ЦНС васкулитис – стационарна педијатријска процена

Преглед васкулитиса централног нервног система код деце

Васкулитис централног нервног система (ЦНС) је запаљенска болест која погађа крвне судове мозга и кичмене мождине. Имунолошки посредовани напад на зидове крвних судова изазива оток зида, сужење лумена и даље исхемијско оштећење можданог ткива. Оболела деца могу имати нападе, мождани удар, транзиторне исхемијске нападе (ТИА), фокалне неуролошке дефиците (као што су хемипареза, оштећења вида или говора), главобоље, когнитивне или понашајне промене, па чак и психијатријске симптоме. Важно је напоменути да се васкулитис ЦНС код педијатријских пацијената класификује као примарни (изоловани) или секундарни. Примарна ангитис ЦНС (PACNS) — такође названа примарна ангитис ЦНС у детињству (cPACNS) — односи се на идиопатско, изоловано упалу крвних судова ЦНС код иначе здраве деце. Секундарни васкулитис ЦНС дијагностикује се када основно стање (као што је инфекција, системска реуматска болест или малигнитет) изазива упалу крвних судова. Код сваког детета са сумњом на васкулитис ЦНС неопходно је темељно испитивање ради откривања основног узрока, јер се терапија значајно разликује у зависности од заразне или неинфективне (реуматолошке) етиологије.

Инфективни у односу на реуматолошке узроке васкулитиса ЦНС код деце

Разликовање заразних од реуматолошких (незаразних) узрока васкулитиса ЦНС-а је витални први корак у болничкој процени, јер усмерава лечење (антимикробна терапија у односу на имуносупресију). Код деце је инфекција најчешћи окидач секундарног васкулитиса ЦНС-а, што чини опсежну дијагностику инфекција неопходном. Кључни заразни узроци укључују:

• Бактеријске инфекције: Туберкулозна менингитис је класичан узрок васкулитиса ЦНС код деце, који обично доводи до базиларне менингитиса са упалом можданих артерија и можданог удара код деце, посебно у ендемским подручјима. Сифилис (урођени или стечени) и Лајмска болест (неуроборрелиоза) су друге спирохетне инфекције које могу изазвати артериитис ЦНС. Хронични бактеријски ендокардитис са септичким емболијама такође може имитирати васкулитис ЦНС. Ретко, организми као што су Mycoplasma pneumoniae или Salmonella су повезани са васкулитичким синдромима ЦНС.
  
• Вирусне инфекције: Херпес зостер вирус (VZV) је добро познат окидач артериопатије у детињству. Ангиопатија након варичеле, која се такође назива транзиторна или фокална церебрална артериопатија, може се јавити недељама до месецима након овчијих богиња, што доводи до једностране артеријске стенозе — често проксималног предњег или средњег церебралног артерије — и можданог удара. Ово је обично монофазна, локализована артеритис великих крвних судова изазван инфекцијом. Други вирусни узрочници укључују ентеровирус, вирус Епштајн-Баров (EBV), цитомегаловирус, ХИВ и друге, посебно код имуносупресованих особа. Реактивација херпес зостера у можданим крвним судовима важна је узрок васкулитичког можданог удара чак и код имунокомпетентне деце, а често се открива PCR-ом за VZV или антителима у цереброспиналној течности.
  
• Гљивични и други патогени: инвазивне гљивичне инфекције (нпр. аспергилоза или кандидоза код имуносупресованог детета) могу директно да инвазирају зидове крвних судова и изазову васкулитис у централном нервном систему. Протозојне инфекције (као што су Трипаносома у Чагасовој болести или Пласмодијум у церебралној маларији) и паразити (нпр. Шистосома или Токсокара) представљају ретке узроке, али их треба узети у обзир у одговарајућим епидемиолошким условима.
  

Насупрот томе, неинфективни (реуматолошки) узроци васкулитиса ЦНС обухватају примарне идиопатске васкулите и системске аутоимуне болести. Значајни примери су:

• Примарни ЦНС васкулитис (cPACNS): изоловани, идиопатски васкулитис ограничен на ЦНС без системске болести. Ово ће бити детаљно описано у наставку, али је то дијагноза искључењем (поставља се тек након искључивања инфекција и системских узрока). Може да обухвати велике или средње крвне судове (ангиографски позитиван cPACNS) или само мале крвне судове (ангиографски негативан, доказан биопсијом).
  
• Системске реуматске болести: Неколико педијатријских реуматолошких стања може да укључи крвне судове ЦНС. Системски лупус еритематозус (СЛЕ) је један приметан пример — деца са лупусом могу да развију церебралну васкулитис или лупус „церебритис“ изазван упалом малих крвних судова посредованом аутоантителима, често праћен другим знаковима лупуса (као што су осипи, нефритис, позитивни АНА/ДСДНК, итд.). Примарне системске васкулитиде као што су полиартеритис нодоза (ПАН), грануломатоза са полиангитисом (GPA), микроскопски полиангитис или еозинофилни грануломатоза могу све да утичу на ЦНС, иако је то ретко код деце. На пример, класични ПАН ретко погађа мозак (<5% случајева), али када то учини, може изазвати мождани удар или неуропатије. Васкулитиси повезани са ANCA антителима (као што је GPA) углавном погађају респираторни тракт и бубреге; међутим, грануломатозне лезије или васкулитичке крварења понекад се могу јавити у ЦНС. Бехтетова болест, аутоинфламаторни васкулитис, често доводи до тромбозе венских синуса или упале можданог стабла, познате као „Неуро-Бехћет“, иако је истински артеријски васкулитис у Бехтетовој болести ређи. Укљученост централног нервног система у Кавасакијеву болест или IgA васкулитис (HSP) је веома ретка, али тешка системска васкулитис, као што је Такајасу артеритис (васкулитис великих крвних судова), потенцијално може нарушити церебралну циркулацију кроз укљученост каротидне артерије.
  
• Моногене аутоинфламаторне синдроме: све већи број генетских поремећаја може се манифестовати васкулитичном болешћу мозга код деце. Најзначајнији је дефицит аденозин дезаминазе 2 (DADA2), који се разматра засебно у наставку, а узрокује PAN-лику васкулитис са можданим ударима. Други обухватају васкулитис повезан са PTPN22 и полиартеритис нодозу не повезану са ADA2 у специфичним генетским контекстима, али су изузетно ретки.
  

Клинички наговештаји понекад могу помоћи у разликовању заразних и реуматолошких узрока. Инфективни васкулитис често показује знаке инфекције као што су грозница, менингитис, системска болест или недавна изложеност (нпр. недавна варичела у ангиопатији после варичеле). Лабораторијски тестови могу идентификовати патоген, као што су позитивни тестови на туберкулозу, титри лајмске болести или ВЗВ ДНК у ЦСФ. С друге стране, примарни или аутоимуни васкулитис може да се развија спорије без грознице и може да показује друге инфламаторне маркере или аутоантитела (као што су повишени ЕСР/ЦРП код лупуса или позитивни АНА) — иако, важно је напоменути, код чистог примарног васкулитиса ЦНС често су системски инфламаторни маркери нормални. Присуство системских карактеристика као што су осип, артритис или оштећење бубрега указује на системску болест, а не на процес ограничен на ЦНС. Ако се утврди основни узрок, васкулитис ЦНС је по дефиницији секундаран и лечење треба да обухвати и тај узрок. Само након искључивања инфекција, системских реуматских болести, малигнитета и других стања која могу имитирати ову болест, може се са сигурношћу поставити дијагноза примарног (идиопатског) васкулитиса ЦНС.

Мојамоја синдром и хипертиреоидизам (диференцијална дијагноза)

Није свака педијатријска церебрална артериопатија последица упале. Мојамоја болест је значајна неинфламаторна артериопатија која може имитирати васкулитис централног нервног система изазивајући мождане ударе код деце. Карактерише је прогресивно, билатерално сужење или оклузија дисталних грана унутрашње каротидне артерије и проксималних предње и средње мождане артерије, уз развој мреже крхких колатералних крвних судова на дну мозга (класични ангиографски „мојамоја“ изглед, што значи „облак дима“). Узрок примарне болести Мојамоја је идиопатски (могуће генетски; чешћи у азијским популацијама). Међутим, синдром Мојамоја се односи на артериопатију слично Мојамоји која се јавља секундарно услед неког другог стања. Пријављено је да се јавља у вези са стањима као што су Даунов синдром, неврофиброматоза типа 1, претходно зрачење лобање и одређени хематолошки поремећаји. Важно је напоменути да је болест Graves (хипертиреоидизам) једна од признатих веза: деца, посебно адолесценти, са тиротоксичном болешћу Graves могу веома ретко развити Мојамоја васкулопатију. Сматра се да вишак тироидних хормона повећава активност симпатичког нервног система, што може допринети артеријској стенози или спазму код склоних појединаца. Стога, дете са неконтролисаном хипертиреозом које има понављене ТИА, главобоље или мождане ударе треба проценити на синдром Мојамоја изазван тиреотоксикозом. У пријављеним случајевима, цереброваскуларни симптоми често се поклапају са хипертиреоидним стањем и могу се побољшати када се постигне еутиреоидно стање.

Разликовање Мојамоја од васкулитиса ЦНС: Налази снимања и клинички контекст су кључни за разликовање ових стања. Код Мојамоја, конвенционална ангиографија обично показује билатералну стено-оклюзију на дисталном делу ИКА уз обимну колатералну мрежу; нема доказа о упали артеријског зида или обрасцу „бидинга“, а маркери упале су обично нормални. Деца са Мојамоја синдромом повезаним са Грейвсовом болешћу често се јављају током тиротоксичних епизода са исхемијским можданим ударима изазваним хипервентилацијом или напрезањем због смањеног цереброваскуларног резерва. Насупрот томе, примарни ЦНС васкулитис се често манифестује сегментним сужењем артерија и наизменичним дилатацијама на ангиографији, познатим као „бисерна нит“, уз појачано контрастирање зида суда на МРИ. Такође се може манифестовати субакутним неуролошким погоршањем или мултифокалним дефицитима. Третман се значајно разликује: Мојамоја се не лечи имуносупресивима, већ контролом хипертиреоидизма (у случају Грејвсове болести) и извођењем хируршке реваскуларизације када је то неопходно. Педијатријски случајеви Мојамоје са Грејвсовом болешћу успешно су лечени антитироидним лековима за нормализацију нивоа тироидних хормона у комбинацији са индиректним хируршким бајпас процедурама, као што је енцефало-дуро-артерио-синангиоза, ради побољшања церебралног протока крви. Препознавање Мојамоја синдрома у диференцијалној дијагнози васкулитиса ЦНС-а је од кључног значаја — нарочито зато што би почетак примене стероида у високим дозама, који су прикладни за васкулитис, био непотребан и потенцијално штетан код Мојамоја. Код сваког детета код кога се јаве докази о интракранијалним артеријским стенозама, клиничари треба да уз васкулитичке узроке узмеју у обзир и неинфламаторне узроке као што је Мојамоја, нарочито ако постоје фактори ризика као што су хипертиреоидизам или познати генетски синдроми.

Дефицит аденозин дезаминазе 2 (DADA2)

Један специфичан моногени васкулитис који педијатри и реуматолози морају имати на уму јесте дефицит аденозин дезаминазе 2, често скраћено DADA2. Ова ретка аутозомно рецесивна болест (узрокована биалелијским мутацијама у гену ADA2) први пут је описана 2014. године и сада се признаје као моногени облик полиартеритиса нодоза (PAN) који се обично манифестује у раном детињству. Клинички, DADA2 се карактерише комбинацијом системских васкулитичких и упалних промена. Уобичајене манифестације укључују понављане грознице и системску упалу, ливедо ретикуларис или ливедо рацемоза кожних осипа (пегав васкуларни образац на кожи), ране мождане ударе (често понављајући лакунарни инфаркти који почињу у детињству), периферну неуропатију и имунолошке абнормалности као што су хипогаммаглобулинемија или цитопеније. Ове карактеристике довеле су до препознавања DADA2 као посебног ентитета који изазива васкулитис у детињству са израженим укључивањем ЦНС. Заправо, сада се сматра да DADA2 чини око 25% случајева „идиопатске“ полиартеритис нодозе код деце. Кључна разлика између ДАДА2 и класичне ПАН јесте висока стопа цереброваскуларних болести: више од половине пацијената са ДАДА2 доживело је најмање један ишемични или хеморагични мождани удар, док се укљученост ЦНС-а јавља у мање од 5% случајева традиционалне ПАН. Због ових можданих удара, ДАДА2 је важна дијагноза коју треба узети у обзир код сваког детета са неразјашњеним васкулитичким инфарктима. Одређени клинички показатељи — као што су понављени мождани удари, ливедо осип и породична историја сродства — могу указати на DADA2 и треба да подстакну тестирање.

Дијагностика и дијагноза: Лабораторијски тестови могу да потврде дијагнозу DADA2, укључујући ниску активност ензима ADA2 у плазми или идентификацију мутација у гену ADA2 (раније CECR1). Ови тестови би требало да се размотре за свако дете или младу одраслу особу са необјашњеним можданим ударима у контексту системске упале. Рана дијагноза је од суштинског значаја јер је терапија избора за DADA2 анти–тумор некроза фактор (TNF) терапија, која је драматично побољшала исходе. Инхибитори TNF (као што су етанерцепт или адалимумаб) показали су изванредну ефикасност у спречавању можданих удара и контролисистемичке упале код DADA2. Истраживања показују драстично смањење нових инфаркта након почетка блокаде TNF, са побољшањем свих параметара болести; у многим случајевима то отклања потребу за традиционалним цитотоксичним имуносупресивима. Стога, ако се DADA2 потврди, препоручује се брзо започињање терапије инхибиторима TNF, што често доводи до ремисије болести. Други третмани, као што су кортикостероиди или циклофосфамид, обично су много мање ефикасни у DADA2 и не спречавају мождани удар тако поуздано као TNF блокада. Трансплантација хематопоетских матичних ћелија коришћена је у најтежим рефрактерним случајевима (посебно оним са фенотипима инсуфицијенције коштане сржи), али за већину пацијената терапија TNF инхибиторима током целог живота остаје главни третман. Током терапије ТНФ-ом неопходно је блиско праћење инфекција (посебно реактивације туберкулозе). Кључна ствар за општег педијатра је да препозна могућност ДАДА2 код детета са васкулитичким можданим ударима и упути га педијатријском реуматологу или имунологу ради одговарајућег генетског тестирања и циљане терапије.

Дијагностички поступак код сумње на васкулитис ЦНС

Када је дете хоспитализовано са сумњом на васкулитис ЦНС (на пример, раније здраво дете са акутним исхемичним или хеморагичним можданим ударом, или нејасном енцефалопатијом уз снимање које показује васкуларне лезије), неопходан је систематски дијагностички приступ. Циљеви су потврдити присуство васкулитиса ЦНС (у односу на мимикрију) и идентификовати основни узрок (инфективни, системски или генетски), јер ће то одредити третман. Кључне компоненте дијагностичког процеса укључују:

• Невроимажинг: МРИ мозга са контрастом обично је први главни дијагностички тест. МРИ може открити исхемијске инфаркте (акутне или хроничне), крварења или упалне лезије. Одређене МРИ карактеристике, као што је лептоменингеално појачање, могу указивати на васкулитис малих крвних судова (види се код cPACNS), док више кортикалних инфаркта у различитим васкуларним територијама може сугерисати емболијски или васкулитички процес. Ако су резултати МРИ сугестивни или ако клиничка сумња остаје висока, изводи се васкуларно снимање. Ангиографија магнетном резонанцом (MRA) или компјутерска томографска (КТ) ангиографија понекад могу открити абнормалности великих крвних судова, али конвенционална церебрална ангиографија и даље представља златни стандард за дијагнозу васкулитиса великих или средњих крвних судова централног нервног система због веће резолуције. На ангиографији типични знаци васкулитиса укључују наизменичне сегменте артеријског сужења и дилатације (бисерирање), области сужавања или оклузије суда и успорен дистални проток крви. Нормалан ангиограм не искључује васкулитис, јер васкулитис малих крвних судова може остати неоткривен на ангиографији. У пракси, ако неинвазивно снимање (MRA/CTA) изгледа нормално, али сумња опстаје — посебно у случају болести малих крвних судова — многи центри прибегавају конвенционалној ангиографији или биопсији мозга ради дефинитивне дијагнозе. Важно је напоменути да потпуно нормална МРИ у комбинацији са нормалним испитивањима цереброспиналне течности чини примарни ЦНС васкулитис веома маловеројатним; у таквим случајевима оправдана је пажљива реевалуација алтернативних дијагноза (као што су комплексна мигрена, метаболички или генетски мождани ударни синдроми итд.).
  
• Лумбална пункција и лабораторијски налази: готово сва деца са сумњом на васкулитис ЦНС треба да ураде анализу цереброспиналне течности (ЦСФ), осим ако за то не постоје контраиндикације. ЦСФ често пружа кључне трагове; у већини случајева педијатријског васкулитиса ЦНС уочава се нека абнормалност у ЦСФ-у, као што је лимфоцитна плеоцитоза и/или повишен ниво протеина. Нормалан налаз ЦСФ-а је редак код активног васкулитиса ЦНС и указује на то да болест не постоји, посебно ако је и МРИ нормалан. Штавише, ЦСФ се може тестирати на инфекције: нпр. ПЦР за VZV, ентеровирусе, HSV и Mycobacterium tuberculosis (Xpert TB ПЦР или културе) ако постоји сумња на туберкулозни менингитис, као и цитологију да се искључе малигни ћелије ако је малигнитет у диференцијалној дијагнози. Истовремено, лабораторијски тестови крви треба да процене системске узроке и опште здравствено стање: потпуну крвну слику, маркере упале (ЕСР, Ц-реактивни протеин), метаболички панел и маркере реуматских болести. Иако су ЕСР или ЦРП повишени код системских васкулитиса, они су често нормални код примарног васкулитиса ЦНС. Аутоимунски тестови су важни: панел АНА за лупус или друге болести везивног ткива, АНКА антитела за Вегенерову болест/MPA итд., антитела на кардиолипин или бета-2 гликопротеин за антифосфолипидни синдром (који може изазвати васкулопатију са можданим ударима), и евентуално функцију штитасте жлезде и антитела, јер би тешка тиреотоксикоза могла указивати на Мојамоја синдром као што је поменуто горе. Инфектолошки тестови треба да се нару на основу ризика изложености: нпр. Quantiferon-TB Gold или туберкулински тест коже за туберкулозу, крвне културе (и ехокардиограм) ако је могућ инфективни ендокардитис, панел респираторних вируса или титри микоплазме ако се сумња на претходну инфекцију, титар лајмске болести у ендемским подручјима, тест на ХИВ итд. Комплетна инфектолошка процена је неопходна пре постављања дијагнозе примарне реуматолошке васкулитиса.
  
• Генетски и специјализовани тестови: Ако презентација пацијента указује на специфичан синдром као што је DADA2, треба спровести циљано генетско тестирање (нпр. послати тест активности ензима ADA2 или секвенцирање гена код детета са раним можданим ударима и системским карактеристикама). Слично томе, ако клинички налази указују на другу моногенску васкулопатију или тромбофилију, треба укључити одговарајуће генетске тестове или напредне лабораторијске анализе (као што су тестови за поремећаје згрушавања). Ови тестови се често спроводе паралелно са првобитним проценама или када почетни преглед не даје резултате.
  
• Биопсија мозга: У одређеним ситуацијама, ради потврде дефинитивне дијагнозе, изводи се биопсија мозга. Ова процедура се обично примењује у случајевима када је јако сумњив васкулитис ЦНС-а, а ангиографски налази су нормални или неодређени (што указује на могући васкулитис малих судова), или када се разматра и специфична дијагноза као што су лимфом ЦНС-а или неуросаркоидоза. Лептоменингеална или кортексална биопсија захваћеног подручја (уз вођење по МРИ лезијама) може открити карактеристичну хистопатологију васкулитиса ЦНС-а — инфилтративну популацију упалних ћелија унутар зидова крвних судова (у педијатријском ПАКНС-у обично лимфоцитни инфилтрат без гранулома) — и може искључити имитаторе као што су инфекција или тумор. Биопсија мозга се сматра златним стандардом у дијагностици васкулитиса ЦНС-а. У пракси, ако је ангиографија позитивна и у складу са васкулитисом, многи стручњаци прескачу биопсију мозга код деце (посебно код цPACNS великих крвних судова) јер ангиографски образац у комбинацији са клиничким контекстом може бити довољан за дијагнозу. Међутим, ако су све друге процене негативне и потребна је сигурност за доношење одлука о лечењу, биопсија је непроцењива. Ризици (неуролошки дефицит, напад) морају бити узети у обзир и размотрени са породицом.
  

У целини, дијагностички приступ је мултидисциплинаран. У испитивању сарађују педијатријска реуматологија, неурологија, специјалисти за инфективне болести, а често и специјалисти за мождани удар. Мото је „лечити инфекцију све док се не докаже супротно“ – што значи да треба агресивно тражити и лечити заразне узроке и избегавати имуносупресивну терапију док инфекције не буду разумно искључене. С друге стране, не одлагати имуносупресивну терапију предуго ако је вероватан инфламаторни васкулитис, јер рана терапија може спречити неповратна неуролошка оштећења. Клиничари често могу да започну емпиријску терапију високим дозама кортикостероида након слања критичних тестова на инфекције (као што су културе ЦСФ-а, ПЦР и сл.), посебно ако се стање детета погоршава, уз истовремено настављање потраге за инфекцијом.

Почетни третман и вођење

Лечење педијатријског васкулитиса централног нервног система зависи од основног узрока и тежине клиничке слике. Кључни принципи обухватају лечење свих идентификованих основних болести, нарочито инфекција, хитно покретање имуносупресивне терапије за примарни запаљенски васкулитис и пружање подржавајуће неге за неуролошке дефиците.

• Ако се утврди или постоји јака сумња на заразни узрок, неопходна је циљана антимикробна терапија. На пример, туберкулозна васкулитис ЦНС-а (ТБ менингитис са васкулитичким компликацијама) лечи се пуним током антитуберкулозне терапије, често у комбинацији са кортикостероидима ради смањења упале и едема. Васкулитис изазван VZV-ом лечи се високим дозама ацикловира (обично интравенозно) уз кортикостероиде у неким случајевима. Бактеријски ендокардитис који изазива септичке емболије захтева антибиотике, а понекад и хируршку интервенцију. У овим ситуацијама имуносупресија се обично избегава или користи опрезно јер може погоршати инфекцију ако се неправилно употреби. Главни приступ је да се даје приоритет лечењу основне инфекције. Када се инфекција правилно контролише или искључи, преостало упалу крвних судова, као што је пост-инфективни васкулитис, и даље може имати користи од антиинфламаторне терапије, али ову одлуку треба донети у консултацији са специјалистима.
  
• Примарни или реуматолошки васкулитис ЦНС (неинфективни): За потврђен или веома сумњив примарни васкулитис ЦНС (cPACNS) и васкулитис ЦНС секундаран у односу на системску реуматску болест, главни третман је имуносупресивна терапија. Први избор лечења су кортикостероиди. Обично се током акутних тешких манифестација (као што су мождани удар или васкулитична енцефалопатија) примењује интравенозна метилпреднизолон у високим дозама (на пример, 20–30 mg/kg/дан, до око 1 g дневно) током 3–5 дана, након чега следи орални преднизон у високим дозама (око 1–2 mg/kg/дан, до око 60 mg дневно). Ако је болест блажа и откривена рано, неки пацијенти могу започети само са оралним преднизоном. Стероиди делују брзо да смање упалу крвних судова и често су ефикасни у повлачењу симптома или барем заустављању напредовања. Међутим, да би се постигла дугорочна ремисија и смањила изложеност стероидима, циклофосфамид се обично користи као терапија друге линије или додатна терапија, посебно у умереним до тешким случајевима. Циклофосфамид (CYC) се обично даје у виду месечних интравенозних пулсова (нпр. 500–750 mg/m² по пулсу) током око 6 месеци у фази индукције, у комбинацији са постепеним смањењем дозе стероида. У неким серијама код одраслих циклофосфамид се користио до 12–18 месеци, али код педијатријских случајева се преферира краћа индукција (6–7 пулсова) праћена преласком на средство које штеди стероиде. На пример, један педијатријски протокол за cPACNS малих крвних судова обухватао је кортикостероиде плус 7 месечних пулсова циклофосфамида за индукцију, а затим прелазак на одржавајућу терапију оралним имуносупресором (као што су азатиоприн или микофенолат мофетил) у трајању од 1–2 године. Овај приступ је дао добре резултате код већине пацијената. Терапија одржавања (са азатиоприном, микофенолатом или метотрексатом) има за циљ спречавање рецидива након почетног агресивног лечења; обично се наставља 1–2 године и затим се постепено укида ако дете остане у стабилној ремисији. Ако је присутна секундарна аутоимуна болест као што је лупус, могу бити потребни додатни третмани специфични за ту болест (нпр. циклофосфамид или ритуксимаб за тешку лупус енцефритиду, IVIG или плазмафереза код одређених васкулитичких синдрома итд.) у складу са стандардним смерницама за то стање.
  
• Биолошке терапије: У рефрактерним случајевима или специфичним стањима разматрају се биолошки имуномодулатори. Као што је поменуто, инхибитори TNF-α су терапија по избору за васкулитис повезан са DADA2 и могу бити спасоносни. У случају примарне ангитис централног нервног система која не реагује на стероиде/ЦОЦ, неки извештаји о случајевима подржавају употребу ритуксимаба (анти-CD20), посебно ако постоји сумња на аутоимуни процес посредован антителима, или тоцилизумаба (анти-IL6) у одређеним инфламаторним синдромима централног нервног система. Међутим, ове одлуке доносе се појединачно. За педијатријску PACNS још увек не постоји дефинитивни биолошки препарат друге линије, па се ови избори доносе у сарадњи са специјалистима за педијатријску реуматологију. Ако су у питању тромбоза или антифосфолипидни синдром, антикоагулација такође може бити део плана лечења.
  
• Мониторинг и додатна нега: Деца са васкулитисом ЦНС често захтевају болничко подржавајуће лечење, посебно ако су претрпела мождани удар или тешке неуролошке дефиците. Контрола напада антиконвулзантима (уколико се јављају напади или ако васкулитис обухвата кортекс) је важна. Неуропротективне мере (подизање главе, нега на јединици интензивне неге у случају повећаног интракранијалног притиска по потреби) могу бити неопходне у акутним енцефалопатским презентацијама. Након стабилизације, рехабилитационе терапије (физикална терапија, радна терапија, логопедска терапија) су од пресудне важности за повраћај изгубљених функција. Са становишта праћења, спроводе се серијски клинички прегледи и периодично снимање ради процене одговора. Контролно снимање магнетном резонанцом/МРА на свака 3–6 месеци често се користи за праћење активности болести и уверавање да се не развијају нови лезије на крвним судовима. Прати се тренд упалних маркера (иако они не морају увек да одражавају активност у ЦНС, могу бити корисни у системским случајевима). Управљање нежељеним ефектима лекова такође је велики део неге: деца на стероидима у високим дозама захтевају заштиту желуца, праћење нивоа шећера у крви, праћење крвног притиска и управљање здрављем костију; они на циклофосфамиду захтевају уропротекцију (месна), хидратацију и праћење крвне слике, итд. Породице треба саветовати о превенцији инфекција, пошто имуносупресија повећава ризик.
  
• Прогноза: Исходи код педијатријског васкулитиса ЦНС-а су се побољшали захваљујући раном откривању и агресивном лечењу. Многа деца, посебно она са ангиографски позитивним непрогресивним cPACNS-ом (као што је ангиопатија после варичеле), имају једну, монофазну болест и опорављају се са минималним дефицитима ако се лечење започне одмах. Прогресивни или васкулитис ЦНС-а малих крвних судова може бити тежи за лечење, али ремисија је достижна у већини случајева уз одговарајуће терапије. Пријављене стопе смртности за васкулитис ЦНС варирају, али у савременим педијатријским серијама већина деце преживи и значајан број поврати значајну функцију. Неуролошке последице, као што су упорна хемипареза, когнитивни или академски проблеми или епилепсија, јављају се у неким случајевима, што наглашава важност дугорочног праћења и подржавајућих услуга. Рецидиви су могући, па деца често захтевају континуирано праћење од стране реуматологије и неурологије годинама.
  

Укратко, хоспиталисано лечење педијатријског васкулитиса централног нервног система захтева уравнотежен приступ: прво решити инфекције, а ако се потврди или постоји јака сумња на упални васкулитис, започети терапију високим дозама кортикостероида (додајући циклофосфамид у тешким или рефрактерним случајевима). Препоручљиво је рано консултовати педијатријску реуматологију и неурологију, јер ови случајеви имају користи од специјалистичке помоћи као што су организовање дијагностичке ангиографије или биопсије и вођење имуносупресивне терапије. Једнако је важно укључити и друге дисциплине за свеобухватну негу — као што су рехабилитациона медицина за опоравак и неуропсихологија за когнитивне процене након болести. Са благовременом дијагнозом и адекватним лечењем, многа деца са васкулитисом ЦНС-а могу остварити значајан опоравак и спречити даље неуролошко оштећење.