Haemoptysis

Meghatározás

–    Vér felköhögése az alsó légutakból

–    Ritka, de súlyos tünet gyermekkorú betegeknél

–    Enyhe, önmagától megszűnő epizódoktól életveszélyes, sürgős beavatkozást igénylő tüdővérzésig terjedhet.

–    Sokkal ritkábban fordul elő, mint felnőtteknél

–    gyakran súlyos alapbetegségre utal, beleértve fertőzéseket, veleszületett rendellenességeket, érrendszeri rendellenességeket vagy autoimmun betegségeket

Hemoptysis a gyermekreumatológiában

Akut vs. krónikus hemoptysis

Akut hemoptysis

–    Hirtelen jelentkezik, általában órákig vagy napokig tart

–    Gyakran társul akut gyulladással vagy egy alapbetegség hirtelen súlyosbodásával

–    Gyermekeknél nagyobb valószínűséggel súlyos és gyorsan progrediáló, különösen pulmonalis-renalis szindrómák esetén

–    Okok:

o   Diffúz alveoláris vérzés (DAH): A szisztémás lupus erythematosus (SLE), az ANCA-asszociált vasculitis (AAV) és a Goodpasture-szindróma (GPS) súlyos megnyilvánulása

o   IgA vasculitis (korábban Henoch Schönlein purpura): Rendkívül ritka oka a pulmonalis vérzésnek, de súlyos veseelégtelenséggel járhat

o   Az ANCA-asszociált vasculitis (AAV) vagy a lupus pneumonitis akut fellángolása.

Krónikus hemoptysis

–    Hétről hónapra tartó, tartós vagy visszatérő vérrel tarkított köpet

–    Valószínűbb oka a krónikus gyulladásos tüdőbetegség, visszatérő alveoláris vérzés vagy genetikai rendellenesség

–    A gyermekkorú betegek nem mindig jelzik az enyhe hemoptysist, ami késlelteti a diagnózist

–    Okok:

o   COPA-szindróma: monogén autoimmun rendellenesség, amely visszatérő alveoláris vérzéssel és intersticiális tüdőbetegséggel jár gyermekeknél.

o   Idiopátiás pulmonalis hemosiderosis (IPH): Az ismétlődő alveoláris vérzés krónikus oka, amely vaspótláshoz, vérszegénységhez és pulmonalis fibrózishoz vezet

o   Ismétlődő vasculitishez társuló alveoláris vérzés, különösen relapszusos AAV esetén.

Idiopátiás pulmonalis hemosiderosis (IPH)

–   Ritka gyermekgyógyászati rendellenesség, amelyet visszatérő diffúz alveoláris vérzés jellemez

–   Az etiológia továbbra is ismeretlen, de egyes esetek autoimmun folyamatokkal állnak összefüggésben

–   Klinikai triád: visszatérő vérköpés, vashiányos vérszegénység, diffúz pulmonális infiltrátumok

–   Diagnózis:

o   Nagy felbontású CT (HRCT): Diffúz üveges elhomályosodásokat és hemosziderin lerakódásokat mutat

o   Bronchoalveoláris lavázs (BAL): hemosziderinnel telített makrofágok jelenléte

o   Tüdőbiopszia: atipikus esetekben hasznos

–   Kezelés

o   Első vonalbeli kezelés: kortikoszteroidok a gyulladás csökkentésére

o   Immunszuppresszánsok: Rituximab vagy azatioprin refrakter esetekben

o   Támogató kezelés

COPA-szindróma

–   A COPA gén mutációi által okozott monogén autoimmun rendellenesség (autoszomális domináns)

–   Klinikai tünetek: visszatérő alveoláris vérzés, intersticiális tüdőbetegség, ízületi gyulladás és veseelégtelenség

–   Gyakori a gyermekkorban való megjelenés, a tünetek már csecsemőkorban is jelentkezhetnek

–   Diagnózis:

o   Genetikai vizsgálat COPA mutációk kimutatására.

o   HRCT: intersticiális tüdőbetegséget és üveges elhomályosodásokat mutat

o   BAL: Hemosziderinnel telített makrofágok

–   Kezelés

o   Első vonalbeli kezelés: kortikoszteroidok a gyulladás csökkentésére

o   Immunszuppresszánsok (rituximab, ciklofoszfamid)

o   IL-6 vagy TNF-α ellenes biológiai szerek

IgA vasculitis (lásd külön fejezet)

–   A leggyakoribb gyermekgyógyászati vasculitis, de ritkán okoz pulmonalis vérzést

Szisztémás lupus erythematosus és diffúz alveoláris vérzés (lásd külön fejezet)

–   A gyermekgyógyászati SLE gyakran súlyosabb szervi érintettséggel jár, mint a felnőtteknél kialakuló SLE.

–   A diffúz alveoláris vérzés (DAH) ritka, de életveszélyes.

–   Kockázati tényezők:

o   Magas betegségaktivitás (SLEDAI pontszám).

o   Lupus nephritis.

o   Antifoszfolipid antitestek jelenléte.

–   SLE diagnózis:

o   ANA (≥1:80 titer) – szükséges

o   Klinikai kritériumok (konstitucionális, hematológiai, neuropszichiátriai, mukokután, serosális, musculoskeletális, renális)

o   Immunológiai kritériumok

–    DAH diagnózisa:

o   HRCT: Diffúz üveges elhomályosodás és alveoláris konszolidáció.

o   BAL: vérzéses folyadék hemosziderinnel teli makrofágokkal

–    Kezelés:

o   Nagy dózisú kortikoszteroidok

o   Ciklofoszfamid vagy rituximab

o   Plasmapheresis súlyos esetekben

ANCA-társult vasculitis gyermekeknél (lásd külön fejezet)

–   Ide tartozik a granulomatosis polyangiitis (GPA), a mikroszkópos polyangiitis (MPA) és az eosinophilic granulomatosis polyangiitis (EGPA)

–   A gyermekeknél előforduló AAV agresszív, gyakran gyorsan progrediáló glomerulonephritis (RPGN) és alveoláris vérzés formájában jelentkezik

–   Diagnózis:

o   ANCA szerológia (PR3/MPO antitestek).

o   Vese biopszia: Pauci-immun nekrotizáló glomerulonephritist mutat

o   Szükség esetén tüdőbiopszia

–   Kezelés

o   Indukciós terápia: kortikoszteroidok + ciklofoszfamid vagy rituximab.

o   Fenntartó kezelés: Azatioprin, mikofenolát-mofetil (MMF) vagy rituximab

o   Plasmapheresis súlyos esetekben

Goodpasture-szindróma (GPS) gyermekeknél

–   Gyermekgyógyászatban rendkívül ritka.

–   Okozója az anti-glomeruláris bazális membrán (GBM) antitestek, amelyek alveoláris vérzéshez és gyorsan progrediáló glomerulonephritishez vezetnek.

–   Diagnózis:

o   Anti-GBM antitestek vizsgálata.

o   Vese biopszia

–   Kezelés

o   Plazmaferezis

o   Kortikoszteroidok + ciklofoszfamid.

Következtetés

–   Az autoimmun betegségek okozta gyermekgyógyászati hemoptysis ritka, de életveszélyes.

–   A vérköpés gyakoribb okait ki kell zárni.

–   A pulmonalis-renalis szindrómákat (AAV, GPS, COPA, SLE) azonnal fel kell ismerni és agresszív kezelést kell alkalmazni.

–   A korai diagnózis és az immunszuppresszív terápia döntő fontosságú a kimenetel javítása szempontjából.

–   A jövőbeli irányok között szerepelnek a célzott biológiai terápiák és a monogén okok, például a COPA-szindróma genetikai szűrése

A gyermekek vérköpésének differenciáldiagnózisa:

–    Fertőző okok

o   Bakteriális tüdőgyulladás (pl. Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella)

o   Tuberkulózis (TB) – primer vagy reaktivált TB

o   Gombás fertőzések (pl. aspergillózis, histoplasmosis, mucormycosis)

o   Vírusos tüdőgyulladás (pl. influenza, RSV, adenovírus)

o   Parazitafertőzések (pl. hidatidózis, paragonimiasis endémiás területeken)

–    Autoimmun és vasculitis okozta okok

o   Elsődleges szisztémás vasculitis

▪   ANCA-társult vasculitis (granulomatosis polyangiitis, mikroszkópos polyangiitis)

▪   IgA-vasculitis – ritka pulmonális érintettség

o   Szisztémás lupus erythematosus (SLE) – diffúz alveoláris vérzés, lupus pneumonitis

o   Goodpasture-szindróma (anti-GBM-betegség) – pulmonalis vérzés és glomerulonephritis

o   Idiopátiás pulmonalis hemosiderosis (IPH) – visszatérő alveoláris vérzés szisztémás betegség nélkül

o   COPA-szindróma – Monogén rendellenesség alveoláris vérzéssel, ízületi gyulladással és vesebetegséggel

–    Kardiovaszkuláris okok

o   Veleszületett szívbetegség, pulmonalis arteriovenosus malformációk (AVM) – örökletes vérzéses telangiectasia (HHT), pulmonalis hipertónia

–    Légúti és szerkezeti rendellenességek

o   Idegen test aspiráció, bronchiectasia, tracheobronchiális malformációk, neoplazma (ritka)

–    Trauma és iatrogén okok

–    Hematológiai és véralvadási rendellenességek

o   Trombocitopénia, hemofília, koagulopátia (pl. disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindrómák)

–    Környezeti és toxikus okok

Vasculitis okozta diffúz alveoláris vérzés

                                                     Forrás: radiopaedia.org

A szöveget Nikol Husáková (nikol.husakova@vfn.cz) készítette a következő források alapján:

1. Laya BF, Concepcion NF. Hemoptysis in children: Imaging evaluation. Pediatr Radiol. 2007;37(12):1211–1223. doi:10.1007/s00247-007-0609-6
2. Weiss PF. Pediatric vasculitis. Pediatr Clin North Am. 2012;59(2):407–423. doi:10.1016/j.pcl.2012.03.005
3. Kitching AR, Anders HJ, Basu N, Brouwer E, Gordon J, Jayne DR, et al. ANCA-associated vasculitis. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):71. doi:10.1038/s41572-020-0204-y
4. Tanaka C, Benseler SM. Systemic lupus erythematosus in children and adolescents. Pediatr Clin North Am. 2017;64(2):339–361. doi:10.1016/j.pcl.2016.11.008
5. Green RJ, Ruoss SJ, Kraft SA, Berry GJ, Raffin TA. Idiopathic pulmonary hemosiderosis in children: Diagnostic criteria, management, and outcome. Eur Respir J. 2001;17(3):496–501. doi:10.1183/09031936.01.17304960
6. Griese M, Kabra SK, Tan HL. Pulmonary hemorrhage in children: Diagnostic workup and therapeutic approaches. Paediatr Respir Rev. 2011;12(3):231–238. doi:10.1016/j.prrv.2011.03.005