Незвичний зв’язок між ювенільним спондилоартритом і гепатобіліарними захворюваннями

Установа: Відділення дитячої та дорослої ревматології, Повітова клінічна лікарня невідкладної допомоги «Sf. Apostol Andrei», м. Констанца, Румунія

Вступ

Целіакія (CD) — це системне захворювання з імунним механізмом, що викликається глютеном і спорідненими проламінами у генетично схильних осіб (1). Артрит є позакишковим проявом низки захворювань шлунково-кишкового тракту, включаючи запальні захворювання кишечника і целіакію. Крім того, близько двох третин користувачів нестероїдних протизапальних препаратів мають ознаки кишкового запалення (2).

Первинний склерозуючий холангіт (PSC) — це хронічне прогресуюче захворювання невідомої етіології, яке характеризується запаленням, фіброзом і ремоделюванням жовчних проток середнього та великого калібру в межах і/або поза межами печінки; це може призводити до холестазу та печінкової недостатності (3).

Опис випадку

13-річна дівчинка звернулася до нашої лікарні зі скаргами на болі в грудному відділі хребта, які тривали протягом двох років. МРТ показало ознаки запалення на рівні реброво-хребетних з’єднань T4–T7. В анамнезі — інтермітуюча цитоліз печінки протягом року та колікоподібні болі в животі, що виникали кожні два місяці.

Лабораторно у пацієнтки виявляли періодичне підвищення С-реактивного білка (CRP), негативні імунологічні тести (ревматоїдний фактор, ANA, ASMA, AMA), а також слабку позитивну реакцію на GP210. HLA-B27 була негативною.

Епізоди болю в животі збігалися з піками печінкової цитолізи, які виникали приблизно кожні 3–6 місяців у перший рік хвороби. Потім розвинулась помірна та стійка холестаза печінки. Здається, що абдомінальні симптоми та цитоліз покращилися на тлі суворої безглютенової дієти, що викликало початкову підозру на целіакію, попри негативні результати на антитіла до ендомізію та трансглютамінази (див. діаграму). У зв’язку з цим у жовтні 2022 – березні 2023 було розпочато імуносупресивну терапію азатіоприном.

14 жовтня 2024 року проведено холангіо-МРТ, яке виявило виражений стеноз з постстенотичним розширенням на рівні лівої печінкової протоки та помірний стеноз правої печінкової протоки — ознаки склерозуючого холангіту. Крім того, у пацієнтки виявлено позитивні ANCA-антитіла у титрі 1:80 (норма <1:20).

Було прийнято рішення поновити імуносупресивну терапію та продовжити біологічне та МРТ-моніторування.

Обговорення

Целіакія — найпоширеніша аутоімунна ентеропатія, клінічні прояви якої варіюють від типового синдрому мальабсорбції до ряду на перший погляд не пов’язаних позакишкових симптомів. У пацієнтів із відомою CD також часто зустрічаються аномальні показники печінкових ферментів (4), що є однією з її багатьох позакишкових маніфестацій.

Хоча спектр печінкових уражень, пов’язаних із CD, є особливо широким, дві основні форми пошкодження печінки — криптогенна та аутоімунна — вважаються тісно пов’язаними з ентеропатією, чутливою до глютену. Найчастішим проявом є криптогенна гіпертрансаміназемія, яка виявляється приблизно у половини нелікованих пацієнтів, як вираз легкої печінкової дисфункції з гістологічною картиною неспецифічного реактивного гепатиту (целіакійного гепатиту), що нормалізується через 6–12 місяців суворої безглютенової дієти (5,6).

На відміну від криптогенного ураження, аутоімунна печінкова дисфункція, виявлена при CD, зазвичай не покращується після безглютенової дієти (5).

Хоча CD часто уражає печінку, біопсія печінки не є обов’язковою для встановлення діагнозу целіакійного гепатиту або захворювання печінки. Печінкове ураження при CD може варіюватися від легкої до важкої форми гепатиту і має назву «целіакійний гепатит». Його характеризують портальні та перипортальні запалення і запалення дольок. Запальні інфільтрати зазвичай мононуклеарні, складаються із зрілих лімфоцитів, і при цьому архітектура печінки зберігається. Проте ці гістологічні ознаки неспецифічні. Інші можливі біопсійні знахідки включають стеатоз, гіперплазію клітин Купфера, фіброз і, рідко, цироз (7).

Целіакія може поєднуватися з артритом у деяких пацієнтів: периферичне ураження було у 10 %, аксіальне — у 8 %, а комбіноване — у 9 %. Артрит, як правило, не ерозивний, може бути оліго- або поліартикулярним. Симптоми з боку суглобів можуть передувати кишковим проявам і добре реагують на безглютенову дієту та нестероїдні протизапальні препарати; було зареєстровано повну ремісію суглобових симптомів та нормальний пубертатний та інтелектуальний розвиток (8). Деякі дослідження не показали підвищеної частоти спондилоартриту у пацієнтів з CD. Натомість частіше реєструвалися аутоімунний тиреоїдит, СЧВ, інсулінозалежний цукровий діабет і псоріаз (9).

Різні захворювання печінки і жовчовивідних шляхів можуть ускладнювати перебіг целіакії. Існують припущення, що деякі з них мають спільні генетичні чинники або імунопатогенез, наприклад, первинний біліарний цироз, первинний склерозуючий холангіт та аутоімунні форми гепатиту чи холангіту (10). Деякі автори вважають, що особи з CD частіше мають аутоімунний гепатит, PBC, PSC і неалкогольну жирову хворобу печінки (11). PSC і аутоімунний гепатит визнаються як супутні стани при виразковому коліті. Однак поєднання виразкового коліту, PSC, цирозу печінки та целіакії було описано лише одного разу в жінки, що свідчить про рідкість такої комбінації (12). Також описаний випадок аутоімунного холангіту — холестатичного захворювання печінки з біохімічними ознаками холестазу, гістологічними ознаками запалення жовчних протоків та відсутністю антимітохондріальних антитіл — у пацієнта з CD (10,13).

Анкілозивний спондиліт (AS) — хронічне системне запальне захворювання, що уражає суглоби хребта і крижово-клубові суглоби. Лише у 0,2 % пацієнтів із PBC виявляли супутній AS (14).

Висновок

Іноді аксіальне запальне захворювання є менш вираженим, ніж гепатобіліарне ураження, тому пацієнт має лікуватися мультидисциплінарно, щоб охопити всі аспекти патології та запобігти прогресуванню супутніх захворювань.

Бібліографія

1. Branski D, Troncone R, Fasano A, Celiac Disease, Nelson Textbook of pediatrics, 20^th edition
2. Ambrogio Orlando , Sara Renna, Giovanni Perricone, Mario Cottone, Gastrointestinal lesions associated with spondyloarthropathies, World J Gastroenterol, . 2009 May 28;15(20):2443-8.
3. Kowdly KV, Uptodate feb 2025
4. Francesca Marciano, Marcella Savoia, Pietro Vajro, Celiac disease-related hepatic injury: Insights into associated conditions and underlying pathomechanisms, Dig Liver Dis, 2016 Feb;48(2):112-9
5. Umberto Volta , Pathogenesis and clinical significance of liver injury in celiac disease, Clin Rev Allergy Immunol, . 2009 Feb;36(1):62-70.
6. Alberto Rubio-Tapia, Joseph A Murray, The liver in celiac disease, Hepatology, . 2007 Nov;46(5):1650-8.
7. Maria Isabel Fiel, Thomas D. Schiano, Systemic Lupus Erythematosus, Celiac Disease, Rheumatoid Arthritis, and COVID-19, Systemic Disease and the  Liver, Surgical Pathology 16 (2023) 473–484
8. F Cottafava , D Cosso, Psoriatic arthritis and celiac disease in childhood, Pediatr Med Chir . 1991 Jul-Aug;13(4):431-3.
9. Tariq Iqbal , Mukarram A Zaidi, George A Wells, Jacob Karsh, Celiac disease arthropathy and autoimmunity study, J Gastroenterol Hepatol, . 2013 Jan;28(1):99-105.
10. Hugh James Freeman, Hepatobiliary and pancreatic disorders in celiac disease, . 2006 Mar 14;12(10):1503-8.
11. Asif Ali Hitawala  et al, Prevalence of autoimmune, cholestatic and nonalcoholic fatty liver disease in celiac disease, Eur J Gastroenterol Hepatol, . 2023 Sep 1;35(9):1030-1036.
12. Ahmad H Ali , Elizabeth J Carey , Keith D Lindor, The management of autoimmunity in patients with cholestatic liver diseases, Expert Rev Gastroenterol Hepatol, . 2016;10(1):73-91.
13. Jonas F Ludvigsson , Peter Elfström, Ulrika Broomé, Anders Ekbom, Scott M Montgomery, Celiac disease and risk of liver disease: a general population-based study, Clin Gastroenterol Hepatol, . 2007 Jan;5(1):63-69.e1.
14. Young Mi Hong, Ki Tae Yoon, Mong Cho, Primary Biliary Cholangitis with Ankylosing Spondylitis, Korean J Gastroenterol Vol. 79 No. 6, 270-273