Kötőszöveti betegségek (iCTD) tipikus gyulladásos megjelenése – SLE és egyéb formák, JDM

Szisztémás lupus erythematosus (SLE)

A szisztémás lupus erythematosus (SLE) egy krónikus autoimmun betegség, amelyet több szervrendszert érintő gyulladás, másodlagos vaszkulitisz és autoantitest-termelés jellemez. A betegség elsősorban a reproduktív korú nőket érinti, de előfordulhat gyermekeknél és férfiaknál is. A betegek körülbelül 10%-ánál pozitív a családi anamnézis.

Epidemiológia

Az SLE gyermekkorban ritka betegség, éves előfordulása 0,3–2,5 / 100 000 18 év alatti gyermek között, a prevalencia pedig 1,1–9,7 / 100 000 gyermek. Felnőttek esetében az incidencia 1–25 / 100 000. A betegség gyakoribb az afroamerikai és ázsiai populációban. A lányok és fiúk aránya gyermekkorban 5:1, míg felnőtt nők és férfiak között akár 9:1 is lehet.

Etiológia és patogenezis

Az SLE genetikai hajlam, hormonális hatások és környezeti tényezők együttes következményeként alakul ki, amelyek az immunológiai tolerancia felborulásához vezetnek.

Diagnosztika

Az SLE diagnózisa a klinikai tünetekre és a laboratóriumi vizsgálatokra épül.

A klasszifikációs kritériumok a klinikai és immunológiai tünetek kombinációját foglalják magukban. A diagnózishoz a betegnek legalább 4 kritériumnak kell megfelelnie, amelyek közül egy klinikai és egy immunológiai, vagy biopsziával igazolt lupus nephritisnek kell jelen lennie antinukleáris vagy kettős szálú DNS elleni antitestekkel. (Lásd a táblázatot: Klasszifikációs kritériumok SLE-re – SLICC 2012).

Klinikai megnyilvánulások

Az SLE klinikai megjelenései az enyhétől a súlyosig terjedhetnek, kezdetben gyakran nem feltűnőek. Jellemző az időszakos, több szervrendszert érintő érintettség, amely hónapok vagy évek alatt, különböző sorrendben alakul ki.

• Nemspecifikus tünetek: gyakran a betegség kezdetén — hőemelkedés vagy láz, fogyás, étvágytalanság, fáradékonyság, generalizált nyirokcsomó-megnagyobbodás.
• Bőr: pillangó alakú kiütés (image), fényérzékenység (image), fekélyek, diszkoid kiütés, lupus panniculitis, chilblain lupus (image)
• Nyálkahártyák: orális (image) és nazális fekélyek
• Mozgásszervi rendszer: szimmetrikus, nem eróziós polyarthritis, izomfájdalom, proximális izomgyengeség, aszeptikus csontnekrózis.
• Vese: lupus nephritis (proteinuria, hematuria, vörösvértest-cylinder a vizeletben).
• Neuropszichiátriai tünetek: az esetek 20–50%-ában fordulnak elő. Fejfájás, görcsrohamok, akut zavartság, neuropathia, myelitis, diszkinéziák (chorea, tremor, parkinsonizmus), depresszió. A normális agyi MRI-lelet nem zárja ki a neuropszichiátriai lupust.
• Hematológiai eltérések: hemolitikus anémia, leukopenia, thrombocytopenia, fokozott hajlam vénás és artériás trombózisokra, valamint tromboembóliás szövődmények antifoszfolipid antitestek jelenlétében 
• Kardiovaszkuláris: pericarditis, myocarditis, myocardialis infarktus.
• Tüdő: pleuritis, akut és krónikus pneumonitis, pulmonális hipertónia, akut tüdővérzés, életveszélyes apoplexia
• Gasztrointesztinális rendszer: súlyos hasi fájdalom életveszélyes szövődményekre utalhat — peritonitis, vaszkulitisz, pancreatitis. Hasi fájdalom, hasmenés és hypoalbuminaemia esetén proteinvesztő enteropathia gyanítható.
• Szem: retinális vaszkulitisz, subretinális ödéma, opticus neuritis.
• Endokrinopathiák: autoimmun thyreoiditis, szteroidindukálta diabetes mellitus, késleltetett pubertás.
• Makrofág-aktivációs szindróma

Laboratóriumi diagnosztika

• Alapvizsgálatok: vérkép (anémia, leukopénia, trombocitopénia), We (emelkedett), CRP (általában normális; emelkedés esetén fertőzés lehetősége mérlegelendő), vesefunkciós és májfunkciós értékek, vizeletüledék (proteinuria, hematuria, csökkent glomeruláris filtráció).
• Immunológiai tesztek: ANA (a betegek többségénél pozitív), anti-dsDNS (SLE-specifikus), anti-Sm (specifikus, de alacsony érzékenységű), antifoszfolipid antitestek (antifoszfolipid szindróma – APS – gyanúja esetén), valamint alacsony komplementértékek (C3, C4, CH50).

Differenciáldiagnosztika

Olyan állapotok, amikor gondolni kell SLE-re:

• Pubertáskorú lányoknál, akiknél ízületi gyulladás, láz, fotoszenzitív exantéma jelentkezik,
• Idiopátiás thrombocytopeniás purpura (ITP) klinikai képe esetén, ha ANA-pozitivitás is fennáll,
• Ismeretlen eredetű vénás trombózis esetén
• Chorea vagy más diszkinetikus szindróma fennállásakor,
• Serdülő lányban észlelt hyperbilirubinaemia esetén gondolni kell SLE-hez társuló hemolitikus anaemia lehetőségére.

Kezelés

Nem gyógyszeres

• Védelem az UV-sugárzással szemben.
• Fertőzések megelőzése (immunizálás, következetes kezelés)
• A stressz csökkentése, elegendő pihenés, változatos étrend.

Gyógyszeres kezelés

• Hidroxi-klorokin: Alapkezelés minden betegnél, gyulladáscsökkentő és vaszkuloprotektív hatással.
• Immunszuppresszív kezelés: kortikoszteroidok, azatioprin, mikofenolát-mofetil, ciklofoszfamid, B-sejt depléciót célzó terápia
• Tüneti kezelés
  • Antikoaguláció: antifoszfolipid szindróma esetén.
  • ACE-gátlók: proteinuria fennállásakor vesevédő kezelés
  • Kiegészítő kezelés: pl. glükokortikoid-indukálta oszteoporózis megelőzése

Prognózis

Az SLE krónikus, relapszusokkal tarkított lefolyású betegség. A prognózist elsősorban a lupus nephritis és az infekciós szövődmények befolyásolják, hosszú távon pedig a kardiovaszkuláris komplikációk. A korai diagnózis és a megfelelő kezelés jelentősen javítja a prognózist és a betegek életminőségét.

Juvenilis dermatomiozitisz

Bevezetés

A juvenilis dermatomiozitisz (JDM) ritka, ismeretlen etiológiájú autoimmun betegség. Kialakulásában genetikai tényezők, fertőzéses kiváltó okok és UV-sugárzás játszanak szerepet. A betegek mintegy 70%-ánál kimutathatók myositis-specifikus autoantitestek (MSA), például anti-NXP2 vagy anti-TIF-1γ, illetve myositishez társuló autoantitestek (MAA), amelyek más szisztémás betegségekben is előfordulhatnak.

Klinikai kép

A JDM diagnózisa a klinikai kritériumok, laboratóriumi és kiegészítő vizsgálatok kombinációján alapul, mivel nincs egyetlen specifikus laboratóriumi teszt, amely önmagában igazolná a betegséget.

Szisztémás megnyilvánulások A betegek akár 60%-ánál is előfordulhatnak általános tünetek, mint például fáradtság, gyengeség, láz, étvágytalanság, testsúlycsökkenés, valamint viselkedésbeli változások (ingerlékenység, depresszió).

A bőrtünetek a betegek 100%-ánál jelen vannak, és az esetek 73–100%-ában már a betegség első megjelenésekor is észlelhetők. A jellegzetes elváltozások közé tartozik a heliotróp exantéma (ibolyás elszíneződés a szemhéjakon – image), az arci (maláris) kiütés, amely átnyúlik az orrgyökön, a Gottron-papulák az ízületek feszítő felszínén (image), valamint a teleangiektáziák a szemhéjakon. Súlyos formákban fekélyek is kialakulhatnak.

Izomérintettség A harántcsíkolt izmok érintettsége a betegek 80–100%-ánál fordul elő (az amyopathiás JDM formában hiányzik). Jellemző a szimmetrikus izomgyengeség a felső és alsó végtagok proximális izmaiban, a nyakhajlítókban és a hasizmokban. Gyakoriak a felállási nehézségek (Gowers-tünet), a fáradékonyság és az ügyetlenség.

Egyéb szervek érintettsége

• Ízületek: Szimmetrikus polyarthritis (a betegek 6–42%-ánál), reggeli ízületi merevség, kontraktúrák.
• Dystrophiás kalcinózis: Kalcium lerakódása a bőr alatti szövetekben és fasciákban, gyakran anti-NXP2 autoantitestekhez társul. (image)
• Gyomor-bélrendszer: A bélfal ischaemiájának és perforációjának kockázata, a szájnyálkahártya fekélyei.
• Tüdő: Intersticiális pneumopathia, amely pulmonális hipertónia kialakulásának veszélyével jár.
• Szívizom: Szívérintettség gyermekkorban ritka.

Diagnosztika

A JDM diagnózisa a klinikai és laboratóriumi tünetek együttes értékelésén alapul. Az új klasszifikációs kritériumok (Idiopathiás gyulladásos myopathiák klasszifikációs kritériumai: EULAR/ACR, 2017) három csoportba sorolják a betegeket a betegség valószínűsége alapján. A pontszám egyszerűen kiszámítható egy online kalkulátor segítségével: IIM calculator – English version.

Laboratóriumi vizsgálatok

• Gyulladásos aktivitás: Általában nem jelentősen emelkedett – az We (FW) és a CRP értékei normálisak vagy csak enyhén emelkedettek lehetnek.
• Vérkép: Többnyire normális, de előfordulhat leukopénia, Coombs-pozitív anémia vagy trombocitopénia (különösen szisztémás lupusszal való átfedéses szindróma esetén).
• Immunfenotipizálás: Emelkedett CD20+ B-limfocita szám.
• Biokémia: Emelkedett izomenzimek (ALT, AST, LD, CK), emelkedett myoglobin, valamint von Willebrand-faktor szint (a vaszkulopátia markere).
• Immunológia: Pozitív antinukleáris antitestek (ANA), továbbá myositis-specifikus antitestek (anti-Jo1, anti-Mi2, anti-SRP, anti-NXP2, anti-MDA5) és más szisztémás betegségekkel társuló antitestek (anti-dsDNA, anti-Sm, anti-SSA, anti-SSB, anti-U1-RNP). Egyes antitestek meghatározott klinikai tünetekkel korrelálnak, például tüdőérintettséggel vagy kalcinózissal.

Képalkotó és funkcionális vizsgálatok

• Izomerő felmérése: Standardizált tesztekkel, például a CMAS (Childhood Myositis Assessment Scale) és az MMT8 (Manual Muscle Test) segítségével.
• Izmok MRI-vizsgálata: Lehetővé teszi a gyulladásos elváltozások kimutatását. Az MRI-t a kezelés hatásának monitorozására és a biopsziára legalkalmasabb izom kiválasztására használják.
• Körömágyi kapillaroszkópia: Kimutatja a kapillárisok számának csökkenését, szerkezeti és elrendeződésbeli (dezorganizációs) eltéréseket. Az eredmény korrelál a betegség aktivitásával.
• Kardiológiai vizsgálatok: EKG, echokardiográfia és mellkasröntgen segíthetnek a szív- vagy tüdőérintettség gyanújának tisztázásában.
• Izombiopszia: MRI alapján célzottan, a leginkább érintett izomból történik, és segít a prognózis meghatározásában.
• Tüdőfunkciós vizsgálatok: Spirometria és diffúziós kapacitás mérése segíti a légzőszervi szövődmények felismerését.
• Tüdő CT (HRCT): Az intersticiális tüdőelváltozások jelenlétének és kiterjedésének objektív meghatározására

Differenciáldiagnózis

Fontos a JDM elkülönítése más, hasonló tüneteket mutató betegségektől:

• Bőrbetegségek: Pikkelysömör (psoriasis) – eltérő mikroangiopátiás kép a körömágy kapillaroszkópiájában.
• Neuromuszkuláris betegségek: Duchenne- és Becker-féle izomdisztrófia, egyéb öröklődő myopathiák, metabolikus myopathiák (Pompe-betegség, zsírsav β-oxidációs zavarok).
• Reumatológiai betegségek: Juvenilis idiopathiás arthritis, szisztémás szkleroderma, szisztémás lupus erythematosus, kevert kötőszöveti betegség.
• Endokrin betegségek: Hypothyreosis, hyperthyreosis.
• Fertőzéses myositisek: Vírusos (influenza, coxsackie), bakteriális pyomyositis, trichinellosis.

Esetek, amikor gondolni kell JDM-re

• Minden gyermeknél, akinél proximális izomgyengeség áll fenn, minimális bőrelváltozással
• Gyermekeknél jellegzetes bőrtünetek esetén, izomgyengeséggel vagy anélkül
• Olyan esetekben, amikor emelkedettek az izomkárosodás markerei, de nincs nyilvánvaló izomgyengeség, és csak minimális vagy semmilyen bőrelváltozás nem látható

Kezelés

Nem gyógyszeres

• Védelem az UV-sugárzás ellen.
• Rehabilitáció, amely a kontraktúrák oldására és az izomerő helyreállítására irányul.
• Aspiráció megelőzése nyelészavar esetén.

Gyógyszeres

• Immunszuppresszív terápia: kortikoszteroidok, metotrexát, ciklosporin A 
• Immunmoduláló terápia: intravénás immunglobulinok (IVIG) 
• Biológiai kezelés: csak rezisztens esetekben (TNF-α gátlók, anti-CD20 terápia).

Prognózis

Az időben megkezdett, intenzív immunszuppresszív kezelésnek köszönhetően a JDM halálozása 1–2%-ra csökkent. Ennek ellenére a hosszú távú morbiditás továbbra is magas, és a betegek mindössze 30%-a éri el a teljes remissziót további kezelés nélkül. A kardiomiopátia és az intersticiális tüdőbetegség előfordulása gyermekeknél ritkább, mint a felnőttkori dermatomiozitiszben. A JDM nem társul malignitásokkal, ellentétben a felnőtt formával. A korai diagnózis és a kezelés mielőbbi megkezdése döntő fontosságú a JDM-ben szenvedő betegek prognózisának javítása szempontjából.

A szöveget készítette Prokop Šeferna (prokop.seferna@vfn.cz), főként a Dětská revmatologie v praxi című könyv alapján, a 18. fejezet (Idiopatické zápalové myopatie – Tomáš Dallos, dallos@nudch.eu) és a 20. fejezet (Juvenilní systémový lupus erythematosus – Hana Malcová, Hana.Malcova@fnmotol.cz; Veronika Vargová, veronika.vargova@upjs.sk) felhasználásával.