Септични артритис (Kingella kingae) у односу на јувенилни идиопатски артритис код деце: клинички водич

Сажетак: Септични артритис и јувенилни идиопатски артритис (ЈИА) могу изазвати оток и бол у зглобовима код деце, али је кључно разликовати их. Септични артритис — посебно изазван бактеријом Kingella kingae код мале деце — представља ортопедску хитну стање које захтева хитно дренирање и антибиотике, док је ЈИА хронично упално стање које захтева реуматолошки третман. У наставку следи детаљна упоредба њихових клиничких карактеристика, дијагностичких процедура, налаза у синовијалној течности, типичног тока, разликовања и опција лечења, са фокусом на K. kingae.

Клиничке карактеристике

●  Типична старосна доба: септични артритис изазван Kingella kingae углавном погађа дојенчад и малу децу (обично узраста од 6 до 36 месеци, ретко изнад 4–5 година). ЈИА се може јавити у било ком тренутку пре навршених 16 година (према дефиницији), али рано наступајућа олигоартритична ЈИА често почиње око 1–3 године старости, преклапајући се са узрастом погођеним K. kingae. Код старије деце (>6–8 година), септични артритис чешће је последица стафилококних или других бактерија, а новонастао артритис код старије деце вероватније је ЈИА или других узрока.

●  Почетак и бол: Септични артритис обично почиње акутно у року од 1–3 дана. Инфекције K. kingae могу бити помало индолენტне, али се ипак обично развијају у року од неколико дана. Бол је често јак и локализован, при чему дете одбија да помера захваћени зглоб (псевдопарализа); сваки пасивни покрет изазива значајан бол. Насупрот томе, ЈИА обично има субакутни почетак током неколико недеља. Бол у зглобовима при ЈИА обично је мање јак — зглоб је крупан и отечен, али није толико осетљив на притисак. Деца са ЈИА могу да наставe да користе зглоб (нпр. да куцају уместо да одбијају да подносе тежину) и осећају јутарњу укоченост која се побољшава током дана, што није типично за инфекцију.

●  Прoтеран и системски знаци: Висока температура (≥38,5°C) и изглед болесног детета снажно указују на инфекцију. Класични септички артритис (нпр. стафилококни) често се манифестује високом температуром и системском болешћу. Међутим, септички артритис изазван K. kingae често је праћен одсуством или ниском температуром — једна серија је пријавила медијану температуре од свега 37,1°C у случајевима изазваним K. kingae. ЈИА обично не прати висока температура; нискостепена или одсуство грознице је уобичајено код олигоартикуларне и полиартикуларне ЈИА. Чак и системска ЈИА (Стилова болест), која изазива дневне грознице, показује дневни образац грознице (скокови једном или два пута дневно уз повратак на нормалу у међувремену) уместо перзистентне грознице. Закључак: дете са континуираном високом температуром, акутном болешћу и врућим, црвеним, веома болним зглобом веома је сумњиво на септички артритис више него на ЈИА.

●  Образац укључености зглобова: Септични артритис је обично моноартикуларан, односно погађа само један зглоб. K. kingae најчешће инфицира велике зглобове као што су колено, кук, скочни зглоб, раме или лакат. Инфекције више зглобова су неуобичајене код септичког артритиса, осим у ретким случајевима као што је дисеминисана гонококна инфекција, посебно код Staphylococcus или K. kingae. Насупрот томе, ЈИА може бити олигоартритична (укључујући 1–4 зглоба, често колена или скочнице) или полиартритична (укључујући 5 или више зглобова) при појави. Симетрична полиартритиса је карактеристичнија за ЈИА него за инфекцију. Поред тога, неки зглобови, као што је кук, често су погођени септичком артритисом и могу захтевати хитну процену. Примарни артритис кука у ЈИА, иако могућ, ређи је у раним фазама болести.

●  Повезане карактеристике: Деца са септичким артритисом могу показивати знакове претходне инфекције, као што је недавна инфекција горњих дисајних путева, што је уобичајено у контексту артритиса изазваног K. kingae, и могу изгледати системски болесно, показујући раздражљивост и лош апетит. Јувенилни идиопатски артритис (ЈИА) често се јавља са другим хроничним знаковима, укључујући трајање дуже од шест недеља (према дефиницији), могућу осип као што је еванентан лосос-ружичасти осип код системског ЈИА или друге аутоимуне карактеристике. ЈИА, посебно олигоартритички тип, може показивати минималне системске симптоме, а дете често делује добро осим по питању проблема са зглобовима. Увеитис је честа скривена компликација код ЈИА, нарочито код АНА-позитивне олигоартикуларне ЈИА, али се не јавља код септичког артритиса.

Дијагностичка процена

Брза и темељна дијагностичка процена је од виталног значаја. Када нисте сигурни, увек се определите за септички артритис – то је медицинска хитност. Кључне компоненте процене укључују лабораторијске упалне маркере, културе, укључујући специјализоване тестове за K. kingae, и снимање ради процене излива у зглобовима:

●  Лабораторијски маркери: Код септичког артритиса, упални маркери су обично повишени. Уобичајени прагови који се користе за разликовање септичког артритиса (од бенигних узрока као што је транзиторни синовитис) укључују: БЈ >12.000/μL, БШ >40 мм/ч, КРП >20 мг/Л. Инфекције K. kingae често показују само благу до умерену упалу: Број леукоцита може бити нормалан или благо повишен (медијана око 12,4×10^9/L), а ЦРП/ЕСР умерено повишени (медијана ЦРП око 24 mg/L, ЕСР око 55 mm/h). Насупрот томе, стафилококни артритис често повећава ЦРП изнад 100 mg/L и број леукоцита изнад 15–20k. ЈИА такође може повећати упалне маркере, посебно током погоршања, али обично не драматично. Многа деца са ЈИА имају нормалан или благо повишен број леукоцита и ЦРП. На пример, једна студија је показала медијану броја леукоцита од око 11×10^9/L код ЈИА у поређењу са 13×10^9/L код септичког артритиса. Висок број тромбоцита (тромбоцитоза) може указивати на хроничну упалу као што је ЈИА. Важно је напоменути да нормални инфламаторни маркери чине септички артритис мање вероватним – ако дете има отечен зглоб, али нормалан ЦРП, ЕСР и број леукоцита, треба размотрити неинфективне узроке или мање вирулентне инфекције као што је K. kingae. Прокалцитонин се рутински не препоручује за процену септичког артритиса.

●  Крвне културе: Узети крвне културе пре почетка примене антибиотика у свим случајевима сумње на септички артритис. Крвна култура открива патоген у мањини случајева (често мање од 50%), али је и даље важно покушати. Код инфекција K. kingae, бактеријемија може бити привремена и крвне културе често су негативне јер је организам фасцидиозан. Међутим, позитивна крвна култура (на пример, за Kingella, Staphylococcus aureus итд.) може потврдити дијагнозу и помоћи у вођењу терапије.

●  Анализа синовијалне течности: Артроцентеза (аспирација зглоба) је суштински дијагностички корак за сваки необјашњен артритис са изливом. Течност треба послати на Грамово бојење, културу, број ћелија са диференцијалом и евентуално на глукозу и протеине. Код деце, аспирација често захтева седацију или анестезију (посебно за кукове). Кључне налазе:

○  Број ћелија: Број белих крвних зрнаца (WBC) у синовијалној течности већи од 50.000/mm³ високо указује на септични артритис, посебно ако прелази 100.000. Јувенилни идиопатски артритис (JIA) и други запаљенски артритиси обично имају ниже бројеве, често у распону од 5.000–20.000, иако постоји одређено преклапање. Вреди напоменути да сепса изазвана K. kingae понекад се манифестује нижим бројем леукоцита који се може преклапати са ЈИА. На пример, једна серија је пријавила медијану од приближно 22.000 леукоцита/мм³ у артритису изазваном K. kingae. Стога, иако веома висок број снажно указује на сепсу, умерен број је не искључује ако клиничка сумња остаје велика.

○  Диференцијална дијагноза: Септична течност обично има преваленцу неутрофила (>80–90% полиморфонуклеарних ћелија). Синовијална течност код ЈИА има тенденцију да има мешовитије ћелијски састав (углавном лимфоцити или моноцити, иако неутрофили могу бити повишени при акутној упали).

○  Грам-обојење: позитиван Грам-препарат потврђује септички артритис, али је Грам-препарат често негативан (организме показује само око 30% случајева). К. кингае, конкретно, је мали грам-негативни кокобацил који можда није видљив на Грам-препарату и често не показује организме на рутинском размазу. Стога негативан Грам-препарат не искључује инфекцију.

○  Култура: Традиционалне методе су златни стандард за дијагностиковање бактеријског артритиса. Међутим, K. kingae је познато тешка за размножавање коришћењем рутинских техника. Стандардне културе на чврстим медијумима често не успевају да узгајају K. kingae. Принос се побољшава инокулацијом синовијалне течности у аеробну боцу за крвну културу уз кревет пацијента (ово побољшава изолацију K. kingae код деце млађе од 5 година). Чак и са овим приступом, многи случајеви K. kingae и даље биће културно-негативни.

○  ПЦР и молекуларна тестирања: Због ограничења културних метода, тестови засновани на ПЦР-у за Kingella kingae се препоручују када се сумња на овај организам. ПЦР може да открије ДНК K. kingae у скоро 100% случајева, што знатно надмашује културу. Неке институције користе ПЦР за 16S rRNA широког спектра или специфичан ПЦР за K. kingae на течности из зглоба. Позитиван ПЦР на K. kingae потврђује дијагнозу чак и ако су културе стерилне. Ако ПЦР није лако доступан, неопходно је претпоставити да је нејасан инфламаторни артритис код малишана са „културно-негативним“ течностима изазван Kingellom, ако клинички ток то потврђује, јер су многи историјски случајеви септичког артритиса са „културно-негативним“ резултатима вероватно били изазвани K. kingae.

●  Сликовна дијагностика: Сликовна дијагностика потврђује дијагнозу и усмерава лечење:

○  Обичан рендгенски снимак: Направите рендгенске снимке захваћеног зглоба да бисте искључили преломе, остеомијелитис или друге коштане патологије. У раној фази септичког артритиса или ЈИА, рендгенски снимци могу бити нормални или показивати само оток меких ткива. Код хроничног ЈИА, рендгенски снимак може открити сужење зглобног простора или поремећаје раста; код нелеченог септичког артритиса може се уочити брза деструкција зглоба као касно налазење. Рендгенски снимак је такође важан у процењивању болова у куку како би се искључили стања као што су Петесова болест или померање епифизе.

○  Ултразвук: Ултразвук је веома користан за откривање излива у зглобовима, посебно у дубоким зглобовима као што је кук, где изливи можда нису видљиви при прегледу. Он може потврдити присуство течности и водити процес аспирације. Ултразвук је преферирана почетна дијагностичка метода за потврђивање излива (нпр. разликовање септичког артритиса од транзитне синовитиса кука).

○  МРИ: Ако је дијагноза нејасна или је потребно проценити компликације, може се извршити МРИ. МРИ је осетљива у детекцији течности у зглобу и синовијалног појачавања, и може идентификовати суседни остеомијелитис или апсцесе код септичког артритиса. На пример, у случајевима касног јављања или веома високог упала (како је назначено ЦРП-ом), МРИ може помоћи у процењивању континуиране инфекције костију или апсцеса меких ткива, што би могло променити терапијски приступ. МРИ код ЈИА може открити формирање пануса или ерозије у хроничним случајевима, али није рутински неопходно за постављање дијагнозе. Може помоћи у искључивању других стања ако је почетни преглед неодређен.

Суштина: Код детета са акутном моноартритисом, увек спроведите лабораторијске анализе и снимање, аспирирајте зглоб ради анализе и пошаљите културе (укључујући ПЦР за K. kingae, ако је доступан). Не одлажите артроцентезу и адекватан третман – ако постоји и умерено сумња на септичку артритис, делујте брзо јер пропуштање инфекције може довести до неповратног оштећења зглоба. ЈИА је дијагноза искључењем која се може са сигурношћу поставити тек након искључивања инфекције.

Налази у синовијалној течности

Анализа синовијалне течности је од централног значаја за разликовање септичког артритиса од ЈИА:

●  Изглед: Септична течност је често мутна, гнојна и може бити жућкасто-зелена. Синовијална течност код ЈИА такође може бити мутна (упална), али обично има мање гноја. Бистра течност сламене боје вероватније је неинфективна или изазвана транзиторним синовитисом.

●  Број леукоцита: Као што је наведено, септични артритис обично производи веома висок број леукоцита у синовијалној течности, често преко 50.000 и често прелазећи 100.000 ћелија/µL, углавном неутрофила. Инфекције K. kingae могу бити изузетак; могу имати умерен број ћелија. На пример, код септичког артритиса изазваног K. kingae у једној студији медијана је била око 22.000 леукоцита/µL (опсег приближно 17.000–45.000), што се преклапа са инфламаторним артритисом. Ипак, многи случајеви изазвани K. kingae показују висок број ћелија – у другој серији пријављена је медијана од око 108.000. У ЈИА синовијалне беле крвне ћелије су обично повишене (обично 5.000–30.000, ретко више), и често мање од 50.000. Постоји преклапање: умерен број ћелија (нпр. 20–40.000) може указивати на било коју од ових стања, али веома висок број снажно сугерише инфекцију, док бројеви у нормалном до ниско-умереном опсегу више указују на ЈИА или транзитну синовитис.

●  Диференцијална дијагноза: течност при септичком артритису састоји се углавном од неутрофила (често преко 90% полиморфонуклеарних неутрофила). У течности при ЈИА обично је нижи проценат неутрофила (нпр. 50–70% полиморфнонуклеарних неутрофила) уз већи удео лимфоцита и моноцита. Ако је број неутрофила мањи од 50%, септични артритис је мање вероватан; ако је већи од 90%, инфекција је веома вероватна.

●  Грам-обојење и култура: Као што је горе поменуто, Грам-обојење је позитивно само у око једне трећине свих случајева септичког артритиса у целини; на пример, присуство Грам-позитивних кока снажно би указивало на стафилокок. Организми K. kingae су мали Грам-негативни штапићи и често се јављају у малим бројевима; Грам-обојења су обично негативна у артритису изазваном Kingella, при чему је одсуство организама на мазилу уобичајено. Култура ће поуздано узгајати уобичајене организме као што су S. aureus или стрептококе, али K. kingae захтева посебан поступак, као што је инокулација у боце за крвну културу, и и даље можда неће порасти. Ако су стандардне културе негативне, а клиничка сумња остаје, инсистирајте на молекуларном тестирању на K. kingae или ПЦР-у за бактерије широког спектра, ако је доступно. Код ЈИА, Грамов мрља и културе су, наравно, негативни, што указује на одсуство инфекције, док позитивна култура ефикасно искључује ЈИА и потврђује сепсу.

●  Остали тестови: Глукоза у синовијалној течности је често ниска код бактеријског артритиса (глукоза у синовијалној течности <50% глукозе у серуму) због бактеријског метаболизма и активности неутрофила, док је код ЈИА глукоза вероватније нормална. Овај тест није специфичан и не спроводи се увек. Протеин у синовијалној течности је склонији повишењу у оба стања када је присутно упалу. Анализа кристала обично није релевантна код мале деце (гихт је изузетно редак у педијатрији, иако се депозиција хидроксиапатита може јавити код хроничног артритичког оштећења).

Укратко, синовијална течност из септичког зглоба обично показује висок број леукоцита са преваленцијом неутрофила, могуће организме на Грамовој боји и позитивну културу/ПЦР. Течност из ЈИА показује упалу али нижи број леукоцита, мање неутрофила и без заразних агенаса. Увек тумачити у контексту: синовијална анализа „сиве зоне“ (нпр. 30.000 леукоцита, негативан Грамов препарат) код младог детета и даље може бити узрокована K. kingae – неопходна је корелација са клиничком сликом и резултатима културе/ПЦР-а у праћењу.

Типичан ток и одговор на лечење

●  Септични артритис (Кигела): Прогресија септичног артритиса представља брзу деструкцију зглобова ако се не лечи — бактерије могу да униште хрскавицу за неколико дана. Међутим, уз благовремено лечење, клинички одговор је обично брз. Након адекватне дренаже зглоба и примене одговарајућих антибиотика, симптоми и грозница се обично побољшавају у року од 48–72 сата. Нивои ЦРП-а почињу да опадају у року од неколико дана, што указује на позитиван одговор на лечење. Септични артритис изазван K. kingae често има одличну прогнозу: деца се углавном у потпуности опорављају ако се лечење започне на време. Дугорочне компликације, као што су оштећење плоче раста или остеонекроза, мање су добро разумеве у вези са K. kingae или стрептококним артритисом у поређењу са S. aureus. K. kingae је сада признат као најчешћи узрок септичког артритиса код малишана, иако је обично мање вирулентан; инфекције S. aureus носе највећи ризик од компликација и оштећења зглобова. Обично ће дете са септичким артритисом изазваним K. kingae, након лечења, осетити олакшање болова и повратак нормалне телесне температуре у року од неколико дана. Затим ће завршити курс антибиотика (видети у наставку) и опоравити се, при чему ће функција зглобова бити нормализована. Важно је напоменути да K. kingae понекад има суптилнији почетак, што у почетку може довести до погрешне дијагнозе небактеријског артритиса; међутим, чак и ти случајеви брзо реагују након примене одговарајућих антибиотика.

●  Јувенилни идиопатски артритис: ЈИА је, по дефиницији, перзистентан (>6 недеља) артритис. Ток је хроничан, често са периодима погоршања и стишавања симптома. За разлику од септичког артритиса, ЈИА се не побољшава антибиотицима; уместо тога, реагује на антиинфламаторну или имуносупресивну терапију. Уколико се не лечи, зглоб код ЈИА може остати оток и укочен месецима. НСАИЛ сами по себи могу делимично ублажити бол и укоченост у трајању од неколико недеља у благим случајевима, али многи случајеви захтевају недеље до месеце терапије модификаторима болести да би се постигла ремисија. ЈИА се не „решава за неколико дана“ — ако се артритис код детета у потпуности повуче у року од недељу или две, вероватно је изазван нечим другим (инфекцијом или привременом синовитисом). Са одговарајућом терапијом (НСАИД, интраартикуларне стероидне инјекције, метотрексат или биолошки лекови за тежи ток болести), симптоми ЈИА се повлаче у року од неколико недеља. Праћење тока: Код ЈИА, упални маркери (ЕСР, ЦРП) могу остати благо повишени док лечење не контролише болест; они се не нормализују у року од неколико дана, као што је случај код септичког артритиса који се ефикасно лечи. У дугорочном периоду, ЈИА може довести до ерозија зглобова или абнормалности у расту ако се неправилно лечи, док септички артритис, када се лечи, не би требало да изазива континуирану упалу.

●  Клинички одговор: Практична напомена у почетном третману: ако се дете лечи од септичког артритиса, а не дође до очекиваног побољшања у року од 2–3 дана (перзистентна грозница, бол или пораст ЦРП), неопходно је преиспитати дијагнозу (да ли је у питању ЈИА или неки други небактеријски узрок?) или потражити компликације (неадекватно дренирање, необичан организам, суседни остеомијелитис). Насупрот томе, ако дете код кога је у почетку била сумња на ЈИА има атипично акутан ток или не реагује на антиинфламаторне лекове, потребно је поново проценити инфекцију или друге дијагнозе. Понекад могу истовремено постојати и инфекција и ЈИА (инфекција може претходити појави ЈИА или је покренути), иако је то ретко.

Кључне разлике

Укратко, неколико клиничких показатеља помаже у разликовању септичког артритиса (посебно септичког артритиса узрокованог Kingella) од ЈИА.

●  Брз почетак у односу на постепен: Инфекција се јавља у року од неколико дана са изненадним погоршањем, док се ЈИА развија током неколико недеља са постепенијим током.

●  Интензитет бола: код септичког артритиса бол је јак и дете често одбија да користи удове. Код ЈИА дете може осећати нелагодност, али често подноси одређене покрете; зглобови нису толико осетљиви у раној фази ЈИА. Буђење ноћу због бола или бол приликом било каквог покрета карактеристичније је за инфекцију.

●  Образац грознице: Високе грознице, нарочито континуиране, указују на инфекцију. ЈИА се обично не манифестује високом температуром, осим код системске ЈИА, која се карактерише специфичним дневним обрасцем грознице са осипом. Благо или без грознице може бити код инфекције K. kingae; стога само одсуство грознице не искључује септички артритис — треба узети у обзир лабораторијске и клиничке налазе.

●  Системска болест: Болесни изглед, раздражљивост, тахикардија и други знаци токсичности указују на инфекцију. Дете са ЈИА често изгледа добро осим ортопедских симптома. Параметри раста и губитак телесне тежине: хронична ЈИА може довести до успореног раста или лошег добијања на тежини током времена, док акутна инфекција може у кратком року изазвати само дехидратацију или лоше храњење.

●  Преглед зглобова: Црвенило и топлота су израженији код инфекција, иако не увек. Зглобови код ЈИА су често топли и отечени, али изражено црвенило је ретко. Тешко ограничење покретљивости (псевдопарализа) је често код септичког артритиса; пацијенти са ЈИА могу имати ограничену покретљивост због бола и укочености, али обично у почетку није толико озбиљно ограничена. Олигоартикуларни ЈИА обично показује отечено колено које није веома болно или осетљиво – ово се веома разликује од детета са септичким коленом, које неће дозволити да му се дотакне колено.

●  Број зглобова: Моноартикуларно укључивање је често у оба случаја, али ако је више зглобова истовремено упаљено, вероватнија је ЈИА (или могуће дисеминација инфекције, што је ретко код мале деце). Септични артритис обично погађа само један зглоб; К. кингае веома ретко може истовремено укључити више од једног зглоба.

●  Лабораторијски показатељи: Врло високи инфламаторни маркери (CRP, ESR, WBC) указују на бактеријску инфекцију, посебно стафилокок. Благо повишене вредности или нормалне вредности су неодређене, али ако су потпуно нормалне, септички узроци су мало вероватни. Тромбоцитоза (тромбоцити >500k) често указује на хронични упални процес као што је ЈИА. Повишен феритин може бити присутан код системске ЈИА (маркер активације макрофага), али се обично не виђа код инфекција, осим у случајевима синдрома активације макрофага или сепсе.

●  Синовијална течност: Као што је наведено, течност богата неутрофилима са бројем леукоцита >50.000 снажно указује на септични артритис. Нижи број леукоцита са преваленцијом лимфоцита указује на ЈИА, али постоје преклапања, па је клинички контекст важан. Резултати културе/ПЦР-а су дефинитивни: позитивна култура или ПЦР на патоген потврђује септични артритис; негативне културе у хроничном току могу указивати на ЈИА. Имајте на уму да је за поуздану детекцију K. kingae потребан ПЦР.

●  Одговор на терапију: Кључна практична разлика је у томе што се септички артритис брзо одговара дренажом и антибиотицима — грозница нестаје и дете се побољшава у року од 2–3 дана. Насупрот томе, ЈИА се не побољшава антибиотицима; уместо тога, симптоми реагују на НСАИЛ или стероиде током дужег периода. Ако емпиријски антибиотици и дренажа не доведу до побољшања, размотрите да дијагноза може бити ЈИА или неки други небактеријски узрок.

Табела у наставку сажето приказује кључне разлике и сличности између септичког артритиса изазваног Kingella и ЈИА:

Табела за упоређивање:

Кигелла

Септични артритис у поређењу са ЈИА

Карактеристика	Септични артритис – Kingella kingae	Јувенилни идиопатски артритис (ЈИА)
Типична старост	Дојенице/малишани (врхунац ~6–36 месеци; ретко >5 година).	Било који узраст у детињству (<16 година); рано детињство је типично за олиго-ЈИА.
Почетак симптома	Акутно или субакутно (у року од 1–3 дана). Почетак може бити индолентан, али обично траје краће од недељу дана.	Постепено (често недељама). Симптоми могу почети суптилно и постепено се погоршавати.
Бол и кретање	Јака бол; дете често одбија да се креће или да ставља тежину на захваћени зглоб. Сваки покрет изазива изражену бол.	Болна укоченост; дете обично има шетњу или ограничену покретљивост, али често и даље делимично подноси тежину. Бол је мање јак, праћен укоченошћу (посебно ујутру) која се побољшава током дана.
Група симптома	Ниског степена или одсутан у многим случајевима K. kingae (медијана ~37°C). Висока температура (>38,5°C) је ређа, али може настати ако је присутна друга бактерија (или пратећа инфекција).	Обично нема или је ниског степена. Висока нагли пораст температуре само у системској ЈИА (куадидијански образац са осипом). Континуирана висока температура је неуобичајена у ЈИА и може указивати на инфекцију.
Укљученост зглобова	Обично моноартикуларно (један зглоб). Уобичајена места укључују колено, кук, скочни зглоб и раме. Истовремено укључивање више зглобова је ретко.	Може бити моноартикуларна или полиартикуларна. Олигоартикуларна ЈИА (1–4 зглоба) често погађа колена или скочни зглобове; полиартикуларна ЈИА погађа 5 или више зглобова (обично мањих зглобова или по симетричном типу). Погађање више зглобова током времена је уобичајено код ЈИА.
Преглед зглоба	Зглоб је често топао, отечен и веома осетљив. Могуће је црвенило. Дете држи зглоб непокретним (нпр. флексиран кук/у хиперекстензији) због бола.	Зглоб је отечен и топао, понекад благо осетљив. Обично је минимално црвенило. Покретљивост зглоба је ограничена, али је бол подношљивији него код септичког артритиса. Хроничне промене (заостајање у расту, мишићна атрофија) су дуготрајне.
Инфламаторни лабораторијски налази	Повишени ЦРП, ЕСР, БЈ, али често благи код K. kingae (нпр. ЦРП 20–50 мг/л, БЈ ~10–15k). Може бити нормално у неким случајевима. Прокалцитонин је обично нормалан.	Може бити нормалан или благо повишен. БСО/ЦРБ могу бити повишени у активном системском ЈИА, али су генерално нижи него код бактеријских инфекција. Број леукоцита је обично нормалан или благо повишен (може бити веома висок код системског ЈИА због упале). Тромбоцити су често повишени код хроничног ЈИА (упала).
Леукоцити у синовијалној течности	Често се у септичком артритису види веома висок број леукоцита (>50.000/mm³, неутрофили >90%). K. kingae може изазвати умерено повећање (~10–50k), али у многим случајевима и даље >50k. Течност је често грубо гнојна.	Типично је повишен инфламаторни опсег (5.000–20.000/mm³). Неутрофили <80%. Ретко прелази 50.000 код ЈИА. Течност је инфламаторна, али не и очигледно гнојна.
Грам-обојење и култура	Грам-позитивно бојење је позитивно у ~30% случајева (често негативно код K. kingae). Култура синовијалне течности често је негативна за K. kingae (фасцидијус) – захтева посебне методе културе (боце за културу крви). За детекцију је обично потребан ПЦР за K. kingae. Културе крви су позитивне у мање од 50%.	Грам-обојење и културе су негативни (нема инфекције). Ако је неки културни насад позитиван, по дефиницији није реч о ЈИА.
Ток (нелечено)	Брзо уништавање зглобова за неколико дана до недеља; ризик од оштећења хрскавице, повреде плоче раста, сепсе. K. kingae је мање разарајући од S. aureus, али нелечена инфекција и даље може нанети штету.	Перзистентни артритис који траје месецима до година ако се не лечи; узрокује оштећење зглобова (ерозије, контрактуре) током времена због хроничне упале, не тако акутно као инфекција.
Одговор на лечење	Драматично побољшање у року од неколико дана од дренаже и антибиотика – грозница и бол нестају за 48–72 сата. Маркери упале брзо опадају. Очекује се потпуни опоравак уз одговарајућу терапију (некима је потребна рехабилитација за обнову опсега покрета).	Постепено побољшање током неколико недеља уз упалне или имуномодулаторне терапије. НСАИЛ-ови могу да требају недељама да смање оток; могу бити потребне стероидне ињекције или системска терапија. Артритис се може погоршавати. Без одговора на антибиотике.
Потребна терапија	Хитна ортопедска интервенција (аспирација зглоба или хируршко дренирање). Емпиријска интравенозна антибиотска терапија усмерена на вероватне организме (покрити Кигелу код мале деце), након чега следи орални третман (укупно ~3-4 недеље). Прилагодити антибиотике уколико култура/ПЦР идентификује организам.	Реуматолошко лечење: започети са НСАИЛ; додати интраартикуларне инјекције кортикостероида код олигоартикуларног ЈИА; ДМАРД-ови (нпр. метотрексат) или биолошки препарати за полиартикуларни или системски ЈИА. Физикална терапија за одржавање функције. Антибиотици немају улогу.
Консултације са специјалистом	Ортопедска хирургија – хитно за септични артритис кука (ради дренаже); ортопедско укључивање за дренажу било ког зглоба. Размотрити консултацију са специјалистом за инфективне болести у сложеним случајевима или код необичних организама.	Педијатријска реуматологија – за потврду дијагнозе ЈИА и дугорочно лечење. Офталмологија за скрининг увеитиса (ANA-позитивна ЈИА). Ортопедија или рехабилитација ако постоје деформације/контрактуре.

Табела:* Поређење септичког артритиса изазваног Kingella kingae и јувенилног идиопатског артритиса код деце.

Разматрања у лечењу

Стратегије лечења септичког артритиса и ЈИА су суштински различити:

●  Септични артритис (посебно K. kingae): Ово је медицинска/хируршка хитност. Основни третмани су:

○  Дренажа зглоба: Брзо уклањање гнојне течности је од суштинског значаја за ублажавање притиска и спречавање оштећења хрскавице. У зависности од зглоба и расположивих ресурса, дренажа се може извршити аспирацијом иглом (често довољно за колена) или хируршком артротомијом/артроскопијом за веће зглобове као што је кук или ако је аспирација непотпуна. Можда ће бити неопходно више аспирација или хируршко испирање док течност не буде очишћена. Рана ортопедска консултација је од кључног значаја — септични артритис кука захтева хитну процену и дренажу како би се избегла аваскуларна некроза главе бутне кости.

○  Емпиријски антибиотици: Након узимања култура, започети широки спектар интравенозних антибиотика. Шема лечења треба да обухвати *Staphylococcus aureus* (најчешћи организам) и *Kingella kingae* код мале деце. На пример, код детета млађег од 5 година, прикладна емпиријска комбинација могла би да буде IV ванкомицин (за покривање МРСА) плус цефалоспорин треће генерације као што су цефтриаксон или цефотаксим, како би се покрили *K. kingae* и стрептококе. Ако је преваленција МРСА ниска, за покривање стафилокока могу се користити оксацилин/нафцилин или цефазолин; неки центри затим додају пеницилин или ампицилин-сулбактам за *K. kingae* (пошто је *K. kingae* обично осетљива на бета-лактаме). Локалне смернице за антибиотике варирају, али кључно је обезбедити покривеност *Kingella* код деце млађе од 4–5 година (јер само клиндомицин, на пример, не би поуздано покрио *K. kingae*). Када стигну резултати културе/ПЦР-а, прилагодите терапију: нпр. ако је *Kingella* потврђена, примена цефтриаксона у вену (или амоксицилина у високој дози ако се терапија пребацује на оралну) је прикладна, јер је *K. kingae* обично осетљива на бета-лактаме.

○  Трајање: Типичан ток некомпликованог септичког артритиса траје око 3–4 недеље антибиотске терапије. Често обухвата отприлике 2 недеље интравенозних антибиотика, а затим 1–2 недеље оралних лекова, под условом да је узрочник идентификован и да се стање детета побољшава. За K. kingae неки стручњаци чак преферирају краће интравенозне курсеве (на пример, неколико дана интравенозно, затим орално, у укупном трајању од 2–3 недеље) због генерално благе форме, али званичне смернице препоручују најмање две недеље терапије. ЦРП треба пратити како би се одредило трајање терапије — требало би да се нормализује пре прекида антибиотика.

○  Додатне мере: Имобилизација зглоба одмах гипсаном шином може помоћи у смањењу бола. НСАИЛ се могу примењивати за ублажавање бола и смањење упале када се лечење започне, али не би требало да одложе дефинитивну хируршку дренажу. Неки подаци указују да НСАИЛ или чак кратак курс стероида након почетка примене антибиотика могу побољшати бол и опсег покрета, али овај приступ је опционалан и одређује се за сваки појединачни случај. Физикална терапија је од суштинског значаја током фазе опоравка како би се повратио опсег покрета након што инфекција прође.

○  Праћење: Тесно праћење како би се осигурало потпуно излечење инфекције. Код детета треба пратити нормализацију упалних маркера и побољшање функције. Ортопедско праћење у трајању од најмање 1–2 године често се препоручује ради посматрања раста захваћеног зглоба (ради откривања компликација као што су заустављање раста или деформација). Иако су такве компликације ретке код Кигеле, праћење је стандардно након сваког септичког артритиса.

●  Идиопатски артритис код деце: Лечење наглашава контролу упале, ублажавање бола и спречавање оштећења зглобова.

○  Нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ): НСАИЛ (нпр. ибупрофен, напроксен) су први избор у већини случајева ЈИА. Они често помажу у смањењу бола и отока, посебно код олигоартикуларне ЈИА. Пуни ефекат може потрајати неколико недеља редовне употребе.

○  Интраартикуларни кортикостероиди: Код ЈИА ограничене на неколико зглобова, убризгавање кортикостероида (нпр. триамцинолон-гексацетонид) у захваћени зглоб може изазвати ремисију артритиса у том зглобу, често на месеце. Ово је уобичајен и ефикасан третман за олигоартикуларну ЈИА и помаже у избегавању системских нежељених ефеката.

○  Антиреуматски лекови који мењају ток болести (DMARD): Када је артритис распрострањенији или не реагује на НСАИЛ, прописују се DMARD. Метотрексат (хемотерапијски лек у ниским дозама који се даје једном недељно) је уобичајени DMARD за ЈИА који помаже у контроли синовитиса током неколико недеља до месеци.

○  Биолошке терапије: За умерене до тешке облике ЈИА, посебно полиартикуларне или системске форме, препоручују се биолошки агенси (нпр. инхибитори ТНФ као што су етанерцепт или адалимумаб, инхибитори ИЛ-1/ИЛ-6 за системску ЈИА). Ови циљани третмани значајно су побољшали исходе ЈИА постижући високе стопе ремисије.

○  Системски кортикостероиди: Дневни орални стероиди се обично избегавају на дужи рок због нежељених ефеката, али се кратки курс преднизона или пулс терапија високим дозама може користити код тешке системске ЈИА или као премостaва док спорије делујуће терапије не постану ефикасне.

○  Праћење терапије: Редовни контролни прегледи код педијатријског реуматолога су неопходни за прилагођавање лекова и праћење нежељених ефеката. Физикална и радна терапија помажу у одржавању функције зглобова и мишићне снаге. Пошто је ЈИА, посебно олигоартикуларна ЈИА, повезана са асимптоматским увеитисом, офталмолошко скринирање са прегледом пукотинском лампом је од суштинског значаја на сваких 3–12 месеци у зависности од фактора ризика, при чему су младе девојчице позитивне на АНА у највећем ризику.

○  Прогноза: Многа деца са ЈИА постижу ремисију или имају благу форму болести уз адекватну терапију. За разлику од септичког артритиса, који се излечи након једног тока лечења, ЈИА је хронично стање – терапија може бити потребна годинама. Циљ је да се контролише упала како би се спречила оштећења зглобова. Са модерним третманима, дугорочни инвалидитет услед ЈИА је знатно смањен, иако неки деца могу имати остатка ограничења покретљивости зглобова или захтевати ортопедске интервенције (као што су инјекције у зглоб или операције због контрактура или разлика у дужини ногу) током тока болести.

●  Када сте у недоумици: У случајевима када није јасно да ли дете има септички артритис или ЈИА, уобичајени приступ је лечење као да је реч о септичком артритису док се не докаже супротно. То подразумева обављање дијагностичке артроцентезе и често покретање примене антибиотика док се чекају резултати културе. Многа деца са раном ЈИА у почетку примају антибиотике док резултати културе не постану негативни и док клиничка слика не постане јаснија. Обично кратак курс антибиотика не наноси велику штету, док пропуштање септичког артритиса може бити катастрофално. Када се инфекција разумно искључи, путем негативних култура/ПЦР резултата, и када нема акутног напредовања, лечење се може преусмерити на реуматологију. Погрешна дијагноза у супротном смеру, као што је дренажа зглоба код ЈИА или непотребна операција, може изазвати морбидитет (бол, анестезија итд.) и одложити адекватно лечење, али је то и даље повољније него пропуштање инфекције. Идеално је мултидисциплинарна сарадња: педијатри, специјалисти за инфективне болести, ортопеди и реуматолози треба да комуницирају у дијагностички изазовним случајевима.

Закључак

Септични артритис код деце и ЈИА могу изгледати слично, са отицањем и болом у зглобовима, али кључне разлике у узрасту, настанку, клиничкој тежини, лабораторијским налазима и синовијалној течности помажу у њиховој разликовању. Кинела кинге (Kingella kingae) је значајан узрок септичног артритиса код мале деце. Она често показује блаже знаке, па клиничари морају бити опрезни код малишана са чак и благим упалним променама. Улози су велики: септични артритис захтева хитно лечење како би се спречила трајна оштећења, док ЈИА захтева рану антиинфламаторну терапију како би се избегло хронично оштећење. Брзим препознавањем кључних карактеристика и спровођењем одговарајућих тестова (укључујући специјализоване тестове за K. kingae), здравствени радници могу започети исправно лечење — антибиотике и хирургију за септични артритис или антиреуматску терапију за ЈИА — и постићи најбољи исход за дете.