптом.

Испитивања:

Лабораторијске анализе:

Знаци инфламације који корелирају са активношћу болести: повишен ЕСР, повишен ЦРП, неутрофилна леукоцитоза, блага анемија, тромбоцитоза, повишене вредности имуноглобулина IgG, IgM, IgA (обично нису присутни код акутног транзиторног кокситиса)
РФ и АНА су обично негативни
HLA-B27 је често позитиван и повезан са тежим током болести
Зглобни излив – инфламаторни, али стерилан
Доказ претходне екстраартикуларне инфекције (позитивна култура, ПЦР или детекција антигена), који је често негативан у тренутку постављања дијагнозе реактивног артритиса; индиректан доказ представља позитивитет специфичних антитела

Снимања (имагинг):

Мускулоскелетни ултразвук – присуство излива (посебно важно у куку), бурзитис, ентезитис
Рендген – оток меког ткива, искључивање патологије кости, детекција аваскуларне некрозе главе фемура (4–6 недеља након акутног кокситиса)
Магнетна резонанца (МРИ) – нпр. код сумње на септички артритис, ради потврде сакроилиитиса

Диференцијална дијагноза

Артритиси повезани са инфекцијом
- Септички артритис: изражени инфламаторни знаци, култура је неопходна, нарочито код акутног моноартритиса
- Лајмски артритис
- Реактивни постстрептококни артритис и реуматска грозница
- Параинфективни – вирусни артритис укључујући транзиторни синовитис кука
- Гонококна артропатија (типичне кожне манифестације, чести теносиновитиси)
Идиопатске инфламаторне болести
- Јувенилни идиопатски артритис, нарочито облик повезан са ентезитисом, псоријатични артритис или системски облик – одсуство инфекције, хроничан ток и могуће друге системске или кожне манифестације
- Артритис повезан са инфламаторном болешћу црева – хронични интестинални симптоми, значајна анемија
- Васкулитиси – Бехчетова болест, Кавасаки болест
- Аутоинфламаторне болести – SAPHO (синдром акни, пустулоза, хиперостоза, остеитис) / CNO (хронични небактеријски остеомијелитис), PAPA (стерилни пиогени артритис, пиодерма гангренозум, акне)
Паранеопластични артритис
- Леукемије, лимфоми, дисеминовани неуробластом – обично значајни болови у коштано–зглобном систему уз минималне објективне налазе на зглобовима.

Лечење

Нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ): примењују се неколико недеља у пуним антиинфламаторним дозама (нпр. ибупрофен 30–40 mg/kg/дан). Код већине пацијената су довољно ефикасни.
Интраартикуларни кортикостероиди: у случају перзистирајућих, изражених симптома, нарочито код олигоартикуларних манифестација.
Системски глукокортикостероиди: након искључивања инфективне (септичке, Лајмске) или малигне етиологије; могу се краткотрајно давати у случају изражених полиартикуларних и системских инфламаторних симптома, у почетној дози до 1 mg/kg/дан уз постепено смањивање дозе током неколико недеља.
Антибиотска терапија: ради ерадикације инфекције, ако она и даље перзистира.
Нефармаколошко лечење: у почетку мировање, затим физикална терапија ради повратка функције.

Прогноза

Реактивни артритис генерално има добру прогнозу, а симптоми се обично повлаче у року од 6 недеља до 3 месеца.

Међутим, код значајног дела пацијената артритис не нестаје у потпуности, болест постаје хронична и добија карактеристике јувенилног идиопатског артритиса (ЈИА), најчешће облика повезаног са ентезитисом. HLA-B27 позитивност је повезана са тежим током болести и чешћим екстраартикуларним манифестацијама. Акутни транзиторни кокситис може рецидивирати, обично без последица, али се сматра могућим фактором ризика за развој аваскуларне некрозе главе фемура.

Акутна реуматска грозница (АРГ)

Акутна реуматска грозница (АРГ) је неинфективна, имуно–посредована инфламаторна болест која се развија 2–3 недеље након тонзилофарингитиса изазваног β–хемолитичким стрептококом групе А (GAS).

Захвата зглобове, срце, кожу и централни нервни систем.

АРГ је најчешћи узрок стечених срчаних болести и чест узрок кардиоваскуларног морталитета у земљама у развоју. Прогноза зависи од тежине срчане захваћености.

Епидемиологија и етиопатогенеза

Инциденца: у земљама у развоју 50–200 на 100 000 деце годишње; у развијеним земљама ниска (0,5–3 на 100 000 деце годишње).
Типичан узраст: 6–15 година, без полне предиспозиције.
АРГ се развија код 2–3% иначе здравих особа са GAS инфекцијом које нису лечене антибиотицима.
Рецидиви након поновне GAS инфекције: 30–80%, нарочито у прве 3–5 године након прве епизоде.
GAS инфекција (тонзилофарингитис, шарлах, али не и кожне инфекције) код предиспонираних особа покреће унакрсни имунски одговор усмерен против ткива домаћина (сарколема миокарда, гликопротеини срчаних валвула, зглобна хрскавица итд.).
Превенција настанка АРГ: антибиотско лечење стрептококних инфекција.
Превенција рецидива АРГ: стриктна, дуготрајна антибиотска профилакса.

Клиничке манифестације

Опште: на почетку болести често малаксалост, умор, фебрилност (38,5–40 °C), бледило и знојење.
Зглобне манифестације: ≈70% пацијената

Обично на почетку болести
Болни, мигрирајући акутни артритис, углавном великих зглобова, са локалним порастом топлоте и понекад еритемом, који се може спонтано повући у року од неколико сати до неколико дана
Артритис добро реагује на терапију салицилатима или НСАИЛ (ако нема побољшања у року од два дана, дијагноза се мора преиспитати)

Кардиоваскуларне манифестације: > 50% пацијената

Различит степен захваћености; могуће су трајне последице, па и смртни исход. Обично се јављају истовремено са артритисом или у року од недељу дана након његовог почетка.
Клиничка слика зависи од тежине захваћености срца: од асимптоматских ЕКГ промена, преко новонасталог систолног регургитационог шума, до срчане инсуфицијенције услед панкардитиса.
Типично је захваћено ендокардијум, најчешће митрална валвула, ређе аортна.
Прогноза: инсуфицијенција валвула, накнадно ожиљавање и стеноза, понекад срчана инсуфицијенција (код око 5% деце са АРГ).

Кожне манифестације:

Поткожни нодули: < 4% пацијената, безболни, покретни у односу на подлогу, без промене боје коже, величине 0,5–2 cm, обично над екстензорним површинама зглобова; спонтано нестају без последица.
Erythema marginatum (annulare): < 5% пацијената – више светло црвених, неправилних или ануларних лезија са централним разјашњењем, мигрирајућих, несврбежних, пречника 1–3 cm, бледе на притисак и постају израженије под утицајем топлоте; типично локализоване на грудима и проксималним деловима екстремитета (не јављају се на лицу).

Захваћеност ЦНС (chorea minor, „Свети Витусов плес“, Sydenham–ова хореја): 5–30% пацијената

Захваћеност базалних ганглија и језгра caudatus.
Касни почетак – обично 2–4 месеца након почетка АРГ, ток траје недељама и завршава се ремисијом без трајних последица.
Невољни покрети, углавном екстремитета и лица: потешкоће при облачењу, писању (нечитак рукопис), артикулацији („исецкани“ говор), ходању (спотицање, несигурност); мишићна слабост, емоционална лабилност (промене расположења, плачљивост, слаба концентрација, анксиозност итд.); симптоми су блажи у миру и нестају током сна; блажи облици могу остати непримећени и погрешно бити протумачени као поремећаји понашања.

Дијагностички критеријуми

Дијагноза АРГ је клиничка и заснива се на недавно ревидираним критеријумима.

Ревидирани Џонс–ови критеријуми (адаптирано према Gewitz и сар., 2015)

Пацијенти са доказаном претходном GAS инфекцијом
Дијагноза прве епизоде АРГ	2 велика критеријума или 1 велики + 2 мала критеријума
Дијагноза рецидивне АРГ	2 велика + 2 мала критеријума или 1 велики + 3 мала критеријума

Велики критеријуми
Популације ниског ризика*	Популације средњег/високог ризика
Кардитис (клинички и/или субклинички)	Кардитис (клинички и/или субклинички)
Артритис (само полиартритис)	Артритис (моно-/полиартритис или полиартралгија)
Chorea minor	Chorea minor
Erythema marginatum	Erythema marginatum
Поткожни нодули	Поткожни нодули
Мали критеријуми
Популације ниског ризика*	Популације средњег/високог ризика
Полиартралгија	Моноартралгија
Фебрилност ≥ 38,5 °C	Фебрилност ≥ 38 °C
ЕСР ≥ 60 mm/h и/или ЦРП ≥ 30 mg/L	ЕСР ≥ 30 mm/h и/или ЦРП ≥ 30 mg/L
Продужен PR интервал (прилагођен узрасту)	Продужен PR интервал (прилагођен узрасту)

*Популације ниског ризика: инциденца АРГ ≤ 2 на 100 000 школске деце годишње или преваленција реуматске срчане бољке у општој популацији ≤ 1 на 1 000 становника годишње.

Испитивања

Докази претходне GAS инфекције:

Повишен или растући титар антисстрептолизина О (ASO) или анти–дезоксирибонуклеазе B
Позитивна култура бриса грла на GAS
Позитиван брзи антигенски „strep“ тест код детета са високим клиничким сумњама на стрептококни фарингитис.

Опрез – изолована ASO позитивност без других симптома не подржава дијагнозу АРГ, не повећава ризик за настанак АРГ и није индикација за антибиотску профилаксу.

Процена инфламаторне активности:

ЕСР, ЦРП (повишени у акутној фази), комплетна крвна слика (леукоцитоза).

Имагинг методе:

Ехокардиографија: „златни стандард“ за дијагностику реуматског кардитиса; открива субклинички кардитис (без аускултаторних налаза). Дефинисани су сонографски критеријуми за реуматски кардитис и валвулитис.
ЕКГ: за дијагнозу могућих аритмија (атриовентрикуларни блок или друге аритмије настале услед инфламаторних промена у срчаном ткиву).
Рендген грудног коша: увећана срчана силуета.
МР мозга: за диференцијалну дијагнозу chorea minor (налаз је обично нормалан, ретко се уочавају лезије у базалним ганглијама).

Диференцијална дијагноза

Постстрептококни реактивни артритис, други облици реактивног артритиса – обично моно-/олигоартикуларни, немигрирајући, без других манифестација карактеристичних за АРГ
Инфективни артритис/остеомијелитис
Јувенилни идиопатски артритис (посебно системски облик), системске реуматске болести (Libman–Sacks ендокардитис у оквиру системског еритематозног лупуса)
Кавасаки болест
Бактеријски или вирусни ендокардитис
PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infection): опсесивно–компулзивни симптоми или тикови у вези са стрептококном инфекцијом, пред–пубертетски узраст, интермитентан ток; у току егзацербација могу се јавити и моторна хиперактивност и невољни покрети. Кардитис обично изостаје.

Терапија

Принципи: мировање у кревету у присуству кардитиса, ерадикација GAS и антиинфламаторна терапија.

1. Ерадикација GAS

Чак и у случају негативне културе бриса грла.

Ерадикација GAS

Активна супстанца	пут примене	трајање терапије
Бензатин–пеницилин G	i.m.	минимум 10 дана
Феноксиметилпеницилин	p.o.	минимум 10 дана
Амоксицилин	p.o.	минимум 10 дана
У случају алергије на пеницилин:	p.o.	минимум 10 дана
Клиндамицин	p.o.	минимум 10 дана
Кларитромицин	p.o.	минимум 10 дана
Цефалоспорини широког спектра	p.o.	минимум 10 дана

2. Лечење артритиса

Ацетилсалицилна киселина (АСК) 50–75 mg/kg/дан (у 3–4 дневне дозе) до повлачења зглобних симптома и смањења инфламаторне активности, обично 1–2 недеље.
Алтернативно, могу се примењивати и други НСАИЛ: ибупрофен 30–40 mg/kg/дан (у 3–4 дозе), напроксен 10–20 mg/kg/дан (у 2 дозе).

3. Лечење кардитиса

Благи до умерени кардитис:

Ацетилсалицилна киселина (АСК) 80–100 mg/kg/дан (у 3–4 дозе) током 4–8 недеља, затим постепено смањивање дозе у периоду од око четири недеље; препоручује се праћење серумских нивоа (због ризика од токсичности).
Алтернативно, други НСАИЛ (видети лечење артритиса).

Тежак кардитис (посебно панкардитис), срчана инсуфицијенција, претходно постојећа валвуларна болест или недовољан одговор на АСК:

Глукокортикостероиди: преднизон 1–2 mg/kg/дан (максимално 60–80 mg/дан) током 2–3 недеље, затим постепено смањивање дозе; током смањивања дозе кортикостероида препоручљиво је додати АСК. У тешким случајевима могу се применити интравенски „pulse“–и метилпреднизолона.

4. Лечење chorea minor

Најчешће је благе тежине, са спонтаним повлачењем без потребе за специфичном терапијом.
Ретко је потребна антиконвулзивна или додатна антиинфламаторна терапија.

5. Секундарна превенција – дуготрајна антибиотска профилакса

Треба да уследи након ерадикације GAS.
Избор између парентералне и пероралне терапије треба индивидуализовати у складу са толеранцијом и степеном сарадљивости (комплијансе) пацијента.
Код пацијената са валвуларном болешћу: превенција инфективног ендокардитиса (у контексту хируршких и стоматолошких интервенција).

Опрез – након епизоде АРГ повећан је ризик од рецидива. Нова епизода АРГ погоршава већ постојећу реуматску срчану болест.

Секундарна профилакса АРГ (адаптирано према Martini and Hachulla, 2018)

Активна супстанца	пут примене	доза
Бензатин–пеницилин G	i.m. сваких 3–4 недеље	> 30 kg: 1 200 000 IU/доза< 30 kg: 600 000 IU/доза
Феноксиметилпеницилин	p.o.	250mg два пута дневно
Сулфонамиди	p.o.	> 30 kg: 1 g/дан< 30 kg: 500 mg/дан
Еритромицин	p.o.	250mg два пута дневно

Препоручено трајање секундарне профилаксе АРГ (adapt. Martini & Hachulla, 2018):

Карактеристике пацијента	Препоручено трајање антибиотске профилаксе
АРГ без кардитиса	5 година након последње епизоде АРГ или до 21. године живота*
АРГ са кардитисом, без валвуларног оштећења	10 година или до 21. године*
АРГ са кардитисом и валвуларним оштећењем или након операције на валвули	најмање 10 година или до 40. године*, понекад доживотно

*шта год да је дуже

Прогноза

Реуматски кардитис се јавља код до 50% пацијената са АРГ. Последице реуматског кардитиса могу бити веома озбиљне и представљају значајан узрок морталитета услед стечених срчаних болести. Захваћеност других органских система обично се повлачи без трајних последица.

Постстрептококни реактивни артритис (PSRA)

Дефиниција, епидемиологија:

Акутни, неинфективни артритис који се јавља након GAS инфекције (7–10 дана касније),
без клиничких манифестација захваћености других органа у акутној фази.

Клиничке манифестације:

Ово је облик реактивног артритиса:
- Продужено трајање, са симптомима у захваћеном зглобу до два месеца, немигрирајућег карактера, за разлику од артритиса у оквиру АРГ; обично асиметричан, уз захваћеност једног или више зглобова доњих екстремитета.
- Мање добро реагује на АСК и НСАИЛ него артритис удружен са АРГ.
Лабораторијски налази:
- Умерено повишен ЕСР и ЦРП,
- докази претходне GAS инфекције.

Лечење:

Ерадикација GAS
Антиинфламаторна терапија: НСАИЛ и, по потреби, интраартикуларни кортикостероиди.

Текст је припремила Kateřina Šingelová (katerina.singelova@vfn.cz), првенствено на основу Dětská revmatologie v praxi, поглавље 10 Akutní artritidy (Marcel Schüller, schuller.marcel@fnbrno.cz).

DOLEŽALOVÁ, Pavla a DALLOS, Tomáš. Dětská revmatologie v praxi. Edice postgraduální medicíny. Praha: Mladá fronta, 2019. ISBN 978-80-204-5540-6