Gyakori reumatológiai diagnózisokat támogató laboratóriumi vizsgálatok

Munkahely: 

1. George Emil Palade Marosvásárhelyi Orvosi, Gyógyszerészeti, Tudományos és Technológiai Egyetem
2. I. Gyermekgyógyászati Klinika, Sürgősségi Klinikai Megyei Kórház Marosvásárhelyi Megyei Kórház

A reumatológiai betegségekben a diagnózis felállítása többnyire a kórtörténet és a teljes fizikális vizsgálat alapján történik, míg a laboratóriumi vizsgálatok a diagnózis alátámasztására vagy kizárására szolgálnak (1,2). Ezen túlmenően a laboratóriumi vizsgálatok lehetővé teszik az általános értékelést, a gyulladás azonosítását, valamint a betegség progressziójának és a kezelés mellékhatásainak nyomon követését.

A reumatológiai betegségben szenvedő betegek értékelésére szolgáló laboratóriumi vizsgálatok közé tartoznak a rutinvizsgálatok: teljes vérkép (CBC), perifériás kenet, gyakori gyulladásos markerek – C-reaktív protein (CRP), eritrociták süllyedési sebessége (ESR), vizeletvizsgálat, transzaminázok, kreatinin, karbamid, laktát-dehidrogenáz (LDH) -, majd a kórelőzmény és a klinikai tünetek alapján elvégzett specifikus vizsgálatok, amelyek indokolják ezek alkalmazását (3).

A laboratóriumi vizsgálat elvégzésére és értelmezésére vonatkozó ajánlást a klinikai kontextusban kell meghozni. Például az olyan vizsgálatok elrendelése, mint az antinukleáris antitestek (ANA) vagy a DNS-ellenes antitestek, nem javasolt olyan beteg esetében, aki csak ízületi gyulladással jelentkezik, gyulladásos tünetek nélkül. Bizonyos antitestek, mint például az ANA vagy az antineutrofil citoplazmatikus autoantitestek (ANCA) jelenléte nem feltétlenül jelenti azt, hogy a betegnek reumatológiai betegsége van (4).

Gyermekreumatológiai szakrendelésre való beutalás pozitív reumatológiai laboratóriumi vizsgálatok esetén, jelentős klinikai panaszok nélkül nem indokolt. Nem minden pozitív reumatoid faktorral rendelkező betegnek van juvenilis idiopátiás artritise (JIA), és nem minden pozitív ANA-val rendelkező betegnek van szisztémás lupus erythematosusa (SLE).

Tekintettel a gyermekreumatológusok hiányára, a kezdeti értékelést háziorvos vagy gyermekorvos végezheti, mielőtt a gyermekreumatológiára utalnák. A reumatológiai betegség gyanújának laboratóriumi vizsgálatát akkor kell elkezdeni, ha a beteg gyulladásos tüneteket vagy tartós lázat, súlyvesztést, éjszakai izzadást, nyirokcsomó-gyulladást, fáradékonyságot, a gyermeket éjszaka felébresztő csontfájdalmat vagy a kórtörténet és a klinikai leletek közötti eltérést mutat.

Az ANA-teszteket leggyakrabban gyermekreumatológushoz utalt gyermekeknél rendelik. E gyermekek 70-90%-ánál azonban nem diagnosztizálnak reumatológiai betegséget az első látogatáskor, és a tünetek gyakran idővel megszűnnek (5). Az ANA-vizsgálatok túlzott alkalmazása szorongást, szükségtelen vizsgálatokat és nem megfelelő kezeléseket okozhat (2).

ANA-vizsgálatot csak akkor szabad elrendelni, ha fennáll az SLE klinikai gyanúja. A gyanút keltő klinikai tünetek közé tartoznak az ízületi tünetek (artritisz legalább két ízületben), a neurológiai érintettség (görcsök, pszichózis, delírium), a szerozitisz (pleuritisz, perikarditisz, ascites), a nyálkahártya tünetei (maláris kiütés, alopecia, szájüregi fekélyek) és a láz (5,6). Akkor is javallott, ha a laboratóriumi vizsgálatok vérszegénységet, trombocitopéniát, hematuriát, proteinuriát, hypoalbuminémiát vagy alacsony komplementszintet (C4, C3) mutatnak, miután más betegségeket kizártak.

Az Európai Reumatológiai Társaságok Szövetségének (EULAR) 2019. évi kritériumai szerint az SLE diagnózisához legalább 1:80-as titerrel rendelkező pozitív ANA szükséges. Ritkán a betegek 1-2%-ánál előfordulhat SLE ANA-pozitivitás nélkül, mivel a vizsgálati szubsztrátban nincs antigén vagy korai komplementhiányos állapot áll fenn (C2, C4). Súlyos proteinuria esetén az ANA kezdetben negatív lehet, majd a kezelés után pozitívvá válhat. A lupus diagnózisának felállítása után az ismételt ANA-titerek nem hasznosak a betegség nyomon követése szempontjából (7,8).

A pozitív ANA eredmény nem feltétlenül jelent SLE-t, mivel pozitív titer egészséges egyéneknél is előfordulhat, gyakran autoimmun kötőszöveti betegségben szenvedők családtagjai között (9).

Az ANA pozitív lehet olyan állapotokban is, mint a JIA, szkleroderma, dermatomyozitisz, antifoszfolipid szindróma, Sjögren-szindróma, Raynaud-szindróma, kevert kötőszöveti betegség, autoimmun hepatitis, primer epeúti cirrózis, colitis ulcerosa, autoimmun pajzsmirigygyulladás, limfóma, leukémia, szolid tumorok, immuntrombocitopéniás purpura, autoimmun hemolitikus anémia, diabetes mellitus, hyperthyreosis, krónikus Epstein-Barr vírusfertőzés, hepatitis C vírus, endocarditis, tuberkulózis, HIV. Az ANA-pozitivitás az egészséges gyermekek 2-15%-ánál is megtalálható (1,10,11). Az ANA ismételt vizsgálata nem ajánlott, kivéve, ha új klinikai tünetek jelentkeznek (12).

Nagyon magas ANA-titerek (pl. >1:640) esetén, egyéb tünetek vagy felállított diagnózis nélkül, szoros nyomon követés ajánlott (8). Az autoantitestekkel rendelkező, kezdetben tünetmentes egyéneknél idővel autoimmun betegségek alakulhatnak ki. Ezt a szubklinikai fázist az autoimmun betegség korai szakaszának tekintik (13).

Az ANA ELISA-val is vizsgálható, de az arany standard az immunfluoreszcencia. Ha az ELISA negatív, de autoimmun betegség gyanúja merül fel, immunfluoreszcenciát kell alkalmazni. Ha az ANA pozitív, a fluoreszcencia mintázatát (diffúz, perifériás, foltos, nukleoláris, centromerális) jelentik, és a diagnózis felállításához specifikus antitesteket vizsgálnak.

• U1 RNP-ellenes antitestek: SLE, szisztémás szklerózis, MCTD társul hozzá
• SM-ellenes antitestek: rendkívül specifikusak az SLE-re, a remisszió alatt is pozitívak maradnak.
• Anti-SS-A (Ro): SLE, primer Sjögren-kór (70%), újszülöttkori lupusz, szubakut cutan lupusz, szekunder Sjögren-kór, differenciálatlan kötőszöveti betegséggel társul
• Anti-Ro52 antitestek: SLE-ben, újszülöttkori lupusban, Sjögren-szindrómában, myositisben, sclerodermában található.
• Anti-SCL-70 antitestek: szisztémás szklerózissal összefüggésben
• Anti-PM-SCL antitestek: átfedési szindrómák (szkleroderma + polymyositis/dermatomyositis)
• Anti-Jo1 antitestek: dermatomyositis, polymyositis
• Centroméra-ellenes antitestek: CREST szindróma, diffúz szkleroderma
• PCNA-ellenes antitestek: SLE
• Anti-dsDNS antitestek: nagyon specifikusak az SLE-re; a betegség monitorozására használják.
• Anti-nukleoszóma antitestek: SLE-ben észleltek
• Hisztonellenes antitestek: gyógyszer-indukált lupusz, SLE, rheumatoid arthritis (RA)
• Anti-riboszomális P antitestek: SLE neurológiai érintettséggel
• Anti-AMA-M2 antitestek: primer epeúti cirrózis
• Anti-DFS70 antitestek: nem társul szisztémás autoimmun betegséghez – jelenléte kizárhatja az ilyen állapotokat (7,8,14).

Az anti-dsDNS antitestek az SLE diagnosztikai kritériumai közé tartoznak, és nagy specificitással rendelkeznek, bár hiányuk nem zárja ki az SLE-t (15). A vizsgálat akkor javasolt, ha az ANA pozitív, és fennáll a lupus klinikai gyanúja. Rutinszerű vizsgálat önmagában ízületi gyulladás esetén nem ajánlott. A magas titer közelgő fellángolást vagy lupusnephritist jelezhet (1,16).

Anti-dsDNS pozitivitás előfordulhat autoimmun hepatitisben, vírusos hepatitisben, mononukleózisban, familiáris mediterrán lázban, limfómában, primer epeúti cirrózisban, gyógyszer okozta lupusban (pl., penicillin, hidralazin, etanercept, infliximab), Sjögren-szindróma, szarkoidózis, szisztémás szklerózis, antifoszfolipid szindróma, JIA, vagy akár egészséges egyéneknél (különösen azoknál, akiknek lupusos rokonai vannak) (17).

Az ANA-vizsgálat nem szükséges a JIA diagnosztizálásához, de jelenléte rossz prognosztikai tényező, és növeli az uveitis kockázatát. A szemészeti szűrés kötelező a JIA-betegeknél (5). Az ANA-pozitivitás fiatal lányoknál, akiknél a JIA korán kezdődik, kevés az érintett ízület, az ízületek aszimmetrikusan érintettek, és nincs csípőérintettség, egy külön JIA-alcsoportot jelezhet (18).

Az ANA-pozitivitás Raynaud-jelenségben szenvedő gyermeknél a kevert kötőszöveti betegség (MCTD) vagy szkleroderma kialakulásának nagyobb kockázatára utal (5).

Összefoglalva, az ANA-vizsgálatot csak akkor szabad elvégezni, ha erős a gyanúja SLE, MCTD, JIA, juvenilis dermatomyositis, szisztémás szklerózis vagy Sjögren-szindróma fennállásának – nem pedig szűrőmódszerként (19).

A gyermekreumatológiai beutaló másik gyakori oka a pozitív reumatoid faktor (RF), amelyet gyakran ízületi fájdalom miatt rendelnek el.

Gyermekbetegeknél az RF-t csak akkor kell vizsgálni, ha poliartikulárisan kezdődő JIA gyanúja merül fel. A poliartikuláris formákat az RF-státusz alapján osztják fel (pozitív: két pozitív teszt 3 hónap különbséggel; vagy negatív). Az RF-pozitivitás rossz prognosztikai tényező, amely ízületi eróziókkal, a betegség hosszabb időtartamával, a nagy/kicsi ízületek szimmetrikus érintettségével, bőr alatti csomókkal és agresszív kezelés szükségességével jár együtt (1,4,20,21).

Az RF nem specifikus. Fertőzött betegek – Cytomegalovírus, Epstein Barr vírus, tuberkulózis, hepatitis B, C, Treponema pallidum, endocarditis, lymphoma, primer epeúti cirrhosis, JIA, SLE, sarcoidosis, scleroderma, Sjögren-szindróma, kevert kötőszöveti betegség, krioglobulinémia, dermatomyositis – vagy dohányosoknál pozitív reumatoid faktor, valamint az egészséges fiatal egyének 2-7%-ánál (4, 8, 21).

A kezdetben RF-negatívnak bizonyuló JIA-s gyermekek ismételt vizsgálata szükségtelen, mivel később ritkán válnak RF-pozitívvá (16).

Mivel az RF nem rendelkezik nagy specificitással, specifikusabb tesztet kerestek, ami az anticiklikus citrullinált peptid antitestek (anti-CCP) azonosításához vezetett (21).

A CCP-ellenes antitesteket akkor kell kérni, ha a betegnél poliartikuláris JIA-t diagnosztizálnak és RF-pozitív, mivel ez a teszt szinte kizárólag pozitív ebben a formában (1, 4, 20). Mind RA-ban, mind JIA-ban az anti-CCP-antitestek jelenléte eróziósabb ízületi betegséggel jár, és még az RF-nél is jobb előrejelzője ennek (8).

Alacsony anti-CCP-titereket találhatunk más JIA-formákban is, például RF-negatív poliartikuláris JIA-ban, de SLE-ben, Bechterew-kórban, szkleroderma és krónikus hepatitis C-ben is (1, 15, 22).

A csak ízületi fájdalommal jelentkező felnőtteknél a pozitív anti-CCP teszt az esetek 90%-ában 3 éven belül előre jelzi az RA kialakulását (21). Ezen antitestek azonosítása a JIA kezdetén jelzi az agresszívabb kezelés szükségességét (16).

A rutinszerű gyermekgyógyászati vizsgálatok gyakran tartalmazzák az  Antistreptolysin O tesztet (ASO). Pozitív eredmény esetén a háziorvosok vagy a gyermekorvosok – néha szülői nyomásra – gyermekreumatológushoz utalják a gyermeket. Egyéb streptococcusfertőzés-markerek közé tartoznak az antihialuronidáz, az anti dezoxiribonukleáz B (ADB) és az antistreptokináz antitestek.

A reumás láz klinikai tünetei nélküli emelkedett ASO-t (a Jones-kritériumok szerint) úgy kell értelmezni, mint a streptococcus utáni állapotot. Az ASO a fertőzést követő egy héten belül emelkedik, 3-6 hét alatt tetőzik, és 6-12 hónap alatt normalizálódik, ha nem történik újrafertőződés. Az ASO a poszt-streptococcus utáni reaktív arthritisben is emelkedett. Az ADB 6-8 hét alatt tetőzik, és 3 hónap alatt csökken (18).

Az A csoportú béta-hemolitikus Streptococcus az IgA-vaszkulitisz egyik kórokozója, ezért a diagnózishoz torokkenetre és ASO-titerre van szükség. A pozitív ASLO, de negatív toroktampon nem indokolja az antibiotikus kezelést.

Hamis pozitív ASO-eredmények fordulhatnak elő tuberkulózis, aktív vírusos hepatitis, bakteriális fertőzés, Bacillus cereus vagy Pseudomonas jelenléte a szérumban, illetve lipidszegény szérum esetén (23).

A nem specifikus derékfájás rutinszerű HLA-B27 vizsgálata gyakran vezet hamis pozitív eredményekhez és téves diagnózishoz. Csak gyulladásos hátfájás esetén szabad kérni: A vizsgálatot a következő esetekben kell elvégezni: alattomosan kezdődő, hosszan tartó reggeli merevség, éjszakai fájdalom, nyugalomban rosszabbodás, aktivitással javulás, váltakozó fenékfájdalom, jó válasz a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerekre (NSAID), vagy enthesitis, sacroiliitis, akut tüneteket okozó uveitis, nemrégiben történt gasztrointesztinális vagy urogenitális fertőzés, illetve a családban előfordult spondylitis ankylopoetica, enthesitisszel kapcsolatos arthritis, Reiter-szindróma vagy gyulladásos bélbetegség (24,25).

A HLA-B27 az enthesitisszel kapcsolatos arthritis (ERA) diagnosztikai kritériuma, az esetek 65-80%-ában jelen van. A 6 évesnél idősebb, JIA-ban szenvedő fiúkat meg kell vizsgálni. Az egészséges populáció 5-10%-ában is megtalálható (20).

A makrofág-aktivációs szindróma (MAS) gyermekreumatológiai sürgősségi eset, amely súlyos gyulladásos reakciót jelent T-sejt- és makrofág-aktivációval és magas pro-inflammatorikus citokinfelszabadulással (20, 26). Életveszélyes és többszervi elégtelenséget okozhat, sürgős felismerést és kezelést igényel.

A MAS gyanúja olyan szisztémás JIA-s betegeknél merül fel, akiknek állapota a megfelelő kezelés ellenére romlik, tartós lázzal, citopéniával, neurológiai hanyatlással, koagulopátiával, vérzéssel, splenomegáliával jelentkezik.

Laboratóriumi jelek:

• Korai trombocitopénia
• Rendkívül magas ferritinszint (20, 27)
• Csökkent WBC és hemoglobinszint
• Csökkent ESR a fibrinogén fogyasztás miatt, emelkedett CRP (az IL-6 miatt).
• Emelkedett LDH (sejtkárosodás), májműködési zavar (emelkedett alanin-aminotranszferáz, aszpartát-aminotranszferáz, bilirubin, trigliceridek), alacsony albuminszint.
• Alvadási zavarok: alacsony fibrinogénszint, emelkedett PT/INR/PTT, D-dimerek (26)

A csontvelő hemofágocitózist mutathat, de ennek hiánya nem zárja ki a diagnózist, és nem késleltetheti a kezelést (27,28).

A >10 000 ng/ml ferritin erősen utal a MAS-ra (28,29). Még normális szintek esetén is javasolt a vizsgálat megismétlése, ha MAS gyanúja merül fel. A ferritin korrelál a betegség aktivitásával és a kezelésre adott válasszal (30,31,32).

Egyéb MAS markerek: alacsony (természetes gyilkos) NK sejt aktivitás, CD25 (T sejt aktiváció), CD163 (makrofág aktiváció), IL-18, CXCL9 (IFN-γ bioaktivitás), bár nem széles körben elérhető (26,33).

A MAS diagnosztikai kritériumai:

• EULAR 2016: JIA gyanúja/megerősített JIA + tartós láz + ferritin >684 ng/mL + 2 a következők közül:
  • Trombociták ≤ 181 000/μL
  • AST > 48 U/L
  • Trigliceridek > 156 mg/dl
  • Fibrinogén ≤ 360 mg/dl
• HLH-2004 kritériumok: ≥5 a következők közül: láz, splenomegália, ≥2 érintett sejtvonal (hemoglobin < 90 g/L), thrombociták <100 x 10⁹/L, neutrofilek <1,0 x 10⁹/L), hipertrigliceridémia/hypofibrinogenémia, hemofágocitózis, alacsony NK-aktivitás, ferritin ≥500 μg/L, CD25 >2400 U/mL.
• A HScore >169 szintén MAS-ra utal; immunszuppresszió, hepatosplenomegália, ferritin >6000 ng/ml, NK/CD25 vizsgálat nélkül.

A MAS előfordulhat SLE-ben, Kawasaki-kórban, juvenilis dermatomyositisben, visszatérő láz szindrómákban, Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) (27,30).

A vese érintettsége megfigyelhető SLE, IgA vaszkulitisz, szkleroderma, Sjögren-szindróma, juvenilis dermatomyozitisz, Kawasaki-kór, ANCA-vaszkulitisz, amiloidózis esetén.

• A gyermekkori SLE-ben gyakoribb a lupusnephritis. Monitorozás: kreatinin, karbamid, vizeletvizsgálat. Jelek: hematuria, proteinuria, vörösvérsejtes gócok. Ha proteinuria van jelen, mérje a 24 órás proteinuriát. A diagnózis és a betegség aktivitásának megerősítéséhez elengedhetetlen a vesebiopszia (24, 34-36).
• Szisztémás/polartikuláris JIA esetén az amiloidózis (proteinuria ± hematuria) kockázata miatt a vese monitorozása elengedhetetlen.
• Scleroderma vesekrízis (ritka gyermekeknél): akut vesekárosodás, magas vérnyomás, mikroangiopátiás hemolitikus anémia, trombocitopénia (37).
• IgA-vaszkulitisz: a veseproblémák korán vagy később jelentkezhetnek. A betegség kezdetét követő 6-12 hónapos megfigyelés szükséges – még akkor is, ha kezdetben normális. A súlyos GI-tüneteket, nekrózist vagy tartós purpurát mutató idősebb gyermekeknél nagyobb a kockázat (38-40).
• Juvenilis dermatomyositis: IgA nefropátia, nefrotikus szindróma vagy rabdomiolízis okozta vesekárosodás ritka esetei (37,41).
• Kawasaki-betegség: gyakori a steril pyuria; húgyúti fertőzést utánozhat. (24).

Gyulladásos markerek – értékes betekintést nyújtanak, de mindig klinikai kontextusban kell értelmezni. Egyetlen marker sem erősíti meg a diagnózist, de együttesen segítenek a betegség aktivitásának nyomon követésében, a kezelésre adott válasz értékelésében és a szövődmények azonosításában. A leggyakrabban használt markerek a következők: Az ESR – nem specifikus marker, amely a legtöbb gyulladásos állapot esetén emelkedik, lassan emelkedik, és hasznos a krónikus gyulladás kimutatására, valamint a CRP – akut gyulladás esetén gyorsabban emelkedik. 

Az ESR és a CRP általában magas aktív betegségben; SLE-ben a magas CRP fertőzésre vagy szerozitiszre utalhat. A CRP ↑ + ESR ↓ MAS-t jelezhet SLE-ben (24).

A gyermekreumatológiában egy újabb, ígéretes marker a kalprotektin: egy akut fázisú fehérje, amelyet aktivált monociták és neutrofilek választanak ki (nem májból származik). Stabil, könnyen mérhető és hasznos a szubklinikai gyulladás kimutatására. Eredetileg a gyulladásos bélbetegségben használták, ma már a reumatológiában is alkalmazzák. A kalprotektin mérhető vérből, nyálból, ízületi folyadékból és vizeletből. (42-44).

A magas kalprotektinszint a nem szteroid gyulladáscsökkentők, a metotrexát vagy az etanercept abbahagyása után előre jelezheti a visszaesést (45).

Hasznos a szisztémás JIA korai diagnózisában és differenciáldiagnózisában, emelkedettebb, mint a leukémiában vagy fertőzésben (46,47).

Az EULAR/PReS 2024 a kalprotektin és az Interleukin-18 mérését ajánlja az sJIA/ felnőttkori Still-kór (AOSD) diagnózisának alátámasztására (48).

Az emelkedett szintek előre jelzik az ízületi eróziót JIA-ban, és felülmúlhatják az interleukin-6 és a tumor nekrózis faktor (TNF-alfa) értékeit (49). SLE-ben és Kawasaki-kórban (koszorúér-aneurizmákkal összefüggésbe hozható), valamint IgA-vaszkulitiszben (a vesekárosodás súlyosságával összefüggésbe hozható) is megtalálható (50,51).

Következtetés

A laboratóriumi vizsgálatokat a klinikai kontextusban kell értelmezni. Az indokolatlan vizsgálatokat el kell kerülni. Az ismételt vizsgálatok, ha szükségesek, segíthetnek a betegek értékelésében és akár a betegség előre jelezhetik a betegség előrehaladását.

1. Colleen K. Correll, MD, MPH, Logan G. Spector,, Lei Zhang, ScM, Bryce A. Binstadt, Richard K. Vehe. Use of rheumatology laboratory studies among primary pediatricians. Clin Pediatr (Phila). 2016 December; 55(14): 1279–1288.
2. Erhan Aygün et al. Antinuclear antibody testing in a Turkish pediatrics clinic: is it always necessary? Pan African Medical Journal. 2019;32:181
3. Austin M. Dalrymple, Terry L. Moore. Laboratory Evaluation in Pediatric Autoimmune Diseases. Pediatr Rev (2015) 36 (11): 496–502.
4. Biman Saikia, Amit Rawat, Pandiarajan Vignesh ^. Autoantibodies and their Judicious Use in Pediatric Rheumatology Practice. Indian J Pediatr. 2016 Jan;83(1):53-62
5. Ostrov BE (2023) Reliability and reproducibility of antinuclear antibody testing in pediatric rheumatology practice. Front. Med. 9:1071115 
6. Aringer et al. 2019 EULAR/ACR Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheumatol. 2019 Septembe; 71(9): 1400–1412
7. Sterling G. West, Rheumatology Secrets,2015 Kathryn Hobbs, Chapter 6 Laboratory Evaluation, pg 48-57.
8. Hani Almoallim, Mohamed Cheikh. Skilss in Rheumatology, 2021 Altaf Abdulkhaliq, Manal Alotaibi. Chapter 3 Laboratory Interpretation of Rheumatic Diseases, pg 67-82
9. J-F Wu , Y-H Yang, L-C Wang, J-H Lee, E-Y Shen, B-L Chiang. Clin Exp Rheumatol 2007 Sep-Oct;25(5):782-5. Comparative usefulness of C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate in juvenile rheumatoid arthritis. 
10. Malleson et al. Review for the generalist: The antinuclear antibody test in children – When to use it and what to do with a positive titer. Pediatric Rheumatology 2010, 8:27.
11. M anjari Agarwal & Sujata Sawhney.Laboratory Tests in Pediatric Rheumatology. Indian J Pediatr (2010) 77:1011–1016
12. Yazdany et al. Choosing Wisely: The American College of Rheumatology’s Top 5 List of Things Physicians and Patients Should Question. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013 March; 65(3): 329–339
13. Somers EC, Monrad SU, Warren JS, Solano M, Schnaas L, Hernandez-Avila M, Tellez-Rojo MM, Hu H. Antinuclear antibody prevalence in a general pediatric cohort from Mexico City: discordance between immunofluorescence and multiplex assays. Clin Epidemiol. 2016 Dec 20;9:1-8.
14. Cristian-Camilo Aragón et al. Anti-DFS70 antibodies: A new useful antibody in the exclusion of auto-immune diseases. Revista Colombiana de Reumatología. Volume 25, Issue 2, April–June 2018, Pages 104-111
15. Esha Das Gupta. Malaysian Family Physician 2009; Volume 4, Number 2&3 Common laboratory tests for rheumatological disorders: how do they helpthe diagnostic?
16.  Semin Arthritis Rheum Laboratory tests in the diagnosis and follow-up of pediatric rheumatic diseases: an update 2010 Aug;40(1):53-72
17. Alessandro Granito et al. Diagnostic role of anti-dsDNA antibodies: do not forget autoimmune hepatitis Nat Rev Rheumatol 2021 Apr;17(4):244.
18. Sita Naik. Laboratory tests and the paediatric rheumatologist: What does he need to know? Indian Journal of Rheumatology Volume 7, Issue 1, Supplement, May 2012, Pages 106-111
19. Fatih Haslak et al. Anti-nuclear antibody testing in children: How much is really necessary? Pediatr Int2021 Sep;63(9):1020-1025
20. Sujata Sawhney,Amita AggarwalPediatric Rheumatology Amita Aggarwal and Sujata Sawhney Chapter 10 Laboratory and the Pediatric Rheumatologist, pg 107-120
21. Mendez-Rayo T, Ochoa-Zárate L,Posso-Osorio I, Ortiz E,Naranjo-Escobar J, Tobón GJ. Interpretación de los autoanticuerpos en enfermedades reumatológicas Rev Colomb Reumatol.2018;25:112–125
22. Mihaela Spârchez   et al. Evaluation of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies may be beneficial in RF-negative juvenile idiopathic arthritis patients. Clin Rheumatol 2016 Mar;35(3):601-7.
23. Alexandra Gireada, Nicolae Bacalbasa, Irina Balescu The ASO reaction – Clinical use and laboratory methods. Use and laboratory methods. REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOLUMUL LXII, NR. 3, An 2015
24. RAKESH KUMAR PILANIA, SURJIT SINGH Rheumatology Panel in Pediatric Practice INDIAN PEDIATRICS 407 VOLUME 56__MAY 15, 2019
25. ERNEST SURESH Laboratory tests in rheumatology: A rational approach CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 86 • NUMBER 3 MARCH 2019
26. Bita Shakoory et.al. The 2022 EULAR/ACR Points to Consider at the Early Stages of Diagnosis and Management of Suspected Haemophagocytic Lymphohistiocytosis/Macrophage Activation Syndrome (HLH/MAS). Arthritis & Rheumatology Vol. 75, No. 10, October 2023, pp 1714–1732
27. Lee, J.; Bae, K.S.; Rhim, J.W.;Lee, S.-Y.; Jeong, D.C.; Kang, J.H. Macrophage Activation Syndrome in Children: Update on Diagnosis and Treatment. Children 2024, 11, 755.
28. Crayne C, Cron RQ. Pediatric macrophage activation syndrome, recognizing the tip of the Iceberg. Eur J Rheumatol 2020; 7(Suppl 1): S13-S20.
29. Allen, C.E.; Yu, X.; Kozinetz, C.A.; McClain, K.L. Highly elevated ferritin levels and the diagnosis of hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr. Blood Cancer 2008, 50, 1227–1235.
30. Sen, E.S.; Clarke, S.L.; Ramanan, A.V. Macrophage activation syndrome. Indian J. Pediatr. 2016, 83, 248–253.
31. Bagri, N.K.; Gupta, L.; Sen, E.S.; Ramanan, A.V. Macrophage activation syndrome in children: Diagnosis and management. Indian Pediatr. 2021, 58, 1155–1161.
32. Griffin, G.; Shenoi, S.; Hughes, G.C. Hemophagocytic lymphohistiocytosis: An update on pathogenesis, diagnosis, and therapy. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2020, 34, 101515.
33. Takakura, M.; Shimizu, M.; Irabu, H.; Sakumura, N.; Inoue, N.; Mizuta, M.; Nakagishi, Y.; Yachie, A. Comparison of serum biomarkers for the diagnosis of macrophage activation syndrome complicating systemic juvenile idiopathic arthritis. Clin. Immunol. 2019, 208, 108252
34. Tangri N, Grams ME, Levey AS, et al. Multinational assessment of accuracy of equations for predicting risk of kidney failure: a metaanalysis. JAMA. 2016;315:164–174. 10. 
35. Tangri N, Stevens LA, Griffith J, et al. A predictive model for progression of chronic kidney disease to kidney failure. JAMA. 2011;305:1553–1559. 11. 
36. Delanaye P, Jager KJ, Bokenkamp A, et al. CKD: a call for an age-adapted definition. J Am Soc Nephrol. 2019;30:1785–1805
37. Seong Heon Kim. Renal involvement in pediatric rheumatologic diseases. Child Kidney Dis 2022;26(1):18-24
38. Jelusic M, Sestan M, Giani T and Cimaz R (2022) New Insights and Challenges Associated With IgA Vasculitis and IgA Vasculitis With Nephritis—Is It Time to Change the Paradigm of the Most Common Systemic Vasculitis in Childhood? Front. Pediatr. 10:853724
39. Sestan M, Srsen S, Kifer N, Sapina M, Batnozic Varga M, Ovuka A, et al. Persistence and severity of cutaneous manifestations in IgA vasculitis is associated with development of IgA vasculitis nephritis in children. Dermatology. (2021). doi: 10.1159/000516765.
40. Sestan M, Kifer N, Frkovic M, Sapina M, Srsen S, Batnozic Varga M. Gastrointestinal involvement and its association with the risk for nephritis in IgA vasculitis. Ther Adv Musculoskelet Dis. (2021) 13:1759720X211024828.
41. Stahl JL, Rutledge JC, Gordillo R. The unusual suspects: a curious case of acute kidney injury: answers. Pediatr Nephrol 2019;34:1213-5.
42. Francesca Ometto et al. Calprotectin in rheumatic diseases. Experimental Biology and Medicine 2017; 242: 859–873.
43. Rheumatology, 2024, 63, 26–33, Calprotectin: two sides of the same coin. Rheumatology, 2024, 63, 26–33
44. SCHULZE ZUR WIESCH A, FOELL D, FROSCH M, VOGL T, SORG C, ROTH J: Myeloid related proteins MRP8/MRP14 may predict disease flares in juvenile idiopathic arthritis. Clin Exp Rheumatol 2004; 22: 368-73
45. La C, Lê PQ, Ferster A, et al. Serum calprotectin (S100A8/A9): a promising biomarker in diagnosis  and follow- up in different  subgroups of juvenile idiopathic arthritis. RMD Open 2021;7:e001646.
46. Dirk Foell et al. A novel serum calprotectin (MRP8/14) particle-enhanced immuno-turbidimetric assay (sCAL turbo) helps to differentiate systemic juvenile idiopathic arthritis from other diseasesin routine clinical laboratory settings. Molecular and Cellular Pediatrics           (2023) 10:14  
47. A. Mariani et al. Serum calprotectin: a review of its usefulness and validity in paediatric rheumatic diseases. Clin Exp Rheumatol 2015; 33: 109-114.
48. Fautrel B, et al. EULAR/PReS recommendations for the diagnosis and management of Still’s disease, comprising systemic juvenile idiopathic arthritis and adult-onset Still’s disease. Ann Rheum Dis 2024;0:1–14.
49. Kozhevnikov AN. Serum Calprotectin like a Potential Serum Biomarker of Aggressive Erosive Course of Juvenile Arthritis. Research Article – (2022) Volume 11, Issue 2
50. ABE J, JIBIKI T, NOMA S, NAKAJIMA T, SAITO H, TERAI M: Gene expression profiling of the effect of highg- dose intravenous Ig in patients with Kawasaki disease. J Immunol 2005; 174: 5837-45.
51. KAWASAKI Y, OHARA S, ABE Y et al.: The role of serum myeloid-related protein 8/14 complex In Henoch–Schönlein purpura nephritis. Pediatr Nephrol 2012; 27: 65-71.