Hemoptiza

Definicija

–    Iscjedak krvi iz donjih dišnih putova

–    Rijetki, ali ozbiljni simptom kod pedijatrijskih pacijenata

–    Može varirati od blagih, samoograničavajućih epizoda do životno ugrožavajućeg plućnog krvarenja koje zahtijeva hitnu intervenciju.

–    Mnogo rjeđe nego kod odraslih

–    često je pokazatelj ozbiljnog temeljnog poremećaja, uključujući infekcije, urođene anomalije, vaskularne malformacije ili autoimune bolesti

Hemoptiza u pedijatrijskoj reumatologiji

Akutna naspram kronične hemoptize

Akutna hemoptiza

–    Iznenadni početak, obično traje od nekoliko sati do nekoliko dana

–    Često je povezana s akutnom upalom ili iznenadnom egzacerbacijom temeljnog oboljenja

–    Vjerojatnije je da će biti teška i brzo progresivna kod djece, osobito u plućno-bubrežnim sindromima

–    Uzroci:

o   Difuzno alveolarno krvarenje (DAH): Teška manifestacija sistemskog eritematoznog lupusa (SLE), vaskulitisa povezanog s ANCA (AAV) i Goodpastureovog sindroma (GPS)

o   IgA vaskulitis (ranije Henoch-Schönleinova purpura): iznimno rijedak uzrok plućnog krvarenja, ali može biti povezan s teškim oštećenjem bubrega

o   Akutni pogoršanja ANCA-povezanog vaskulitisa (AAV) ili lupusne pneumonije.

Kronična hemoptiza

–    Perzistentni ili ponavljajući ispljuvak s krvavim prugama tijekom tjedana do mjeseci

–    Vjerojatnije zbog kronične upalne bolesti pluća, ponavljajućeg alveolarnog krvarenja ili genetskog poremećaja

–    Pedijatrijski pacijenti možda neće uvijek prijaviti blagu hemoptiziju, čime se odgađa dijagnoza

–    Uzroci:

o   Sindrom COPA: Monogeni autoimuni poremećaj koji se manifestira ponavljajućim alveolarnim krvarenjem i intersticijskom bolešću pluća kod djece.

o   Idiopatska plućna hemosideroza (IPH): Kronični uzrok ponovljenih alveolarnih krvarenja, što dovodi do taloženja željeza, anemije i plućne fibroze

o   Alveolarno krvarenje povezano s ponavljajućim vaskulitisom, osobito kod relapsirajućeg AAV-a.

Idiopatska plućna hemosideroza (IPH)

–   Rijetki pedijatrijski poremećaj karakteriziran ponavljajućim difuznim alveolarnim krvarenjem

–   Etiologija ostaje nepoznata, ali su neki slučajevi povezani s autoimunim procesima

–   Klinička triada: Ponavljajuća hemoptizija, anemija uzrokovana nedostatkom željeza, difuzni plućni infiltrati

–   Dijagnoza:

o   CT visoke rezolucije (HRCT): Prikazuje difuzne ground-glass opacitete i talog hemosiderina

o   Bronhoalveolarna lavaza (BAL): Prisutnost makrofaga napunjenih hemosiderinom

o   Biopsija pluća: Korisna u atipičnim slučajevima

–   Liječenje:

o   Prva linija: Kortikosteroidi za smanjenje upale

o   Imunosupresivi: Rituksimab ili azatioprin u refraktornih slučajeva

o   Podržavajuća skrb

Sindrom COPA

–   Monogeni autoimuni poremećaj uzrokovan mutacijama u genu COPA (autosomno dominantno)

–   Klinička slika: ponavljajuća alveolarna krvarenja, intersticijska bolest pluća, artritis i zahvaćenost bubrega

–   Često se javlja u djetinjstvu, s simptomima koji se pojavljuju već u dojenačkoj dobi

–   Dijagnoza:

o   Genetsko testiranje na mutacije u genu COPA.

o   HRCT: Pokazuje intersticijsku bolest pluća i ground-glass opacitete

o   BAL: Makrofagi opterećeni hemosiderinom

–   Liječenje:

o   Prva linija: kortikosteroidi za smanjenje upale

o   Imunosupresivi (rituksimab, ciklofosfamid)

o   Biološki agensi koji ciljaju IL-6 ili TNF-α

IgA vaskulitis (vidi zasebno poglavlje)

–   Najčešći dječji vaskulitis, ali rijetko uzrokuje plućno krvarenje

Sistemski lupus eritematozus i difuzno alveolarno krvarenje (vidi zasebno poglavlje)

–   Pediijarski SLE često se prezentira s težim zahvaćanjem organa nego SLE koji se javlja u odraslih.

–   Difuzno alveolarno krvarenje (DAH) je rijetko, ali opasno po život.

–   Čimbenici rizika:

o   Visoka aktivnost bolesti (SLEDAI skora).

o   Lupusni nefritis.

o   Prisutnost antitijela protiv fosfolipida.

–   Dijagnoza SLE:

o   ANA (≥1:80 titar) – potreban

o   Klinički kriteriji (konstitucionalni, hematološki, neuropsihijatrijski, mukokutani, serozni, mišićno-koštani, bubrežni)

o   Imunološki kriteriji

–    Dijagnoza DAH:

o   HRCT: Difuzne ground-glass opacitete i alveolarne konsolidacije.

o   BAL: Hemoragična tekućina s makrofagima opterećenima hemosiderinom

–    Liječenje:

o   Kortikosteroidi u visokim dozama

o   Ciklofosfamid ili rituksimab

o   Plasmafereza u teškim slučajevima

Vaskulitis povezan s ANCA kod djece (vidi zasebno poglavlje)

–   Uključuje granulomatozu s poliangitisom (GPA), mikroskopski poliangitis (MPA) i eozinofilnu granulomatozu s poliangitisom (EGPA)

–   Pediatrijska AAV je agresivna, često se manifestira brzo progresivnim glomerulonefritisom (RPGN) i alveolarnim krvarenjem

–   Dijagnoza:

o   ANCA serologija (protutijela na PR3/MPO).

o   Bubrežna biopsija: Pokazuje pauciimunni nekrotizirajući glomerulonefritis

o   Biopsija pluća po potrebi

–   Liječenje:

o   Indukcijska terapija: kortikosteroidi + ciklofosfamid ili rituksimab.

o   Održavanje: azatioprin, mikofenolat mofetil (MMF) ili rituksimab

o   Plazmafereza u teškim slučajevima

Goodpastureov sindrom (GPS) u djece

–   Izuzetno rijedak u pedijatriji.

–   Uzrokovano antitijelima protiv glomerularne bazalne membrane (GBM), što dovodi do alveolarnih krvarenja i brzo progresivnog glomerulonefritisa

–   Dijagnoza:

o   Testiranje na protutijela protiv bazalne membrane glomerula (GBM).

o   Bubrežna biopsija

–   Liječenje:

o   Plasmafereza

o   Kortikosteroidi + ciklofosfamid.

Zaključak

–   Pediijatrijska hemoptiza uzrokovana autoimunim bolestima rijetka je, ali opasna po život

–   Moraju se isključiti češći uzroci hemoptize

–   Pulmonalno-renalni sindromi (AAV, GPS, COPA, SLE) trebaju se pravovremeno prepoznati i agresivno liječiti

–   Rana dijagnoza i imunosupresivna terapija ključni su za poboljšanje ishoda.

–   Budući smjerovi uključuju ciljane biološke terapije i genetsko testiranje za monogeničke uzroke poput sindroma COPA

Diferencijalna dijagnoza hemoptize u djece:

–    Infektivni uzroci

o   Bakterijska pneumonija (npr. Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella)

o   Tuberkuloza (TB) – primarna ili reaktivacijska TB

o   Gljivične infekcije (npr. aspergilij, histoplazmoza, mucormikoza)

o   Virusna pneumonija (npr. gripa, RSV, adenovirus)

o   Parazitarne infekcije (npr. hidatidoza, paragonimijaza u endemskim područjima)

–    Autoimuni i vaskulitični uzroci

o   Primarni sistemski vaskulitis

▪   Vaskulitis povezan s ANCA (granulomatoza s poliangiitisom, mikroskopski poliangiitis)

▪   Vaskulitis s IgA – rijetko uključivanje pluća

o   Sistemski eritematozni lupus (SLE) – difuzno alveolarno krvarenje, lupusna pneumonitis

o   Goodpastureov sindrom (bolest protiv bazalne membrane) – plućno krvarenje i glomerulonefritis

o   Idiopatska plućna hemosideroza (IPH) – Ponavljajuće alveolarno krvarenje bez sistemne bolesti

o   COPA sindrom – monogeni poremećaj s alveolarnim krvarenjem, artritisom i bubrežnom bolešću

–    Kardiovaskularni uzroci

o   Kongenitalna srčana bolest, plućne arteriovenske malformacije (AVM) – nasljedna hemoragična telangiektazija (HHT), plućna hipertenzija

–    Poremećaji dišnih putova i strukture

o   Udisanje stranog tijela, bronhiectazija, traheobronhijalne malformacije, neoplazma (rijetko)

–    Trauma i iatrogenski uzroci

–    Hematološki poremećaji i poremećaji zgrušavanja

o   Trombocitopenija, hemofilija, koagulopatija (npr. sindromi diseminirane intravaskularne koagulacije)

–    Okolišni i toksični uzroci

Difuzno alveolarno krvarenje zbog vaskulitisa

                                                    Izvor: radiopaedia.org

Tekst pripremila Nikol Husáková (nikol.husakova@vfn.cz), na temelju sljedećih izvora:

1. Laya BF, Concepcion NF. Hemoptysis in children: Imaging evaluation. Pediatr Radiol. 2007;37(12):1211–1223. doi:10.1007/s00247-007-0609-6
2. Weiss PF. Pediatric vasculitis. Pediatr Clin North Am. 2012;59(2):407–423. doi:10.1016/j.pcl.2012.03.005
3. Kitching AR, Anders HJ, Basu N, Brouwer E, Gordon J, Jayne DR, et al. ANCA-associated vasculitis. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):71. doi:10.1038/s41572-020-0204-y
4. Tanaka C, Benseler SM. Systemic lupus erythematosus in children and adolescents. Pediatr Clin North Am. 2017;64(2):339–361. doi:10.1016/j.pcl.2016.11.008
5. Green RJ, Ruoss SJ, Kraft SA, Berry GJ, Raffin TA. Idiopathic pulmonary hemosiderosis in children: Diagnostic criteria, management, and outcome. Eur Respir J. 2001;17(3):496–501. doi:10.1183/09031936.01.17304960
6. Griese M, Kabra SK, Tan HL. Pulmonary hemorrhage in children: Diagnostic workup and therapeutic approaches. Paediatr Respir Rev. 2011;12(3):231–238. doi:10.1016/j.prrv.2011.03.005