Neupalna bol u zglobovima kod djece: Praktični vodič za pedijatre

Uvod

Mišićno-koštani problemi često se javljaju kod djece i uglavnom proizlaze iz nerumatskih, neupalnih uzroka. Pružatelji primarne zdravstvene skrbi moraju razlikovati bezopasne mišićno-koštane bolove od ozbiljnih medicinskih stanja. Često se benigni problemi, poput “bolova rasta”, pogrešno pripisuju bolovima u zglobovima kod djece. Ovaj pregled pruža sustavan pristup procjeni neupalne boli u zglobovima kod djece svih uzrasta, s naglaskom na uobičajene uzroke i kako ih razlikovati od upalnog artritisa. U raspravi se obrađuju bolovi povezani s nepravilnim položajem tijela, sindromi hipermobilnosti, bolovi rasta, osteohondroze (kao što su Osgood-Schlatterova i Severova bolest), ozljede zbog preopterećenja i bol u temporomandibularnom zglobu (TMZ), uz ključne značajke koje ih razlikuju od upalnog artritisa. Također su navedeni ključni pokazatelji koji zahtijevaju upućivanje pedijatrijskom reumatologu. Naš cilj je pružiti praktične početne smjernice za ambulantne pedijatre u procjeni i dijagnosticiranju bolova kod dječjih zglobnih poremećaja.

Bol povezana s položajem tijela

Varijacije u skeletnom poravnanju tijekom normalnog razvoja mogu dovesti do bolova u zglobovima kod djece. Na primjer, djeca s izraženim genu valgumom (X-nogama) često prijavljuju bolove u koljenima zbog promijenjenog opterećenja zglobova. Slično tome, spuštena stopala (pes planus), prekomjerna femoralna anteverzija i razlike u duljini nogu mogu uzrokovati naprezanje zglobova i okolnih tkiva. Obično se bol povezana s poravnanjem javlja kasnije tijekom dana ili nakon tjelesnih aktivnosti, kako se mehanički stres i mišićni umor povećavaju. Važno je napomenuti da su ova djeca bez simptoma u mirovanju i ujutro te imaju normalne nalaze pregleda zglobova između aktivnosti. Tijekom fizikalnog pregleda može se uočiti problem s poravnanjem (kao što su vidljive X-noge ili spušteni svod stopala), ali nema znakova upale. Liječenje je općenito konzervativno: pruža se ohrabrenje ako je malpozicija unutar fiziološkog raspona za njihovu dob, a strategije uključuju odgovarajuću obuću (za spuštena stopala), istezanje i jačanje (za ispravljanje mišićne napetosti ili neravnoteže) te umjereno prilagođavanje aktivnosti. Osim toga, patelofemoralni bolni sindrom, čest uzrok boli u prednjem dijelu koljena kod adolescenata, često je povezan s malpozicijom patele u kombinaciji s preopterećenjem. U slučajevima značajne ili progresivne malpozicije (kao što je pogoršanje genu valguma nakon 7–8 godina starosti), može biti potrebno uputiti dijete ortopedu, iako su većina slučajeva benigne varijacije. Važno je naglasiti da bol povezana s položajem tijela ne pokazuje znakove upale – nema oticanja zglobova, jutarnja ukočenost je minimalna, a bol se obično smanjuje mirovanjem nakon aktivnosti.

Bol u zglobovima povezana s hipermobilnošću

Neka djeca pokazuju iznimno fleksibilne zglobove, često opisivane kao “labavi” zglobovi, što može dovesti do boli i nestabilnosti. Hipermobilnost zglobova je česta, zahvaćajući oko 10–15% djece, i često je asimptomatska. Međutim, kod nekih se može razviti benigni sindrom hipermobilnosti, koji se karakterizira mišićno-koštanom boli bez prisutnosti upalne bolesti. Važno je razmotriti sindrome hipermobilnosti kada dijete osjeća ponavljajuću bol u zglobovima, osobito kasno popodne ili navečer nakon aktivnih dana, s olakšanjem tijekom odmora. Bol je najčešće lokalizirana u donjim ekstremitetima, poput koljena i gležnjeva, gdje su zglobovi izloženi velikom opterećenju. Tijekom pregleda, ova djeca obično pokazuju povećani opseg pokreta (na primjer, pozitivan Beightonov skor, uključujući hiperekstenziju laktova ili koljena veću od 10°, dodirivanje podlaktice palcem itd.) i mogu imati labavost zglobova. Mnogi hipermobilni mališani često imaju uganuća ili čak subluksacije zbog labavih ligamenata. Jedno istraživanje pokazalo je da do 75% hipermobilne djece prijavljuje mišićno-koštanu bol, vjerojatno zbog mikrotrauma potpornih tkiva i mišićnog umora uslijed stabilizacije labavih zglobova. Ključni pokazatelji boli povezane s hipermobilnošću uključuju odsutnost upale (bez oticanja ili topline) i jasnu povezanost s razinom aktivnosti. Liječenje je obično konzervativno, uključujući edukaciju pacijenta, terapiju vježbanjem usmjerenu na jačanje mišića oko zglobova i poboljšanje propriocepcije, te primjenu analgetika poput nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) prema potrebi za ublažavanje boli. Promicanje jačanja core mišića i pravilne biomehanike može pomoći u sprječavanju bolova i ozljeda. U slučajevima kada hipermobilno dijete pokazuje dodatne značajke (poput izrazito rastezljive kože, sklonosti modricama ili srčanih problema), potrebno je razmotriti genetske sindrome poput Ehlers-Danlosovog ili Marfanovog sindroma. Preporučuje se upućivanje reumatologu ili genetičaru ako se sumnja na poremećaj vezivnog tkiva. Međutim, za većinu slučajeva boli u zglobovima povezanih s hipermobilnošću, glavne metode liječenja su ohrabrenje i rehabilitacija, s povoljnom prognozom jer zglobovi mnoge djece s vremenom postaju nešto manje pokretljivi.

Bolovi rasta (Benigna noćna bol u udovima)

“Bolovi rasta” predstavljaju jedan od najčešćih razloga ponavljajuće boli u udovima kod djece. Međutim, važno je napomenuti da se radi o dijagnozi isključenja te ih je potrebno razlikovati od patoloških uzroka. Klasični bolovi rasta, poznati i kao benigna noćna bol u udovima djece, najčešće pogađaju djecu u dobi od 3 do 12 godina, s najvećom učestalošću tijekom ranih školskih godina. Glavna značajka je povremena noćna bol u nogama, pri čemu se djeca bude zbog duboke, tupe boli u listovima, potkoljenicama ili bedrima. Ove epizode obično su obostrane, mogu trajati od nekoliko minuta do sat vremena, a djeca se sljedeće jutro osjećaju potpuno normalno. Nema popratnih znakova šepanja, vrućice ili vidljivog oticanja zglobova. Tijekom dana pogođena djeca ostaju aktivna i bez bolova, a nalazi fizikalnog pregleda su uredni. Roditelji često primjećuju da se bolovi pojačavaju nakon dana intenzivne tjelesne aktivnosti, što ukazuje na povezanost s umorom.

Važno je istaknuti da bolovi rasta imaju jedinstvene karakteristike koje ih razlikuju od ozbiljnih poremećaja. Ograničeni su na mišiće – najčešće potkoljenice ili listove – i ne zahvaćaju zglobove. Ove se boli obično javljaju noću, osobito kasno navečer ili tijekom noći, i pojavljuju se povremeno, s razdobljima bez boli između epizoda. Štoviše, ne postoje znakovi upozorenja kao što su stalna bol tijekom dana, stvarna bol ili oticanje zglobova, šepanje ili sistemski simptomi.

Tipični bolovi rasta uključuju obostranu bol u nogama koja zahvaća potkoljenice, listove i bedra, a javlja se isključivo noću. Dijete je inače zdravo i aktivno, s urednim nalazima na pregledu. Bol se često ublažava masažom nogu ili primjenom jednostavnih analgetika, što omogućuje djetetu da sljedećeg dana nastavi s normalnim aktivnostima.

Značajke koje nisu povezane s bolovima rasta uključuju lokaliziranu bol u zglobu (npr. u koljenu), bol koja se javlja tijekom dana ili je stalno prisutna, šepanje ili ograničenu aktivnost, povišenu temperaturu ili gubitak tjelesne težine te neuobičajene nalaze na pregledu (poput lokaliziranog oticanja ili osjetljivosti). 

Ako se otkriju bilo kakve neuobičajene značajke, potrebna je dodatna obrada kako bi se isključila mogućnost ozljeda, reumatskih bolesti ili čak raka. U slučajevima pravih bolova rasta, laboratorijski nalazi i slikovne pretrage obično su uredni. Glavni pristup u liječenju uključuje pružanje utjehe roditeljima, naglašavajući da je ovo stanje benigno i samoograničavajuće. Mjere za ublažavanje nelagode, poput primjene topline, nježne masaže ili povremene primjene nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) prije spavanja, mogu biti korisne u danima kada je nelagoda vjerojatnija. Neke obitelji primjećuju da uspostavljanje dosljedne rutine istezanja zadnjih loža i listova prije spavanja može smanjiti učestalost epizoda. Bolovi rasta obično nestaju kako djeca ulaze u adolescenciju, iako se blage povremene boli mogu ponekad zadržati. Važno je ostati na oprezu: svaka promjena u uobičajenom obrascu simptoma trebala bi potaknuti ponovnu procjenu kako se ne bi previdjela ozbiljnija stanja, poput juvenilnog idiopatskog artritisa ili leukemije, pogrešno ih pripisujući “bolovima rasta”.

Osteohondroze i apofizitisi (Osgood-Schlatterova bolest, Severova bolest itd.)

Osgood-Schlatterova bolest uzrokuje bol na tibijalnoj kvržici (mjestu gdje se hvata patelarni tetivni svežanj) kod aktivnih adolescenata. Ovo stanje nastaje zbog ponavljanog povlačenja kvadricepsa koje dovodi do ozljede ploče rasta.

Osteohondroza opisuje skup poremećaja koji zahvaćaju hrskavicu rasta kod djece. Jedan čest oblik su ozljede trakcijskog apofizitisa, koje nastaju kada ponavljani stres na ploču rasta (apofizu) uzrokuje upalu i bol. Dva tipična primjera su Osgood-Schlatterova bolest i Severova bolest.

Osgood-Schlatterova bolest (OSD) je trakcijski apofizitis koji zahvaća tibijalnu kvržicu i jedan je od najčešćih uzroka boli u koljenu kod adolescenata u razvoju. Obično se javlja tijekom naglih faza rasta, najčešće između 9. i 14. godine života, osobito kod dječaka, kada dolazi do stresa na hvatištu patelarne tetive na tibiji. Tipičan pacijent je aktivni mladi sportaš koji se bavi sportovima poput nogometa, košarke ili trčanja i javlja se s postupno nastalom boli u prednjem dijelu koljena, koja se pojačava prilikom aktivnosti kao što su trčanje, skakanje ili klečanje. Tijekom pregleda može se uočiti osjetljivost i često vidljiva koštana izbočina na tibijalnoj kvržici, odmah ispod patele. Ova bol povezana je s aktivnošću i nije upalne prirode; zglob koljena obično izgleda normalno, bez oticanja ili smanjenog opsega pokreta. OSD je u osnovi ozljeda prenaprezanja uzrokovana ponavljanim povlačenjem kvadricepsa, što dovodi do mikroavulzija na ploči rasta. Preporučuje se konzervativno liječenje, uključujući prilagodbu aktivnosti (relativni odmor od bolnih aktivnosti), primjenu leda i korištenje nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) za ublažavanje boli. Vježbe istezanja kvadricepsa i zadnje lože mogu pomoći u smanjenju napetosti na tibijalnoj kvržici. Većina slučajeva spontano se povlači i poboljšava kako se ploča rasta oko adolescencije osifikuje. Važno je napomenuti da snimanje nije potrebno u tipičnim slučajevima; ako se ipak provodi, bočna rentgenska snimka koljena može pokazati fragmentaciju apofize tibijalne kvržice, iako se to također može smatrati normalnom varijantom. OSD je benigno stanje, pri čemu je glavni cilj upravljanje boli i privremeno ograničenje sportskih aktivnosti, a dugoročna prognoza je izvrsna, osim mogućnosti trajnog koštanog ispupčenja ispod koljena.

Severova bolest: Poznata i kao kalkanealni apofizitis, Severova bolest najčešći je uzrok boli u peti kod aktivne djece. Obično pogađa djecu u dobi od 8 do 12 godina koja se bave sportovima koji uključuju trčanje ili skakanje, poput nogometa i košarke. Djeca često prijavljuju bol u stražnjem dijelu pete koja se pogoršava tijekom aktivnosti, a može uzrokovati i šepanje. Tijekom pregleda bilježi se osjetljivost na području kalkanealne apofize, gdje se hvata Ahilova tetiva. Važno je napomenuti da obično nema crvenila ni značajnog oticanja, što pomaže razlikovati ovo stanje od puknuća Ahilove tetive ili infekcija. Test stiskanja kalkaneusa može biti koristan za izazivanje boli povezane sa Severovom bolešću. Ovo stanje klasificira se kao ozljeda prenaprezanja, koja nastaje zbog ponavljanog stresa na centar rasta pete uslijed djelovanja Ahilove tetive, što dovodi do mikrotrauma. Slično kao kod Osgood-Schlatterove bolesti (OSD), liječenje se temelji na konzervativnim mjerama, uključujući odmor, primjenu leda, istezanje Ahilove tetive i mišića lista te korištenje umetaka za petu kako bi se smanjio pritisak na kalkaneus. Simptomi se obično povlače sami od sebe kako dijete doseže koštanu zrelost. Slikovne pretrage često su uredne ili mogu pokazati sklerozu ploče rasta, pri čemu se prvenstveno isključuju druga stanja. Važno je educirati roditelje i trenere o potrebi prilagodbe treninga kako bi se spriječilo prekomjerno opterećenje pete.

Ostale osteohondroze i ozljede apofiza također se mogu manifestirati. Na primjer, Sinding-Larsen-Johanssonov sindrom predstavlja sličan trakcijski apofizitis na donjem dijelu patele, koji obično pogađa nešto mlađe adolescente na mjestu polazišta tetive. Također, „Little Leaguer’s elbow“ označava apofizitis medijalnog epikondila kod mladih bacača bejzbola, koji nastaje zbog ponavljajućih bacanja. Iako svako od ovih stanja ima svoje karakteristične kliničke osobitosti, svima je zajedničko da se bol vezana uz aktivnost javlja oko ploče rasta i da se stanje poboljšava s odmorom. Za opće pedijatre ključni je zadatak prepoznati obrazac: školska djeca ili adolescenti s lokaliziranom boli na mjestu hvatišta tetive, normalnim nalazom zgloba osim lokalne osjetljivosti, te anamnezom bavljenja sportom ili ponavljajućim aktivnostima. Ovakvi znakovi ukazuju na mehaničku osteohondrozu, a ne na upalni artritis. Liječenje obično uključuje odmor i upućivanje na fizikalnu terapiju radi istezanja i jačanja, dok je ortopedska konzultacija potrebna samo u slučajevima izraženih, kroničnih simptoma ili kada dijagnoza ostaje nejasna.

Ozljede zbog preopterećenja i bolovi u zglobovima povezani sa stresom

Ozljede zbog preopterećenja, koje su usko povezane s apofizitisima, nastaju uslijed ponavljajuće mikrotraume koja zahvaća mišiće, tetive, kosti ili zglobove. U današnje vrijeme specijalizacije mladih u sportovima, učestalost ovakvih ozljeda kod djece je u porastu. Za razliku od akutnih ozljeda, poput prijeloma ili puknuća ligamenata koji nastaju kao posljedica jednog incidenta, ozljede zbog preopterećenja razvijaju se postupno zbog nakupljenog stresa bez dovoljnog vremena za oporavak.

Česti primjeri u pedijatriji uključuju: stres prijelome (kao što je stres prijelom tibije kod adolescentnih trkača), tendinitise ili burzitise (npr. tendinitis patele zbog učestalog skakanja ili sindrom ilijotibijalnog trakta kod trkača) te kronične ozljede prenaprezanja (npr. „Little League shoulder“, stresna ozljeda proksimalne ploče rasta nadlaktične kosti uslijed ponavljajućih bacanja). Ova stanja obično se prezentiraju bolovima koji se isprva javljaju samo tijekom aktivnosti i povlače se uz odmor, ali ako se preopterećenje nastavi, bol se može pojavljivati sve ranije ili čak i u mirovanju. Točkasta osjetljivost obično je prisutna na mjestu ozljede (primjerice, preko tibije kod stres prijeloma ili preko radijusa u zapešću kod gimnastičara s kroničnom boli u zapešću). Obično nema oticanja ili znakova upale zgloba, osim ako se sekundarno ne razvije sinovitis zbog promijenjene mehanike. Ozljede zbog preopterećenja često zahvaćaju koljeno i stopalo, jer ta područja podnose najveća opterećenja, ali bilo koja mišićno-koštana struktura može biti pogođena ovisno o sportu (rame i lakat kod bejzbolaša, kralježnica kod gimnastičara itd.).

Prepoznavanje ozljeda zbog preopterećenja ključno je za osiguranje odgovarajućeg odmora. Ako dijete ili adolescent često prijavljuje bol tijekom sportskih aktivnosti, osobito ako se bol pojačava, potrebno je imati visoku razinu sumnje na ozljedu zbog preopterećenja. Početno liječenje slijedi RICE protokol (Rest – odmor, Ice – led, Compression – kompresija, Elevation – povišen položaj) za ozljede mekih tkiva, iako su kompresija i povišenje manje primjenjivi kod ozljeda dubljih tkiva. Osiguravanje dovoljnog odmora i prilagodba aktivnosti ključni su; u nekim slučajevima može biti potrebno 2–6 tjedana prekida aktivnosti koja uzrokuje bol za potpuni oporavak. Fizikalna terapija može biti korisna za ispravljanje biomehaničkih problema (kao što su nepravilne tehnike bacanja ili mišićne neravnoteže). Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) mogu se pažljivo koristiti za ublažavanje boli. Ako simptomi perzistiraju unatoč konzervativnom liječenju, može biti potrebno snimanje, poput magnetske rezonancije (MRI), kako bi se otkrili stres prijelomi ili rani stadiji osteochondritis dissecansa. Također, pedijatar treba procijeniti postojanje eventualnih predisponirajućih stanja, poput problema s poravnanjem ili hipermobilnosti, koja mogu povećati sklonost ozljedama, i razmotriti je li intenzitet treninga primjeren razvojnoj fazi djeteta. Suradnja sa specijalistima sportske medicine u rješavanju ovih čimbenika može pomoći u sprječavanju budućih ozljeda.

Bol u zglobovima povezana s preopterećenjem jasno se razlikuje od upalne boli zbog svoje očite povezanosti s tjelesnom aktivnošću. Ova vrsta boli obično se pojačava tijekom vježbanja, poboljšava se s odmorom i nije karakterizirana jutarnjom ukočenošću ili sistemskim simptomima. Nasuprot tome, upalni artritis uzrokuje bol čak i u mirovanju, dok se tijekom kretanja simptomi mogu ublažiti — što je suprotno od boli izazvane preopterećenjem. Prepoznavanjem ove razlike kliničari mogu pravilno usmjeriti daljnju dijagnostiku, budući da opsežna laboratorijska ispitivanja obično nisu potrebna kod očitih ozljeda zbog preopterećenja. U slučajevima perzistentnih ozljeda od preopterećenja može biti potrebno upućivanje specijalistu sportske medicine ili ortopedu radi daljnjeg liječenja, ali ova stanja se ne klasificiraju kao reumatološke bolesti.

Bol u temporomandibularnom zglobu (TMZ)

Poremećaji temporomandibularnog zgloba rjeđi su kod mlađe djece, ali njihova učestalost raste tijekom adolescencije. Istraživanja pokazuju da otprilike 6% do 25% djece i adolescenata može iskusiti simptome povezane s TMZ-om, iako su mnogi slučajevi blagi. Neupalna bol u TMZ-u kod djece može proizaći iz poremećaja temporomandibularnog zgloba (TMD), skupine mišićno-koštanih disfunkcija koje zahvaćaju čeljust. TMD može utjecati izravno na TMZ, primjerice kod unutarnje dislokacije diska, ili zahvatiti okolne mišiće za žvakanje, što dovodi do miofacijalne boli.

Klasična klinička slika može uključivati adolescenta koji prijavljuje bol u čeljusti ili škljocanje tijekom žvakanja ili zijevanja. Može postojati anamneza bruksizma (škripanje zubima tijekom noći) ili drugih navika, poput žvakanja žvakaće gume ili griženja noktiju, koje opterećuju TMZ. Stres i anksioznost mogu pridonijeti napetosti mišića čeljusti. Tijekom pregleda može se pronaći osjetljivost u mišićima čeljusti (masseter, temporalis) ili u samim TMZ-ovima, osjet škljocanja pri pomicanju čeljusti ili ograničeno otvaranje usta u težim slučajevima. Važno je naglasiti da, ako je bol u TMZ-u uzrokovana upalnim artritisom (kao kod juvenilnog idiopatskog artritisa – JIA), mogu biti prisutni znakovi poput asimetrije čeljusti ili poremećaja rasta, a bol je često izraženija ujutro. Nasuprot tome, djeca s mehaničkim poremećajima TMZ-a obično osjećaju bol koja se pogoršava pri korištenju čeljusti (žvakanje, dugotrajno pričanje) i nemaju značajnu jutarnju ukočenost. Obično nema vidljivog oticanja iznad zgloba.

Liječenje neupalne boli u temporomandibularnom zglobu (TMZ) kod djece obično uključuje konzervativne metode. Američka akademija za dječju dentalnu medicinu preporučuje reverzibilne terapije, kao što su odmor čeljusti (mekana prehrana, izbjegavanje širokog zijevanja ili žvakanja žvakaće gume), primjenu lokalne topline i, po potrebi, korištenje nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) za ublažavanje boli u zglobu ili okolnim mišićima. Ako se sumnja na bruksizam, stomatolog može izraditi zaštitnu udlagu za nošenje noću, iako to treba provoditi s oprezom kod mlađe djece zbog rasta čeljusti. Fizikalne vježbe za TMZ i tehnike za smanjenje stresa također mogu biti korisne, budući da je anksioznost često povezana s TMD-om. Većina disfunkcija TMZ-a u djece poboljšava se primjenom ovih mjera. Ako dijete ima kroničnu bol u TMZ-u koja ne reagira na konzervativno liječenje ili pokazuje objektivne nalaze poput ograničenog otvaranja čeljusti, potrebno je uputiti ga specijalistu (stomatologu specijaliziranom za TMZ poremećaje ili pedijatrijskom reumatologu ako se sumnja na upalni artritis). Uvijek treba razmotriti JIA (juvenilni idiopatski artritis) u diferencijalnoj dijagnozi ako dijete ima artritis u drugim zglobovima ili znakove upale, jer artritis TMZ-a kod JIA može biti podmukao. U nedostatku takvih znakova, bol u TMZ-u obično se smatra lokaliziranim mehaničkim problemom.

Razlikovanje neupalne i upalne boli u zglobovima

Razlikovanje mehaničke (neupalne) boli u zglobovima od upalnog artritisa ključno je u procesu evaluacije. Anamneza i klinički pregled pružaju najvažnije informacije. Ključne razlikovne značajke sažete su u nastavku:

Vrijeme pojave boli i ukočenosti: Mehanička bol obično se pogoršava tijekom aktivnosti i prema kraju dana, dok je upalna bol najizraženija nakon odmora, osobito ujutro. Roditelji djece s JIA-om (juvenilni idiopatski artritis) često navode jutarnju ukočenost ili poteškoće s pokretanjem nakon noćnog spavanja ili drijemanja. Kod neupalnih stanja jutarnja ukočenost je minimalna ili odsutna – dijete se probudi osjećajući se dobro, a bol se razvija kasnije tijekom igre ili sportskih aktivnosti.

Povezanost s aktivnošću: Djeca s mehaničkim problemima (kao što su ozljede zbog preopterećenja ili hipermobilnost) obično osjećaju poboljšanje s odmorom, često manje šepaju ili prestaju s aktivnošću kada se pojavi bol. Nasuprot tome, djeca s upalnim artritisom često osjećaju olakšanje uz nježno kretanje, jer to pomaže “razgibati” njihove zglobove. Na primjer, dijete koje pati od Osgood-Schlatterove bolesti koljena može osjećati nelagodu tijekom trčanja, dok dijete s artritisom koljena može osjećati bol nakon duljeg sjedenja u razredu.

Oticanje zgloba: Upalni artritis obično uzrokuje trajno oticanje zahvaćenog zgloba koje može trajati tjednima ili dulje. Nasuprot tome, kod neupalne boli u zglobovima obično nema vidljivog oticanja. Ako je prisutno oticanje kod mehaničkog problema, ono je obično blago i privremeno (npr. manji izliv nakon intenzivne aktivnosti koji se povlači s odmorom).

Karakteristike boli: Upalna bol u zglobovima obično se opisuje kao duboka, difuzna ili “ukočena” i često je praćena produljenom ukočenošću nakon razdoblja neaktivnosti. Nasuprot tome, mehanička bol je najčešće lokalizirana, opisana kao oštra ili tupa, i povezana je s korištenjem određenih struktura (na primjer, tibijalne kvržice kod Osgood-Schlatterove bolesti). Osim toga, mehanička bol može biti akutna i epizodična, potaknuta određenim aktivnostima ili ozljedama, dok se upalna bol obično razvija postupno i traje kroz dulje vrijeme.

Sistemski simptomi: Možda jedna od najvažnijih razlika je ta da upalna stanja često pokazuju sistemske značajke. Simptomi poput vrućice, umora, gubitka tjelesne težine, slabog apetita, osipa ili opće razdražljivosti upućuju na sistemski upalni ili maligni proces. Nasuprot tome, sindromi mehaničke boli u zglobovima ne uzrokuju sistemske simptome. Dijete koje ima benignu bol u zglobovima inače bi trebalo izgledati zdravo i napredovati. Međutim, ako dijete uz mišićno-koštanu bol ima i noćno znojenje, neobjašnjivu vrućicu ili gubitak težine, potrebno je razmotriti upalne ili onkološke uzroke, što čini benigne dijagnoze poput bolova rasta manje vjerojatnima.

Nalazi na pregledu: Kod upalnog artritisa mogu se uočiti toplina, spužvasto oticanje i smanjen opseg pokreta u zglobu, često praćeni osjetljivošću. Kronični artritis može dovesti do osjetljivosti duž zglobne linije, pa čak i do deformacija ili razlike u duljini udova ako je zahvaćena samo jedna strana. Kod neupalnih stanja nalaz na pregledu obično je uredan, osim moguće prisutne točkaste osjetljivosti (kod ozljeda od preopterećenja) ili anatomskih varijacija (kao što su hipermobilni zglobovi ili spuštena stopala), koje ne ukazuju na prave znakove upale zglobova. Izostanak značajnog izljeva u zglobu ili ograničenja pokreta tijekom pregleda sugerira manju vjerojatnost artritisa – primjerice, dijete s jakom boli u koljenu navečer, ali urednim nalazom koljena sljedećeg jutra, vjerojatno nema artritis.

Laboratorijske pretrage mogu pomoći u razlikovanju, ali same po sebi nisu dijagnostičke. Upalni markeri (SE, CRP) i krvne slike obično su uredni kod mehaničke boli; značajno povišeni upalni markeri izazivaju sumnju na reumatsku bolest ili infekciju. Autoantitijela (ANA, reumatoidni faktor) imaju nisku prediktivnu vrijednost kada se promatraju izolirano i ne bi ih trebalo rutinski naručivati kod svakog slučaja boli u zglobovima. Snimanja mogu pružiti dodatnu pomoć: rentgenske snimke kod mehaničke boli često su uredne ili prikazuju samo specifične promjene povezane s ozljedama od preopterećenja (npr. fragmentaciju apofize kod OSD-a), dok kod JIA-e kronične promjene poput suženja zglobnog prostora ili erozija predstavljaju kasne nalaze (u početnim stadijima ultrazvuk ili MRI mogu otkriti sinovitis). Ipak, uredan nalaz snimanja ne isključuje upalnu bolest, osobito u ranim fazama. Stoga klinička slika ostaje najvažnija.

U sažetku, treba razmotriti upalni artritis ako čujete opis poput „jutarnja ukočenost koja se poboljšava tijekom dana, oticanje i sistemski znakovi“. Mehanički uzrok treba uzeti u obzir ako je bol povezana s aktivnošću, pogoršava se navečer, a dijete inače djeluje zdravo pri normalnom kliničkom pregledu. U slučaju sumnje, razdoblje odmora (kako bi se vidjelo hoće li se bol povući) ili ciljana laboratorijska ili slikovna dijagnostika mogu pomoći u razjašnjavanju situacije, no nikada se ne smiju zanemariti znakovi upozorenja koji ukazuju na mogući upalni ili maligni proces.

Znakovi upozorenja koji zahtijevaju upućivanje pedijatrijskom reumatologu

Iako su mnogi uzroci boli u zglobovima kod djece benigni, ključno je prepoznati znakove koji mogu upućivati na moguće upalno ili drugo ozbiljno stanje te zahtijevaju hitno upućivanje pedijatrijskom reumatologu (ili odgovarajućem specijalistu). Znakovi upozorenja uključuju:

Trajno oticanje zgloba ili ograničen pokret: Bilo koji mjerljivi znakovi artritisa (poput oticanja, nakupljanja tekućine ili ukočenosti zgloba) koji traju dulje od 6 tjedana izazivaju sumnju na JIA-u i trebali bi dovesti do upućivanja reumatologu. Također, čak i u odsutnosti vidljivog oticanja, trajno ograničenje pokreta zgloba (na primjer, nemogućnost potpunog ispružanja koljena) predstavlja ozbiljan razlog za zabrinutost.

Jutarnja ukočenost: Važno je napomenuti da ukočenost koja traje dulje od 15–20 minuta nakon buđenja nije uobičajena kod djece. Ako roditelj spominje da se dijete postupno “razgibava” tijekom dana ili ima poteškoća s jutarnjim aktivnostima (kao što su oblačenje ili hodanje nakon buđenja), treba razmotriti mogućnost upalnog stanja.

Poliartikularni ili simetrični artritis: Uključenost više zglobova, osobito kada je simetrična, povećava vjerojatnost sistemske reumatske bolesti. Na primjer, bol ili oticanje malih zglobova šaka koje je simetrično može upućivati na poliartikularni oblik JIA-e ili čak na pedijatrijski oblik lupusa, a ne na benigni sindrom.

Sistemski simptomi poput neobjašnjene vrućice, kroničnog umora, gubitka tjelesne težine, noćnog znojenja ili osipa u kombinaciji s mišićno-koštanom boli znakovi su upozorenja. Oni mogu upućivati na sistemsku JIA-u, infekciju, malignitet ili druge sistemske upalne poremećaje. Preporučuje se upućivanje reumatologu, najčešće uz istovremenu procjenu zbog moguće maligne bolesti ili infekcije.

Nedostatak poboljšanja unatoč odmoru ili uobičajenom liječenju: Ako ozljeda zbog preopterećenja, koja je isprva djelovala bezopasno, ne pokazuje znakove poboljšanja nakon razumnog razdoblja odmora, ili ako noćni „bolovi rasta” perzistiraju bez olakšanja, nužno je preispitati dijagnozu. Trajna bol koja redovito ometa svakodnevni život ili san unatoč konzervativnoj terapiji predstavlja znak upozorenja te zahtijeva dodatnu obradu i vjerojatno upućivanje specijalistu.

Abnormalni laboratorijski ili slikovni nalazi: Iako početne laboratorijske pretrage općenito nisu potrebne kod očito benignih bolova, ako pokažu povišene upalne markere (poput SE ili CRP-a) ili druge nepravilnosti (poput citopenije), treba razmotriti reumatološke ili onkološke bolesti. Slično tome, rendgenska slika koja pokazuje litičke lezije kostiju ili periostalne reakcije ne smije se olako tumačiti kao „bolovi rasta“. Takvi nalazi zahtijevaju upućivanje specijalistu.

Neuobičajene lokalizacije boli mogu pružiti važne uvide: Na primjer, bol u leđima kod malog djeteta rijetka je i može upućivati na stanja poput sakroileitisa (povezanog s artritisom povezanim s entezitisom) ili tumora kralježnice. Ograničeno otvaranje čeljusti uz prisutnu bol može ukazivati na artritis temporomandibularnog zgloba (TMZ) kod JIA-e. Svaka bol u kuku ili trajno šepanje kod djeteta zahtijevaju pažnju – ako uzrok nije jasno prolazni sinovitis ili ozljeda, potrebno je procijeniti mogućnost Legg-Calvé-Perthesove bolesti ili artritisa.

Nesrazmjer između boli i kliničkog nalaza: Kada dijete osjeća intenzivnu bol unatoč urednim nalazima na pregledu, važno je u diferencijalnoj dijagnozi razmotriti mogućnost maligne bolesti. Stanja poput leukemije ili tumora kostiju mogu se prezentirati bolovima u udovima koji oponašaju benigne noćne bolove, no djeca pritom često izgledaju loše ili osjećaju lokaliziranu bol u kostima. Stručnjaci za reumatologiju mogu pomoći u razlikovanju upalnih i malignih uzroka u ovakvim slučajevima. Općenito, noćna bol u kostima koja ne reagira na NSAID terapiju ili je praćena sistemskim simptomima razlog je za zabrinutost (pri čemu su bolovi rasta jedina benigna iznimka za noćne bolove).

Svako dijete koje osjeća bol u zglobovima uz atipične značajke ili kod kojeg postoji nesigurna dijagnoza trebalo bi biti upućeno na dodatnu evaluaciju. Pedijatrijski reumatolozi mogu razjasniti složene situacije, započeti potrebno liječenje autoimunih bolesti ili pružiti sigurnost kada nije riječ o autoimunom poremećaju. Važno je naglasiti da je brzo upućivanje kod sumnje na upalni artritis ključno; neliječena juvenilna idiopatska artritis (JIA) može dovesti do oštećenja zglobova, a pravodobno liječenje je potrebno i kod stanja poput sistemskog lupusa ili vaskulitisa. Stoga, u slučaju bilo kakve nesigurnosti, bolje je uputiti pacijenta na specijalističku procjenu, osobito ako su prisutni znakovi upozorenja.

Zaključak

Neupalna bol u zglobovima kod djece česta je i ima raznolike uzroke. Temeljem detaljne anamneze i kliničkog pregleda, liječnici primarne zdravstvene zaštite obično mogu razlikovati benigne, mehaničke probleme od ozbiljnijih stanja. Bol povezana s nepravilnim poravnanjem tijela i sindromi hipermobilnosti često se manifestiraju kao nelagoda povezana s aktivnošću uz normalan nalaz na pregledu, dok su klasični bolovi rasta prisutni kao noćne boli kod inače zdravog djeteta. Osteohondroze poput Osgood-Schlatterove i Severove bolesti samoograničavajuće su ozljede prenaprezanja lokalizirane na pločama rasta, a sindromi prenaprezanja sve su češći uz intenzivno bavljenje sportom. Čak i TMZ može biti izvor neupalne boli zbog TMD-a. Svijest o tim stanjima, u kombinaciji sa znanjem o znakovima upozorenja za upalne ili maligne bolesti, pomoći će pedijatrima u učinkovitoj dijagnostici i liječenju. Većinu benignih bolova moguće je upravljati ohrabrivanjem roditelja i djeteta, promjenama načina života (odmor, fizikalna terapija, pravilna obuća ili ortoze prema potrebi) i analgeticima. Važno je osigurati praćenje kako bi se potvrdilo očekivano poboljšanje. Ako znakovi upućuju na moguću juvenilnu artritis ili drugu upalnu bolest, rana uključenost pedijatrijskog reumatologa može biti presudna za očuvanje vida i života (npr. kod uveitisa u JIA-i ili sistemskog lupusa). Ukratko, pristup djetetu s bolovima u zglobovima mora biti širok: najprije razmotriti česte benigne uzroke, ali ostati oprezan prema atipičnim znakovima. Korištenjem smjernica i razlikovanja navedenih u ovom tekstu, pedijatri mogu s povjerenjem započeti procjenu, liječiti benigna stanja i prepoznati kada je potrebno uključiti specijaliziranu skrb. Održavanje ove ravnoteže osigurat će da djeca s bolovima u zglobovima pravodobno i adekvatno dobiju potrebnu skrb — bilo da se radi o jednostavnim “bolovima rasta” ili o prvom znaku ozbiljnijeg stanja.

Reference i dodatne informacije

Noninflammatory disorders mimic juvenile idiopathic arthritis. Al-Mayouf, S.M. (2018). DOI: 10.1016/j.ijpam.2018.01.004

Pediatric Rheumatology for the Primary Care Clinicians – Recognizing Patterns of Disease. Spencer, C.H. (2015). DOI: 10.1016/j.cppeds.2015.04.002

Features distinguishing juvenile idiopathic arthritis among children with musculoskeletal complaints. Jeamsripong, S. (2018). DOI: 10.1007/s12519-018-0212-0

A Diagnostic Prediction Model for Separating Juvenile Idiopathic Arthritis and Chronic Musculoskeletal Pain Syndrome. van Straalen, J.W. (2022). DOI: 10.1016/j.jpeds.2022.04.029

Defining Growing Pains: A Scoping Review. O’Keeffe, M. (2022). DOI: 10.1542/peds.2021-052578

Pediatric joint hypermobility: a diagnostic framework and narrative review. Tofts, L.J. (2023). DOI: 10.1186/s13023-023-02717-2

Overuse Injuries, Overtraining, and Burnout in Young Athletes. Brenner, J.S. (2024). DOI: 10.1542/peds.2023-065129

Current thinking in the management of temporomandibular disorders in children: A narrative review. Visholm, T. (2024). DOI: 10.1016/j.bjoms.2024.09.004

Lower Limb Osteochondrosis and Apophysitis in Young Athletes — A Comprehensive Review. Maruszczak, K. (2024). DOI: 10.3390/app142411795

Incidence and management of Osgood–Schlatter disease in general practice: a retrospective cohort study. van Leeuwen, G.J. (2022). DOI: 10.3399/BJGP.2021.0386

Patellofemoral pain syndrome in children and adolescents: A cross-sectional study. Sanchis, G.J.B. (2024). DOI: 10.1371/journal.pone.0300683

Monogenic disorders as mimics of juvenile idiopathic arthritis. Furness, L. (2022). DOI: 10.1186/s12969-022-00700-y

Chronic limping in childhood, what else other than juvenile idiopathic arthritis: a case series. Tumminelli, C. (2023). DOI: 10.1186/s12969-023-00927-3

Specialization patterns across various youth sports and relationship to injury risk. Pasulka, J. (2017). DOI: 10.1080/00913847.2017.1313077

Overuse Physeal Injuries in Youth Athletes: Risk Factors, Prevention, and Treatment Strategies. Arnold, A. (2017). DOI: 10.1177/1941738117690847